Андрей Смирнов
Время чтения: ~16 мин.
Просмотров: 6

Эхинококкоз – пути заражения, симптомы, лечение, диагностика, профилактика

date.png 15 января 2017 user.png Admin
эхинококкоз-картинка.png

Пути заражения эхинококкозом

Эхинококкоз — тяжелое паразитарное заболевание, которое сопровождается хроническим течением и поражает практически все органы человека. Возбудителем является цестода  Echinococcus granulosus. Эхинококк может иметь длину до 7 мм, также есть у него головка, шейка и 3-4 членика. Эхинококк в стадии личинки — это ларвоциста, схожа с пузырем размером от 2-3 мм и достигает до 40 см, окружают его слизистая оболочка и прозрачная жидкость.

Пока паразитирует личиночная стадия эхинококка, человек может быть промежуточным ее хозяином. В этот период  не проявляются яркие симптомы, но происходит медленное развитие солитарных,  либо множественных образований с локацией в любых органах. Человек заражается несколькими способами:

  • после контакта с собаками и овцами через немытые руки;
  • во время охоты на диких зверей при выделки шкур;
  • немытые овощи и фрукты, зелень, продукты, на которые садились мухи либо пыль инфицированная яйцами паразита
  • некипяченая вода из природных источников, а также лесные немытые ягоды, травы.

Яйца паразита оседают в почве и уже через нее попадают в воду, на шерсть животных, овощи, фрукты, ягоды, а также руки человека. В случаях не соблюдения правил личной гигиены, яйца легко попадают в организм в тонкий кишечник, что приводит к освобождению их от оболочек. Они цепляются своими крючками к стенкам кишки, затем проникают  через стенки в сосуды (кровеносные, лимфатические), через печеночный, легочный барьер и с кровяным потоком могут осесть в любом органе, начиная формировать цисту (кисту). Далее циста начинает созревать и расти. В основном симптомы заболевания бывают только в самом начале болезни. В организме окончательного хозяина однокамерный эхинококк может пробыть от нескольких месяцев до года, в отличие от промежуточного, в нем он  может находиться несколько лет. Высокая опасность заражения эхинококком у людей связанных с сельским хозяйством.

Специалисты советуют для обнаружения эхинококка не использовать лапароскопические способы, так как возможно повреждение новообразования и дальнейший его разрыв.

Симптомы

Биологическая  история заражения людей эхинококкозом давно изучена. В основном эхинококк приживается в печени, легких, головном мозге, диафрагме, селезенке. От  поражения страдают кости, мягкие ткани, щитовидная железа, в том числе и сердце. Возможно формирование в организме одной опухоли (солитарное поражение), а бывает несколько (множественный эхинококкоз). Кисты растут медленно, средний размер от 100 мл и достигают 3,5 л, при этом ткани хозяина отодвигаются на второй план.

В современной диагностике возникают трудности, так как болезнь имеет многогранные клинические проявления. В лечении болезни такие трудности создают множество ошибок. Заболевание схоже с деструктивной пневмонией, экссудативным плевритом, пиопневмотораксом, абсцессом легкого. Скорость обнаружения заболевания полностью зависит от некоторых факторов:

  • локализации опухоли;
  • размера кисты;
  • быстрого или медленного роста;
  • от степени разрушительных действий эхинококка на различные органы и ткани, наличие осложнений.

Каждый человек индивидуален: у одного опухоль растет медленно, она поражает большую часть органа и совсем не беспокоит больного, признаков болезни практически нет, у другого весь процесс молниеносный с бурной симптоматикой.

Специалисты советуют при повышении температуры тела, общей слабости, болях в правом подреберье не запускать болезнь и обратить внимание. Такие симптомы у эхинококкоза на ранней стадии, которая может длиться от 1 до 6 лет.

Признаки заболевания печени:

  • чувство тошноты, орган увеличивается в объемах;
  • чувствуется тяжесть, стеснение, болезненное состояние в правом подреберье (действует рост образования);
  • возникают аллергические реакции в виде крапивницы или кожного зуда.

Признаки заболевания легких:

  • боль, ломота в грудной клетке;
  • приступы сухого кашля без всякой причины;
  • приступы кровохарканья (при левом расположении цисты);
  • одышка.
Признаков нахождения паразитов в организме при эхинококкозе практически нет, они дают о себе знать только тогда, когда опухоль увеличивается в объемах и сжимает крупные сосуды, бронхи, затрудняет дыхание и дает нагрузку на сердечную деятельность

Самая сложная стадия эхинококкоза зачастую провоцирует желтуху, асцит, гепатоспленомагалию, кахексию, билиарный цирроз. Не исключены случаи нагноения опухоли, ее  некроз, бактериальное заражение, а также бывает ее  разрыв. Эхинококк способен распространяться по всему организму больного, формируя большое количество цист в любом месте, это один из самых сложных видов осложнений, происходит опорожнение паразита в желчные протоки  и желчный пузырь.

Диагностика эхинококкоза

Выявить эхинококкоз можно в  медицинском учреждении с помощью:

  • УЗИ желудочно –кишечного тракта, органов брюшной полости, забрюшиного пространства;
  • Эхография;
  • общеклинические анализы (общий анализ мочи и кала, биохимический анализ крови);
  • определение антител к эхинококковому антигену в сыворотке крови;
  • рентген органов грудной клетки;
  • компьютерная, магнитно-резонансная томография;
  • спирография;
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Так как у этого заболевания нет практически ярких признаков, его обнаруживают совершенно случайно: во время профилактического осмотра, при оперативном вмешательстве, при рентгенологическом и ультразвуковом  обследовании. Иногда  используют дополнительную диагностику, к примеру, анализы функций внешнего дыхания, диффузионные способности легочной ткани, в какой стадии находятся перекисное окисление липидов, а также обязателен уровень насыщения гемоглобина кислородом. В нескольких направлениях лечат цистный эхинококкоз.

Патогенез

Личинки ленточного глиста — эхинококка внедряются в разные органы человека и растут там, а далее развивается заболевание эхинококкоз.

Заразиться эхинококкозом  можно в основном через рот, онкосферы поражают любой орган, любую ткань, в основном это печень (44-85%), легкие (15-20%), а далее почки, кости, головной мозг, спинной мозг и все оставшиеся органы, это связано с гематогенным путем распространения.

В зависимости от занесенных онкосфер, в органах  может расти как одна киста, так и множество.

Киста может наполняться несколькими литрами жидкости иметь гигантский размер, в диаметре от 1 до 5 см. Нарушаются функции  зараженного органа от механического воздействия этой кисты. От развития и размера кисты зависит основная симптоматология и сложность болезни.

Гиперчувствительность немедленного и замедленного типа  развивается при сенсибилизации организма отходами обмена гельминта. Немедленный тип отличается ярким проявлением аллергии в виде эозинофилии и распрастраненной крапивнице, это происходит в результате просачивания эхинококковой жидкости, в крайне тяжелых случаях возможен анафилактический шок при вскрывании пузыря. У множественного эхинококка в поздней форме не малую роль играют иммунопатологические  реакции.

Носителем  эхинококкоза являются животные: собаки, волки, шакалы, лисы и другие

Гельминт, живущий у животных в тонкой кишке, имеет головку, шейку, несколько члеников. Как только членик становится зрелым, он отделяется от червя, выбрасывает яйца, которые  с каловыми массами выводятся наружу. В основном собака является разносчиком носителей паразитов яиц эхинококка по пастбищам, водоемам, жилищам человека и помещений для животных.

Период   развития личинки паразита начинается с того самого момента, как происходит проглатывание членика либо его яиц. В организме пищеварительные соки освобождают зародыш  от оболочки, и он с помощью крючков проходит в желудочно-кишечный тракт и слизистую оболочку. А в дальнейшем с кровью и лимфой расходится по всем уголкам организма в печень, легкое, почки, мышцы, найдя себе подходящее место, оседает и превращается в личинку. За две недели он обосновывается и переходит в пузырчатую форму.

Диаметра 5 мм образование в виде пузыря достигает к пяти месяцам. А дальше его рост не заметен, он растет медленно, годами, по прошествии 20-25 лет  этот маленький пузырек становится огромным, вместимостью 10 литров. Цвет у жидкости слегка желтоватый, полость кисты заполнена хлоридом натрия, виноградным сахаром, тирозином, янтарной кислотой, альбумином и другими жидкостями. Хитиновая оболочка состоит их двух слоев: наружного плотного (кутикулярного) толщиной до 0,5 см и внутреннего (герминативного) зародышевого, из которого образуются в большом количестве, иногда до 1000, дочерние пузыри.

Разрастающаяся киста механически давит на органы человека, поэтому наблюдаются патологоанатомические изменения в организме больного. От продуктов жизнедеятельности  паразита также страдает организм, они раздражают окружающие ткани и вызывают хроническое воспаление.

Лечение эхинококкоза

Вовремя обнаруженная киста размером не более 3 см лечится антигельминтными препаратами, например, альбендазолом. Принимают лекарство по 15мг/кг в день, при этом масса тела должна быть не более 60 кг, при большем весе больного по 400 мг два раза в сутки на протяжении 28 дней. Назначают лечение до трех курсов с двумя неделями перерыва. В лечебный процесс включают обязательный прием сорбентов для вывода токсинов и отходов, выделяемых паразитами.

В каком  количестве принимать Полисорб?

Дозировку препарата нужно рассчитать по весу и степени заболеваемости пациента. В каждой упаковке лекарства  есть вкладыш – инструкция, с которой необходимо ознакомиться.

При комплексном лечении назначают препараты — анальгетики (Кетапрофен, Тримеперидин), антибактериальное средство (Цефтазидим, Цефепим), антисекреторное (Пантопрозол), прокинетики (Метоклопрамид), гепатопротекторы, глюкокортикостероиды (Дексаметазон), спазмолитики (Дротаверин). Возможно назначение средства  против кашля и внутривенных капельниц.  При недостаточной  медицинской терапии назначается  более серьезное лечение и другие методы.

К таким методам относятся:

Эхинококкэтомия — удаление элементов опухоли без оболочки;

Перицистэктомия — это возможность нейтрализовать паразита вместе с фиброзной оболочкой;

Резекция пораженного органа — это удаление сегмента ткани.

Специалисты советуют,  если дело касается хирургического вмешательства, то лучше выбрать эндоскопическую технологию. В этой методике используются специальные инструменты, которыми проводят успешные операции через небольшие разрезы. Такая форма операции минимально травмирует ткани больного, а также гарантирована быстрая трудоспособность и минимальная реабилитация.

При операции нужно уделять огромное внимание удалению всех оболочек эхинококка, а главное фиброзную капсулу, которая способна вызывать рецидив болезни. В некоторых случаях удаление ее полностью не возможно из-за развития осложнений, тогда проводят условно-радикальные операции. Под контролем УЗИ  хирурги выполняют дренирование  опухолей. Когда  общую операцию провести невозможно по причине неблагоприятного соматического фона, проводят малоинвазивное вмешательство. Послеоперационный  период не у всех проходит без последствий, у 20% заболевших наблюдаются симптомные осложнения:

  • заражение остатков полости;
  • скопление желчи;
  • долгое желчеистечение по контрольному дренажу;
  • желчный свищ;
  • правосторонний плеврит;
  • нагноение раны.

В большинстве случаев, такие осложнения возникают у пациентов, отказавшихся от полноценного лечения либо попросту не прошедшие его. В этих случаях возможно развитие:

  • нагноение  опухоли;
  • разрыв кисты в брюшную полость;
  • появление желчных свищей на разрушенной фиброзной капсуле;
  • развитие холангита и механической желтухи в результате прорыва элементов образования в желчные протоки
  • изменения фиброзной капсулы эхинококка частичное или полное.

Хирургическое вмешательство эффективно для удаления эхинококкоза из организма, так как наблюдается сниженный уровень ранних послеоперационных осложнений, быстро уходят симптомы, ликвидируется остаточная полость, снижается рецидив заболевания. Снижение рецидивов, по данным аналитиков, составляет от 2 до 25 %. Специалисты ориентируются на сохранение жизненоважных органов пациента при операции по удалению эхинококкоза. Какой метод лечения выберет врач, зависит от локализации опухоли, размеров, а также наличия осложнений.

Химиотерапию лекарственными препаратами  по лечению эхинококкоза альбендозолом (немозол), мебендазолом (вермокс) проводят с 70-го года  20 века. Ее назначают в таких случаях:

  • для исключения рецидива после операции;
  • нарушения кисты, когда срочная операция невозможна;
  • неоперабельный эхинококкоз;
  • после операции на сердце, головном мозге не зависимо от размера кисты;
  • при нескольких кистах на одном либо разных  органах одновременно.

Эхинококкоз — одно из самых тяжелых заболеваний. Опасно не только своим бессимптомным развитием, но и тихо растущими образованиями и возможно не на одном органе одновременно. При внимательном отношении к своему здоровью, если не избежать болезни, то хотя бы необходимо вовремя ее начать лечить и провести комплекс медицинских процедур.

Профилактика эхинококкоза

Прохождение всех рекомендованных ветеринарами процедур в целях защиты животных от паразитов (соблюдение санитарных норм на скотобойнях, дегельминтизация собак).

Медицинские обязательные  профосмотры на эхинококкоз (охотники, животноводы, собаководы, сотрудники скотобойни и мясокомбинатов).

Индивидуальная профилактика любого человека: правильный контакт с животными, правила личной гигиены, частое мытье рук, тщательное мытье овощей, фруктов, ягод, употребление чистой кипяченой воды.

Вы можете оставить комментарий.

Вас могут заинтересовать следующие записи:
  • Ценуроз

ТоксокарозТениидозы

Стронгилоидоз

Эхинококкоз – гельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus.

Строение возбудителя заболевания

Эхинококк состоит из головки с 4 присосками и хоботком с 2 венчиками крючьев. За головкой идет шейка и три членика. Первый членик незрелый, второй- гермафродитный, третий-зрелый.

В гермафродитном членике содержатся 400-800 оплодотворенных яиц.

Цикл развития эхинококка

Более подробно о строении и жизненном цикле эхинококка написано в статье «Эхинококк — жизненный цикл, строение, описание».

Достижение эхинококком половозрелости включает смену двух хозяев.

Окончательным хозяином глиста являются собаки и все представители семейства псовых (волки, шакалы и др.). В окончательном хозяине эхинококк живет 5-6 месяцев.

От шейки глиста постоянно отпочковываются новые членики, а задние зрелые отрываются и выходят во внешнюю среду либо с фекалиями, либо активно выползая наружу через анальное отверстие. Ползая по телу собаки, они загрязняют шерсть животного яйцами, выделяющимися из матки.

В организм промежуточного хозяина (широкий круг млекопитающих, включая человека)яйца попадают через рот. В тонкой кишке из яиц выходит онкосфера и с помощью крючьев проникает в кровеносные сосуды кишки и затем по воротной вене в печень. Там задерживается их большая часть.

Часть онкосфер с кровью разносится по организму. Они могут попасть в любой орган — головной мозг, легкие, селезенку, почки, кости.

Окончательные хозяева заражаются, поедая органы промежуточного хозяина, в которых содержатся эхинококковые пузыри.

В тонкой кишке окончательного хозяина (например, собаки) и начинают развиваться эхинококки.

Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) (код по МКБ-10 — В67) — гельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризующийся хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в легких и других органах.

Распространенность в мире

Эхинококкоз распространен в мире с разной частотой. Наиболее частая заболеваемость наблюдается в Аргентине, Уругвае, Бразилии, Чили, Парагвае, Перу, Монголии, Пакистане, Афганистане, Иране. Зонами высокой эпидемии являются Тунис, Алжир, Марокко, Кения, Сомали, Эфиопия, Судан, Египет, Ливия, Югославия, Болгария, Греция, Италия, Турция, Кипр, Испания, Сирия.

В России заболевание зарегистрировано в Уральском, Дальневосточном и Северо-Кавказском районах. Наибольшая заболеваемость отмечена в Камчатской, Магаданской областях, Чукотском и Корякском автономных округах, в Республике Саха (Якутия), Оренбургской области.

Пути заражения

  • при разделке шкур диких животных,
  • контакте с зараженными собаками,
  • употреблении немытых ягод, трав и овощей с огородов, посещаемых зараженными животными,
  • при употреблении сырой воды из загрязненных источников.

Эхинококкоз часто встречается у охотников, когда они скармливают собакам сырые внутренности диких животных.

Крупный и мелкий рогатый скот может быть механическим переносчиком яиц, которые попадают на шерсть животных с загрязненной травы.

Воздействие эхинококков на здоровье

Осевшие в органах человека онкосферы превращаются через 5 месяцев в личинки (эхинококковые кисты) диаметром 5-20 мм.

Одновременно могут быть поражены несколько органов. Размеры личинок могут варьироваться от 1-2 см до гигантских, содержащих несколько литров жидкости.

Растущая киста отодвигает ткани пораженного органа, вызывая их воспаление и отмирание. Постепенно зона воспаления замещается рубцовой тканью, орган деформируется.

Большая киста может разорваться. Ее содержимое попадает в этом случае в брюшную область или в легкие, бронхи, желчные протоки или крупные сосуды, что часто приводит к тяжелому анафилактическому шоку, заражению других органов и вторичному эхинококкозу.

Симптомы

Первые симптомы заражения носят неспецифический характер:

  • общая интоксикация,
  • слабость,
  • недомогание,
  • тошнота,
  • возможна сыпь с зудом.

При заражении печени симптомы схожи с болями при холецистите

  • боли в верхней правой части живота,
  • снижение массы тела,
  • отсутствие аппетита,
  • изжога,
  • отрыжка,
  • рвота.
  • боли в грудной клетке,
  • сухой кашель,
  • кровохарканье.

Эхинококкоз почек часто диагностируется только при задержке образования мочи и сопровождается тянущими болями в поясничной области.

Основным симптомом эхонококкоза костей является боль и отек в зоне поражения.

Эхинококкоз кишечника проявляется общими кишечными симптомами и симптомами, зависящими от расположения эхинококкового пузыря:

  • боли в животе, особенно в месте локализации пузыря,
  • тошнота,
  • рвота,
  • нарушения стула.

При разрастании пузыря может развиться кишечная непроходимость.

Диагностика

Диагностика эхинококкоза основывается на данных рентгенологических, ультразвуковых и иммунологических исследований.

Лучшим методом выявления эхинококковых кист является ультразвуковое исследование. Они выглядят как округлые образования с четкими контурами.

КТ и МРТ позволяют определить характер поражения, его размер, осложнения, очаги поражения и состояние пораженного органа.

Лапароскопия имеет ограниченное значение, так как метод не дает определенной информации, а риск развития осложнений высок.

Высокоинформативны серологические методы, которые позволяют выявлять специфические антитела к эхинококку.

Лечение

Основным методом лечения эхинококкоза является хирургический — хирургическое удаление кисты с дренированием ее полости, реже удаление части пораженного органа.

Лечение препаратами возможно при следующих показаниях:

  • единичные кисты размером не более 3 см в диаметре,
  • множественные кисты размером не более 1 см в диаметре,
  • разрыв эхинококковой кисты,
  • вскрытие эхинококковой кисты легкого в просвет бронха и ее опорожнение,
  • неоперабельность.

Для консервативного лечения применяют албендазол, мебендазол.

Эффективность лечения препаратом — 70-80%.

Дальнейшее лечение направлено на коррекцию обменных и иммунных нарушений.

Профилактика

После излечения необходимо наблюдение у врача в течение 5 лет.

После операции 1-2 раза в год необходимо пройти обследование:

  • общий анализ мочи и крови,
  • биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, протеинограмма, уровень антител,
  • УЗИ брюшной полости.

По показаниям необходим осмотр следующих специалистов:

  • невропатолог,
  • пульманолог,
  • гастроэнтеролог.

Для предотвращения заражения необходимо:

  • соблюдать правила личной гигиены при уходе за животными,
  • мыть ягоды, фрукты, овощи и др.,
  • проводить дегельминтизацию собак,
  • уничтожать внутренние органы зараженных животных.
Содержание

Возможные последствия

Самый благоприятный исход эхинококкоза – медленный рост и кальцификация кисты. В более сложных случаях новообразование увеличивается в размерах, сдавливает внутренний орган, мешает его работе. Разрыв кисты – самый опасный исход заболевания. Он может привести к анафилактическому шоку, гибели пациента.

Одно из осложнений эхинококкоза – скопление внутри пузырчатого новообразования гнойной жидкости.

При разрыве кисты патологическое содержимое попадает в кровь и разносится по всему организму. При такой инфекции наблюдается отек тканей, аллергия, одышка. Личинки эхинококка быстро заражают мозг, легкие и другие органы.

Диагностика

Для выявления кист паразитического червя используют следующие методы:

  • УЗИ информативно при обследовании сердца, печени, почек.
  • Магниторезонансная томография (МРТ) выявляет образования головного и спинного мозга.
  • Компьютерная томография (КТ) направлена на исследование брюшной полости.
  • Рентген используют при поражении легких.

Чтобы уточнить диагноз, врач назначает лабораторные исследования:

  • анализы крови, мочи, мокроты;
  • иммунологические тесты.

Лечение

Эхинококкоз нельзя вылечить средствами народной медицины.

При появлении симптомов нужно посетить врача. Самолечение недопустимо. Упущенное время усугубит состояние и приведет к осложнениям.

Избавиться от личинок паразита можно двумя способами. Это консервативные методы и хирургическая операция.

Противогельминтные препараты

Лекарственная терапия частично разрушает мелкие кисты. Полного исчезновения личинок паразита удается достичь у 10-30% пациентов. Уменьшение размеров пузыря фиксируют у 50-70% больных. Отсутствие терапевтического эффекта составляет 20-30% случаев.

Вермокс

Действующее вещество лекарственного средства нарушает углеводный обмен паразита, что приводит к его гибели. Продолжительность курса лечения – от 6 недель до двух лет. Среди побочных реакций – боли в животе, тошнота, изменение состава крови. По отзывам пациентов это малоэффективный препарат. Он противопоказан при патологиях печени и почек, язвенном колите.

Саноксал

Препарат блокирует обменные процессы эхинококка. Лекарство нужно принимать по назначению и при контроле врача. Курс лечения включает 3 цикла по 4 недели с перерывом 14 дней. При терапии возможны побочные реакции: повышение температуры, нарушение деятельности почек, аллергия и другие. Вермокс не назначают при индивидуальной непереносимости отдельных компонентов.

Вормин

Действующее вещество лекарственного средства подавляет синтез белков, усвоение паразитом глюкозы. Вормин оказывает на червя паралитическое действие. При эхинококкозе максимальную концентрацию препарата назначают в первые 6 дней терапии. При продолжении лечения ее рассчитывают с учетом массы тела пациента. Препарат хорошо переносит взрослые и дети.

Хирургические методы

Операция по удалению кисты и близ лежащих тканей проводят при локализации новообразования на поверхности органа. При глубоком расположении пузыря врач удаляет из него жидкость и обрабатывает полость дезинфицирующими средствами. Ушивание кисты – завершающий этап операции. В отдельных случаях вырезают часть пораженного органа. Для удаления множественных новообразований проводят несколько операций.

Прогноз

Исход лечения зависит от формы заболевания и степени поражения органа. В 15% случаев после терапии может произойти рецидив. Его основные причины:

  • Во время пункции произошло попадание личинок на близлежащие органы.
  • Неполное выявление кист.
  • Повторное заражение.
  • Частичное удаление капсулы новообразования.

Профилактика

Основные правила защиты от заражения эхинококком:

  • Строго соблюдайте гигиену, особенно после контакта с животными.
  • Домашним собакам, кошкам регулярно проводите противопаразитарную терапию, и следите за качеством корма.
  • Тщательно мойте овощи, фрукты перед употреблением их в пищу.
  • Не пейте воду из природных водоемов.
  • Не покупайте мясо на стихийных рынках.
  • Готовьте блюда из говядины, свинины при высокой температуре или продолжительное время.

Пациенты, которые болели эхинококкозом, должны находиться на диспансерном учете 8-10 лет. Один раз в 2 года им необходимо проходить обследование. Эти меры помогают контролировать состояние пациента, предотвращают рецидив и возможные осложнения.

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Статья обновлена: 08.04.2019

Похожие статьи
Тестостерона Ундеканоат — инструкция по применению, форма выпуска, состав, дозировка и цена
Тромбо АСС — инструкция по применению, показания, состав, форма выпуска, дозировка и цена
Тербинафин – инструкция по применению и отзывы
Фиброз печени: симптомы и лечение
Алкогольный делирий: симптомы и лечение
Немозол – инструкция по применению и показания для детей и взрослых, состав, форма выпуска и цена

Comments system Cackle

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации