Андрей Смирнов
Время чтения: ~30 мин.
Просмотров: 1

Как развивается острый деструктивный панкреатит?

pancreatis.jpg
Острый деструктивный панкреатит

Панкреатиты представляют собой комплекс недугов, при которых фиксируется появление и развитие острого воспаления в тканях органа, сопровождающееся возникновением деструктивных процессов, связанных с патразрушением структуры и целостности клеток железы. В процессе прогрессирования острого деструктивного панкреатита клеточной мембраны наблюдается заполнение свободного межклеточного пространства ферментами, синтезируемыми клетками поджелудочной, что вызывает самопереваривание тканей.

Общая характеристика и фазы прогрессирования острой деструктивной формы панкреатита

В случае прогрессирования в 15-20% случаев болезнь приобретает деструктивные формы острого панкреатита. При развитии острой формы деструктивного панкреатита смертность составляет до 30% случаев. В случае развития тяжелой формы недуга летальность может достигать 100%.

При остром деструктивном панкреатите максимальная летальность наблюдается в первую, третью и четвертую недели с момента начала развития заболевания в организме. Смерть пациента при остром деструктивном панкреатите на второй неделе прогрессирования недуга фиксируется реже всего. Летальный исход на этой стадии характерен для людей в пожилом возрасте. Неблагоприятный исход на второй неделе течения заболевания может наступить в случае развития недуга у человека с ослабленным организмом.

KT_pankreonekroz.jpg
Компьютерная томография деструктивного панкреатита

При прогрессировании острой формы деструктивного панкреатита выделяются несколько фаз, для которых характерно проявление определенных изменений в тканях поджелудочной и тканях, окружающих орган.

Фазы заболевания:

  1. Первая фаза острого деструктивного панкреатита носит название ферментативной. Длительность этой фазы составляет до 3 суток с момента начала развития болезни, при этом наблюдается формирование участков некроза тканей поджелудочной. В конце ферментативной фазы наблюдается светлый промежуток, при котором происходит снижение проявлений симптомов болезни и переход ферментативной фазы в реактивную.
  2. Вторая фаза острой формы деструктивного панкреатита носит название реактивной, как правило, эта фаза недуга регистрируется со второй недели развития нарушения. Реактивная фаза является промежуточной и носит название фазы перипанкреатического инфильтрата.
  3. Третья фаза острого деструктивного панкреатита носит название стадии секвестрации. Эта фаза развивается с третьей недели течения болезни.

Третья фаза острого деструктивного панкреатита в своем прогрессировании может иметь 3 типа развития событий.

Первое направление характеризуется процессом рассасывания перипанкреатического инфильтрата и наступлением выздоровления пациента, такое течение недуга наблюдается в 35% случаев выявления болезни.

У 1/3 пациентов, заболевших острым деструктивным панкреатитом, наблюдается прогрессирование асептической секвестрации, которая заключается в осуществлении процесса отторжения некротизированного участка от тканей органа, сохранивших свою жизнеспособность. В случае развития недуга в этом направлении происходит формирование парапанкреатической кисты без нагноений.

У 30-35% пациентов наблюдается прогрессирование септической секвестрации, при которой происходит формирование гнойных и септических осложнений. Этот вариант третьей фазы является наиболее опасным для здоровья и жизни человека.

Причины и симптоматика развития острой формы деструктивного панкреатита

В соответствии с данными, полученными в результате научных исследований, которые проведены в последнее время, основными факторами острого деструктивного панкреатита являются:

  • алкогольсодержащие напитки;
  • недуги, связанные с нарушениями в работе желчевыводящих путей;
  • заражение глистами;
  • травмы брюшины;
  • интоксикации различного генеза.
gospitalizaciya.jpg
При первых подозрениях на панкреатит пациента следует немедленно госпитализировать

При наличии соответствующего опыта любой медик без особых трудностей способен выявить у пациента прогрессирование острого деструктивного панкреатита. Заболевание легко определяется по наличию триады признаков:

  1. Сильные боли в области эпигастрия.
  2. Возникновение регулярных рвотных позывов.
  3. Сильный метеоризм.

Болевые ощущения чаще всего возникают внезапно и имеют высокую интенсивность и силу, очень часто наблюдаются при употреблении жирной пищи или алкоголя при остром деструктивном панкреатите. Болевые ощущения могут сопровождаться шоком, потерей сознания и частыми рвотными позывами. Частая и изнуряющая рвота ведет к прогрессированию обезвоживания.

Помимо указанных признаков у человека наблюдаются симптоматика, характерная для общей интоксикации – это повышение температуры тела, возникновение озноба, тахикардии, одышки и цианоза слизистых оболочек организма больного.

Особенности ощущаемых болей находятся в полной зависимости от формы недуга и причин его возникновения. Основными особенностями проявлениями болей считаются следующие:

  • возникновение дискомфортных ощущений;
  • впадение пациента в состояние коллапса;
  • развитие острых болей в области эпигастрия;
  • появление нестерпимых болевых ощущений.

Возникающая в процессе прогрессирования болезни рвота не приносит облегчения пациенту. Кожные покровы лица при этом приобретают красный оттенок, а при впадении человека в коллапс наблюдается побледнение кожного покрова.

Прогрессирующее заболевание приводит к повышению концентрации эластазы, которая провоцирует запуск процесса разрушения сосудов кровеносной системы, что приводит к возникновению кровотечений в органах, входящих в систему пищеварения.

Методики диагностирования острого деструктивного панкреатита у пациента

Важно! Для того чтобы лечение было максимально эффективным, необходимо оперативно и точно поставить диагноз.

При проведении диагностики заболевания особое внимание следует обращать на пациентов, которые имеют функциональные нарушения в работе поджелудочной.

При первых подозрениях на панкреатит пациента следует немедленно госпитализировать.

Внимание! Сложность заболевания заключается в том, что нарушения, возникающие в организме, способны очень быстро спровоцировать развитие коматозного состояния и других опасных для организма состояний.

Для выявления патологических изменений применяется ультразвуковое обследование пациента, которое позволяет выявить:

  • наличие отека поджелудочной;
  • прогрессирование некротических процессов;
  • неравномерность структуры тканей органа.
УЗИ брюшной полости позволяет выявить изменения в тканях поджелудочной

Помимо УЗИ применяются компьютерная томография и цилиакография.

Наиболее информативным методом обследования является лапароскопия. Применение этого метода позволяет провести дифференциацию диагноза, отличить панкреонекроз от холецистита, прободной язвы и некоторых других острых состояний организма, связанных с нарушениями в работе органов брюшной полости.

Современные методы проведения лечения

Чаще всего пациента госпитализируют с недугом, находящимся на стадии токсемии. Первичный диагноз лечащий врач устанавливает по характерным признакам. В дальнейшем диагноз требуется подтвердить или опровергнуть путем проведения инструментальной диагностики и лабораторных анализов.

Так как недуг способен развиваться непредсказуемо, то врач, занимающийся лечением, должен быть готов к развитию заболевания по любому сценарию. Лечебные мероприятия должны быть направлены на инактивирование ферментов, которые продуцируются поджелудочной. В процессе проведения лечебных мероприятий большое внимание следует уделить нормализации оттока секрета поджелудочной и очистке ее от образующихся токсичных соединений. Большое внимание в процессе лечения следует уделить купированию болевых ощущений.

Важно! Для пациента следует обеспечить голодание и полный эмоциональный покой.

Наиболее информативным методом обследования является лапароскопия

В процессе проведения лечебных процедур осуществляется промывание желудка при помощи холодной воды. Для этой цели используется зонд.

При осуществлении лечения проводится детоксикация. Это состояние достигается путем введения в организм мочегонных препаратов.

При правильном проведении лечебных процедур фаза токсемии завершается выздоровлением больного. В редких случаях она способна перерасти в фазу гнойных осложнений. При таком варианте течения болезни проводится хирургическое вмешательство, которое предполагает удаление пораженных участков органа.

Панкреатит — это серьезная патология поджелудочной железы, которая стремительно развивается и при отсутствии своевременного лечения приводит к опасным последствиям. В МКБ-10 у острого деструктивного панкреатита код К85. При этом заболевании нарушаются обменные процессы в организме, и поджелудочная железа начинает переваривать сама себя. В результате этого процесса происходит некроз клеток органа. В статье подробнее рассмотрим симптомы и причины этой опаснейшей болезни.

Что это такое

Под деструктивным панкреатитом понимают воспаление поджелудочной железы, ее ткани отмирают и уже не восстанавливаются. Орган отекает и в буквальном смысле слова начинает пожирать сам себя. Патология развивается вследствие нарушения обменных процессов. Это приводит к сбоям в работе других систем организма, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта.

Острый деструктивный панкреатит начинается с обычного панкреатита. Об этом всегда сигнализируют специфические признаки. Присутствие патологии сильно влияет на работу нервной системы человека, вплоть до наступления комы. Без лечения болезнь быстро прогрессирует и в какой-то момент может привести к необратимым последствиям. Статистика говорит, что 25 % пациентов, страдающих панкреонекрозом (острым деструктивным панкреатитом), умирают.

Стадии

Специалисты выделяют несколько стадий панкреатита:

  • Ферментативная: в течении трех дней в тканях железы развиваются некротические изменения. Из клеток выходят панкреатические ферменты, и под влиянием фосфолипазы А разрушаются клеточные мембраны.
  • Реактивная: длится со второй по третью неделю с начала заболевания. Дальнейшее течение недуга зависит от реакции организма на отмирание тканей. Исход будет зависеть от того, происходит ли рассасывание инфильтрата или образуются кисты и абсцессы.
  • Секвестрационная. Согласно МКБ-10 деструктивный панкреатит имеет шифр К85. Данная стадия начинается с третьей недели от момента развития патологии и продолжается несколько месяцев. В этот период образуются свищи и кисты, внутренние кровотечения, может начаться заражение крови. Это самый опасный период болезни, во время которого возможен летальный исход.

Формы острого деструктивного панкреатита

Заболевание имеет три формы, которые зависят от интенсивности проявления признаков и степени развития:

  1. Токсемия: в кровоток попадают токсичные вещества, которые имеют бактериальную среду. Эта форма характеризуется тошнотой, рвотой и поносом.
  2. Абсцесс. Возникает при скоплении в тканях и органах гноя. Абсцесс может образовываться как в самой поджелудочной железе, так и в соседних органах.
  3. Следующей формой деструктивного панкреатита являются гнойные изменения как в самом органе, так и в забрюшинном пространстве.

Причины

Известно несколько факторов, которые приводят к развитию такого смертельно-опасного заболевания, как панкреонекроз. Главными считаются: злоупотребление алкоголем и болезни желчного пузыря.

  • Чрезмерное употребление алкогольных напитков считается самой частой причиной развития патологии. Как правило, болезнь появляется у людей, которые злоупотребляют спиртным от пяти до пятнадцати лет. Однако зафиксированы случаи возникновения панкреатита при единичном приеме алкоголя, зачастую в комплексе с жирной или жареной пищей.
  • Желчнокаменная болезнь. Патология развивается из-за закупорки камнем сфинктера Одди, в связи с чем желчь начинает попадать в поджелудочную железу. Еще одной причиной может быть закупорка камнем панкреатических протоков, что приводит к активизированию ферментов в самой железе.

Другие причины

Помимо основных факторов, влияющих на развитие болезни, есть еще несколько причин:

  • Вирусные и инфекционные болезни.
  • Врожденные патологии поджелудочной железы.
  • Травмы этого органа.
  • Наличие паразитов в организме.
  • Прим большого количества лекарственных препаратов.
  • Последствия хирургических операций.
  • Укусы ядовитых насекомых.
  • Отравления токсичными средствами.

Симптомы

Есть три основных признака, которые свидетельствуют о недомогании и развитии панкреатита:

  • вздутие живота и метеоризм;
  • сильный болевой синдром;
  • тошнота и рвота.

Боль ощущается в левой части тела и спине, может отдаваться в боку или в районе сердца. Боль имеет опоясывающий и ноющий характер, и может затихать, когда человек находится в положении лежа, с подтянутыми к груди ногами. Как только больной встает, неприятные ощущения возвращаются. Интенсивность болевого синдрома индивидуальна: для кого-то боль кажется терпимой, а кто-то изнемогает от нее.

Частая рвота приводит к обезвоживанию организма, при этом может наблюдаться покраснение лица, бледность и потеря сознания.

Также при деструктивном панкреатите наблюдаются: повышенная температура тела, учащение сердечных сокращений и одышка. Могут возникать синие пятна над пупком, на ягодицах и боках, пожелтение глазных яблок и паническое настроение.

Диагностика

Диагностика деструктивного панкреатита осложняется тем, что симптомы заболевания схожи с симптомами других болезней. В результате требуется проводить тщательное обследование. При подозрениях на острую форму патологии больного доставляют в стационар и помимо диагностирования предоставляют неотложную помощь.

Специалисты выявляют стадию панкреатита, степень поражения организма и устанавливают первопричину. Для этого проводят такие исследования:

  • сдается анализ крови и мочи;
  • при помощи УЗИ выявляется размер поджелудочной железы, ее форма и присутствие жидкости в забрюшинном пространстве;
  • степень вздутия кишечного отдела выявляют при помощи рентген исследования;
  • для установления присутствия крови в полостях и кровоизлияний сбоку живота проводят лапароскопию;
  • при помощи компьютерной томографии и МРТ обнаруживают участки некроза, наблюдают за состоянием других органов.

Лечение

Чаще всего пациент попадает в больницу на стадии токсемии. После проведенных исследований специалист составляет индивидуальное лечение деструктивного панкреатита. Чаще всего болезнь имеет непредсказуемое протекание, поэтому врач должен быть готов к разным вариантам развития патологии.

В условиях стационара проводятся следующие типы лечения:

  • снятие болевого синдрома;
  • ликвидация спазмов и воспалений протоков поджелудочной железы;
  • профилактика воспалительных процессов;
  • снятие интоксикации;
  • терапия, направленная на улучшение работы сердца.

При отсутствии необходимого эффекта от медикаментозного лечения может быть показано хирургическое вмешательство.

Операция

Хирургическое вмешательство при деструктивном панкреатите помогает восстановить отток панкреатических ферментов и устранить некротический участок железы. Самым успешным считается пункционно-дренирующее лечение.

Операция назначается и в том случае, когда выявляется наличие камней, абсцессов или кист.

Пациенту устанавливается дренаж и производится удаление отмерших участков. Реже требуется резекция. Метод исполнения операции может быть пункционным или лапаротомическим (со вскрытием брюшной полости) и лапароскопическим, при помощи прокола. Такие операции проводятся не раньше пяти дней с начала развития болезни.

Диета

При диагностировании панкреатита в первые сутки назначается полный отказ от пищи, при этом больной должен употреблять большое количество воды. Она должна быть негазированной и чистой, постепенно воду можно заменить на отвар шиповника или морсы.

Через 3-5 дней в меню можно включить супы и каши на воде, а впоследствии расширить меню. Диета предполагает следующие правила:

  • отказ от запрещенной еды: жирное, жареное, желтки яиц, соленое, копченое, газированные напитки, грибы, печеное и сладкое, кофе, шоколад.
  • питание должно быть дробным — четыре-шесть раз в день, через каждые три часа;
  • блюда должны готовиться при помощи тушения, запекания и отваривания.

Диетическое меню при деструктивном панкреатите разрешает употреблять:

  • все виды блюд из отварных овощей;
  • ягоды и фрукты;
  • пюре;
  • блюда из круп;
  • вегетарианские супы;
  • кисломолочные продукты с низким содержанием жира;
  • нежирную рыбу;
  • кисель, сладкий сок, чай.

Осложнения

Несвоевременное лечение болезни может привести к таким тяжелым последствиям:

  • заболевание может перерасти в хроническую форму с ферментативной недостаточностью;
  • снижение количества крови;
  • шок;
  • воспаление брюшины;
  • внутренние кровотечения;
  • гнойные образования;
  • анемия;
  • инфицирование крови;
  • появление язв;
  • закупорка венозных сосудов тромбом;
  • разрастание соединительных тканей — фиброз.

Чаще всего встречаются гнойные воспаления, они появляются вместе с отмиранием тканей или через 1-2 недели.

Наиболее часто встречаются гнойные осложнения. Они могут развиваться параллельно с некрозом тканей или через 1-2 недели.

Прогноз

Острый деструктивный панкреатит — это опаснейшее заболевание поджелудочной железы, которое приводит к серьезным последствиям при отсутствии своевременного лечения. В запущенных случаях, без терапии патология приводит к летальному исходу.

К развитию болезни поджелудочной железы приводит неправильный образ жизни:

  • перекусы на бегу;
  • нездоровая пища;
  • курение;
  • прием алкогольных напитков;
  • игнорирование инфекционных заболеваний в организме.

На исход патологии также влияют следующие факторы:

  • степень воздействия ферментов на ткани;
  • наличие местных и системных осложнений;
  • возраст пациента;
  • наличие сопутствующих болезней;
  • величина очага некроза;
  • своевременность операции.

Самый печальный прогноз наблюдается при таких симптомах:

  • пожилой возраст, старше 50 лет;
  • повышенное содержание уровня лейкоцитов в крови;
  • сахарный диабет;
  • высокая концентрация мочевины;
  • высокая активность печеночных ферментов;
  • обезвоживание.

В тяжелых случаях вероятность смерти повышается до 50 %. Ранняя терапия позволяет снизить риски и улучшить прогноз.

При своевременном обращении к специалисту панкреатит поддается успешному лечению. Для этого необходимо раз в полгода посещать гастроэнтеролога, который сможет вовремя выявить наличие каких-либо нарушений в организме и назначить необходимое лечение.

Острым деструктивным панкреатитом называется заболевание поджелудочной железы, характеризующееся разрушением тканей, некрозом и проявляющееся диспепсическими расстройствами. Данная патология иначе называется панкреонекрозом. При отсутствии должной помощи она приводит к полиорганной недостаточности и другим опасным осложнениям вплоть до летального исхода. На долю деструктивного панкреатита приходится до 20% случаев воспаления поджелудочной железы.

Операция нужна в том случае, если поджелудочная железа кровоточит.

Фазы заболевания

Выделяют следующие фазы развития заболевания:

  • ферментативную;
  • реактивную;
  • секвестрации.

Для каждой из них характерны специфические изменения в тканях и клинические симптомы.

Первая

В 1 фазе деструктивного панкреатита на фоне воздействия неблагоприятного фактора нарушаются местные защитные механизмы. Усиливается выработка панкреатических ферментов, и одновременно нарушается отток секрета поджелудочной железы. Ферменты начинаются переваривать железу изнутри, вызывая воспаление. При отсутствии лечения появляются зоны некроза (омертвения тканей).

При активации липазы наблюдается некроз жировых клеток, а при усиленной выработке эластазы поражаются сосуды. Эта фаза панкреатита длится около 3 дней, после чего наступает светлый промежуток. Ферментативная стадия переходит в реактивную.

В 1 фазе деструктивного панкреатита усиливается выработка панкреатических ферментов, и одновременно нарушается отток секрета поджелудочной железы.

Вторая

Эта фаза (промежуточная) характеризуется поступлением в кровоток ферментов и продуктов распада клеток, признаками поражения других органов и образованием инфильтрата вокруг поджелудочной железы. Реактивная фаза начинается со 2 недели развития острого панкреатита.

Контрикал — инструкция по применению при панкреатите.

Третья

На 3 стадии некроза происходит секвестрация. Это отторжение омертвевшего участка поджелудочной железы. У таких людей часто образуется киста. Реже происходит рассасывание, что приводит к выздоровлению человека. 3 фаза деструктивного панкреатита начинается с 3 недели заболевания.

Причины

Нарушению функционирования поджелудочной железы и ее некрозу способствуют следующие факторы:

  • употребление в большом количестве алкогольных напитков и суррогатов алкоголя;
  • гельминтозы (описторхоз, фасциолез);
  • отравление;
  • пристрастие к жирной пище (свинине, чипсам, салу, колбасе);
  • избыток в меню острой пищи;
  • желчнокаменная болезнь;
  • муковисцидоз (заболевание, поражающее экзокринные железы);
  • травмы живота;
  • интоксикация лекарствами (диуретиками, цитостатиками, эстрогенами);
  • острый холецистит;
  • воспаление тканей печени;
  • гастродуоденит;
  • нарушение кровоснабжения органа.

Нарушению функционирования поджелудочной железы и ее некрозу способствует употребление алкоголя. Патология развивается на фоне интоксикации лекарственными препаратами. Деструктивная форма панкреатита появляется из-за воспаления тканей печени.

Предрасполагающими факторами развития деструктивной формы панкреатита являются отягощенная наследственность и врожденные аномалии развития поджелудочной железы.

Симптомы

Для панкреатита характерны:

  • постоянная опоясывающая боль, выраженность которой зависит от степени деструкции тканей, отдает в левую часть живота, плечо и поясницу (при разрушении нервных волокон болевой симптом может уменьшаться, что является плохим признаком);
  • неукротимая и многократная, не облегчающая самочувствие человека рвота (в рвотных массах присутствуют пища, желчь и сгустки крови);
  • сухость кожи и слизистых оболочек является признаком обезвоживания организма на фоне потери жидкости во время рвоты.
  • тошнота, белый налет на языке, привкус горечи во рту;
  • нарушения работы ЖКТ: задержка стула и газов, уменьшение перистальтики (сократимости) кишечника плоть до пареза, метеоризм, ощущение вздутия живота;
  • подкожные кровоизлияния и гематомы в области живота;
  • серый с желтушным оттенком цвет кожи;
  • частое сердцебиение, падение артериального давления, возможно состояние коллапса, лихорадка;
  • частое дыхание, что свидетельствует о выраженной интоксикации;
  • спутанность сознания в виде возбудимости, сонливости или комы по причине поражения головного мозга (энцефалопатия) на фоне колебания уровня глюкозы и токсинемии (попадания токсинов в кровь);
  • наличие уплотнения в полости брюшины, что определяется при пальпации или визуально спустя 5 дней с начала панкреатита (указывает на наличие инфильтрата, т.е. участка уплотнения тканей).

Для панкреатита характерно частое сердцебиение, а также падение артериального давления.

Данные симптомы деструктивного панкреатита обусловлены нарушением пищеварения, интоксикацией организма и некрозом тканей.

Диагностика

Диагноз ставится врачом (гастроэнтерологом). При необходимости требуется консультация инфекциониста, хирурга и реаниматолога. Перед лечением больных понадобятся:

  • опрос пациента;
  • внешний осмотр;
  • пальпация;
  • аускультация (выслушивание);
  • измерение температуры тела, артериального давления, подсчет частоты дыхания и сердцебиения;
  • УЗИ брюшной полости;
  • визуальный осмотр органов посредством лапароскопии;
  • общий и биохимический анализы крови и мочи;
  • определение уровня ферментов поджелудочной;
  • КТ или МРТ;
  • бактериологический посев крови.

Диагноз ставится врачом (гастроэнтерологом), который обязательно проводит опрос пациента.

Деструктивный панкреатит нужно уметь отличать от аппендицита, желчной колики, острой кишечной непроходимости, тромбоза сосудов, аневризмы и атипичной формы инфаркта миокарда.

Анализы

При исследовании крови выявляются следующие нарушения:

  • ускорение СОЭ;
  • высокий уровень лейкоцитов;
  • повышение активности ферментов поджелудочной железы в крови;
  • высокий уровень амилазы и липазы.

Возможно повышение билирубина и печеночных ферментов, что указывает на дисфункцию печени и желчного пузыря.

Лапароскопия

Лапароскопия — это инвазивный (травматичный) метод обследования больных, с помощью которого проводится осмотр органов брюшной полости. Делается небольшой (1-1,5 см) прокол в брюшной стенке, через который вводится лапароскоп (трубка с видеокамерой).

Лапароскопия — это инвазивный метод обследования больных, с помощью которого проводится осмотр органов брюшной полости.

При помощи лапароскопии можно оценить состояние поджелудочной и окружающих тканей.

Лечение

Лечение деструктивного панкреатита сочетает в себе применение медикаментов и проведение операции. Главными аспектами терапии являются:

  • обезболивание;
  • устранение провоцирующих факторов;
  • снижение секреторной активности органа;
  • очищение крови;
  • восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови), кислотно-щелочного и электролитного состояния;
  • дезинтоксикация организма;
  • удаление очага деструкции тканей.

При приступе острого панкреатита может потребоваться оказать человеку первую помощь. Она включает в себя вызов скорой помощи, обеспечение покоя, придание человеку позы сидя с наклоном туловища вперед, отказ от пищи и алкоголя и применение обезболивающих.

При приступе острого панкреатита больной должен полностью отказаться от пищи.

Прием медикаментов

При деструктивных процессах на фоне панкреатита назначаются следующие лекарства:

  • ингибиторы протеиназ (Апротекс);
  • антибиотики (карбапенемы, цефалоспорины);
  • наркотические и ненаркотические обезболивающие (Баралгин, Анальгин, Трамадол);
  • спазмолитические средства (Но-Шпа, Спазмалгон, Дротаверин, Папаверина Гидрохлорид МС, Спарекс, Дюспаталин);
  • антигистаминные (Димедрол-Виал);
  • противорвотные (Церукал, Перинорм);
  • дезинтоксикационные, белковые и солевые растворы.

Дополнительно могут использоваться симптоматические препараты (жаропонижающие, транквилизаторы, блокаторы дофаминовых рецепторов), гепатопротекторы и желчегонные.

При остром панкреатите противопоказано принимать препарат Креон.

При остром панкреатите противопоказаны любые ферменты (Панзинорм, Креон, Пангрол) ввиду риска опаснейшего патологического процесса.

Хирургическое вмешательство

В большинстве случаев при данной патологии требуется операция. Она помогает восстановить отток панкреатического сока и ликвидировать некротический участок органа. Наиболее эффективно пункционно-дренирующее лечение.

Операция показана и в случае выявления камней, абсцессов или кист.

Больному устанавливается дренаж, проводится некрэктомия (удаление омертвевших тканей). Реже требуется резекция. Методика выполнения операции может быть пункционной, лапаротомической (со вскрытием брюшной полости) и лапароскопической (посредством прокола). Хирургическое вмешательство проводится не ранее 5 дня с начала развития панкреатита.

Диета

При деструктивном панкреатите в первые сутки назначается стол №0. Он предполагает временный отказ от пищи.

При деструктивном панкреатите в первые сутки больной должен пить чистую воду.

Рекомендуется питье чистой воды, морсов, негазированной минеральной воды и отвара шиповника. Через 3-5 дней в меню включают каши на воде и супы. Постепенно рацион расширяется. Больным с острым панкреатитом показан стол №5.

Диета предполагает:

  • отказ от запрещенных продуктов (жирных рыбы и мяса, желтков яиц, сала, чипсов, специй, солений, колбасы, сливок, кофе, шоколада, газированной воды, бобовых, грибов, выпечки и сладостей);
  • дробное питание 4-6 раз в день с соблюдением интервалов в 3-3,5 часа;
  • правильный способ приготовления блюд (тушение, запекание, отваривание).

Диетическое питание при деструктивном панкреатите разрешает употребление:

  • блюд из овощей (после их предварительного отваривания);
  • сладких фруктов и ягод;
  • пюре;
  • вегетарианских супов;
  • нежирных кисломолочных продуктов;
  • постной рыбы (трески, щуки);
  • киселей, сладкого сока, чая;
  • круп.

Диетическое питание при деструктивном панкреатите разрешает употребление вегетарианских супов.

Осложнения деструктивного панкреатита

Несвоевременная терапия и самолечение приводят к тяжелым последствиям. Осложнениями деструктивного панкреатита являются:

  • внутрибрюшное кровотечение;
  • переход заболевания в хроническую формы с ферментативной недостаточностью;
  • шок;
  • гиповолемия (снижение объема крови);
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • анемия;
  • образование полости с капсулой;
  • абсцесс (полость с гноем);
  • фиброз (разрастание соединительной ткани);
  • флегмона (разлитое гнойное воспаление тканей);
  • закупорка сосудов (воротной вены) тромбом;
  • образование стрессовой язвы;
  • сепсис (заражение крови).

Несвоевременная терапия и самолечение приводят к тяжелым последствиям. Осложнением деструктивного панкреатита является анемия.

Наиболее часто встречаются гнойные осложнения. Они могут развиваться параллельно с некрозом тканей или через 1-2 недели.

Панкреонекроз 2 степени

При некрозе 2 (средней) степени наблюдаются выраженные симптомы интоксикации в сочетании с местными осложнениями. Системные расстройства при панкреатите выражены слабо или отсутствуют. Адекватное лечение позволяет добиться выздоровления.

Прогноз жизни

На исход деструктивного панкреатита влияют следующие факторы:

  • степень разрушительного действия на ткани ферментов;
  • величина очага некроза;
  • наличие местных и системных осложнений;
  • возраст больных;
  • наличие сопутствующей патологии;
  • своевременность операции.

Наиболее плохой прогноз наблюдается при таких факторах:

  • человек старше 50 лет;
  • повышение уровня лейкоцитов в крови более 16*109/л;
  • высокая концентрация мочевины;
  • повышение активности печеночных ферментов;
  • гипергликемия (развитие сахарного диабета);
  • обезвоживание.

В тяжелых случаях вероятность летального исхода превышает 50%. Раннее лечение позволяет снизить риск и улучшить прогноз.

Панкреатит – серьёзное заболевание поджелудочной железы. Развитие боязни носит стремительный характер, что часто, особенно в случае промедления с лечением, чревато серьёзнейшими осложнениями. Острый деструктивный панкреатит или «панкреонекроз» – это осложнение острого панкреатита, возникающее вследствие развития воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы, которое приводит к нарушению обменных процессов и отмиранию клеток этого органа.

Деструктивный панкреатит – тяжёлое и опасное заболевание, которое нередко приводит к летальному исходу.

Причины возникновения и развития болезни

Поджелудочная железа – важный и незаменимый орган, участвующий в пищеварительных процессах. Она производит три основных фермента:

  • Липазу – отвечает за переваривание жиров, поступающих с пищей;
  • Трипсин – отвечает за переваривание белков;
  • Амилазу – отвечает за переработку углеводов.

Кроме того, орган производит гормоны, отвечающие за уровень сахара в крови человека.

Поджелудочная железа

Воспаление тканей поджелудочной железы, сужение либо закупорка панкреатических протоков приводит к тому, что пищеварительные ферменты не подпадают, как положено – в кишечник, а начинают свою пищеварительную активность в поджелудочной железе. В результате этого начинается процесс переваривания собственных тканей. Кроме того, этот «пищеварительный» процесс выходит за пределы самой поджелудочной железы и затрагивает окружающие ткани и органы. Эти же ферменты попадают и в кровоток, в результате чего происходит поражение сердца, печени, почек, головного мозга, лёгких.

Формы и стадии развития

Под воздействием повреждающих факторов происходит отмирание клеток и тканей или, иначе говоря, некроз. По характеру и локализации повреждений железы деструктивный панкреатит бывает:

  • Мелкоочаговым;
  • Среднеочаговым;
  • Крупноочаговым;
  • Тотально-субтотальным – поражены все отделы поджелудочной железы (головка, тело, хвост).

Далее, если вовремя не обратиться за помощью, происходит возникновение гнойных образований под действием бактериальных токсинов и развитие абсцесса, как самой железы, так и окружающих тканей, и внутренних органов.

Болезнь характеризуется тяжёлым течением и при неблагоприятных обстоятельствах может наступить смерть пациента. Это может произойти как в первые дни после начала приступа в результате отказа жизненно важных органов и систем организма («ранняя смерть»), либо на третьей-четвёртой неделе («поздняя смерть») – в результате возникновения гнойно-септических осложнений.

Развитие панкреатита

Болезнь имеет три стадии развития.

Первая – ферментативная

На этом этапе начинается некротическое изменение ткани поджелудочной железы. Этот процесс происходит в течение трёх суток и носит название ферментативной фазы заболевания. Панкреатические ферменты выходят из ацинарных клеток и под действием фермента фосфолипазы А происходит разрушение клеточных мембран с последующим проникновением внутрь клеток железы фермента липазы.

Вторая стадия – реактивная

Эта фаза длится со второй по третью неделю с момента начала заболевания. Дальнейшее развитие болезни зависит от реакции организма на очаги некротического поражения. На таком этапе исход зависит от того, происходит ли рассасывание перипанкреатического инфильтрата, либо происходит образование кист и дальнейшее нагноение.

Третья стадия – секвестрационная

Начинается эта фаза с третьей недели с момента возникновения приступа и длится до нескольких месяцев. На этом этапе происходит образование свищей и кист без дальнейших осложнений (стерильный панкреонекроз), либо происходит дальнейшее усугубление ситуации, то есть развивается инфицированная форма панкреонекроза.

Это чрезвычайно опасная ситуация, когда возникают абсцессы, желудочно-кишечные кровотечения, перитонит и сепсис. На этой стадии очень велика вероятность летального исхода.

Секвестрационная стадия панкреатита

Причины возникновения болезни

Возникновение и развитие этой смертельно опасной болезни обусловлено рядом причин, основными из которых являются чрезмерное увлечение крепкими алкогольными напитками и патологии жёлчного пузыря.

  • Злоупотребление алкоголем. Это наиболее частая причина возникновения острого панкреатита. Как правило, возникает у людей, имеющих алкогольный стаж 5-15 лет, но не исключены случаи возникновения приступа после единичного случая употребления алкогольных напитков, в особенности в сочетании с жирной жареной пищей.
  • Желчнокаменная болезнь. В этом случае панкреатит развивается по причине закупорки жёлчным камнем сфинктера Одди, в результате чего желчь попадает через панкреатические протоки в поджелудочную железу. Либо имеет место закупорка желчным камнем панкреатических протоков и ферменты поджелудочной железы, не имея возможности попасть в кишечник, активируются в самой железе.

Кроме этого, известен и ряд других причин возникновения деструктивного панкреатита.

  1. Неконтролируемый приём лекарственных средств;
  2. Инфекционные и вирусные заболевания;
  3. Врождённые дефекты поджелудочной железы;
  4. Травмы поджелудочной железы;
  5. Неудачно проведенные операции и послеоперационные осложнения;
  6. Наличие паразитов в организме;
  7. Отравление химическими веществами и укусы ядовитых насекомых.

Симптоматика

Симптомы острого деструктивного панкреатита появляются в скором времени после обильного застолья с большим количеством алкоголя и жирной жареной мясной пищей либо в ночное время.

Возникновение приступа острого панкреатита характеризуется:

  1. Появлением острой и нестерпимой боли вверху живота. Она может локализоваться в правой части живота – если поражена головка поджелудочной железы, в левой – если хвост, и в центре – если поражение затронуло тело поджелудочной железы. При тотально-субтотальном повреждении боли носят опоясывающий характер. Болевые ощущения не снимаются обезболивающими препаратами.
  2. Возникновением тошноты и рвоты. Приступы рвоты носят затяжной и мучительный характер. Сначала – это съеденная ранее пища, затем – желчь. После приступа рвоты облегчение не наступает.
  3. Наличием признаков метеоризма и появлением диареи, что обусловлено недостатком ферментов, которые не попадают в кишечник для обеспечения процессов пищеварения.

В результате интоксикации происходит обезвоживание организма. Пациент ощущает сухость во рту. Далее с развитием болезни может наблюдаться:

  • Покраснение лица;
  • Повышение температуры;
  • Учащение пульса;
  • Одышка;
  • Появление синюшных пятен на животе и ягодицах в результате повреждения сосудов;
  • Пожелтение склер глаз и желтушный цвет лица в результате нарушения оттока жёлчи;
  • Возникновение чувства страха;
  • Потеря сознания.

Диагностика

Острый деструктивный панкреатит не имеет чёткой клинической картины, его симптомы схожи с симптомами других форм. Вследствие этого необходимо проведение тщательного исследования и диагностики. При подозрении на острый панкреатит больного доставляют в стационар для проведения обследования и оказания экстренной помощи.

Целью диагностики является:

  • Определение фазы заболевания и степени поражения организма;
  • Своевременное обнаружение осложнений;
  • Выявление причин заболевания.

С этой целью проводятся:

  1. Лабораторные исследования крови и мочи;
  2. УЗИ – для определения размеров поджелудочной железы, исследования её формы и контуров, выявление наличия жидкости в забрюшинном пространстве;
  3. Рентгенологическое исследование – выявляет степень вздутия кишечника;
  4. Диагностическая лапароскопия – для определения наличия кровяных скоплений в полости и кровоизлияний по бокам брюшины;
  5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография – помогают выявить участки некроза, определить состояние других внутренних органов.

Лечение

Лечение проводится в условиях стационара и направлено на следующие цели:

  • Ликвидация болевых ощущений;
  • Снятие спазмов протоков поджелудочной железы и воспаления;
  • Обеспечение стабильной работы сердца;
  • Снятие последствий интоксикации;
  • Профилактика воспалительных процессов.

Хирургическое вмешательство предпринимается в случае отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Деструктивный панкреатит – тяжёлое заболевание. Оно характеризуется высоким процентом смертности и инвалидности. Во избежание неприятностей необходимо пересмотреть отношение к алкоголю, а также вовремя проходить обследование на предмет других заболеваний внутренних органов, которые могут спровоцировать приступ острого панкреатита.

Деструктивный панкреатит, протекающий в острой форме, относится к опаснейшим патологическим процессам из тех, которые могут протекать в организме человека. Другое название этого нарушения – панкреонекроз. Данный деструктивный процесс приводит к необратимому отмиранию тканей поджелудочной железы и к нарушению работы органов ЖКТ.

pankreatit-2.jpeg
Деструктивный процесс приводит к необратимому отмиранию тканей поджелудочной железы.

Это патологическое состояние нередко становится причиной развития тяжелых осложнений и даже при оказании своевременной помощи возможен летальный исход.

Содержание

Фазы заболевания

Прогрессирование деструктивного панкреатита проходит 3 фазы. Для каждой из них характерно наличие некоторых изменений в структуре поджелудочной железы и симптоматических проявлений со стороны пищеварительной системы.

Первая

Первая фаза развития патологического состояния является ферментативной. Ее длительность редко превышает 72 часа.

В данный период развития болезни наблюдается активизация вырабатывающихся ферментов непосредственно в поджелудочной железе.

Таким образом, ткани органа начинают переваривать себя. В головке, хвосте или теле железы начинают формироваться очаги некроза. Внутри формирующихся полостей в органе накапливаются экссудат, кровь и ферменты. Эта фаза течения болезни заканчивается наступлением «светлого промежутка». Несмотря на то что пациенту может показаться, что худшее позади, через 3-5 дней происходит переход заболевания в следующую фазу развития.

fermenti.jpeg
Во время 1 фазы развития патологии внутри формирующихся полостей в поджелудочной накапливаются ферменты.

Вторая

Эта фаза развития патологического состояния получила название реактивной. Длительность этого периода развития деструктивного панкреатита составляет около 2 недель. Эта фаза является промежуточной и характеризуется распространением перипанкреатического инфильтрата. Очаги некроза стремительно увеличиваются в размерах.

Третья

Эта фаза течения патологии получила название секвестрации. Она наступает через 3 недели после появления первых признаков патологического состояния. Примерно у 1/3 больных в этот период происходит рассасывание инфильтрата и восстановление здоровья.

Еще у 1/3 пациентов наблюдается отторжения пораженного участка от здоровых тканей без дальнейшего нагноения.

Это относительно благоприятный вариант течения патологии, т. к. на месте очагов некроза формируются кисты, но общее состояние нормализуется. При неблагоприятном течении происходит отторжение некротизированых участков, сопровождающееся гнойно-септическими осложнениями. Возникает состояние коллапса. Этот вариант течения наиболее опасный, т. к. может стать причиной летального исхода.

kista.jpg
На месте очагов некроза формируются кисты, но общее состояние больного нормализуется.

Причины

Наиболее часто деструктивная форма панкреатита развивается в результате систематического употребления крепких спиртных напитков. Часто появление таких опасных изменений в структуре поджелудочной железы наблюдается у людей, страдающих алкоголизмом более 5-15 лет. В редких случаях патология возникает в результате однократного приема большой дозы спиртного.

Другой распространенной причиной появления панкреатита считается желчнокаменная болезнь. Некротическое поражение тканей органа возникает на фоне закупорки сфинктера Одди сместившимся конкрементом. Это приводит к тому, что желчь забрасывается в панкреатические протоки, что приводит к ранней активизации ферментов поджелудочной и началу переваривания тканей железы.

Выделяется ряд внешних и внутренних факторов, которые могут способствовать развитию деструктивного панкреатита. К ним относятся:

  • вирусные и бактериальные инфекции;
  • травмы брюшной полости;
  • врожденные дефекты строения протоков поджелудочного органа;
  • послеоперационные осложнения;
  • паразитарные инвазии;
  • бесконтрольный прием лекарственных препаратов;
  • инфаркт кишечника;
  • заболевания органов ЖКТ.

Способствовать развитию этого патологического состояния может нерациональное питание. Употребление жареной и жирной пищи с высоким содержанием острых пряностей и соли негативно отражается на состоянии поджелудочной железы. В особую группу риска развития патологии входят люди, имеющие генетическую предрасположенность к панкреатиту и другим заболеваниям органов ЖКТ.

Симптомы

Нередко клинические проявления деструктивного панкреатита возникают после приема жирной пищи или алкоголя. Уже на первой стадии развития патологического процесса у пациента появляется острый болевой синдром. Пациент стремится подтянуть колени к животу, т. к. в этом случае интенсивность неприятных ощущений может снижаться. Болезненные ощущения могут носить опоясывающий характер. К характерным проявлениям патологического состояния относятся:

  • тошнота;
  • сильная рвота, не приносящая облегчения;
  • диарея;
  • метеоризм;
  • вздутие живота;
  • полная потеря аппетита.
vzdytie-v-zhivote-1.png
К характерным проявлениям патологического состояния относят вздутие живота.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов наблюдается сильное обезвоживание организма. У пациента появляются жалобы на сухость во рту. Кожа приобретает нездоровый вид. Пациент стремительно худеет. Могут появляться следующие симптомы:

  • повышение температуры тела;
  • покраснение лица;
  • учащение пульса;
  • синюшные пятна на ягодицах и животе;
  • одышка;
  • пожелтение склер глаз;
  • необоснованное чувство страха.

При этом в кровоток выбрасывается большое количество токсинов. Если панкреатит сопровождается гнойными осложнениями, возможно воспалительное поражение полости брюшины и появление признаков сепсиса. На поздних стадиях патологического процесса пациенты часто теряют сознание.

Диагностика

При появлении признаков развития деструктивного панкреатита пациенту требуется срочная консультация у гастроэнтеролога и хирурга. Сначала врач осуществляет сбор анамнеза и пальпацию области живота. Для уточнения диагноза назначается проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований.

yzi-cistit.jpg
УЗИ позволяет оценить состояние всех органов брюшной полости.

Часто проводится УЗИ. Это исследование позволяет оценить состояние всех органов брюшной полости. Для определения степени выраженности вздутия живота выполняется рентгенография. Кроме того, может назначаться фиброгастродуоденоскопия, КТ и МРТ. Для уточнения характера повреждения сосудов на фоне панкреатита может проводиться селективная артериография чревного ствола.

Анализы

Важнейшим условием постановки точного диагноза является выполнение ряда лабораторных исследований. Проведение общего анализа крови позволяет подсчитать количество тромбоцитов, лейкоцитов и выявить ускорение СОЭ.

Информативным является и общий анализ мочи. Это исследование проводится для уточнения уровня диастазы.

Выполнение биохимического анализа крови позволяет определить показатели амилазы, общего белка, билирубина, креатинина, липазы и электролитов. Обязательно проводится коагулограмма. Это исследование позволяет выявить уровень протромбина, фибриногена и АЧТВ.

Лапароскопия

Относительно редко использующимся при диагностике панкреатита методом обследования является лапароскопия. Однако это наиболее точный способ определения патологии.

laporoskopia.jpeg
Лапароскопия позволяет определить скопление жидкости и крови в брюшной полости.

Это инвазивный метод диагностики, позволяющий определить скопление жидкости и крови в брюшной полости, степень поражения тканей поджелудочной железы и другие признаки. При проведении лапароскопии может быть сразу выполнено устранение очагов некроза.

Лечение

Терапия деструктивного панкреатита должна проводиться комплексно в условиях стационара. Лечение может проводиться как консервативными, так и оперативными методами.

Сначала пациенту назначается голодание на протяжении от 3 до 5 дней.

Людям, страдающим этой патологией, нередко назначается промывание желудка и введение диуретических и питательных растворов для ускорения транспортировки токсических веществ из организма.

Для снижения болевых ощущений к животу нужно прикладывать прохладную грелку. При консервативном подходе к терапии пациенту подбираются лекарственные препараты. Если состояние стабилизируется, в дальнейшем больному требуется поддерживающая медикаментозная терапия и специальная диета. Если патология имеет неблагоприятное течение, проводится хирургическое вмешательство.

operativnoe-vmeshatelstvo-1.jpg
Если патология имеет неблагоприятное течение, проводится хирургическое вмешательство.

Прием медикаментов

Для стабилизации состояния назначают внутривенное введение альбумина и свежезамороженной плазмы. Для улучшения микроциркуляции используются такие препараты, как Пентоксифиллин и Декстран. Нередко назначаются мочегонные препараты и введение больших объемов жидкости для устранения токсических веществ. Для угнетения выработки желудочного сока назначаются ингибиторы протонной помпы и препараты для снижения секреции ферментов поджелудочной железы. К препаратам, входящим в эти группы, относятся:

  • Соматостатин.
  • Гордокс.
  • Контрикал.
  • Трасилол.
  • Гевискон.
  • Релцер.
  • Рутацид.
  • Гастрацид.
  • Алюмаг.
  • Маалокс.
  • Топалкан.
kontrikal-pankreatit.jpg
Для угнетения выработки желудочного сока назначают препарат Контрикал.

В схему терапии могут вводиться блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов. К препаратам данной группы, применяющимся при панкреатите, относятся: Квамател, Ацилок и т. д.

Для устранения болевого синдрома при панкреатите назначаются спазмолитики.

Часто применяются такие лекарственные средства, как Но-шпа, Папаверин, Спазмол и т. д. В дальнейшем по мере стабилизации состояния назначаются ферментные препараты и антибиотики.

Хирургическое вмешательство

Открытая операция проводится, если присутствуют признаки присоединения вторичной инфекции, не отмечается положительного эффекта от медикаментозной терапии и есть наличие в тканях органов ложных кист и абсцессов. Показанием к проведению хирургического вмешательства является распространение гнойников за пределы поджелудочной железы. В большинстве случаев выполняется пункционно-дренирующее вмешательство. Обязательно проводится процедура дренажа. Пораженную область промывают асептическими растворами.

Диета

После стабилизации состояния людям, страдающим острым панкреатитом, необходимо придерживаться щадящей диеты.

К рекомендованным продуктам относятся:

  • курятина;
  • телятина;
  • говядина;
  • нежирные сорта рыбы;
  • белковые омлеты;
  • сливочное масло;
  • нежирный творог;
  • кефир;
  • сыр;
  • сметана;
  • простокваша;
  • овощные супы;
  • слизистые каши;
  • блюда из овощей;
  • чай;
  • отвар шиповника.
shipovnik-otvar.jpeg
Полезно при деструктивном панкреатите употреблять отвар шиповника.

Пища должна быть в отварном, пропаренном или тушеном виде. Употреблять еду нужно маленькими порциями через каждые 2-3 часа. Диетическое питание требуется пациенту на протяжении всей последующей жизни.

Осложнения

Острый деструктивный панкреатит нередко сопровождается тяжелыми осложнениями. Часто встречается гнойное поражение тканей. Воспалительный процесс может переходить на другие органы брюшной полости. Возможно развитие таких дефектов, как:

  • свищи;
  • кисты;
  • абсцессы и т. д.

На ранней стадии патологического процесса гнойно-воспалительные осложнения ограничиваются только поджелудочной железой.

Панкреонекроз 2 степени

При панкреонекрозе 2 степени нередко наблюдается появление такого тяжелого нарушения, как перитонит. Возможно развитие массированных кровотечений. У некоторых больных наблюдается критическое ухудшение общего состояния из-за проникновения в кровоток большого количества токсических веществ. Велика вероятность развития сепсиса.

Могут наблюдаться нарушения функционирования почек и сердечно-сосудистой системы. При тяжелом поражении тканей железы может отмечаться развитие сахарного диабета. При тяжелом течении патологии способна возникнуть полиорганная недостаточность, что нередко приводит к летальному исходу.

Прогноз жизни

Острый панкреатит оказывает разрушительное воздействие на организм человека. В острый период течения патологии возможен летальный исход из-за шокового состояния инфекционно-токсической природы. Даже если пациента удается спасти, пережитые деструктивные процессы способны негативно отразиться на возможности человека вести полноценный образ жизни.

Используемые источники:

  • https://netpankreatita.ru/klassifikaciya/simptomy-diagnostika-i-lechenie-ostrogo-destruktivnogo-pankreatita/
  • https://fb.ru/article/416606/pankreatit-destruktivnyiy-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-lechenie
  • https://pankreatit.guru/vidy/ostryj/oslozhneniya/destruktivnyj
  • https://gastrotract.ru/bolezn/pankreatit/destruktivnyj-pankreatit.html
  • https://jlady.ru/pancreatit/destruktivnyj.html

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации