Андрей Смирнов
Время чтения: ~25 мин.
Просмотров: 14

Врожденная кишечная непроходимость

Содержание

17 Августа в 22:35 —> 17191

Врожденная кишечная непроходимость

Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; они проявляются уже в первые сутки и даже часы жизни. При других пороках развития нарушаются топографоанатомические взаимоотношения органов брюшной полости и возниткает либо хроническая непроходимость, либо острая, протекающая по типу странгуляции. Различают следующие признаки так называемого внутреннего типа врожденной кишечной непроходимости

  • Полный перерыв кишечной трубки на всем протяжении.
  • Два слепо заканчивающихся отдела соединены фиброзным шнуром, проксимальный конец расширен, стенки его гипертрофированы, в просвете меконий, дистальный конец спавшийся, последний может иметь узкий просвет.
  • Непрерывность серозно – мышечного слоя может быть сохранена, однако в просвете ее имеется мембрана, состоящая из двух слоев кишечного эпителия и лежащего между ними подслизистого слоя. Мембрана бывает сплошной ( атрезия ) или с узким отверстием ( стеноз ).
  • Множественные атрезии кишечника.

Наружный тип врожденной непроходимости может быть обусловлен сдавлением нормально сформированной кишечной трубки.

  • Кольцевидной поджелудочной железой в нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
  • Неправильно расположенными сосудами брыжейки, при этом страдает чаще нижний отдел двенадцатиперстной кишки в результате сдавления верхней брыжеечной артерией.
  • Спайками брюшины и слепой кишкой при нарушении эмбрионального вращения » средней кишки «.

Виды врожденной непроходимости, связанные с нарушением процесса вращения, зависят от стадии, на которой он остановился. Существует несколько анатомических вариантов указанной непроходимости. Незавершенный поворот кишечника может не вызывать кишечной непроходимости вообще, например при отсутствии вращения, когда вся тонкая кишка располагается справа, толстая – слева, не мешая друг другу. Чаще кишечная непроходимость при незавершенном повороте проявляется в период новорожденности: 1) заворотом средней кишки, который возникает при сохранении общей брыжейки и дает картину высокой острой странгуляционной непроходимости; 2) непроходимостью двенадцатиперстной кишки от сдавления неполностью ротированной слепой кишкой или тяжами брюшины; 3) сочетанием врожденного заворота с высоким расположением слепой кишки и наличием тяжей брюшины, сдавливающих двенадцатиперстную кишку ( синдром Ледда ).

Особый вид патологии представляет собой врожденная мекониальная непроходимость, причиной которой является кистофиброз поджелудочной железы. Нарушение панкреотической функции оказывает влияние на свойства мекония: он становится вязким и плотным, закупоривает терминальный отдел подвздошной кишки, который перерастягивается в то время, как ее дистальный отдел, слепая и восходящая кишка имеют нормальный диаметр.

Клиническая картина врожденной кишечной непроходимости зависит не столько от анатомического варианта порока, сколько от уровня препятствия ( Баиров Г.А., Манкина Н.С., 1977 ), поэтому признанные классификации врожденной кишечной непроходимости основываются на этом признаке:

Высокая кишечная непроходимость:

  • Атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки
  • Сдавление двенадцатиперстной кишки спайками, сосудами, высоко расположенной слепой кишкой, кольцевидной поджелудочной железой
  • Заворот «средней кишки кишки «
  • Синдром Ледда
  • Атрезия тощей кишки

Низкая кишечная непроходимость:

1. Атрезия тонкой кишки

2. Заворот вокруг фиксированного Меккелева дивертикула

3. Мекониальная непроходимость

4. Атрезия толстой кишки

5. Сдавление кишки кистой

6. Множественные атрезии

Врожденная кишечная непроходимость бывает полной, частичной, острой, хронической, рецидивирующей.

Клиническая картина высокой врожденной кишечной непроходимости проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки выше p. Vateri (бывает редко) рвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс обильное, в составе их нет примеси желчи, которая поступает полностью в кишечник. При непроходимости двенадцатиперстной кишки ниже p. Vateri, а также при наличии препятствия в начальном отделе тощей кишки рвотные массы окрашены желчью. Частота рвоты и количество рвотных масс несколько варьирует в зависимости от вида непроходимости. При атрезии она более частая, непрерывная, очень обильная. В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови.

Характерным является прогрессивная потеря массы тела ( 0.2 – 0.25 кг в сутки ). Уже со 2-х суток отчетливо выражены явления обезвоживания. Живот вздут в верхних отделах, особенно в эпигастральной области, за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. В первые дни можно видеть волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в эпигастраьной области уменьшается, иногда полностью исчезает. При папльпации живот на всем протяжении мягкий, безболезненный; если непроходимость вызвана опухолью или кистой, то обычно эти образования легко прощупываются через тонкую брюшную стенку. В некоторых случаях у детей с врожденным заворотом удается пропальпировать в брюшной полости конгломерат с нечеткими очертаниями.

В диагностике врожденной кишечной непроходимости рентгенологический метод является чрезвычайно ценным. Правильная интерпретация рентгенологических данных помогает ориентироваться в уровне непроходимости, ее характере и необходима для дифференциальной диагностики. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы довольно характерны: на переднезадних снимках видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке на боковых снимках – также два горизонтальных уровня, расположенных на разной высоте.

Одним из основных симптомов низкой кишечной непроходимости является отсутствие мекония. После введения газоотводной трубки или поставленной клизмы у ребенка выделяются лишь комочки бесцветной слизи. Рвота появляется к концу 3 суток жизни, и с приемом пищи обычно не связано. Количество рвотных масс различное, но всегда имеется окрашивание жедчью. Новорожденный сучит ножками, отказывается от груди или сосет очень вяло, не спит. Общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления интоксикации, ребенок становится вялым, адинамичным, кожные покровы принимают серо – землистую окраску.

Пальцевым исследованием через прямую кишку иногда удается выявить новообразование, которое может закрыть вход в малый таз. Атрезия подвздошной, а также толстой кишки может осложняться мекониальным перитонитом, который возникает вследствие перфорации перерастянутого слепого конца кишки. Общее состояние ребенка при этом резко ухудшается, рвота становится непрерывной, повышается температура тела. Передняя брюшная стенка становится пастозной, видна сеть расширенных венозных сосудов. В паховых областях и промежности вскоре появляются отек (особенно мошонки). Брюшная стенка напряжена.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных снимков брюшной полости. На рентгенограммах определяются раздутые петли кишечника с множественными неравномерными горизонтальными уровнями. Перфорация расширенного отдела кишки выше места непроходимости рентгенологически выявляется по наличию свободного газа в брюшной полости.

Рецидивирующая врожденная непроходимость кишечника возникает у детей на фоне пороков развития кишечника и брыжейки некоторых больных возникает неполное сужение просвета кишечной трубки с нарушением ее функции, что создает предпосылки для периодического возникновения приступов острой кишечной непроходимости. Подобные состояния также могут быть связаны с наличием врожденных кистозных образований брюшной полости и другими причинами.

Синдром Ледда

При рентгенологическом исследовании брюшной полости (вертикальное положение ребенка) видны два горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. Контрастное исследование с сернокислым барием уточняет диагноз. В случае предпологаемого заворота желательно проведение ирригографии с целью установления местоположения слепой кишки. Если последняя расположена высоко, то можно думать о синдроме Ледда или сдавлении двенадцатиперстной кишки аномально фиксированной cecum.

Лечение

При врожденной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Важным моментом является предоперационная подготовка, специфика которой зависит от вида непроходимости, длительности заболевания и тяжести нарушений гомеостаза, возраста ребенка. Характер оперативного вмешательства определяется анатомическим вариантом порока развития (расправление заворота, разделение спаек, резекция кишки, дуоденоеюностомия и другие операции). Прогноз зависит от тяжести порока и сочетанных аномалий, своевременной диагностики, эффективности предоперационной подготовки и интенсивной послеоперационной терапии. Все дети, оперированные по поводу врожденной кишечной непроходимости, требуют диспансерного наблюдения с коррекцией вскармливания и лечением дисбактериоза, анемии, гипотрофии, ферментной недостаточности.

Похожие статьи

  • 17 Сентября в 12:37 15147—> Катетеризация сосудов. Катетеризация центральных вен

    Разработка и внедрение в практику методов катетеризации центральных вен грудной клетки способствовали решению очень многих проблем в детской хирургии. Появилась возможность точно определять показатели гемодинамики у детей, находящихся в критическом состоянии. Реальным стало и осуществление гипералим…

    Разные детские заболевания

  • 17 Августа в 22:53 14112—> Криптогенный перитонит у девочек

    Эта патология широко известна в практике детской хирургии под названием «диплококковый», «пневмококковый», «криптогенный» или «первичный» перитонит. Заболевание, как правило, возникает у девочек и наблюдается чаще всего в возрасте от 3 до 7 лет. Установлено, ч…

    Разные детские заболевания

КатегорииВидеоматериалы —> НовостиСодержание статьиВрожденная кишечная непроходимость — состояние, возникающее при пороках желудочно-кишечного тракта и вызывает нарушение проходимости пищеварительной трубки.Пороки, сопровождающиеся врожденной кишечной непроходимостью:• Пороки развития собственно кишечной трубки (атрезии, стенозы).• Пороки развития, приводящие к сдавлению кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантных сосуд, ентерокистомы).• Пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга).• Недостатки, вызывающие обтурацию просвета кишки вязким меконием.• Недостатки поворота кишечника и фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированныйзаворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли). Принято различать уровни кишечной непроходимости по уровню двенадцатиперстной кишки:• Высокая кишечная непроходимость• Низкая кишечная непроходимость.Классификация кишечной непроходимости за Ю. Ф. Исаковым:

Высокая кишечная непроходимость

Полная непроходимостьстрангуляционная (заворот средней кишки, синдром Ледца).Обтурационная (атрезия, перепончатых стеноз двенадцатиперстной кишки; кольцевидная поджелудочная железа; аберрантных сосуд). Частичная непроходимостьОбтурационная (перепончатых стеноз двенадцатиперстной кишки; кольцевидная поджелудочная железа; аберрантных сосуд).

Клиника врожденной кишечной непроходимости

Основные симптомы:• Наличие только мекониальный стула.• Рвота с патологическими примесями. Имеются характерные особенности клинической картины при следующих заболеваниях:

Атрезия двенадцатиперстной кишки (выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки)

Поведение, состояние: спокойные, токсикоз и эксикоз появляются из 2-х суток заболевания.Начало заболевания: с первых суток жизни.Рвота: срыгивания и рвота молоком.Стул: незначительные, слизь зеленого цвета.Живот при осмотре: сдутая эпигастральной области, нижняя половина западает, живот мягкий, безболезненный. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: растянутый желудок, отсутствует газ в петлях кишечника.

Атрезия двенадцатиперстной кишки (ниже большого сосочка двенадцатиперстнойкишки)

Поведение, состояние: спокойные, токсикоз и эксикоз появляются из 2-х суток заболевания. Начало заболевания: с первых суток жизни. Рвота: в большом количестве, с зеленью, усиливается после кормления. Стул: незначительное количество мекония, слизь в прямой кишке. Живот при осмотре: сдутая эпигастральной области, нижняя половина западает, живот мягкий, безболезненный. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: наличие двух газовых пузырей и двух уровней жидкости, затемнение нижней половины брюшной полости.

Стеноз двенадцатиперстной кишки

Поведение, состояние: спокойная, выраженная гипотрофия. Начало заболевания: постепенное, в течение первой недели жизни. Рвота: срыгивания и рвота с примесью желчи. Стул: стул незначительные, обычной консистенции. Живот при осмотре: сдутая эпигастральной области. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: синдром «мегадуоденум» — растянутая двенадцатиперстная кишка с уровнем жидкости, замедленная эвакуация контрастного вещества.

Заворот «средней кишки»

Поведение, состояние: приступы беспокойства, состояние тяжелое — эксикоз, токсикоз, шок. Начало заболевания: острое, на 3-5 сутки жизни. Рвота: срыгивания и частая рвота с примесью желчи и зелени. Стул: слизь с примесью крови. Живот при осмотре: западает. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: дуоденостаз, расширение двенадцатиперстной кишки.

Атрезия тонкой кишки

Поведение, состояние: спокойные; вялость, нарастание токсикоза и эксикоза. Начало заболевания: с 2-х суток жизни. Рвота: значительная, кишечным содержимым. Стул: отсутствуют. Живот при осмотре: равномерное вздутие живота, видимая перистальтика кишечных петель, пальпация безболезненна. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: многочисленные уровни жидкости в верхней части брюшной полости.

Мекониальный илеус

Поведение, состояние: беспокойные, тяжелые, нарастание токсикоза. Начало заболевания: с 2-х суток жизни. Рвота: срыгивания, рвота с незначительным примесью желчи. Стул: отсутствуют. Живот при осмотре: вздутие живота, пальпируются заполнены меконием петли тонкой кишки. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: затмение брюшной полости, уровни жидкости в верхней части брюшной полости.

Диагностика

Зондирование желудка: большое количество желчи и мелены характерна для высокой непроходимости, при непроходимости выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки и зоны пилоруса — застойной содержимое не имеет желчи, наличие кишечного содержимого характерна для низкой непроходимости. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении ребенка: два уровня жидкости в верхней части брюшной полости и затмение нижних отделов живота свидетельствуют о высокой полную кишечную непроходимость, многочисленные уровни жидкости в верховьях части брюшной полости характерны для низкой непроходимости.

Лечение врожденной кишечной непроходимости

При врожденной кишечной непроходимости показано оперативное лечение, характер которого определяется анатомическим вариантом недостатки (расправления заворота, разделение спаек, резекция кишки, дуоденоеюностомия и прочее).

Вы здесь

Главная»Здоровье»Болезни»Болезни желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерология)

Медицинский эксперт статьи

fact-checked.pngх

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Врождённая кишечная непроходимость — состояние, при котором нарушено прохождение кишечных масс по пищеварительному тракту.

В статье подробно описаны причины и механизмы развития, клиническая картина и методы диагностики, оперативное лечение и прогноз непроходимости кишечника у новорожденных детей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

P76.9 Непроходимость кишечника у новорожденного неуточненнаяQ41 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз тонкого кишечникаQ42 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз толстого кишечникаP75* Мекониевый илеус Е84.1*P76.1 Преходящий илеус у новорожденного

Эпидемиология

Частота встречаемости разных форм кишечной непроходимости 1 на 2 000- 20 000 новорождённых.

[10], [11], [12], [13]

Причины врождённой кишечной непроходимости

Причины врождённой кишечной непроходимости — целая группа заболеваний и пороков развития органов брюшной полости:

  • атрезия или стеноз кишечника,
  • сдавление кишечной трубки (кольцевидная поджелудочная железа, энтерокистома),
  • пороки развития кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга),
  • муковисцидоз,
  • нарушение поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, заворот средней кишки).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Патогенез

Большинство пороков кишечной трубки возникают на ранних стадиях внутриутробного развития (4-10-я неделя) и связаны с нарушением формирования кишечной стенки, просвета кишки, роста кишечника и его вращения. С 18-20-й недели внутриутробного развития у плода появляются глотательные движения, и заглатываемые околоплодные воды скапливаются над местом непроходимости, вызывая расширение кишки. Аномалии развития заднего участка поджелудочной железы на 5-7-й неделе внутриутробного развития способны вызвать полную обструкцию двенадцатиперстной кишки. Генетически обусловленный кистозный фиброз поджелудочной железы при муковисцидозе приводит к формированию плотного и густого мекония — причины обтурации подвздошной кишки на уровне терминального отдела. В основе генеза болезни Гиршпрунга лежит задержка миграции клеток нервных ганглиев из невральных гребешков в слизистую кишки, вследствие чего возникает аперистальтическая зона, через которую становится невозможным продвижение кишечного содержимого. При завороте кишки нарушается кровоснабжение кишечной стенки, что может привести к некрозу и перфорации кишки.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптомы врождённой кишечной непроходимости

После рождения ребёнка сроки появления клинических признаков и их выраженность зависят не столько от вида порока, сколько от уровня препятствия. Врожденную кишечную непроходимость следует предположить, если при аспирации из желудка сразу после рождения у ребёнка получено более 20 мл содержимого. Выделяют два основных характерных симптома рвота с патологическими примесями (желчь, кровь, кишечное содержимое) и отсутствие стула более чем 24 ч после рождения. Чем дистальнее уровень непроходимости, тем позднее появляются клинические симптомы и тем более выражено вздутие живота у ребенка. При странгуляции (заворот кишечника) возникает болевой синдром, для которого характерны приступы беспокойства и плача.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Формы

Выделяют высокую и низкую кишечную непроходимость, уровень деления — двенадцатиперстная кишка.

Для дуоденальной непроходимости в 40-62% случаев характерны хромосомные заболевания и сочетанные аномалии развития:

  • пороки сердца,
  • дефекты гепатобилиарной системы,
  • синдром Дауна,
  • анемия Фанкони

При атрезии тонкой кишки у 50% детей обнаруживают внутриутробный заворот кишечника, сочетанные аномалии встречаются в 38-55% случаев, хромосомные аберрации редки.

Толстокишечная врожденная непроходимость часто сочетается с врожденными пороками сердца (20-24%), опорно-двигательного аппарата (20%) и мочеполовой системы (20%), хромосомные заболевания редки.

При мекониевом илеусе дыхательные нарушения могут проявиться сразу же после рождения, или поражение легких присоединяется позже (смешанная форма муковисцидоза).

При болезни Гиршпрунга возможно сочетание с пороками ЦНС, опорно-двигательного аппарата и генетическими синдромами.

[36], [37], [38], [39], [40]

Осложнения и последствия

Осложнения раннего послеоперационного периода:

  • сепсис,
  • ПОН,
  • кишечное кровотечение,
  • кишечная непроходимость,
  • перитонит.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Диагностика врождённой кишечной непроходимости

Рентгенограмма органов брюшной полости (обзорная и с контрастным веществом) позволяет обнаружить уровни жидкости при низкой непроходимости, симптом «двойного пузыря» при дуоденальной непроходимости, кальцинаты при мекониальном илеусе или антенатальной перфорации кишечника. Диагноз болезни Гиршпрунга подтверждают на основании биопсии кишки и при ирригографии.

Пренатальная диагностика

Врожденную кишечную непроходимость можно заподозрить начиная с 16-18-й недели внутриутробного развития, по расширению участка кишки или желудка плода. Средний срок диагностики тонкокишечной непроходимости — 24-30 нед, точность — 57-89%. Многоводие появляется рано и встречается в 85-95% случаев, его возникновение связано с нарушением механизмов утилизации околоплодных вод в организме плода. Толстокишечная врожденная кишечная непроходимость в большинстве случаев не диагностируется, так как жидкость абсорбируется слизистой оболочкой кишечника, в результате чего кишка не расширяется. Важный критерий — отсутствие гаустр и увеличение размеров живота.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Как обследовать?

УЗИ желудочно-кишечного трактаРентген кишечника

К кому обратиться?

Педиатр-неонатолог

Лечение врождённой кишечной непроходимости

Выявление признаков кишечной непроходимости требует срочного перевода ребенка в хирургический стационар. В родильном доме вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка и налаживают постоянную эвакуацию желудочного содержимого. Значительные потери жидкости с рвотой и в «третье пространство», часто сопровождающие кишечную непроходимость, быстро приводят к тяжёлой дегидратации, вплоть до гиповолемического шока Именно поэтому инфузионную терапию следует начинать в родильном доме, катетеризировав периферическую вену.

Длительность предоперационной подготовки зависит от вида и уровня врожденной кишечной непроходимости.

Предоперационная подготовка

Если у ребенка заподозрен заворот кишки, операцию проводят в экстренном порядке. Предоперационная подготовка в этом случае ограничивается 0,5-1 ч, проводят инфузионную терапию 10-15 мл/(кгхч) и коррекцию КОС, назначают гемостатические препараты, обезболивание [тримеперидин в дозе 0,5 мг/кг], при необходимости — ИВЛ. Диагностические мероприятия включают определение:

  • группы крови и резус-фактора,
  • КОС,
  • уровня гемоглобина,
  • гематокрита,
  • времени свёртывания крови.

У всех детей с кишечной непроходимостью проводят катетеризацию центральной вены, так как предполагается проведение длительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

При низкой врожденной кишечной непроходимости операция не столь неотложна. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка выявить аномалии развития других органов и добиться более полной коррекции имеющихся нарушений водно-электролитного обмена. Проводят постоянное дренирование желудка и строгий учёт количества отделяемого. Назначают инфузионную терапию, вводят антибиотики и гемостатические препараты.

При высокой врожденной кишечной непроходимости операцию можно отложить на 1-4 сут, провести полное обследование ребёнка и лечение всех выявленных нарушений со стороны жизненно важных органов и водно-электролитного статуса. Во время предоперационной подготовки проводят постоянное дренирование желудка, кормления исключают. Назначают инфузионную терапию 70-90 мл/кг в сутки, через 12-24 ч от рождения можно присоединить препараты парентерального питания. Проводят коррекцию электролитных нарушений и гипербилирубинемии, назначают антибактериальную и гемостатическую терапию.

Хирургическое лечение врожденной кишечной непроходимости

Цель операции — восстановить проходимость кишечной трубки, тем самым обеспечив возможность кормления ребёнка. Объем операции зависит от причины кишечной непроходимости:

  • наложение кишечной стомы,
  • резекция участка кишки с наложением анастомоза или стомы,
  • наложение Т-образного анастомоза,
  • расправление заворота,
  • наложение обходного анастомоза,
  • вскрытие просвета кишки и эвакуация мекониевой пробки Интенсивная терапия в послеоперационный период.

При малотравматичных вмешательствах у доношенных новорожденных без сопутствующих заболеваний экстубацию можно провести сразу после операции. У большинства детей с кишечной непроходимостью после операции показано проведение продленной ИВЛ в течение 1-5 сут. В течение этого времени обезболивание проводят внутривенной инфузией опиоидных анальгетиков [фентанил в дозе 3-7 мкг/(кгхч), тримеперидин в дозе 0,1-0, мг/(кгхч)] в сочетании с метамизолом натрия в дозе 10 мг/кг или парацетамолом в дозе 10 мг/кг. Если установлен эпидуральный катетер, возможно использовать постоянную инфузию местных анестетиков в эпидуральное пространство.

Антибактериальная терапия обязательно включает препараты с активностью по отношению к анаэробным бактериям. При этом необходим контроль микроэкологического статуса, осуществляемый минимум два раза в неделю. При появлении перистальтики проводят пероральную деконтаминацию кишечника.

Через 12-24 ч после операции назначают препараты, стимулирующие перистальтику кишечника неостигмина метилсульфат в дозе 0,02 мг/кг

Всем детям после операции по поводу врожденной кишечной непроходимости показано раннее (через 12-24 ч после операции) парентеральное питание.

Возможность полноценного энтерального кормления будет возможна только через 7-20 сут, а в некоторых случаях потребность в парентеральном питании будет сохраняться в течение многих месяцев (синдром «короткой кишки»). Энтеральное кормление становится возможным при появлении пассажа по ЖКТ. После операции по поводу дуоденальной непроходимости кормление проводят густыми смесями (Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс, Энфамил АР), способствующими быстрому восстановлению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

При больших резекциях кишечника или высоких кишечных стомах (синдром «короткой кишки») кормления осуществляют элементными смесями (Прогестимил, Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Хумана ЛП+СЦТ) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин).

Если после операции сохранены все отделы кишечника (выведение колостомы, резекция небольшого участка кишки), можно сразу проводить кормление грудным молоком.

Во всех случаях обязательно назначают биопрепараты (лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум, премадофилюс).

Прогноз

Выживаемость после операции составляет 42-95%. Часть детей нуждается в повторном оперативном лечении (2-й этап). Если после операции на врожденной кишечной непроходимости сохранены все отделы ЖКТ, прогноз благоприятный. Возникающие проблемы связаны с нарушением питания (гипотрофия, аллергия) и дисбактериозом. При значительных кишечных резекциях формируется синдром «короткой кишки», при котором возникают значительные проблемы, связанные с питанием и тяжёлой гипотрофией. Требуются многократные длительные госпитализации для проведения парентерального питания, а иногда — и повторных операций. При муковисцидозе прогноз неблагоприятный.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Важно знать!

Кишечная непроходимость – это патология, с которой сталкиваются как взрослые, так и дети. Рассмотрим ее основные причины, симптомы, методы диагностики, способы лечения и профилактики.

Читать далее…! Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter. Понравилась ли Вам эта статья?

Врожденная кишечная непроходимость возникает вследствие ано­малий развития кишечника или других органов.

Причины врожденной кишечной непроходимости

Атрезия — наиболее частая причина кишечной непроходимости и составляет одну треть от всех пороков развития кишечника.

Стенозы кишечника составляют до 20 % всех видов кишечной не­проходимости.

Мальротация кишечника — нарушение процесса вращения и фиксации кишечника, которые разделяются на отсутствие рота­ции кишечника, неполную ротация кишечника, неполную фикса­цию кишечника.

Сдавление кишки эмбриональными спайками, аномально рас­положенными сосудами брыжейки, опухолями и кистами, непол­ным обратным развитием желточного протока.

Клинико-анатомические варианты врожденной кишечной непроходимости

Высокая кишечная непроходимость — непроходимость на уровне двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки.

Низкая непроходимость кишечника — непроходимость кишеч­ника на уровне от начальных отделов тощей кишки до прямой кишки.

Симптомы врожденной кишечной непроходимости

Острая форма клинически проявляется с первых дней жизни ре­бенка.

Хроническая форма наблюдает« я при частичной непроходимо­сти кишечника, когда периоды усиления клинических проявлений чередуются с периодами благополучия, которые длятся до не­скольких месяцев.

Рецидивирующая форма характеризуется непостоянством кли­нических проявлений, однако общим является перемежающийся характер кишечной непроходимости.

Особенности клинических проявлений.

Острая высокая врожденная кишечная непроходимость:

— основным симптомом служит рвота с примесью желчи, которая появляется в течение первых суток после рождения;

— обмечается отхождение мекония;

— потеря массы тела;

— вздутие живота в эпигастральной области и его западение в ниж­них отделах.

Острая низкая врожденная кишечная непроходимость:

— отсутствие мекония или его небольшое количество;

— рвота появляется с 2-3 сут;

— стремительное ухудшение состояния ребенка;

— живот увеличен в размерах, особенно в нижних отделах.

Хроническая высокая врожденная кишечная непроходимость:

— срыгивание и рвота через несколько месяцев после рождения (в зависимости от степени сужения просвета кишки);

— отставание в физическом развитии.

Рецидивирующая врожденная кишечная непроходимость:

— периодические приступы беспокойства, сопровождающиеся вздутием живота и рвотой у детей грудного возраста;

— спонтанное исчезновение приступов беспокойства или улучше­ние после очистительной клизмы;

— период благополучия, который может длиться от дней до месяцев, после вновь развивается реци­див кишечной непроходимости.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

fact-checked.pngх

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Медицинский эксперт статьи

trust-source.jpg[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

P76.9 Непроходимость кишечника у новорожденного неуточненнаяQ41 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз тонкого кишечникаQ42 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз толстого кишечникаP75* Мекониевый илеус Е84.1*P76.1 Преходящий илеус у новорожденного

Эпидемиология

Частота встречаемости разных форм кишечной непроходимости 1 на 2 000- 20 000 новорождённых.

trust-source.jpg[10], [11], [12], [13]

Причины врождённой кишечной непроходимости

Причины врождённой кишечной непроходимости — целая группа заболеваний и пороков развития органов брюшной полости:

  • атрезия или стеноз кишечника,
  • сдавление кишечной трубки (кольцевидная поджелудочная железа, энтерокистома),
  • пороки развития кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга),
  • муковисцидоз,
  • нарушение поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, заворот средней кишки).

trust-source.jpg[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Патогенез

Большинство пороков кишечной трубки возникают на ранних стадиях внутриутробного развития (4-10-я неделя) и связаны с нарушением формирования кишечной стенки, просвета кишки, роста кишечника и его вращения. С 18-20-й недели внутриутробного развития у плода появляются глотательные движения, и заглатываемые околоплодные воды скапливаются над местом непроходимости, вызывая расширение кишки. Аномалии развития заднего участка поджелудочной железы на 5-7-й неделе внутриутробного развития способны вызвать полную обструкцию двенадцатиперстной кишки. Генетически обусловленный кистозный фиброз поджелудочной железы при муковисцидозе приводит к формированию плотного и густого мекония — причины обтурации подвздошной кишки на уровне терминального отдела. В основе генеза болезни Гиршпрунга лежит задержка миграции клеток нервных ганглиев из невральных гребешков в слизистую кишки, вследствие чего возникает аперистальтическая зона, через которую становится невозможным продвижение кишечного содержимого. При завороте кишки нарушается кровоснабжение кишечной стенки, что может привести к некрозу и перфорации кишки.

trust-source.jpg[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптомы врождённой кишечной непроходимости

После рождения ребёнка сроки появления клинических признаков и их выраженность зависят не столько от вида порока, сколько от уровня препятствия. Врожденную кишечную непроходимость следует предположить, если при аспирации из желудка сразу после рождения у ребёнка получено более 20 мл содержимого. Выделяют два основных характерных симптома рвота с патологическими примесями (желчь, кровь, кишечное содержимое) и отсутствие стула более чем 24 ч после рождения. Чем дистальнее уровень непроходимости, тем позднее появляются клинические симптомы и тем более выражено вздутие живота у ребенка. При странгуляции (заворот кишечника) возникает болевой синдром, для которого характерны приступы беспокойства и плача.

trust-source.jpg[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Формы

Выделяют высокую и низкую кишечную непроходимость, уровень деления — двенадцатиперстная кишка.

Для дуоденальной непроходимости в 40-62% случаев характерны хромосомные заболевания и сочетанные аномалии развития:

  • пороки сердца,
  • дефекты гепатобилиарной системы,
  • синдром Дауна,
  • анемия Фанкони

При атрезии тонкой кишки у 50% детей обнаруживают внутриутробный заворот кишечника, сочетанные аномалии встречаются в 38-55% случаев, хромосомные аберрации редки.

Толстокишечная врожденная непроходимость часто сочетается с врожденными пороками сердца (20-24%), опорно-двигательного аппарата (20%) и мочеполовой системы (20%), хромосомные заболевания редки.

При мекониевом илеусе дыхательные нарушения могут проявиться сразу же после рождения, или поражение легких присоединяется позже (смешанная форма муковисцидоза).

При болезни Гиршпрунга возможно сочетание с пороками ЦНС, опорно-двигательного аппарата и генетическими синдромами.

trust-source.jpg[36], [37], [38], [39], [40]

Осложнения и последствия

Осложнения раннего послеоперационного периода:

  • сепсис,
  • ПОН,
  • кишечное кровотечение,
  • кишечная непроходимость,
  • перитонит.

trust-source.jpg[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Диагностика врождённой кишечной непроходимости

Рентгенограмма органов брюшной полости (обзорная и с контрастным веществом) позволяет обнаружить уровни жидкости при низкой непроходимости, симптом «двойного пузыря» при дуоденальной непроходимости, кальцинаты при мекониальном илеусе или антенатальной перфорации кишечника. Диагноз болезни Гиршпрунга подтверждают на основании биопсии кишки и при ирригографии.

vrozhdyonnaya-kishechnaya-neprohodimost.jpg

Пренатальная диагностика

Врожденную кишечную непроходимость можно заподозрить начиная с 16-18-й недели внутриутробного развития, по расширению участка кишки или желудка плода. Средний срок диагностики тонкокишечной непроходимости — 24-30 нед, точность — 57-89%. Многоводие появляется рано и встречается в 85-95% случаев, его возникновение связано с нарушением механизмов утилизации околоплодных вод в организме плода. Толстокишечная врожденная кишечная непроходимость в большинстве случаев не диагностируется, так как жидкость абсорбируется слизистой оболочкой кишечника, в результате чего кишка не расширяется. Важный критерий — отсутствие гаустр и увеличение размеров живота.

trust-source.jpg[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

К кому обратиться?

Педиатр-неонатолог

Лечение врождённой кишечной непроходимости

Выявление признаков кишечной непроходимости требует срочного перевода ребенка в хирургический стационар. В родильном доме вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка и налаживают постоянную эвакуацию желудочного содержимого. Значительные потери жидкости с рвотой и в «третье пространство», часто сопровождающие кишечную непроходимость, быстро приводят к тяжёлой дегидратации, вплоть до гиповолемического шока Именно поэтому инфузионную терапию следует начинать в родильном доме, катетеризировав периферическую вену.

Длительность предоперационной подготовки зависит от вида и уровня врожденной кишечной непроходимости.

Предоперационная подготовка

Если у ребенка заподозрен заворот кишки, операцию проводят в экстренном порядке. Предоперационная подготовка в этом случае ограничивается 0,5-1 ч, проводят инфузионную терапию 10-15 мл/(кгхч) и коррекцию КОС, назначают гемостатические препараты, обезболивание [тримеперидин в дозе 0,5 мг/кг], при необходимости — ИВЛ. Диагностические мероприятия включают определение:

  • группы крови и резус-фактора,
  • КОС,
  • уровня гемоглобина,
  • гематокрита,
  • времени свёртывания крови.

У всех детей с кишечной непроходимостью проводят катетеризацию центральной вены, так как предполагается проведение длительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

При низкой врожденной кишечной непроходимости операция не столь неотложна. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка выявить аномалии развития других органов и добиться более полной коррекции имеющихся нарушений водно-электролитного обмена. Проводят постоянное дренирование желудка и строгий учёт количества отделяемого. Назначают инфузионную терапию, вводят антибиотики и гемостатические препараты.

При высокой врожденной кишечной непроходимости операцию можно отложить на 1-4 сут, провести полное обследование ребёнка и лечение всех выявленных нарушений со стороны жизненно важных органов и водно-электролитного статуса. Во время предоперационной подготовки проводят постоянное дренирование желудка, кормления исключают. Назначают инфузионную терапию 70-90 мл/кг в сутки, через 12-24 ч от рождения можно присоединить препараты парентерального питания. Проводят коррекцию электролитных нарушений и гипербилирубинемии, назначают антибактериальную и гемостатическую терапию.

Хирургическое лечение врожденной кишечной непроходимости

Цель операции — восстановить проходимость кишечной трубки, тем самым обеспечив возможность кормления ребёнка. Объем операции зависит от причины кишечной непроходимости:

  • наложение кишечной стомы,
  • резекция участка кишки с наложением анастомоза или стомы,
  • наложение Т-образного анастомоза,
  • расправление заворота,
  • наложение обходного анастомоза,
  • вскрытие просвета кишки и эвакуация мекониевой пробки Интенсивная терапия в послеоперационный период.

При малотравматичных вмешательствах у доношенных новорожденных без сопутствующих заболеваний экстубацию можно провести сразу после операции. У большинства детей с кишечной непроходимостью после операции показано проведение продленной ИВЛ в течение 1-5 сут. В течение этого времени обезболивание проводят внутривенной инфузией опиоидных анальгетиков [фентанил в дозе 3-7 мкг/(кгхч), тримеперидин в дозе 0,1-0, мг/(кгхч)] в сочетании с метамизолом натрия в дозе 10 мг/кг или парацетамолом в дозе 10 мг/кг. Если установлен эпидуральный катетер, возможно использовать постоянную инфузию местных анестетиков в эпидуральное пространство.

Антибактериальная терапия обязательно включает препараты с активностью по отношению к анаэробным бактериям. При этом необходим контроль микроэкологического статуса, осуществляемый минимум два раза в неделю. При появлении перистальтики проводят пероральную деконтаминацию кишечника.

Через 12-24 ч после операции назначают препараты, стимулирующие перистальтику кишечника неостигмина метилсульфат в дозе 0,02 мг/кг

Всем детям после операции по поводу врожденной кишечной непроходимости показано раннее (через 12-24 ч после операции) парентеральное питание.

Возможность полноценного энтерального кормления будет возможна только через 7-20 сут, а в некоторых случаях потребность в парентеральном питании будет сохраняться в течение многих месяцев (синдром «короткой кишки»). Энтеральное кормление становится возможным при появлении пассажа по ЖКТ. После операции по поводу дуоденальной непроходимости кормление проводят густыми смесями (Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс, Энфамил АР), способствующими быстрому восстановлению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

При больших резекциях кишечника или высоких кишечных стомах (синдром «короткой кишки») кормления осуществляют элементными смесями (Прогестимил, Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Хумана ЛП+СЦТ) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин).

Если после операции сохранены все отделы кишечника (выведение колостомы, резекция небольшого участка кишки), можно сразу проводить кормление грудным молоком.

Во всех случаях обязательно назначают биопрепараты (лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум, премадофилюс).

Прогноз

Выживаемость после операции составляет 42-95%. Часть детей нуждается в повторном оперативном лечении (2-й этап). Если после операции на врожденной кишечной непроходимости сохранены все отделы ЖКТ, прогноз благоприятный. Возникающие проблемы связаны с нарушением питания (гипотрофия, аллергия) и дисбактериозом. При значительных кишечных резекциях формируется синдром «короткой кишки», при котором возникают значительные проблемы, связанные с питанием и тяжёлой гипотрофией. Требуются многократные длительные госпитализации для проведения парентерального питания, а иногда — и повторных операций. При муковисцидозе прогноз неблагоприятный.

trust-source.jpg[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Важно знать!

Кишечная непроходимость – это патология, с которой сталкиваются как взрослые, так и дети. Рассмотрим ее основные причины, симптомы, методы диагностики, способы лечения и профилактики.

Читать далее…Понравилась ли Вам эта статья? Понравилась ли Вам эта статья?—> Используемые источники:

  • https://medbe.ru/materials/raznye-detskie-zabolevaniya/kishechnaya-neprokhodimost-u-detey/
  • https://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-detskoj-hirurgii/vrozhdennaja-kishechnaja-neprohodimost.html
  • https://ilive.com.ua/health/vrozhdyonnaya-kishechnaya-neprohodimost_80571i15938.html
  • http://surgeryzone.net/detskaya-xirurgiya/vrozhdennaya-kishechnaya-neproxodimost.html
  • https://m.ilive.com.ua/health/vrozhdyonnaya-kishechnaya-neprohodimost_80571i15938.html

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации