Андрей Смирнов
Время чтения: ~27 мин.
Просмотров: 2

Как проявляются специфические осложнения при брюшном тифе

1142_s.jpg

Их антигенная структура весьма непростая. Она состоит из:

  • О-антигена (лежит на поверхности микроорганизма, представляет липидно-полисахаридный комплекс, термолабильный, кипячение около двух часов не приводит к деструкции; отвечает за видовую специфичность — серогруппы);
  • Н-антигена (жгутиковый, термолабильный);
  • Vi-антигена (включен в О-антиген, термолабилен, является антигеном вирулентности, который способствует к заражению организма);
  • К-антигена (белково-полисахаридные комплексы, отвечающие за способность бактерий к внедрению в макрофаги и дальнейшему размножению в них).

Способны к L-трансформации — частичному или полному исчезновения клеточной стенки, в результате чего бактерия обретает способность переносить неблагоприятные для себя условия.

Устойчивы во внешней среде, на белье сохраняются до 80 суток, в испражнениях — до 30 суток, в туалетах — до 50 суток, в воде водопроводов (без достаточного хлорирования) — до 4 месяцев, в почве — до 9 месяцев, в молоке — до 3 месяцев, в овощах — до 10 суток. В воде при нагревании до 50°С живут 1 час, до 60°С — 30 минут, в кипячённой воде погибают мгновенно. При замораживании живут до 60 суток, в 0,4% хлорной извести и современных дезинфектантах сохраняют жизнеспособность до 10 минут.[1][2][5]

Эпидемиология

Антропоноз. Убиквитарная (повсеместная) инфекция, но преимущественно распространённая в тёплых странах. Ежегодная заболеваемость брюшным тифом составляет более 20 млн человек, из которых погибает до 200 тысяч заболевших.

Первоисточник инфекции — люди (больные и носители). Ненамеренным источником брюшнотифозной бактерии иногда становятся улитки, устрицы, инфицирующиеся в контаминированной (загрязнённой вирусом) воде.

Механизм передачи — фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой пути).

Индекс восприимчивости организма (его способность реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или носительства) составляет 40-50%.

Сезонность летне-осенняя (в жарких странах круглогодично).

Иммунитет типоспецифичный, продолжительный, однако не исключается вторичное заболевание через длительное время.[2][4]

</ul>

1146_s.jpg

Достаточно редким является окрашивание ладоней и стоп в желтый цвет — эндогенная каротиновая гиперхромия (симптом Филипповича).

1147_s.jpg

Иногда увеличиваются и делаются болезненными заднешейные и подмышечные лимфоузлы.

Со стороны сердечно-сосудистых органов намечается брадикардия, снижение артериального давления, общее аускультативное ослабление сердечных тонов.

При аускультации лёгких выслушиваются суховатые хрипы рассеянной локализации, при переходе в пневмонию хрипы становятся влажными.

Во время осмотра живота отмечается его вздутие, глубокое урчание, и восприимчивость к пальпации слепой кишки, возможно возникновение симптома Падалки — укорочение перкуторного звука в правой подвздошной зоне, обусловленное воспалением внутрибрюшных лимфоузлов. С 3-5 дня отмечается увеличение селезёнки, а к концу первой недели — и печени. Появляется симптом Штернберга — лёгкая болезненность при надавливании живота по оси брыжейки в результате воспаления в брыжеечных лимфоузлах. Наблюдается отсутствие стула (обстипация) или умеренный энтерит.

При фарингоскопии виден язык с трещинами, без влаги, со следами зубов, закрытый толстым бурым или грязно-коричневым налётом (фулигинозный язык), но с чистыми краями и кончиком. Ротоглотка умеренно красная.

В последнее десятилетие приобретают значение достаточно видоизмененные формы заболевания, зачастую включающие лишь значительное повышение температуры тела без явных кишечных расстройств и сыпи, с отсутствием выраженной интоксикации, что нередко ставит в тупик даже опытных докторов.

Необходимо дифференцировать брюшной тиф, отличительным симптомом которого является длительная высокая лихорадка при отсутствии органных поражений, с другими заболеваниями:

  • гнойно-воспалительные заболевания почек (дискомфорт и боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, нарушения мочеиспускания, изменения в общих анализах мочи);
  • острые респираторные заболевания (при брюшном тифе нет синдрома поражения верхних дыхательных путей, а при ОРЗ нет мезаденита);
  • пневмония;
  • малярия (пароксизмы (резкое увеличение) температуры, повышенное потоотделение, колебания температуры более 1°С);
  • ку-лихорадка (острое начало, гиперемия лица (приток крови), острая потливость);
  • лептоспироз (внезапное начало, боли в мышцах икр, лицо и шея красные, желтуха, нейтрофильный лейкоцитоз);
  • бруцеллёз (неплохое самочувствие при высокой температуре, резкая потливость, нет вздутия живота, специфические симптомы).[1]

Патогенез брюшного тифа

Заражающая доза — от 10 млн до 1 млрд микробов (находится только лишь в 0,001-0,01 г фекалий больного). Входные ворота — рот. Далее микроорганизмы переходят в желудок (часть их гибнет), затем в тонкий кишечник и его слизистую оболочку, где захватываются макрофагами, в которых тифозные бациллы не только не погибают, но живут и даже множатся.

После этого сальмонеллы мигрируют в лимфоидные органы тонкого кишечника (одиночные лимфатические узлы и бляшки Пейера), а оттуда в умеренном количестве попадают в кровь.

Начинается развитие бактерий в брыжеечных и забрюшинных лимфоузлах, а после посредством грудного протока происходит высвобождение их в системный кровоток — начинается бактериемия (часть их гибнет с высвобождением эндотоксина), вызывая интоксикацию: происходит токсинный удар по нервным центрам с преобладжанием процессов торможения (status typhosus).

Угнетение диэнцефальных структур ведёт к инверсии сна, нарушению аппетита, нарушению вегетативной функции. Эндотоксин воздействует и на чувствительные нервные волокна, что ведёт к питательным нарушениям кожи, нарушению кровоснабжения в слизистой оболочке и лимфоидных структур — механизм возникновения язв тонкого кишечника. Наблюдается токсическое поражение миокарда, возможно возникновение инфекционно-токсического шока. Нарушается тонус периферических сосудов, выход части плазмы в экстравазальное пространство, что ведёт к развитию гиповолемии и циркуляторному коллапсу. В процессе заболевания возбудитель повторно попадает в кишечник с желчью. Происходит патологический процесс в красном костном мозге (нарушение кроветворения).

Значительная роль в патогенезе болезни принадлежит и самостоятельной роли микроорганизма: при бактериемии паренхиматозные органы нашпиговываются болезнетворными агентами, где попадают в захват элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы и из-за несостоятельности работы последних образуют гнойные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пневмонии и другое). Также при жизни бактерии выделяют энтеротоксин, приводящий к диарее.

В дальнейшем при борьбе организма и микроба начинается освобождение человеческого тела от сальмонелл посредством органов выделения (преимущественно в печени): большая часть их погибает, а некоторые поступают с желчью в просвет кишечника и выделяются в окружающую среду, а оставшиеся снова проникают в лимфоидные образования кишечника. Отдача брюшнотифозной бактерии идёт различными путями с различными секретами организма (кал, моча, пот, материнским молоком).

Приблизительно на пятый день заболевания появляются антитела IgM к возбудителю, а к концу второй недели специфические антитела Ig G. Под влиянием иммунных факторов может происходит L-трансформация бактерий, приводящая к длительному неинфекционному процессу (для иммунитета) и возникновению рецидивов.

Периоды патологических изменений в тонком кишечнике:

  • первая неделя — набухание групповых лимфатических фолликулов;
  • вторая неделя — их некроз;
  • третья неделя — отторжение некротических масс и образование язв;
  • третья-четвёртая неделя — период чистых язв;
  • пятая-шестая неделя — заживление язв.

В любой период может развиться кровотечение и перфорация язв.[2][3][6]

Классификация и стадии развития брюшного тифа

По клинической форме заболевание делится на:

  • Манифестные:

— типичная форма;

— атипичная форма — подразделяется на абортивную (быстрое обратное развитие) и стёртую (все признаки выражены слабо);

  • Носительство:

— первичное (при длительной персистенции возбудителя в гранулёмах);

— вторичное (возникает при проникновении возбудителя в патологически измененные органы — желчный пузырь, костный мозг — на любом этапе инфекционного процесса).[5]

Осложнения брюшного тифа

Факторами риска развития осложнений являются:

  • тяжёлое течение при отсутствии улучшения в течении 3-4 суток;
  • поздняя госпитализация;
  • микст-инфекция;
  • комбинированные поражения;
  • появление лейкоцитоза.

К осложнениям заболевания относятся:

  • перфорация кишечника — сопросвождается болями в животе, симптомами раздражения брюшины, например симптом Щёткина-Блюмберга, повышением частоты дыхательных движений, напряжением мышц брюшной стенки и способно привести к перитониту;

Важно: при брюшном тифе исключаются любые явные болевые ощущения в животе, поэтому их появление у больного тифопаратифозными заболеваниями расценивается как риск осложнения и требует внимания и возможного перевода в профильное отделение.

  • кишечное кровотечение — происходит снижение температуры тела, прояснение сознания, временное улучшение самочувствия, затем больной бледнеет, заостряются черты лица, он покрывается холодным липким потом, снижается артериальное давление, увеличивается пульс;
  • инфекционно-токсический шок — снижается температура тела и артериальное давление, возникает состояние прострации, бледность с сероватым оттенком;
  • пневмония, миокардит, холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефрит;
  • инфекционный психоз.[3][5]

Диагностика брюшного тифа

  • общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, так как поражается красный костный мозг, анэозинофилия, нейтропения, относительная лимфопения, тромбоцитопения, анемия, СОЭ в норме);
  • общеклинический анализ мочи (показатели острой токсической почки);
  • биохимический анализ крови (повышение АЛТ, АСТ, нарушения электролитного баланса);
  • копрограмма (нарушение переваривания, жир, крахмал);
  • серологическая диагностика (РНГА, в том числе с Унитиолом, РПГА, ИФА различных классов);
  • бактериологический метод (посев крови, кала на среды с желчью — желчный бульон или среда Раппопорта, на стерильную дистиллированную воду — метод Клодницкого, на стерильную водопроводную воду — метод Самсонова: предварительные результаты через 4-5 суток, окончательный — через 10 дней).[1][4]

Лечение брюшного тифа

Место лечения — инфекционное отделение больницы.

Режим — бокс, строго постельный до 10 дня нормальной температуры тела. В этот период недопустимо натуживание.

Показана диета № 4 по Певзнеру (калорийная, с повышенным содержанием белка, механически и химически щадящая).

Этиотропная терапия проводится до 10 дня нормальной температуры тела при любой степени тяжести (перекрывается естественный цикл возбудителя). Назначаются препараты выбора — фторхинолоны, цефалоспорины.

Патогенетически осуществляется комплекс мероприятий по восполнению ОЦК, энтеросорбции, повышения регенеративных процессов в кишечнике, а также показана антиоксидантная терапия, насыщение витаминами, восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Проводится постоянный мониторинг больных для исключения осложнений, появление которых требует перевода пациентов в реанимационное отделение.

Выписка осуществляется при нормализации клинического состояния и лабораторных показателей, трёхкратного отрицательного посева кала и мочи, но не ранее 21 дня нормальной температуры тела.

За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца с обязательным посевом крови и мочи в конце периода наблюдения.[1][2]

Прогноз. Профилактика

К методам неспецифической профилактики относятся:

  • поддержание на достаточном уровне санитарного состояния источников водоснабжения, очистных сооружений;
  • борьба с источниками загрязнения окружающей среды, очистка и обеззараживание сточных вод, выгребных ям;
  • соблюдение санитарных норм и правил при сборе, обработке, хранении и приготовлении пищевых продуктов;
  • соблюдение людьми правил санитарно-гигиенической культуры;
  • своевременное выявление бактерионосителей (особенно среди лиц декретированного контингента, в частности работников сферы питания и обслуживания населения).

В течение трёх месяцев переболевшие из лиц декретированного контингента не допускаются на объекты общепита и водоснабжения.

Специфической профилактикой является вакцинация (полисахаридные вакцины, основанные на очищенном Vi-антигене для лиц с двухлетнего возраста — инъекционно и живая аттенуированная вакцина с 5 лет — орально).[6]

Список литературы

  1. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 816 с.
  2. Баташов, В. А. Острые заболевания брюшной полости. Ошибки и трудности распознавания. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2003. — 148 c.
  3. Белозеров Е.С., Продолобов Н.В. Брюшной тиф и паратифы. — М.: Медицина, 1978. — 190 с.
  4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 2005. — С. 70-88.
  5. Всемирная организация здравоохранения. Брюшной тиф. Информационный биллютень, апрель 2015. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 15.06.2018.
  6. СП 3.1.1.3473-17 «Профилактика брюшного тифа и паратифов». 2017.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы брюшного тифа
Патогенез брюшного тифа
Классификация и стадии развития брюшного тифа
Осложнения брюшного тифа
Диагностика брюшного тифа
Лечение брюшного тифа
Прогноз. Профилактика
Источники

Брюшной тиф – это острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллой typhi. Заболевание широко распространено во всем мире, однако наиболее часто брюшнотифозные вспышки отмечаются в странах с жарким климатом и плохими санитарными условиями (отсутствие или низкое качество централизованного водоснабжения и канализации).

На данный момент, в мире каждый год отмечается около 16-ти миллионов случаев брюшного тифа. Из них более 600 тысяч случаев болезни заканчивается летальным исходом.

В странах с развитой экономикой и высоким уровнем жизни заболевание встречается редко и, как правило, в виде единичных вспышек. На территории Российской федерации брюшнотифозные сальмонеллы чаще всего встречаются в Дагестане и Чечне.

Брюшной тиф – что это

Брюшной тиф – это антропонозная болезнь, проявляющаяся развитием выраженного лихорадочного синдрома, общеинтоксикационной симптоматики, гепатолиенального синдрома, а также специфических розеолезных высыпаний и изменений в кишечнике (язвенных поражений лимфоидных структур в тонком кишечнике).

По этиологии, эпидемиологическим особенностям, патогенезу развития и клинической симптоматике болезнь весьма схожа с группой паратифов. Брюшной тиф и паратифы типов А, В и С образуют класс тифопаратифозных патологий. Долгое время паратифы даже описывались как легкие формы брюшного тифа со стертой клинической картиной.

Справочно. Было установлено, что паратифы вызываются самостоятельным видом сальмонелл, которые в отличие от брюшнотифозных, поражают лимфатические структуры толстого кишечника и реже приводят к развитию тяжелых деструктивных поражений в кишке.

Согласно классификации МКБ10 тифы и паратифы классифицируются как А01. Код брюшного тифа по МКБ10 – А01.0.

Брюшной тиф – возбудитель

Причиной развития брюшного тифа является тифозная сальмонелла, относящаяся к роду сальмонелл и входящая в семейство кишечных энтеробактерий.

Тифозные сальмонеллы способны сохранять жизнедеятельность при низких температурах, однако они отличаются высокой чувствительностью к нагреванию. Температура 60 градусов убивает сальмонеллу за полчаса, а при кипячении брюшнотифозные сальмонеллы погибают за несколько секунд.

Внимание. Наиболее благоприятными средами для размножения сальмонелл являются продукты питания. В молоке, сметане, твороге, мясных фаршах и т.д. возбудитель инфекции способен не только длительно сохраняться, но также и активно размножаться.

Как можно заразиться брюшным тифом

   Брюшной тиф является типичной кишечной и антропонозной инфекций (то есть, источником и естественным резервуаром возбудителя брюшного тифа может выступать только человек).

Эпидемиологическую опасность представляют, как пациенты с брюшным тифом, так и здоровые бактерионосители.

Для заболевания характерна выраженная летне-осення сезонность. Наиболее часто брюшной тиф регистрируется у пациентов от пятнадцати до сорока пяти лет.

Внимание. Наибольшую опасность представляют здоровые бактерионосители или лица, переносящие брюшной тиф в стертой форме. Такие пациенты не знают о том, что они больны и могут становиться причиной массовых вспышек брюшного тифа, в особенности, если они работают с продуктами питания (сотрудники пищеблока).

Основной путь передачи брюшного тифа – это фекально-оральный. В детских коллективах могут также реализовываться контактно-бытовые механизмы передачи сальмонелл (общие игрушки).

Больные или носители выделяют сальмонелл с каловыми массами и с мочой (в малом количестве). Бактерии начинают активно выделяться в окружающую среду уже с седьмых суток болезни.

Важно.Чаще всего, заражение брюшным тифом происходит при употреблении зараженной сальмонеллами воды (возбудитель способен длительно сохранять активность в пресной воде), молока, сметаны, творога, мороженого, мясного фарша (не прошедшего полноценной термической обработки) и т.д.

Человек отличается высоким уровнем восприимчивости к брюшнотифозным сальмонеллам.

После перенесенной инфекции происходит формирование стойкого иммунитета. В единичных случаях регистрируют повторный брюшной тиф.

Формы заболевания

По характеру клинической картины болезнь разделяют на протекающую:

  • типично;
  • атипично (стерто, абортивно, амбулаторно, также сюда входят редкие формы – пневмотифы, менинготифы, нефротифы, колотифы, тифозные гастроэнтериты).

Патология может быть острой и протекающей с обострениями и периодами рецидивов.

Тяжесть инфекции может быть легкой, среднетяжелой или тяжелой. В зависимости от наличия осложнений, болезнь может протекать неосложненно или осложненно. Осложнения инфекции могут быть:

  • специфическими (возникновение кишечной перфорации с профузным кровотечением, шоков и т.д.);
  • неспецифическими (возникновение пневмоний, паротитов, холециститов, тромбофлебитов, орхитов и т.д.)

Читайте также по теме

Карбункул — причины и лечение

Патогенез развития брюшного тифа

   Брюшной тиф – это инфекция со специфической цикличностью и развитием специфических патофизиологических изменений. Поскольку сальмонелла попадает в организм через рот – входными воротами инфекции служат слизистые пищеварительного тракта. Однако за счет бактерицидного воздействия желудочного сока, при попадании сальмонелл в малом количестве возбудитель может погибнуть, не приводя к развитию заболевания.

В случае, если сальмонелла попадает в тонкий кишечник, она начинает активно размножаться и фиксироваться в лимфоидных структурах тонкого кишечника и накапливаться в лимфоузлах брюшной полости. Попадание сальмонелл в лимфоидные образования кишечника сопровождается развитием лимфангитов, мезаденитов, воспаления в тонкой и, иногда в толстой кишке.

Справочно. Поражение лимфоидной системы кишечника происходит еще до окончания периода инкубации брюшного тифа. В дальнейшем, происходит прорыв возбудителя в кровь, сопровождающийся развитием тяжелой бактериемии.

За счет фагоцитарной активности лейкоцитарных клеток, часть возбудителя гибнет, выделяя при этом эндотоксины и вызывая сильную интоксикацию. На данном этапе развивается яркая клиническая симптоматика брюшного тифа: появляется лихорадка, адинамия, сонливость, заторможенность, бледность и цианоз кожи, брадикардия, запоры, вследствие пареза кишечной мускулатуры и т.д.

Данный период болезни может длиться от пяти до семи дней. Часть возбудителя при этом продолжает активно размножаться в лимфатических узлах брюшной полости, поддерживая постоянное поступление сальмонелл в кровяное русло и развитие тяжелого воспаления лимфоидных кишечных образований по типу «мозговидных набуханий».

На фоне продолжающейся бактериемии поражаются внутренние органы (ткани печени, почек, селезенки, костного мозга). Этот процесс характеризуется возникновением в них специфических воспалительных гранулем, а также развитием нейротоксикозов и гепатоспленомегалии (увеличение печени и селезенки).

Также в организме начинают активно синтезироваться антитела к сальмонеллам и развивается сенсибилизация больного, проявляющаяся появлением специфической сыпи. Высыпания при брюшном тифе являются очагами гиперергических воспалений в местах наибольшего скопления возбудителей в кожных сосудах.

Внимание! На этом этапе больной максимально заразен, так как выделяет с калом и мочой огромное количество брюшнотифозных сальмонелл.

При повторных проникновениях бактерий в кишечник, происходит развитие анафилактической реакции с некрозом лимфатической ткани.

Выраженность бактериемии снижается только на 3-й недели заболевания. При этом воспаление в органах сохраняется, и начинается процесс отторжения участков некроза в кишечнике, с формированием глубоких язв. На данном этапе болезни отмечается высочайший риск развития тяжелых осложнений: прободений кишечных язв, кровотечений и перитонита.

К концу четвертой недели, интенсивность циркулирования бактерий в крови достигает минимума, нормализируется температура тела и уменьшается выраженность интоксикационного синдрома.

Однако, в некоторых случаях, брюшнотифозные сальмонеллы могут сохраняться в моноцитах, приводя к возникновению отдаленных рецидивов или обострения болезни. Также возможно возникновение вторичных бактериальных очагов (пиелитов, холециститов и т.д.) за счет проникновения бактерий в желчевыводящую и мочевыводящую системы.

Симптомы брюшного тифа

   Период инкубации для брюшнотифозной сальмонеллы составляет от трех суток до двадцати одного дня (в большинстве случаев от девяти до четырнадцати суток). В периоде начальных проявлений у пациента отмечаются общеинтоксикационные симптомы: тошнота, снижение аппетита, слабость, раздражительность, головные боли. В некоторых случаях, заболевание может начинаться остро, с резкого повышения температуры и тяжелой интоксикации.

При постепенном начале, лихорадка прогрессирует медленно. Максимальное повышение температуры (до сорока градусов) наблюдается к пятому-седьмому дню заболевания. У пациентов с острым началом, тяжелая интоксикация и высокая лихорадка может отмечаться уже на вторые сутки заболевания.

Справочно. Больные брюшным тифом резко заторможены, адинамичны, безучастны к происходящему. При попытке заговорить с ними, они дают односложные ответы после длительной паузы либо не отвечают вообще. Кожные покровы бледные и слегка цианотичные. В некоторых случаях, может отмечаться легкое покраснение лица и его отечность.

Поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается снижением артериального давления и замедлением частоты сердечных сокращений (брадиаритмия).

Больных часто беспокоит появление кашля, заложенности носа. При аускультации легких можно выслушать массу рассеянных сухих хрипов.

Язык при брюшном тифе

Характерно утолщение языка, появление на нем четких отпечатков зубов и сероватого налета. При этом на кончике и краях языка налет отсутствует и обращает на себя внимание их ярко-красный цвет.

В зеве умеренная гиперемия, миндалины увеличены.

При пальпации живота отмечается го сильная вздутость, появление грубого звучного урчания в подвздошной области. Пальпация живота резко болезненна.

Пациентов беспокоят сильные боли в животе (проявление илеита и мезаденита), запоры, тошнота, рвота, резко выраженная слабость. Постепенно развивается олигурия (снижение объема мочеиспускания).

Справочно. В период разгара болезни пациенты находятся в состоянии тяжелейшего ступора. Они не узнают близких и персонал больницы, отмечаются бред и галлюцинации, сильнейшая дневная сонливость и ночная бессонница, бессвязная речь и т.д.

В некоторых случаях, возможно появление мелких язвочек на небных дужках (признаки ангины Дюге). К десятому дню болезни у большинства больных появляются красновато-розоватые высыпания розеолезного характера, покрывающие живот, нижнюю часть грудной клетки и, иногда, конечности.

Важно. Сыпь отличается строгой мономорфностью, то есть она может быть только розеолезной. Число высыпаний варьирует от шести до восьми (редко больше). Высыпания резко выделяются на фоне бледной кожи. При тяжелом течении заболевания сыпь может носить геморрагический характер.
Розеолезные брюшнотифозные высыпания

Сыпь держится от трех до пяти дней, после ее исчезновения остается слабая пигментация кожи. В дальнейшем, возможно подсыпание новых элементов. У большинства больных кожа стоп и ладоней приобретает выраженное желтоватое окрашивание (желтуха, связанная с эндогенной каротиновой гиперхромией кожи, за счет нарушения превращения каротина в витамин А).

Читайте также по теме

Сезонное воспалительное заболевание стрептококковый тонзиллит — симптомы и лечение

В единичных случаях возможно появление симптомов сердечной недостаточности.

В разгар болезни язык может покрываться кровоточащими язвами и трещинами, губы сухие, покрытые корками. Стул приобретает зеленоватый цвет. Несмотря на запоры (задержка стула обусловлена парезом кишечника), стул жидкий.

Появление учащенного сердцебиения (тахикардия) характерно для присоединения осложнений (кишечных кровотечений, коллапсов, прободений язв).

Возможно появление симптомов холецистита, пиелита, пиелонефрита, тромбофлебита, цистита, мастита, у мужчин могут возникнуть эпидидимиты и орхиты.

Важно. Наиболее тяжелыми осложнениями периода разгара являются прободения брюшнотифозных язвенных поражений кишечника с развитием профузного кровотечения, перитонита, сепсиса и шоковых состояний.

Возникновение обострений и рецидивов инфекции

В периоде снижения интенсивности клинической симптоматики (до исчезновения лихорадки), возможно развитие обострений. В таком случае, у пациента вновь начинают нарастать симптомы лихорадки, появляются розеолезные высыпания, заторможенность и т.д. В большинстве случаев, обострение при брюшном тифе возникает единично.

Множественные обострения крайне редки и наблюдаются при неправильно назначенном лечении либо у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Рецидив болезни диагностируют при появлении симптомов болезни на фоне нормальной температуры и полного исчезновения проявлений интоксикации. Рецидивы заболевания могут быть связаны с применением хлорамфеникола, который действует на возбудителя бактериостатически (подавляет рост и размножение), а не бактерицидно (убивает возбудителя).

Справочно. Рецидивы могут длиться от суток до десяти-четырнадцати дней и протекают гораздо легче, чем само заболевание.

Диагностика брюшного тифа

   Кровь на брюшной тиф для выделения гемокультур брюшнотифозной сальмонеллы можно исследовать с пятого-седьмого дня заболевания. Также анализ на брюшной тиф можно проводить при помощи реакции Видаля, обнаружения специфических брюшнотифозных антител методом РНГА, а также выявление иммуноглобулинов М при помощи ИФА.

Исследование кала и крови при помощи ПЦР может выявить дезоксирибонуклеиновую кислоту брюшнотифозных сальмонелл.

Со 2-ой недели заболевания проводят РНГА и реакцию Видаля, а также выделение из желчи, мочи и кала культуры брюшнотифозных сальмонелл.

Лечение брюшного тифа

Вся терапия брюшного тифа проводится исключительно в условиях инфекционных стационаров. Лечение проводится комплексно и включает этиотропную (брюшнотифозную вакцину) и антибактериальную терапию.

Для лечения брюшного тифа отдается предпочтение цефтриаксону, цефиксиму, ципрофлоксацину, офлоксацину, пефлоксацину. Антибактериальная терапия проводится длительно (до десяти суток после стабилизации температуры больного).

При легких формах заболевания возможно применение азитромицина.

В обязательном порядке проводится дезинтоксикационная терапия растворами Рингера, реамберина, реополиглюкина и т.д.

Симптоматическая терапия направлена на поддержание давления, купирования гипотермии, профилактику и лечение осложнений.

Справочно. Длительность лечения при брюшном тифе составляет не менее двадцати пяти дней (при легких формах инфекции). Все это время больные должны находиться в стационаре. При тяжелом течении болезни, длительность лечения может составлять более сорока пяти дней.

Брюшной тиф – прививка

Вакцинирование против брюшнотифозных сальмонелл проводится вакциной Тифивак. Вакцинируют пациентов от пятнадцати до пятидесяти пяти лет по эпид.показаниям (при постоянном контакте с бактерионосителями, необходимости выезда в районы с высоким риском заболевания и т.д.). Через месяц проводится вторая прививка, а через два года необходимо выполнить ревакцинацию.

Для пациентов старше трех лет может применяться вакцина Вианвак (через три года показано ревакцинирование).

<index>

Брюшной тиф — острая инфекционная патология, причиной развития которой является Salmonella typhi, палочка, обладающая подвижностью. Источниками становятся бактерионосители и больные люди. Передается фекально-оральным путем. Воспаление подобного рода встречается в мире повсеместно, выявляется у ребенка, взрослого человека, старика.

При отсутствии диагностики и адекватного лечения формируется типичное или специфическое осложнение при брюшном тифе, которое может закончиться инвалидизацией пациента или летальным исходом.

Классификация

Все негативные последствия заболевания делятся на две большие группы: специфические и неспецифические. К первым относятся:

  • кишечное кровотечение;
  • перфорация стенки;
  • инфекционно-токсический шок.

Другой тип включает в себя вторичные очаги воспаления, локализующиеся во всех органах и тканях: менингит, холецистит, панкреатит и прочие.

Клиническая картина

В зависимости от того, какое осложнение брюшного тифа сформировалось у пациента, будет развиваться определенная симптоматика.

Кишечное кровотечение

При инфекционном воспалении оно редко бывает массивным, признаки специфического осложнения нарастают медленно, постепенно. Больной жалуется на следующие изменения:

  • появление черного, дегтеобразного, зловонного стула — мелены;
  • нарастающая бледность кожных покровов;
  • снижение артериального давления;
  • компенсаторная тахикардия;
  • сохранение повышенной температуры тела;
  • боли в области живота.

Диарея может сопровождаться тенезмами — регулярными, частыми позывами к дефекации, при которых выделяется мизерное количество кала.

Перфорация кишечника

Подобное специфическое осложнение брюшного тифа встречается несколько реже остальных на фоне образования язвенных дефектов в слизистой оболочке. Подразумевает нарушение целостности органа с дальнейшим выходом содержимого в брюшную полость, что требует срочного медицинского вмешательства. Клиника включает:

  • сильную интоксикацию организма;
  • выраженный болевой синдром;
  • напряжение передней брюшной стенки;
  • тошноту, рвоту;
  • отсутствие кишечных шумов при аускультации;
  • изменение частоты сердечных сокращений;
  • падение артериального давления.

Из-за сильных болей пациент порой не может сделать самостоятельно вдох или на их фоне теряет сознание.

Инфекционно-токсический шок

Типичное осложнение при брюшном тифе, обусловленное массивным поступлением в кровь отравляющих элементов или микроорганизмов. Делится на четыре вида, подробности чуть ниже в таблице.

Степень тяжести ИТШ Признаки
Первая Эмоциональная лабильность, смена настроения от эйфории до тревоги
Миалгия
Боли в животе
Повышение температуры тела до 38 градусов и более
Бледность кожи
Увеличение ЧСС
Темп мочевыделения менее 25 мл/ч
Вторая Заторможенность
Апатия
Нарастание цианоза
Падение артериального давления на 50%
Пульс слабого наполнения
Увеличение частоты дыхательных движений
Третья Формирование полиорганной недостаточности
Изменение чувствительности нервных окончаний кожи
Приглушенность тонов сердца
Метаболический ацидоз
Артериальное давление не определяется
Тахипноэ
Наличие сухих и влажных хрипов при аускультации
Нарушение сознания (ступор, сопор)
Четвертая Коматозное состояние
Землистый оттенок кожных покровов
Нитевидный пульс
Гипотермия
Острая дыхательная недостаточность
Анурия

Последняя стадия инфекционно-токсического шока практически не поддается медикаментозной терапии, высока вероятность, что пациент погибнет.

Вторичные воспалительные очаги

Здесь клиническая картина очень сильно отличается друг от друга, так как вовлекаются разные органы. Так, при тифозном менингите, поражении головного мозга отмечается спутанность сознания, судорожный синдром, кожная сыпь, повышение тонуса затылочных мышц.

Для пиелонефрита характерны боли в области поясницы, учащенное и болезненное мочеиспускание, слабость, миалгия, типичные признаки интоксикации организма.

Диагностика

Обычно при формировании осложнений у пациента уже обнаружено заболевание и проведены все необходимые пробы, а именно:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • реакция Видаля (выявление антител к возбудителю брюшного тифа);
  • серологическое обследование (РНГА, ИФА);
  • бактериальный посев биологического материала.

При открытии кровотечения из «грязных» или «чистых» язв слизистой оболочки кишечника врач назначает дополнительно анализ кала на скрытую кровь, колоноскопию, следит за гемодинамическими показателями.

При перфорации органа особую роль играет симптоматический комплекс, пальпация и аускультация кишечника. На фоне прободения пальцами можно ощутить напряженность передней брюшной стенки, а в стетоскопе неслышно перистальтики. Для подтверждения диагноза можно провести компьютерную томографию, диагностическую лапароскопию.

Для инфекционно-токсического шока характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, резкое увеличение количества лейкоцитов в крови, специфические анализы обычно не проводятся.

О наличии вторичных воспалительных очагов может сказать рентгенография органа, УЗИ, магниторезонансная томография.

Лечение

Терапия, как и симптомы, зависят от типа осложнения брюшного тифа. При кровотечении и перфорации кишечника потребуется неотложная помощь и хирургическое вмешательство, при котором удалят поврежденной участок или прижгут сформировавшуюся рану слизистой оболочки.

Если у больного развился инфекционно-токсический шок, все силы врача будут направлены на стабилизацию гемодинамических показателей и угнетение симптоматики. В таком случае используют:

  • солевые растворы для скорейшего устранения интоксикации;
  • антибиотики с целью уничтожения возбудителя (фторхинолоны, цефалоспорины третьего поколения, карбапенемы);
  • нестероидные противовоспалительные соединения, дозировка и частота приема которых будет зависеть от течения болезни, глюкокортикостероиды;
  • симптоматические медикаменты.

Иногда требуется подключение пациента к аппарату искусственной вентиляции легких, проведение гемодиализа.

Типичные последствия после брюшного тифа в виде вторичных очагов лечат в зависимости от формы заболевания, однако, основой терапии также становится использование антибактериальных средств, к которым чувствительна сальмонелла.

Профилактика

Делится на неспецифическую и специфическую. Первый тип подразумевает:

  • контроль качества питьевой воды;
  • санитарный надзор за приготовлением и реализацией продуктов питания;
  • выявление, госпитализацию и лечение бактериальных носителей, заболевших;
  • оповещение населения о существовании такого заболевания и методах предосторожности.

Специфическая профилактика не только осложнений, но и самого брюшного тифа в принципе включает использование вакцин. Их вводят лицам, выезжающим в места, где наиболее вероятно заразиться сальмонеллой. Прививку также ставят родственникам и членам семей пациентов, которые страдают от патологии или способны распространять инфекцию.

Врач-практик. Закончила в 2012 году с отличием Витебский государственный медицинский университет по специальности «лечебное дело». За достижения в работе удостоена почетной грамоты.

</index>

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от 7 до 25 дней

Начальный период:

  • Симптомы общей интоксикации (головная боль, слабость, головокружение), нарастающая гипертермия;
  • Задержка стула (диарея редко), возможны: диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота), абдоминальные боли;
  • К концу первой недели гепатоспленомегалия.

Период разгара (1-2 неделя):

  • Экзантема (розеолы о 3-6 мм, с четкими границами, возвышающиеся над уровнем кожи) на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки;
  • Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
  • Язык сухой, потрескавшийся, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом, с отпечатками зубов, края и кончик языка свободны от налета;
  • Стул характерный для энтеритов (жидкий, кашицеобразный, или водянистый, обильный, с непереваренными комочками, небольшим количеством прозрачной слизи, зеленью и резким кислым запахом), аускультативно: «урчание» кишечника, пальпаторно: болезненность при пальпации в илеоцекальной области;
  • Гепатоспленомегалия;
  • Артериальная гипотензия, возможна брадикардия;
  • Нарастающее качественное (до делирия) и количественное расстройство сознания до сопора или комы;
  • Возможно развитие перфорации кишечных язв и кишечного кровотечения.

Диагностические мероприятия

 

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора.
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Контроль диуреза.

Дополнительно, в период разгара:

  • Мониторирование электрокардиографических данных;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Начальный период:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  4. Кристаллоиды (полиионные растворы + Натрия хлорид 0,9%) — 500-1000 мл в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  5. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):
  • Анальгин 50% — 2 мл в/м +
  • Димедрол 1% — 1мл в/м +
  • Папаверин 2% — 2 мл в/м;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Период разгара:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов — катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

5. Кристаллоиды (полиионные калийсодержащие растворы + Натрия хлорид 0,9%) — до 1000 мл в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

6. При брадикардии (ЧСС < 60 в мин.) и отсутствии симптомов делирия:

  • Атропин — 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

7. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):

  • Анальгин 50% — 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

8. При сохраняющейся гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

  • Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов — катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  • Коллоиды — в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час (не более 1000 мл), под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

9. При развитии делирия:

  • Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколу «Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами» раздела «Психические расстройства и расстройства поведения»;

При развитии перфорации кишечника или кишечного кровотечения:

  • Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколам «Острый перитонит» или «Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое» раздела «Болезни органов пищеварения»;

10. При сохраняющейся гипотензии (САД< 90мм рт.ст.):

  • Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или болюсом медленно со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин — 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или болюсом медленно со скоростью от 2 до 10 мкг/ мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или болюсом медленно, со скоростью 2 мкг/ мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

11. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% 02 или, и при уровне сознания баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

  • Перевод на ИВЛ,
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции,
  • Зонд в желудок;

12. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2:

Для бригад всех профилей:

  • Проводить терапию;
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.

При уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  • Вызвать реанимационную бригаду;
  • Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  • Проводить терапию;
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.
28 Апреля в 10:37 —> 1755
К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся кишечное кровотечение и перфорация брюшнотифозной язвы.
Кишечное кровотечение чаще возникает на 3-й неделе болезни вследствие язвенного поражения тонкой кишки, но возможно и в другие сроки, а при антибиотикотерапии — и после нормализации температуры тела. Кровотечение чаще наблюдают при тяжелом течении болезни, но оно возможно и при легкой и абортивной формах. 
В патогенезе этого осложнения важную роль, помимо наличия язв, играют нарушения в системе гемостаза, повышение давления в чревных сосудах. Кровотечения имеют паренхиматозный характер (т.е. кровоточит вся поверхность язвы), они могут длиться несколько часов. Кровопотеря может быть незначительной, но может угрожать жизни больного. 
Самый достоверный признак кровотечения — появление мелены, т.е. черного кала, однако вследствие задержки стула этот симптом является поздним. При кровотечении из язв толстой кишки возможно появление в испражнениях алой крови. Вследствие депонирования крови в чревных сосудах и уменьшения ОЦК больные брюшным тифом очень чувствительны к кровопотере, и общие признаки кровотечения (падение температуры тела, тахикардия, бледность, жажда, снижение АД) возможны при потере крови около 200 мл, а потеря 700—800 мл может угрожать жизни. 
Перфорации возникают в те же сроки, что и кровотечение, могут быть единичными и множественными. Перфоративные отверстия чаще локализуются в дистальном отделе подвздошной кишки (20—40 см от илеоцекального клапана). 
Клиническая картина характеризуется появлением болей в правой подвздошной области. Боли редко носят кинжальный характер, особенно в тяжелых случаях на фоне выраженного тифозного статуса. Поэтому важны объективные симптомы: локальная болезненность, напряжение мышц живота, прекращение перистальтики, тимпанит над областью печени вследствие попадания воздуха в брюшную полость и укорочения перкуторного звука в боковых отделах живота из-за вытекания жидкого кишечного содержимого. В результате перфорации через несколько часов возникает перитонит, который может быть разлитым или на фоне антибиотикотерапии ограниченным. 
Из неспецифических осложнений следует отметить пневмонию, миокардит, холецистит, менингит, пиелонефрит, трофические расстройства, инфекционный психоз. 
Хроническое бактерионосительство рассматривают как форму брюшнотифозной инфекции, в основе которой лежат внутриклеточное паразитирование возбудителя в клетках МФС и способность образовывать L-формы, а также генетические особенности иммунной системы, которые приводят у отдельных лиц, перенесших брюшной тиф, к развитию иммунологической толерантности по отношению к возбудителю. Периодически происходит реверсия L-форм в исходные формы, попадание их через кровоток в желчевыделительную систему, реже — в мочевыделительную, где формируется вторичный очаг инфекции (холецистит, пиелонефрит). Соответственно возбудитель выделяется в окружающую среду с испражнениями, изредка с мочой.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 19 Февраля в 08:00 50853—>
    Грамположительные кокки

    При рассмотрении клинического значения отдельных групп микроорганизмов будет использована их наиболее распространенная фенотипическая классификация. Будут рассматриваться лишь наиболее значимые роды и виды микроорганизмов. Необходимо подчеркнуть, что оценка клинической значимости выделенных микроорг…

    Инфекционные заболевания

  • 15 Марта в 01:24 41258—>
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны…

    Инфекционные заболевания

Категории
Видеоматериалы

—>

Новости
Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации