Андрей Смирнов
Время чтения: ~28 мин.
Просмотров: 1

Острый панкреатит, как алиментарное заболевание и его профилактика

Лечение хронического панкреатитаПри лечении последствий панкреатита могут быть рекомендованы препараты для нормализации пищеварения с содержанием амилазы, липазы и протеазы. Какой препарат может помочь?stomatch5.jpg
Питание при хроническом панкреатитеСнизить риск обострения хронического панкреатита можно, соблюдая принципы здорового питания.Как питаться при хроническом панкреатите?food8.jpg
Микрогранулы Микразим®Микрогранулы Микразим® защищены кислотоустойчивой оболочкой от разрушения в желудке и благодаря маленькому размеру они легко попадают вместе с пищей в верхние отделы кишечника, где начинают активно работать.О Микразим®Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.kapc.jpg
Симптомы хронического панкреатита Хронический панкреатит в период обострения сопровождается периодическими или постоянными болями в верхних отделах живота, которые могут носить опоясывающий характер, а также тошнотой, вплоть до рвоты, жидким стулом и вздутием живота.Как можно лечить?
Причины диспепсии В некоторых случаях диспепсия связана с заболеваниями органов ЖКТ — гастритом, язвенной болезнью, панкреатитом. Узнать больше
Заболевания ЖКТПрепарат Микразим® может быть использован в качестве заместительной терапии при различных причинах экзокринной недостаточности поджелудочной железыУзнать большеИмеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Приступы боли в животе, подташнивание, метеоризм и диарея — одни из симптомов, которые могут встретиться при воспалении поджелудочной железы, или панкреатите. Но иногда проявления этой болезни совсем нетипичны и могут напоминать симптоматику аппендицита или даже сердечного приступа. Об отличительных признаках панкреатита, его формах, диагностике и лечении мы и поговорим в статье.

Симптомы панкреатита

Проявления панкреатита, как и его последствия для организма, зависят от формы заболевания. Острый панкреатит протекает стремительно и угрожает развитием необратимых изменений в структуре поджелудочной железы. Панкреатит в хронической форме — это воспалительное заболевание, протекающее с периодами обострений и ремиссий. По мере прогрессирования болезни железистая ткань замещается соединительной, что приводит к недостатку ферментов и, как следствие, сбоям в работе пищеварительной системы.

Острый панкреатит (ОП)

Первый и основной признак острого панкреатита — это боль. Как понять, что причина — воспаление поджелудочной, а не невралгия или почечные колики, например? Болевые ощущения при панкреатите очень сильные, стойкие. Они не проходят после приема спазмолитиков и обезболивающих. Обычно боль возникает в верхней части живота, отдает в спину, опоясывает тело. Часто возникает после приема алкоголя или острой жирной пищи.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой и рвотой, потом к ним присоединяются вздутие живота и жидкий стул. В 80–85% случаев острого панкреатита симптомы этим и ограничиваются, и болезнь проходит в течение недели. Это проявления ОП легкой степени, так называемого интерстициального или отечного панкреатита. У 15–20% больных ОП может переходить в среднюю степень с различными осложнениями: инфильтратом вокруг поджелудочной, образованием абсцессов и псевдокист, некрозом участков железы и последующим присоединением инфекции. Острый панкреатит тяжелой степени, который часто развивается при панкреонекрозе, сопровождается интоксикацией и поражением многих органов.

Опасность ОП еще и в том, что он может маскироваться под другие заболевания. В одном из исследований[1] был сделан вывод, что первые признаки панкреатита были типичными только у 58% пациентов. У других же ОП имел какую-либо «маску».

  • В 10% случаев панкреатит проявлялся в виде печеночной колики (боли в правом подреберье) и даже желтухи.
  • У 9% больных ОП начинался как кишечная колика — боли в нижней части живота.
  • Еще 9% случаев имитировали приступ стенокардии или инфаркт — боль ощущалась выше, отдавала за грудину и под лопатку, иногда возникала одышка.
  • Около 6% эпизодов ОП были похожи на приступ аппендицита.
  • Другие 6% сопровождались резкой болью и напряжением стенки живота, как при перфорации желудка или кишечника.
  • Наконец, 2% приступов панкреатита были похожи на острую инфекцию — с повышением температуры, головной болью, слабостью, тошнотой, рвотой и диареей.

Иногда симптомы сочетались или вообще проявлялись очень слабо. Во всех этих случаях для того, чтобы отличить панкреатит, потребовалось дополнительное обследование.

Хронический панкреатит (ХП) и его обострения

Лишь 10–20% пациентов переносят ХП в безболевой форме, у остальных 80–90% он проявляется типичным болевым приступом. Причем наблюдается два сценария. Первый, или тип А, — это короткие болевые приступы, повторяющиеся на протяжении десяти дней (не дольше), с последующими долгими безболевыми периодами. Второй, или тип В, чаще встречается при хроническом алкогольном панкреатите и представляет собой более долгие и тяжелые приступы боли с перерывами на один–два месяца. При обострении панкреатита симптомы обычно напоминают симптоматику острого процесса. Кроме этого, ХП сопровождается признаками дефицита панкреатических ферментов, о которых мы поговорим дальше.

Причины панкреатита

В целом ОП и ХП возникают под действием схожих факторов. Так, для острого панкреатита причины распределяются следующим образом[2]:

  • лидирует злоупотребление алкоголем: 55% случаев ОП вызваны передозировкой спиртных напитков, а также неправильным питанием. Еще необходимо отметить, что нарушение диеты и алкоголь могут провоцировать обострение;
  • на втором месте (35%) — попадание желчи в поджелудочную железу (острый билиарный панкреатит);
  • 2–4% приходится на травмы поджелудочной, в том числе из-за медицинских вмешательств;
  • остальные 6–8% случаев — отравление, аллергии, инфекции, прием лекарств, различные болезни пищеварения.

Причины хронического панкреатита наиболее точно отражены в специальной классификации TIGAR-O. Она была предложена в 2001 году и представляет собой первые буквы всех пунктов: Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive[3].

  • Токсико-метаболический панкреатит связан с неумеренным употреблением спиртного (60–70% случаев), курением, приемом лекарств, нарушением питания и обмена веществ.
  • Идиопатический панкреатит возникает по непонятным причинам и нередко сопровождается отложением кальция в поджелудочной железе.
  • Наследственный панкреатит развивается, например, при мутациях в генах панкреатических ферментов.
  • Аутоиммунный панкреатит вызван атакой собственного иммунитета на клетки железы, может идти в союзе с другими аутоиммунными болезнями.
  • В хроническую форму может перейти повторяющийся или тяжелый острый панкреатит.
  • Обструктивный панкреатит возникает при нарушении оттока желчи и секрета поджелудочной. Причиной может быть камень в желчном протоке, опухоль, аномалия развития.

Причины появления панкреатита могут различаться, но механизм развития всегда похож. Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает сильные ферменты, способные расщеплять поступающие с пищей белки, жиры и углеводы. Но из похожих соединений состоит и организм человека. И чтобы не произошло самопереваривание, существуют механизмы защиты: в поджелудочной железе ферменты находятся в неактивной форме, и работать они начинают только в двенадцатиперстной кишке, которая покрыта специальной слизистой оболочкой (как и вся внутренняя поверхность кишечника).

При панкреатите эта защита, как правило, не срабатывает (речь не идет о некоторых хронических формах, когда железа сразу подвергается склерозу или фиброзу). И в ситуации, когда ферментов слишком много, или они не могут выйти в кишечник, или имеют генетический дефект, происходит превращение из проферментов в активную форму, которая и рушит собственные клетки поджелудочной железы. Дальше происходит лавинообразная реакция: чем больше клеток погибает, тем больше из них при гибели высвобождается ферментов, которые тоже активируются. При этом железа отекает, возникает боль, а вслед за ней и все остальные проявления панкреатита.

Это важно

При ежедневном употреблении от 60 до 80 миллилитров алкоголя в течение 10–15 лет практически со стопроцентной вероятностью разовьется хронический панкреатит. Курение усугубляет действие спиртного, а наследственность, пол и другие факторы только определяют предрасположенность к болезни. Поэтому в любом случае врачи советуют отказаться от сигарет и злоупотребления алкоголем.

Диагностика панкреатита

Своевременное выявление и лечение панкреатита поможет избежать множественных осложнений. При возникновении «классических» симптомов на фоне приема алкоголя, нарушения питания или наличия камней в желчном пузыре стоит незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу. Диагностика панкреатита, как правило, начинается с осмотра, опроса пациента, после чего назначают ряд дополнительных исследований.

  • Лабораторные анализы. При подозрении на ОП специалисты могут назначить анализ крови или мочи. В крови можно обнаружить повышение активности ферментов, которые попадают туда при гибели клеток поджелудочной железы. В первую очередь это амилаза и липаза. Диагноз подтверждается, если норма превышена в три раза и более. Также можно определить амилазу в моче, иногда этот анализ называют диастазой. В случае ХП повышение ферментов практически не выявляется. Кстати, лабораторная диагностика панкреатита помогает подтвердить недостаточность работы поджелудочной, но об этом мы поговорим отдельно.
  • Ультразвуковое исследование. Его преимущество — доступность, минус — в необходимости подготовки к исследованию, которая заключается в строгой диете на протяжении двух–трех дней. При панкреатите УЗИ-диагностику можно проводить и без подготовки, но тогда из-за наличия газов в кишечнике поджелудочную железу будет почти не видно. Также результат сильно зависит от возможностей УЗИ-аппарата и квалификации специалиста. При ОП можно обнаружить увеличение размеров железы, снижение эхогенности и нечеткость контуров, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Для диагностики ХП гораздо эффективнее эндоскопическое УЗИ, но его проведение требует оборудованного эндоскопического кабинета. Трансабдоминальное УЗИ (через поверхность живота) при хроническом процессе имеет меньшую чувствительность и специфичность. Так, диффузные изменения в поджелудочной железе, трансформация ее размеров и контура не позволяют подтвердить хронический панкреатит. Диагноз подтверждают такие признаки, как псевдокисты или кальцинаты в поджелудочной железе, значительное расширение протока железы, уплотнение его стенок и наличие в нем камней.
  • Рентгенограмма брюшной полости — пожалуй, самое недорогое и доступное исследование. Рентгенограмма может помочь отличить кишечную непроходимость или обнаружить камни в желчном пузыре, что косвенно способствует постановке диагноза, но для определения панкреатита этот метод далеко не так информативен. В этом случае самым достоверным из рентгенологических методов является МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
  • Компьютерная томография при остром панкреатите обычно выполняется в сложных случаях, на 4–14 день болезни. КТ помогает найти очаги панкреонекроза, оценить состояние забрюшинной клетчатки, увидеть изменения в грудной и брюшной полости. Часто диагностику проводят накануне операции. О наличии хронического панкреатита говорят такие показатели, как атрофия железы, расширение протока и присутствие в нем камней, кисты внутри и вокруг железы, утолщение внешней оболочки. Косвенными признаками будут увеличение размеров железы, ее нечеткий контур или неоднородный рисунок.
  • Еще один часто используемый метод при подозрении на острый панкреатит — диагностическая лапароскопия. Это хирургическая операция, которая позволяет достоверно оценить состояние органов в брюшной полости, а при необходимости сразу поставить дренаж или перейти к расширенному вмешательству.

Симптомы и диагностика ферментной недостаточности поджелудочной железы

Кроме самого панкреатита, обследование может обнаружить его последствия. Одним из основных будет нехватка ферментов поджелудочной железы, то есть экзокринная панкреатическая недостаточность. Что же она собой представляет?

Поджелудочная железа уникальна тем, что способна одновременно к внешней и внутренней секреции. Внешняя секреция — это выделение ферментов для пищеварения в кишечник, а внутренняя секреция — это выброс гормонов в кровь. В результате воспаления, некроза, склероза или наследственных болезней работа поджелудочной может нарушаться. И если повреждена эндокринная (гормональная) функция железы, у человека снижается уровень инсулина, что в конечном счете может привести к диабету. А если не работает экзокринная функция, то в кишечник не поступают панкреатические ферменты: амилаза, липаза и трипсин.

Памятка

Ферменты поджелудочной железы помогают переваривать почти все основные питательные вещества: трипсин расщепляет белки на аминокислоты, амилаза превращает сложные углеводы в простые ди- и моносахариды, а липаза отвечает за переваривание жиров.

Внешние признаки экзокринной недостаточности проявляются довольно поздно, когда уровень ферментов на 90–95% ниже нормы. В первую очередь виден дефицит липазы: нерасщепленные жиры выделяются с калом, стул становится жидким, жирным и частым. Такое состояние называется стеатореей. Также присутствует вздутие, метеоризм, возможны боли в животе, колики. Так как питательные вещества не перевариваются, они не могут усвоиться, и человек постепенно теряет вес. К тому же плохо усваиваются витамины. Их дефицит проявляется сухостью и шелушением кожи, ломкостью волос и ногтей и другими подобными симптомами. Обследование при ферментной недостаточности можно условно разделить на три направления:

  • исследование трофологического статуса;
  • определение содержания жира в кале;
  • анализ активности ферментов.

Трофологический статус показывает, достаточно ли человек получает полезных веществ. Для этого определяют индекс массы тела, исследуют процентное соотношение жировой и мышечной ткани на специальных весах или измеряют толщину подкожно-жировой складки. Дефицит питания можно оценить и по анализам крови, которые показывают уровень общего белка, альбумина, гемоглобина, железа, витаминов и минералов.

Содержание жира в кале можно определить различными способами. Самый простой — это исследование кала под микроскопом при помощи окрашивания суданом III: капли нейтрального жира приобретают ярко красный цвет. «Золотым стандартом» считается определение количества жира в кале за 3–5-дневный период. В эти дни пациент ест специально подобранную пищу, содержащую ровно 100 граммов жира. Затем при анализе выясняют, сколько жира усвоилось, а сколько вышло. Если теряется более 15%, это подтверждает стеаторею. К сожалению, собирать и хранить кал три дня, потом везти его в лабораторию очень неудобно для пациента, а исследование такого количества кала технически сложно для лаборатории.

Самым логичным при диагностике ферментной недостаточности является измерение активности ферментов. Во-первых, с помощью зонда можно получить для анализа секрет поджелудочной железы. При этом выделение ферментов стимулируют или пищей, или уколом стимулятора. Во-вторых, можно выяснить активность ферментов по продуктам их работы. Так, существует дыхательный триолеиновый тест, который определяет метаболиты жира в выдыхаемом воздухе, а также бентирамидный тест, при котором продукты распада бентирамида обнаруживаются в моче. Наконец, третий путь — это определение ферментов в кале. Искомые ферменты должны быть стабильными и проходить через кишечник без изменений. Одна из методик — измерение содержания химотрипсина: его количество будет значительно снижено при нарушениях экзокринной функции. Наиболее часто в настоящее время используется тест на определение активности эластазы 1 с помощью иммуноферментного анализа.

Помимо соблюдения специальной диеты, исследования, как правило, требуют отмены ферментных препаратов, но все зависит от решения лечащего врача.

Клинические эффекты ферментных препаратов

«Формулу» лечения острого панкреатита легко запомнить — это «голод + холод + покой». Так, постельный режим помогает снизить болевые ощущения, прикладывание холода уменьшает нагрузку на железу, а благодаря временному отказу от пищи снижается выработка ферментов и, как следствие, уменьшается разрушение клеток, воспаление и отек.

К лечению можно добавить обезболивающие средства и спазмолитики. Из специфических препаратов врач может назначить гормон соматостатин, который подавляет собственную секрецию поджелудочной железы.

При стихании обострения пациент постепенно возвращается к полноценному питанию, и тогда ему могут назначить ферментные препараты. В настоящее время их существует довольно много, условно можно выделить несколько групп:

  • препараты из слизистой оболочки желудка, содержащие пепсин;
  • препараты, содержащие панкреатические ферменты — амилазу, трипсин, липазу;
  • ферменты растительного происхождения, например папаин;
  • другие протеолитические ферменты, например гиалуронидаза;
  • комбинированные препараты.

Из них для заместительной терапии подходит группа панкреатических ферментов. Они могут различаться по активности, типу оболочки и размеру гранул. Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют[4] обратить внимание на следующие моменты:

  • препарат должен иметь кишечнорастворимую оболочку. Без нее ферменты потеряют свои свойства под действием кислого желудочного сока;
  • препарат в виде гранул лучше перемешивается с пищевыми массами, чем целая таблетка, и действует эффективнее;
  • принимать капсулы лучше во время приема пищи или сразу после него, запивать следует нещелочными напитками.

Эффект от приема ферментных препаратов оценивается врачом по трофологическому статусу. Но и сам пациент, как правило, чувствует ослабление вздутия и метеоризма, отмечает уменьшение тяжести в животе и нормализацию стула.

Обычно ферментные препараты переносятся хорошо, частота побочных эффектов в сумме — менее 1%. Среди них встречаются аллергические реакции, тошнота и рвота, диарея и запор. Одним из специфических побочных эффектов является повышение уровня мочевой кислоты при приеме высоких доз ферментов, поэтому такие препараты применяют с осторожностью у пациентов с подагрой. Повышение мочевой кислоты также может спровоцировать мочекаменную болезнь.

Диагноз «панкреатит» требует изменения образа жизни, отказа от алкоголя и курения. Чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу, питаться необходимо часто и небольшими порциями. А если вы решили побаловать себя вредной едой, не стоит забывать о приеме ферментного препарата.

Капсулы с панкреатическими ферментами

Итак, поговорим о ферментных препаратах в виде гранул. К таким средствам относится, например, Микразим®. Это современный препарат, в состав которого входят высокоактивные панкреатические ферменты: амилаза, протеаза и липаза. В желатиновых капсулах содержится достаточное количество кишечнорастворимых микрогранул, которые начинают действовать сразу после выхода пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, то есть именно там, где работают естественные ферменты поджелудочного сока.

Особенность Микразима® — размер микрогранул менее 2 мм, что помогает им хорошо перемешиваться с пищей и быстро начинать работу. Максимальная ферментная активность достигается уже через 30 минут после приема капсулы.

Микразим® способен помочь при нарушении переваривания и всасывания питательных веществ, дефиците или отсутствии собственных панкреатических ферментов. Препарат также может пригодиться при диспепсии, диарее неинфекционного генеза, метеоризме, связанными с погрешностями в питании.

Регистрационный номер препарата Микразим® в Государственном реестре лекарственных средств — ЛС-000995 от 18 октября 2011 года, переоформлен бессрочно 16 января 2018 года.Лекарственный препарат включен в перечень ЖНВЛП[5].

Источники:
  • 1 https://cyberleninka.ru/article/v/klinicheskie-maski-techeniya-ostrogo-pankreatita
  • 2 http://mnoar.med.ru/InfLet/Pankr8.pdf
  • 3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11179244
  • 4 http://www.gastro.ru/userfiles/R_ЭНПЖ.pdf
  • 5 https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=микразим

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Воспалительный процесс возникает по причине закупорки ее протоков конкрементами из желчного пузыря или перекрыванием канала новообразованиями, что мешает нормальному оттоку пищеварительных ферментов к просвету 12-перстной кишки. Их непроходимость и накопление со временем провоцируют расщепление стенок органа. Происходит так называемое самопереваривание (аутолиз). Среди больных панкреатитом отмечается высокая смертность.

Панкреатит

Статистика

Наибольший процент заболеваемости встречается среди алкоголиков (40%). У 30% пациентов его причиной становится желчнокаменная болезнь. 20% случаев приходится на людей, страдающих лишним весом. Травмы, случаи интоксикации составляют 5%. Лишь небольшой процент болеет из-за наследственного фактора либо врожденных аномалий.

Классификация

Клиницисты различают острый и хронический панкреатит. Лечение последнего более длительное, поскольку хронический продолжается более полугода.

Хронический панкреатит

Этот вариант более распространен. Различают первичный и вторичный панкреатит. Первый обусловлен самостоятельно появившимся воспалительным очагом, а второй возникает на фоне других имеющихся заболеваний ЖКТ. Причинами первичного становится алкозависимость, отравление лекарствами, злоупотребление жирными блюдами.

Согласно Марсельско-Римской классификации за 1988 год панкреатит бывает:

  • кальцифицирующим (провокатор – алкоголь);
  • обструктивным (поражается главный проток);
  • воспаленным (встречается редко, приводит к тромбофлебитам, инфаркту селезенки);
  • фиброз поджелудочной (замещение здоровой ткани соединительной, лишенной функционирования).

Классификация с учетом происходящих структурных изменений.

  • интерстициальный (отечный);
  • индуративный (с частичным обызвествлением, непроходимостью каналов);
  • кистозный (с рубцовыми сужениями протока, кистами);
  • паренхиматозный (поражение всей структуры);
  • псевдотуморозный (с гипертрофией (увеличением) железы).

Длительно текущему панкреатиту свойственны стадия ремиссии и обострения. Так, характер клинического течения бывает:

  • редко рецидивирующий;
  • часто рецидивирующий;
  • персистирующий (с постоянной симптоматикой).

Учитывая симптомы панкреатита, он бывает:

  • болевым;
  • гипоферментным;
  • ипохондрическим;
  • латентным (безболевым);
  • сочетанным (с несколькими проявлениями одновременно).

Исходя из осложнений, выделяют такие разновидности:

  • инфекционный (начинается холангит (воспаленность желчных протоков), абсцесс (гнойный островоспалительный процесс));
  • воспалительный (почечная недостаточность, кисты, кровотечения ЖКТ);
  • эндокринный (развивается гипогликемия (низкий уровень глюкозы), сахарный диабет);
  • портальная гипертензия;
  • застой желчи.

По происхождению согласно классификации В. Т. Ивашкина:

  • билиарнозависимый (появляется на фоне пораженной печени и желчевыводящих путей);
  • алкогольный;
  • дисметаболический (наблюдается при диабете, гиперлипидемии (повышенная концентрация жиров в крови));
  • идиопатический (происходит при замещении нормально функционирующей ткани жировой);
  • лекарственный;
  • инфекционный.

Стадии хронического панкреатита

Хронический вариант имеет 3 стадии тяжести протекания:

1 (легкая) – отсутствует выраженная боль, обострения беспокоят редко.

2 (средней тяжести) – обострения беспокоят трижды в год, отмечается похудание, появляются каловые массы с непереваренными остатками съеденного. Возможен диабет.

3 (тяжелая, стадия кахексии (крайнее истощение)) – наблюдается частое обострение, снижение веса, сужение просвета 12-перстной кишки, сахарный диабет.

Обострение происходит после передозировки витамином А и Е.

Виды хронического панкреатит симптомы и лечение

Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости её протоков и значительное нарушение функций поджелудочной железы.

Хронический панкреатит — достаточно частое заболевание: в разных странах заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 5 – 7 новых случаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости панкреатитом. Это связано не только с улучшением способов диагностики хронического панкреатита, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые ослабляют различные защитные механизмы.

Острый и хронический панкреатит нередко рассматривают, как два отдельных заболевания. Дело в том. что у 60% больных острая фаза панкреатита остаётся нераспознанной или распознанной как пищевая токсикоинфекция, желчнокаменная болезнь и т.д. Поэтому становится понятным, что хронический панкреатит является исходом осторго.

Причины развития хронического панкреатита

Основные причины развития хронического панкреатита —алкогольный и билиарный (желчный) — чаще встречаются в развитых странах с высоким потреблением алкоголя, белка и жира.

Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит). Ведущая причина – от 40 до 95% всех форм панкреатита, в основном у мужчин. Распознать его природу трудно. При опросе больной часто заявляет, что пьёт «как все, не больше». Тем не менее пациент с алкогольным панкреатитом потребляет алкоголя существенно больше, чем рекомендуется современными медицинскими постулатами. Поджелудочная железа более чувствительна к алкоголю, чем печень (токсические дозы для печени больше доз для поджелудочной железы на 1/3). Тип алкогольных напитков (бытует миф, что дорогой алкоголь безвреден) и способ их употребления не имеет решающего влияния на развитие хронического панкреатита. Клинически выраженные проявления развиваются у женщин через 10— 12 лет, а у мужчин через 17 — 18 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем.

Основные факторы, влияющие на развитие и обострения хронического алкогольного панкреатита:

Первое — это токсическое действие алкоголя. Даже после разового приёма большого количества алкоголя развиваются дегенеративные и гипоксические изменения в ткани поджелудочной железы. При продолжительном употреблении алкоголя образуются очаги некроза поджелудочной железы, образуются камни в пртоках железы.Кроме того алкоголь вызывает спазм сфинктера Одди (место впадения главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку), тем самым препятсвуя нормальному оттоку сока поджелудочной железы. Но это еще не все. Злоупотребление алкоголя приводит к сгущению панкреатического сока, что так же способствует задержке его в протоках поджелудочной железы. При продолжении секреторной деятельности поджелудочной железы это приводит к прогрессирующему увеличению давления в протоках поджелудочной железы и её отёку.

Заболевания билиарной (желчевыводящей) системы

вызывают хронический панкреатит в 25 — 40% случаев, в основном у женщин. Билиарный хронический панкреатит связан с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Особенно тяжелые и длительные обострения хронического панкреатита наблюдаются после проведения каменогонной терапии (назначения желчегонных препаратов).Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже со сверхмелкими камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк поджелудочной железы. В качестве провокаторов чаще других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки.

Заброс желчи в протоки поджелудочной железы

Нарушение функции печени при гепатите, циррозе приводит к продукции патологически измененной желчи, содержащей большое количество, свободных радикалов, которые при попадании с желчью в панкреатические протоки приводят к образованию камней и развитию воспаления.

Заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого дуоденального сосочка в развитии хронического панкреатита (БДС)

При патологии ДПК развитие хронического панкреатита часто связано с рефлюксом содержимого ДПК в протоки поджелудочной железы. Рефлюкс возникает при:

  • Наличие недостаточности (гипотонии) – папиллиты, дивертикулиты, прохождение камня, нарушение моторики;
  • Развитие дуоденального стаза (хронической дуоденальной непроходимости);
  • Комбинации этих двух состояний.

Развитие хронического панкреатита может быть осложнением язвенной болезни – пенетрация язвы в поджелудочную железу (вторичный панкреатит).

Алиментарный фактор в развитии хронического панкреатита

Употребление жирной, жареной, острой пищи, низкое содержание белка в рационе (например, фиброз и атрофия поджелудочной железы и её выраженная секреторная недостаточность — наблюдается при циррозе печени, синдроме мальабсорбции).

Генетически обусловленные (наследственные) панкреатиты

Выделяют так называемый наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Так же по сути наследственным является панкреатит при муковисцидозе.

Лекарственные панкреатиты

Встречаются редко. К числу панкреатоповреждающих факторов относят:

  • Азатиоприн;
  • Эстрогены;
  • Глюкокортикостероиды;
  • Сульфаниламиды;
  • Нестероидные противовоспалительные (бруфен);
  • Фуросемид;
  • Тиазидные диуретики;
  • Тетрациклин;
  • Непрямые антикоагулянты;
  • Циметидин;
  • Метронидазол;
  • Ингибиторы холинэстеразы.

Клиническая картина хронического панкреатита характеризуется 3 основными синдромами:

  1. Болевой синдром при хроническом панкреатите;
  2. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (нарушение переваривания пищи, диарея);
  3. Синдром инкреторной недостаточности (нарушение секреции инсулина, сахарный диабет).

Болевой синдром при хроническом панкреатите

Боль — ведущий признак хронического панкреатита. Она ощущается преимущественно в левом боку, может иметь характер «опоясывающих» болей, т. е. захватывать весь левый бок с заходом на спину. Отличие болевого синдрома при остром панкреатите в том, что интенсивность болей такова, что больной корчится и не может даже разогнуться. Чаще такие приступы возникают после злоупотребления алкоголем, особенно низкого качества, или его суррогатами, содержащими большое количество токсических примесей. Однако эти приступы могут провоцироваться и приемом избыточного количества чрезмерно жирной или острой пищи.

Обострение хронического панкреатита характеризуется, во-первых, менее сильными болями, а во-вторых, как правило, такие болевые эпизоды повторяются периодически после погрешностей в диете или злоупотреблений алкоголем. 

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак или через 3 — 4 часа после еды, что требует исключить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют.

Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

Боль при хроническом панкреатите имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением окружающей клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при лечении такого пациента является проведение тщательного обследования (ультразвуковое исследование, ФГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения панкреатита, например псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом. 

После предварительного обследования при отсутствии осложнений больным назначают высокую дозу панкреатических ферментов (креон, мезим-форте, панкреатин и т.д.). Чаще всего боль удается купировать при легкой степени тяжести хронического панкреатита, при отсутствии стеатореи, при преимущественном поражении паренхимы органа («болезнь мелких протоков»), а также у женщин.

Диспепсический синдром при панкреатите — гиперсаливация (повышенное слюноотделение), отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, отвращение к жирной пищи, вздутие живота, иногда изжога.

Похудание вызвано ограничением в еде из-за болей в животе + недостаточная выроботка ферментов поджелудочной железой.

Панкреатогенные поносы и синдромы нарушения всасывания в полости кишечника характерны для тяжёлых и длительно существующих форм хронического панкреатита с выраженным нарушением внешнесекреторной функции (когда функциональная способность поджелудочной железы 10% от исходной). Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения.

Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса. Характерно выделение большого количества зловонного кашецеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

При тяжёлых формах хронического панкреатита развиваются симптомы нарушения всасывания питательных веществ, что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии, в кале обнаруживаются крахмал, непереваренные мышечные волокна.

Инкреторная недостаточноть проявляется нарушением толерантности к глюкозе, в тяжелых случаях развивается инсулинпотребный сахарный диабет.

Этапы заболевания хроническим панкреатитом

В течение хронического панкреатита можно выделить этапы заболевания:

  • начальный этап болезни протяженностью в среднем 1 — 5 лет (до 10 лет). Наиболее частое проявление — боль различной интенсивности и локализации: в верхней части правой половины живота при поражении головки поджелудочной железы, в эпигастральной области при поражении тела, в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы; боли опоясывающего характера связаны с парезом поперечно-ободочной кишки и встречаются нечасто. Диспепсический синдром если и наблюдается, то имеет явно сопутствующих характер и купируются при лечении первым.
  • Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в основном 5 — 10 лет. Основные проявления: боль; признаки внешнесекреторной недостаточности; элементы инкреторной недостаточности (повышение или понижение уровня сахара крови). Признаки внешнесекреторной недостаточности выходят на первое место.
  • Осложненный вариант течения хронического панкреатита (в любом периоде). Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У 2/3 больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к хроническуму панкреатиту (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы, соблюдение диеты), у 1/3 развиваются осложнения. Изменяется интенсивность болей, или их иррадиация, динамика под влиянием лечения.

Осложнения хронического панкреатита

  • панкреатическая протоковая гипертензия (повышение давления в просвете главного панкреатического протока);
  • кисты и псевдокисты поджелудочной железы;
  • холестаз (застой желчи);
  • инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния);
  • обструкция ДПК;
  • тромбоз портальной и селезеночной вен;
  • подпечёночная портальная гипертензия;
  • кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы);
  • выпотной плеврит;
  • панкреатический асцит;
  • гипогликемические кризы;
  • абдоминальный ишемический синдром.

Камни удаленные из протока поджелудочной железы

Лечение хронического панкреатита

Лечением больных с неосложненным хроническим панкреатитом занимается терапевт- гастроэнтеролог, оно направлено на:

  • устранение болевого синдрома,
  • компенсацию экзокринной недостаточности,
  • компенсацию эндокринной недостаточности.

Одной из главных проблем в лечении больных  хроническим панкреатитом является своевременная диагностика осложнений и направление больного в специализированный хирургический гастроэнтерологический центр на консультацию и возможное оперативное лечение. Чем раньше больной получит квалифицированную помощь, тем больше шансов сохранить функцию поджелудочной железы и высокое качество жизни.

В свою очередь грамотная диагностика хронического панкреатита не возможна без квалифицированной оценки изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы врачами, а это возможно только в специализированных клиниках имеющих большой опыт в лечении панкреатита. Поэтому мы рекомендуем больным с панкретитом, неоднократно поступающим в стационар с обострением хронического панкреатита, либо с постоянным болевым синдромом, просить лечащего врача направить его на лечение в такую клинику, для избежание диагностических ошибок.

Возможности консервативного лечения в хронической фазе панкреатита ограничены; медикаментозные препараты, специфически влияющие на развитие хронического панкреатита, практически отсутствуют. Поэтому основные усилия должны быть направлены на смягчение болей, рациональную диетотерапию, коррекцию внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ, а также на устранение причин развития панкреатита путем купирования воспалительного процесса в желчных путях, борьбы с алкогольной зависимостью пациента. 

Необходимость диетотерапии обусловлена снижением у больных хроническим панкреатитом массы тела, наличием авитаминоза; она является также важным средством профилактики обострений панкреатита. Наличие признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ (похудание, стеаторея, повышенное газообразование) требует проведения заместительной терапии современными препаратами с повышенным содержанием липазы, облегчающие коррекцию стеатореи и нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов. Использование микрогранулированных препаратов в капсулах, защищенных специальным покрытием (Креон), предупреждает дезактивацию липазы в кислой среде желудка. 

Прием ферментных и антисекреторных  препаратов также обладаетпротивоболевым эффектом, так как повышая содержание протеаз в просвете начального отдела кишечника, позволяет снизить секрецию панкреатических ферментов и уменьшить давление в протоковой системе и тканях ПЖ.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита

Автор: к.м.н. Макаренко Александр Владимирович – заведующий отделением хирургии поджелудочной железы Российского центра функционалной хирургической гастроэнтерологии

Для получения более полной информации или очной консультации, с автором можно связаться по тел.+79615172073 или по электронной почте. ( medbaza23@mail.ru )

 

form-pancreatit.jpg
Формы хронического панкреатита

Внимание! Хронический панкреатит обычно возникает после острой стадии заболевания и характеризуется постоянным воспалительным процессом, что влечет за собой нарушение функционирования органа.

Поджелудочная железа играет важную роль в функционировании всего организма, она участвует в процессе пищеварения. В результате воспаления уменьшается выработка ею ферментов, без которых невозможна нормальная переработка поступающей пищи. Кроме того, такой дефицит ферментов приводит к ухудшению кровообращения в органе, образованию рубцов и очагов некроза.

Общие симптомы хронического течения заболевания следующие:

  • Боль разной степени интенсивности и локализации.
  • Повышение температуры тела, которое обусловлено активно текущим воспалительным процессом в поджелудочной железе.
  • Нестабильность артериального давления.
  • Тошнота и рвота, вздутие и отрыжка. В рвоте имеется примесь желчи, что связано с нарушением оттока желчи из-за закупорки протоков.
  • Желтушность кожного покрова и слизистых, в том числе склер глаз.
  • Снижение массы тела.
DSC_1540.jpg
Одно из проявлений панкреатита -желтушность кожного покрова и слизистых, в том числе склер глаз

Общая классификация заболевания

Принято различать первичный и вторичный хронический панкреатит. В случае первичной формы хронического панкреатита воспалительный процесс изначально развивается непосредственно в поджелудочной железе. Вторичный возникает на фоне других заболеваний органов ЖКТ.

По причине возникновения хронический панкреатит подразделяется на токсический, аутоиммунный и наследственный. Токсический хронический панкреатит развивается в результате злоупотребления алкоголем, курения, воздействия медикаментов и токсинов.

Достаточно редкой формой заболевания является аутоиммунный панкреатит, который характеризуется поражением не только поджелудочной железы, но и других органов. Это происходит в результате повышенной активности иммунитета, когда клетки организма страдают от действия собственной иммунной системы. Он также сопровождается болевым синдромом, желтухой, диспепсическими явлениями, нарушением функции поджелудочной железы, астеническим синдромом. В результате аутоиммунного панкреатита поражаются легкие, почки, печень, слюнные железы.

На заметку! Наследственная форма данного заболевания развивается в результате мутации соответствующих генов. У таких больных симптомы хронического панкреатита развиваются еще в детстве, и заболевание быстро прогрессирует.

Кроме того, у них значительно повышен риск развития аденокарциномы поджелудочной железы.

Клинические формы заболевания

Выделяют несколько клинических форм хронического панкреатита. Каждая из них имеет свою симптоматику и причины развития. Так, принято выделять следующие формы хронического панкреатита:

  • обструктивный;
  • кальцифицирующий;
  • паренхиматозный;
  • псевдомуторозный.

Обструктивный хронический панкреатит характеризуется длительным течением — от 6 месяцев. Такая форма заболевания вызвана закупоркой протока, через который сок поджелудочной железы проникает в двенадцатиперстную кишку.

Внимание! Причинами обструктивного панкреатита могут быть новообразования, возникшие непосредственно в этом органе, дуоденит, послеоперационные рубцы на поджелудочной железе, псевдокисты.

Его симптомы проявляются в повторно возникающих болях в области верхней части живота. Они усиливаются после приема пищи, особенно жирной и острой, а также при положении лежа на спине. Часто возникает отрыжка, вздутие, тошнота и рвота, жидкий стул. Кроме того, наблюдается желтизна кожи и слизистых. Это происходит вследствие повышения уровня билирубина в крови. В результате данного заболевания у больного может развиться сахарный диабет. Такая форма заболевания требует хирургического лечения.

anatomiya-podzeludochnoy-zhelezi.jpg
Обструктивный хронический панкреатит вызван закупоркой протока, через который сок поджелудочной железы проникает в двенадцатиперстную кишку

Кальцифицирующая форма характеризуется образованием кальциевых камней во всех отделах органа. Происходит это чаще всего по причине злоупотребления алкоголем. Кроме того, в протоках образуются кисты, происходит атрофия тканей. По форме течения она схожа с острым панкреатитом.

Паренхиматозная форма характеризуется нарушением секреторной функции поджелудочной железы. В этом случае не происходит поражения протоков железы, и в ней не образуются кальцификаты. Она отличается медленным течением и отсутствием явно выраженного болевого синдрома. Его клиническая картина часто бывает стерта, и поэтому возникают сложности в диагностике.

Псевдомуторозная форма хронического панкреатита развивается в результате длительного его течения (5-15 лет). Заболевание характеризуется увеличением органа, которое происходит за счет разрастания головки железы и значительного увеличения ее протоков. Нередко такая форма заболевания переходит в рак. Болезнь сопровождается опоясывающими болями, тошнотой, рвотой, нестабильностью стула, желтухой, потерей веса.

Степени тяжести и стадии развития заболевания

В зависимости от характера течения выделяют 3 степени тяжести хронического панкреатита: легкая, средняя и тяжелая. При легкой форме хронического панкреатита обострения заболевания случаются 1-2 раза в год, они непродолжительны. В основном такие обострения случаются в результате нарушения питания. При возникновении болевой синдром быстро купируется лекарственными препаратами. После обострения больной чувствует себя удовлетворительно. При легком течении заболевания функции поджелудочной железы обычно не нарушены, у больного отсутствует потеря массы тела.

Pancreatitis-Pictures.jpg
Кальцифицирующая форма характеризуется образованием кальциевых камней во всех отделах органа и наличием кист

Средняя степень тяжести заболевания характеризуется следующими проявлениями:

  • обострения случаются до 4 раз в год;
  • продолжительный болевой синдром;
  • умеренные нарушения функционирования поджелудочной железы;
  • при проведении ультразвукового исследования выявляются признаки структурных изменений органа;
  • отмечается умеренное снижение веса.

Тяжелая степень течения заболевания отличается длительными периодами обострения, с явно выраженным диспепсическим и болевым синдромом. Такие приступы обострения возникают довольно часто и сопровождаются тяжелой диареей и значительным снижением веса больного. Кроме того, отмечаются резкие нарушения в работе поджелудочной железы, в частности, ее внешнесекреторной функции.

Также специалисты выделяют стадии развития хронического панкреатита. Их 4. Первая стадия – перклиническая — отсутствуют клинические признаки заболевания, а само заболевание диагностируется случайным образом при проведении лабораторных и инструментальных методов обследования. На второй стадии начинают проявляться первые признаки, основной из которых — боль в животе опоясывающего характера. Диспепсические проявления могут отсутствовать. Эта стадия развития болезни может длиться от 5 до 10 лет. В течение этого времени чередуются периоды обострения и ремиссии.

Третья стадия характеризуется постоянным присутствием клинической симптоматики хронического панкреатита. Опоясывающая острая боль возникает и усиливается после приема пищи. Кроме того, на этой стадии проявляются признаки эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности.

Четвертая (запущенная) стадия характеризуется атрофией поджелудочной железы. Интенсивность болевого синдрома значительно снижается, отступают острые приступы. Но при этом проявляются стеаторея и значительное похудение, развивается сахарный диабет. На этой стадии заболевание может перейти в рак.

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации