Андрей Смирнов
Время чтения: ~29 мин.
Просмотров: 2

Лекции по факультетской хирургии 4 курс / 2 / 4к.Лекция 7.Холециститы

Острый холецистит

13699-chto-takoe-holedoh-na-pecheni.jpg

Этиология.

  1. нарушение оттока желчи из ЖП, 95% — обтурация пузырного протока желчными камнями, 5% — рубцовые изменения, особенности строения, обтурация паразитами, слизистыми сгустками. Может быть так же в результате недостаточного сокращения.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация.

По механизму развития:

  1. калькулезный
  2. бескаменный

По морфологическим изменениям:

  1. Катаральный
  2. Деструктивный : флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

  1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
  2. прободной с явлениями перитонита.
  3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
  4. острый холецистопанкреатит
  5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника.

Катаральный холецистит.

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия ( не более 90 ударов в мин. ) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

— билирубин

— трансаминазы

1. Инструментальные методы диагностики:

-дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— УЗИ

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

Лечение.

Консервативное лечение:

— антибактериальная терапия ( варианты антибактериального лечения с использованием одного из них )

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина ( 5 мл ).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенного перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстной связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— холецистэктомия

— лапароскопическая холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье ( Кохера, Федорова ). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

8-2014-10-638.jpg

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты. Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.

В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.

Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой. При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря. При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов. Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота. Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении. Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения. В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациентов определяются характерные симптомы: появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера); болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера); болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского); болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом); появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского); болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера); болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса); иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина). Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите. Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспаления в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивается в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсивную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении нескольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, нередко принимая гектический характер с ознобами, частым проливным потом. При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до 38-39 °С, усилению болей. Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверхностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью. Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже — лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ. Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей. Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты. В преджелтушный период болезни Боткина преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено — холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия. Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипотония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди. Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи.

При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет повышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобретает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм — желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточности сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желчных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением большого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой. При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявлений заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите. 

Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно-выжидательной тактики, сущность которой заключается в следующем. При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Также срочная холецистэктомия (в подавляющем большинстве лапароскопическая) производится если давность заболевания, с момента приступа, не превышает 72 часа. Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления а в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч, с момента поступления(срочная операция). Вместе с тем проведение холецистэктомии, особенно при сроке заболевания, превышающем 3-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалительного отека тканей в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимоотношения и повышают кровоточивость тканей в области операции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений холецистэктомии.

Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Проводят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипотермию желудка. По показаниям назначают лечение сопутствующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и электролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, аминокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать центральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.

Пациентам со значительной степенью операционного риска . целесообразно провести двухэтапное лечение. Группу риска составляют больные, имеющие возраст старше 60 лет, суб- и де- компенсированные формы острой и хронической сосудистой, легочной, почечной или печеночной недостаточности; острый или перенесенный инфаркт миокарда; острые или остаточные явления перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения; бронхиальную астму; выраженные изменения в легких (эмфизема, острая и хроническая пневмония, острый и хронический бронхит и др.); флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей; сахарный диабет средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердца с недостаточностью кровообращения 2-3-й стадии; мерцательную аритмию; острый холецистит, осложненный механической желтухой, холангитом; острый холецистит длительностью более 5 суток. На первом этапе производится декомпрессия желчного пузыря одним из известных методов: чрескожно чреспеченочно (через край печени) под контролем УЗИ или лапароскопии; с помощью лапароскопической микрохолецистостомии или холецистостомии из минилапаротомного доступа. Декомпрессия желчного пузыря в сочетании с проведением общего лечения дает возможность предупредить прогрессирование деструктивного процесса в его стенке, а также и в желчных протоках и вывести пациентов из состояния тяжелой интоксикации в течение 3-5 дней. Кроме того, чрездренажная холецистохолангиография позволяет установить хирургическую анатомию желчного пузыря и желчных путей, знание которых необходимо для определения объема последующей операции.

Во время второго этапа после купирования острого воспаления в стенке желчного пузыря, полного обследования и комплексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого холецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.

По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может выполняться в 73,8-97,2%. Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспалительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повышение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легочно-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распространенный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром портальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Однако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирургии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедлительная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, грубые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желчного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.

Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом зависят от состояния желчных протоков. Поэтому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследование желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкременты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний. В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корригирующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

Острый холецистит

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря.

Наиболее приемлема следующая классификация острого холецистита:

I. Неосложненные холециститы:

1. Катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего.

2. Деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего:

а) флегмонозный, флегмонозно-язвенный;

б) гангренозный;

II. Осложненные холециститы:

1. Окклюзионный (обтурационный) холецистит (инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена желчного пузыря).

2. Прободной с явлениями местного или разлитого перитонита.

3. Острый, осложненный поражением желчных протоков:

а) холедохолитиаз, холангит;

б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска.

4. Острый холецистопанкреатит.

5. Острый холецистит, осложненный пропотным желчным перитонитом.

Главным симптомом при остром холецистите является боль, возникающая, как правило, внезапно среди полного здоровья, нередко после еды, ночью во время сна. Боль локализуется в правом подреберье, но может распространяться и в эпигастральную область, с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. В некоторых случаях перед ее появлением больные в течение нескольких дней, даже недель, ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошноту. Сильные боли связаны с реакцией стенки желчного пузыря на увеличение в нем содержимого в результате нарушения оттока при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока или при закупорке последнего камнем.

Нередко отмечается иррадиация болей в область сердца, тогда приступ холецистита может протекать как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром Боткина). Боль усиливается при малейшем физическом напряжении – разговоре, дыхании, кашле.

Наблюдается рвота (иногда многократная) рефлекторного характера, не приносящая больному облегчения.

При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом верхнем квадрате живота, особенно резкая болезненность в области расположения желчного пузыря.

Объективные симптомы не при всех формах острого холецистита выражены одинаково. Учащение пульса до 100 – 120 ударов в минуту, явления интоксикации (сухой, обложенный язык) характерны для деструктивного холецистита. При осложненном холецистите температура достигает 38 °C и выше.

При анализе крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, повышенная скорость оседания эритроцитов.

К специфическим симптомам острого холецистита относятся:

1) симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

2) симптом Мерфи – усиление боли, возникающее в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте нахождения желчного пузыря, а остальные пальцы – по краю реберной дуги. Если глубокий вздох больного прерывается, не достигнув высоты, вследствие острой боли в правом подреберье под большим пальцем, то симптом Мерфи положительный;

3) симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени;

4) симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Он наблюдается при хроническом холецистите, его обострении и связан с раздражением солнечного сплетения при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре;

5) симптом Мюсси – Георгиевского (френикуссимптом ) – болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа;

6) симптом Боаса – болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX – XI грудных позвонков и на 3 см правее позвоночника. Наличие болезненности в этом месте при холецистите связано с зонами гиперестезии Захарьина – Геда.

Неосложненные холециститы. Катаральный (простой) холецистит может быть калькулезным или бескаменным, первичным или как обострение хронического рецидивирующего. Клинически он в большинстве случаев протекает спокойно. Боль обычно тупая, появляется постепенно в верхней половине живота; усиливаясь, локализуется в правом подреберье.

При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря, там же положительные симптомы Грекова – Ортнера, Мерфи. Перитонеальные симптомы отсутствуют, количество лейкоцитов в пределах 8,0 – 10,0 – 109/л, температура 37,6 °C, редко до 38 °C, ознобов нет.

Приступы болей продолжаются несколько дней, но после консервативного лечения проходят.

Острый деструктивный холецистит может быть калькулезным или бескаменным, первичным или обострением хронического рецидивирующего.

Деструкция может носить флегмонозный, флегмонозно-язвенный или гангренозный характер.

При флегмонозном холецистите боли постоянного характера, интенсивные. Язык сухой, повторная рвота. Может быть небольшая желтушность склер, мягкого неба, что обусловлено инфильтрацией гепатодуоденалной связки и воспалительным отеком слизистой оболочки желчных протоков. Моча темно-коричневого цвета. Больные лежат на спине или на правом боку, боясь изменить положение в спине, поскольку в этом случае возникают сильные боли. При пальпации живота наблюдается резкое напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, там же имеют место положительные симптомы Грекова – Ортнера, Мерфи, Щеткина – Блюмберга. Температура достигает 38 °C и выше, лейкоцитоз 12,0 – 16,0 – 109 /л со сдвигом лейкоцитной формулы влево. При распространении воспалительного процесса на весь желчный пузырь и скоплении в нем гноя образуется эмпиема желчного пузыря.

Иногда флегмонозный холецистит может перейти в водянку желчного пузыря.

Гангренозный холецистит в большинстве случаев является переходной формой флегмонозного, но может возникнуть и как самостоятельное заболевание в виде первичного гангренозного холецистита сосудистого генеза.

Клиника вначале соответствует флегмонозному воспалению, затем может наступить так называемое мнимое благополучие: уменьшается боль, менее выражены симптомы раздражения брюшины, снижается температура. Однако при этом нарастают явления общей интоксикации: частый пульс, сухой язык, повторная рвота, заостренные черты лица.

Первичный гангренозный холецистит с самого начала протекает бурно с явлениями интоксикации и перитонита.

Осложненные холециститы. Окклюзионный (обтурационный) холецистит развивается при закупорке пузырного протока конкрементом и проявляется вначале типичной картиной желчной колики, что служит наиболее характерным признаком желчнокаменной болезни. Резкая боль возникает внезапно в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, в область сердца и за грудину. Больные ведут себя беспокойно, на высоте приступа появляется рвота, иногда многократная. Живот может быть мягким, при этом пальпируется резко болезненный, увеличенный и напряженный желчный пузырь.

Приступ желчной колики может продолжаться несколько часов или 1 – 2 дня и при обратном отхождении камня в желчный пузырь внезапно окончиться. При длительной закупорке пузырного протока и присоединении инфекции развивается деструктивный холецистит.

Прободной холецистит протекает с явлениями местного пли разлитого перитонита. Момент прободения желчного пузыря может остаться для больного незамеченным. Если к желчному пузырю припаиваются соседние органы – большой сальник, гепатодуоденальная связка, поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка, т. е. процесс ограничен, то развиваются такие осложнения, как подпеченочный абсцесс, местный ограниченный перитонит.

Острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков, может протекать с клиническими проявлениями холедо-холитиаза, холангита, стриктуры холедоха, папиллита, стеноза фатерова соска. Основной симптом этой формы – механическая желтуха, наиболее частой причиной которой являются конкременты общего желчного протока, обтурирующие его просвет.

При закупорке общего желчного протока камнем заболевание начинается с острых болей, характерных для острого калькулезного холецистита, с типичной иррадиацией. Затем через несколько часов или на следующий день появляется обтурационная желтуха, приобретающая стойкий характер, сопровождается сильным кожным зудом, темной мочой и обесцвеченным (ахоличным) замазкообразным калом.

Вследствие присоединения инфекции и распространения ее на желчные протоки развиваются симптомы острого холангита. Для острых гнойных холангитов характерны явления тяжелой интоксикации – общая слабость, отсутствие аппетита, желтушная окраска кожных покровов и слизистых. Постоянные тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину спины, тяжесть в области правого подреберья, при поколачивании по правой реберной дуге – резкая болезненность. Повышается температура тела по ремиттирующему типу, с обильным потоотделением и ознобами. Язык сухой, обложен. Печень при пальпации увеличенная, болезненная, мягкой консистенции. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. При биохимическом исследовании крови наблюдается повышение содержания прямого билирубина и понижение содержания протромбина в плазме крови. Заболевание может осложниться опасными для жизни холемическими кровотечениями и печеночной недостаточностью.

Дифференциальная диагностика. Острый холецистит необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда, острой кишечной непроходимостью, пневмонией, плевритом, тромбозом мезентериальных сосудов, почечнокаменной болезнью с локализацией конкремента в правой почке или правом мочеточнике, а также с заболеваниями печени (гепатит, цирроз) и дискинезией желчных путей.

Дискинезию желчных путей необходимо дифференцировать с острым холециститом, что имеет практическое значение для хирурга при лечении этого заболевания. Дискинезия желчных путей – это нарушение их физиологических функций, приводящее к застою желчи в них, а в дальнейшем и к болезни. Дискинезия в желчных путях в основном складывается из расстройств со стороны желчного пузыря и замыкающего аппарата нижнего конца холедоха.

К дискинезии относят:

1) атонические и гипотонические желчные пузыри;

2) гипертонические желчные пузыри;

3) гипертонию и спазм сфинктера Одди;

4) атонию и недостаточность сфинктера Одди.

Применение холангиографии до операции дает возможность распознать у больных основные разновидности этих расстройств.

Дуоденальное зондирование дает возможность установить диагноз атонического желчного пузыря, если наблюдается ненормально обильное истечение интенсивно окрашенной желчи, наступающее сразу или только после второго-третьего введения сернокислой магнезии.

При холецистографии в положении больного на животе на холецистограмме видна картина дряблого вытянутого пузыря, расширенного и дающего более интенсивную тень у дна, где собирается вся желчь.

При установлении диагноза «острый холецистит» больной срочно должен госпитализироваться в хирургический стационар. Все операции при остром холецистите разделяют на экстренные, неотложные и отсроченные. Экстренные операции проводят по жизненным показаниям в связи с ясным диагнозом перфорации, гангрены или флегмоны желчного пузыря, неотложные – при безуспешности энергичного консервативного лечения в течение первых 24 – 48 ч от начала заболевания.

Операции делают в срок от 5 до 14 дней и позже при затихающем приступе острого холецистита и наблюдающемся улучшении состояния больного, т. е. в фазе уменьшения остроты воспалительного процесса.

Основной операцией при хирургическом лечении острого холецистита является холецистэктомия, которая по показаниям дополняется наружным или внутренним дренированием желчных путей. Для расширения показаний к холецистостомии нет оснований.

Показания к холедохотомии – механическая желтуха, холангит, нарушение проходимости в дистальных отделах общего желчного протока, камни в протоках.

Глухой шов общего желчного протока возможен при полной уверенности в проходимости протока и, как правило, при одиночных крупных конкрементах. Наружное дренирование общего желчного и печеночных протоков показано в случаях холангита при проходимости дистального отдела протока.

Показания к наложению билиодигистивного анастомоза – отсутствие уверенности в проходимости фатерова соска, индуративный панкреатит, наличие у больных множественных мелких камней в протоках. Билиодигистивный анастомоз может быть выполнен при отсутствии выраженных воспалительных изменений в анастомозируемых органах хирургом высокой квалификации. В иных условиях следует ограничиться наружным дренированием желчных путей.

Ведение больных в послеоперационном периоде необходимо строго индивидуализировать. Вставать разрешают через сутки, выписывают и снимают швы примерно через 10 – 12 дней.

Поделитесь на страничке

Следующая глава

25 Декабря в 23:09 —> 14310
Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря бактериальной природы. КОД ПО МКБ-10 К81.0. Острый холецистит.

Эпидемиология

Острый холецистит относится к наиболее распространённым заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) и увеличением продолжительности жизни людей. Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет; пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%; соотношение мужчин и женщин среди пациентов примерно 1:5.

Классификация

Классификация острого холецистита имеет практическое значение для принятия правильного тактического решения, адекватного конкретной клинической ситуации. В основу классификации положен клинико-морфологический принцип зависимости клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, внепечёночных жёлчных протоков и брюшной полости. В этой классификации выделяют две группы острого холецистита — неосложнённый и осложнённый. Клинико-морфологическая классификация острого холециститаФорма холецистита:

  • катаральный;
  • флегмонозный;
  • гангренозный.

Осложнения:

  • околопузырный инфильтрат;
  • перивезикальный абсцесс;
  • перфорация жёлчного пузыря;
  • перитонит;
  • механическая желтуха;
  • холангит;
  • наружный или внутренний жёлчный свищ.

К неосложнённому острому холециститу отнесены все патоморфологические формы воспаления жёлчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике. Это катаральное, флегмонозное и гангренозное воспаление. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального процесса воспаления к гангрене. При таком механизме развития патологического процесса очаги некроза различной величины возникают на фоне флегмонозных изменений жёлчного пузыря в результате сосудистых расстройств. Исключением из этой закономерности служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его происхождения лежит нарушение кровообращения в стенке жёлчного пузыря (атеротромбоз). При первичном гангренозном холецистите некрозу подвергается сразу весь жёлчный пузырь, стенки его истончены, пергаментного типа и чёрного цвета. Относительно редко встречается ферментативный холецистит, развивающийся в результате заброса панкреатического секрета в жёлчный пузырь, что может происходить при наличии общей ампулы жёлчного протока и протока поджелудочной железы. При ферментативном холецистите первично повреждается слизистая оболочка жёлчного пузыря, вторично присоединяется инфекция.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с двумя основными факторами: инфицированием жёлчи или стенки жёлчного пузыря и стазом жёлчи (жёлчная гипертензия). Только при их сочетании создаются условия для развития воспалительного процесса. Инфекция в жёлчный пузырь попадает тремя путями — гематогенным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование происходит гематогенным путём: из общего круга кровообращения по системе общей печёночной артерии или из желудочно- кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микроорганизмы через клеточные мембраны попадают в жёлчные капилляры и с током жёлчи — в жёлчный пузырь. Обычно они располагаются в стенке жёлчного пузыря, в ходах Лушки, поэтому часто в пузырной жёлчи микробную флору можно не обнаружить. Основное значение придают грамотрицательным бактериям — энтеробактериям (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдомонадам. В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы — бактероиды и анаэробные кокки) составляют треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями. Вторым решающим фактором развития острого холецистита служит застой жёлчи, возникающий чаще всего вследствие обтурации камнем шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. Камни, находясь в полости жёлчного пузыря, не создают препятствия для оттока жёлчи. Однако при нарушении режима питания усиливается сократимость жёлчного пузыря и может произойти обтурация шейки или пузырного протока. Реже жёлчный стаз вызывает закупорка пузырного протока комочками слизи, замазкообразным детритом, а также застой может возникнуть при сужении и перегибах жёлчного пузыря. Следующая за блокадой внутрипузырная жёлчная гипертензия обусловливает развитие воспалительного процесса в жёлчном пузыре. У 70% пациентов именно обтурация камнем приводит к застою жёлчи и жёлчной гипертензи, это позволяет считать ЖКБ основным фактором, предрасполагающим к развитию острого «обтурационного» холецистита. Большое значение в патогенезе воспалительного процесса придают лизолецитину, высокие концентрации которого образуются в жёлчи при блокаде жёлчного пузыря, сопровождающейся повреждением его слизистой и освобождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин жёлчи в лизолецитин, вместе с жёлчными солями он повреждает слизистую оболочку жёлчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния жёлчи. Вследствие этих процессов возникает асептическое воспаление стенки жёлчного пузыря. В условиях жёлчной гипертензии при растяжении жёлчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции, замедление кровотока и стаз в капиллярах, венулах, артериолах. Степень сосудистых нарушений в стенке жёлчного пузыря находится в прямой зависимости от выраженности жёлчной гипертензии. Если повышенное давление сохраняется, то вследствие ишемии стенки жёлчного пузыря и изменения качественного состава жёлчи эндогенная инфекция становится вирулентной. Возникающая при воспалении экссудация в просвет жёлчного пузыря способствует прогрессированию внутрипузырной гипертензии и ещё большему повреждению слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологического порочного круга, первичным звеном развития воспалительного процесса в котором считается остро возникшая жёлчная гипертензия, а вторичным — инфекция. Сроки и тяжесть воспалительного процесса в жёлчном пузыре во многом зависят от сосудистых расстройств в его стенке. Они приводят к возникновению очагов некроза, чаще всего возникающих в области дна или шейки, с последующей перфорацией стенки пузыря. У пожилых пациентов нарушение кровообращения в жёлчном пузыре на фоне атеросклероза и гипертонической болезни особенно часто вызывает развитие деструктивных форм острого холецистита. При атеротромбозе или эмболии пузырной артерии у таких пациентов может развиться первичная гангрена жёлчного пузыря.

Клиническая картина

Клинические симптомы острого холецистита зависят от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, наличия и распространённости перитонита, а также от характера сопутствующей патологии жёлчных протоков. Многообразие клинической картины заболевания может создавать диагностические трудности и быть причиной ошибок. Острый холецистит возникает внезапно и манифестирует сильной постоянной болью в животе, интенсивность боли нарастает по мере прогрессирования заболевания. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Характерна локализация боли в правом подреберье и эпигастральной области. Нередко отмечается иррадиация в правое плечо, надключичную область, межлопаточное пространство или в область сердца. Последняя локализация может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом С.П. Боткина), а также провоцировать его возникновение. Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм острого холецистита характерен озноб. Общее состояние больного при поступлении в стационар зависит от формы заболевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная иктеричность склер может обусловливаться переходом воспалительного процесса с жёлчного пузыря на печень и развитием локального токсического гепатита. Появление иктеричности склер и кожи — признак механического характера внепечёночного холестаза (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка). Это необходимо учитывать при определении лечебной тактики. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс — симптом, свидетельствующий о развивающейся интоксикации и воспалительных изменениях жёлчного пузыря и брюшной полости. При остром холецистите можно выявить:

  • симптом Ортнера — резкая болезненность в проекции жёлчного пузыря при лёгком поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;
  • симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
  • симптом Кера — усиление боли на вдохе при глубокой пальпации области правого подреберья;
  • симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) — болезненность справа при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  • симптом Щёткина-Блюмберга — становится положительным в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления вышеперечисленных симптомов зависит от степени выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре (формы острого холецистита) и вовлечения в него брюшины. При прогрессировании воспалительного процесса в жёлчном пузыре возникают структурные изменения в печени, что связано с токсическим повреждением гепатоцитов. В зависимости от тяжести поражения гепатоцитов и паренхимы печени в крови обнаруживают повышение уровня активности ферментов (ACT, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.). Определение активности печёночных ферментов, уровня билирубина и его фракций имеет особое значение при обнаружении желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер. При остром холецистите происходят значительные изменения реологического состояния крови и системы гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Данные нарушения могут привести к расстройствам микроциркуляции и метаболизма в печени и почках, создать предпосылки для развития острой печёночной недостаточности и возникновения тромбоэмболических осложнений. B.C. Савельев, М.И. Филимонов

Похожие статьи
  • 16 Января в 00:07 51693—>
    Механическая желтуха

    Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

    Хирургия желчного пузыря

  • 16 Января в 14:26 39741—>
    Возможные послеоперационные осложнения в хирургии желчных путей

    В последние годы параллельно с увеличением заболеваемости холециститом возросло количество операций на желчных путях, возросла и частота осложнений.

    Хирургия желчного пузыря

Категории
Видеоматериалы

—>

Новости
Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации