Андрей Смирнов
Время чтения: ~29 мин.
Просмотров: 4

Муковисцидоз — этиология, патогенез, патоморфология

Содержание статьиМуковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) является наследственной энзимопатией с аутосомно-рецессивной передачей. Частота муковисцидоза в некоторых странах составляет 1 : 1500 — 1 : 2000 новорожденных. Значение муковисцидоза в педиатрической практике чрезвычайно велико, так как заболевание у детей раннего возраста протекает под видом пневмонии и диспепсических явлений с высокой летальностью, у детей дошкольного и школьного возраста — по типу хронических бронхолегочных процессов или диспепсических явлений с выраженными дистрофическими изменениями.

Этиология и патогенез муковисцидоза

Муковисцидоз — наследственная болезнь. Большинство исследователей поддерживают теорию рецессивной наследственной передачи заболевания.Предполагают, что в основе патогенеза муковисцидоза лежат нарушения структуры мукополисахаридов, входящих в состав слизи, выделяемой экзокринными железами, и дефекты клеточных мембран. В силу указанных нарушений слизь становится вязкой, тягучей, затрудняется прохождение секрета (диспория), возникает деформация, кистозная дегенерация и местами закупорка выводных протоков желез с последующим разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани. При этом кистообразные изменения развиваются в поджелудочной железе, кишках, слюнных железах, мелких бронхах, внутрипеченочных желчных протоках с нарушением функции соответствующих органов.

Патоморфология муковисцидоза

Макроскопически поджелудочная железа почти не изменена. Микроскопически можно видеть типичныеизменения: значительная часть атрофированных долек замещена соединительной тканью. Выводные протоки диффузно расширены вплоть до образования кист, заполненных слизью. Эпителий бронхов нередко ороговевший. Определяются разрастание соединительной ткани периваскулярно и перибронхиально, бронхоэктазы и кисты. В кишках — умеренная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, склероз подслизистого слоя. Слюнные железы имеют кистофиброзные изменения. В печени обнаруживаются кистозные изменения желчных протоков, диффузная жировая инфильтрация, нередко очаговый или диффузный цирроз.

Классификация муковисцидоза

По клиническим признакам различают следующие формы заболевания: 1) мекониальную кишечную непроходимость; 2) бронхолегочную; 3) кишечную; 4) генерализованную; 5) абортивную; 6) билиарный цирроз печени.

Клиника муковисцидоза

Мекониальная кишечная непроходимость возникает в результате изменения мекония, который становится вязким, липким и закупоривает просвет кишок. Клинически заболевание выявляется к концу первых, на вторые сутки жизни ребенка. Отмечается отказ от груди, рвота, вздутие живота, задержка стула, газов. В прямой кишке определяется слизь или зловонный вязкий меконий. При рентгенологическом исследовании отмечается непроходимость кишок. Если удается спасти ребенка с помощью операции, то обычно через 1 — 2 недели появляются другие симптомы заболевания, и в первую очередь изменения со стороны органов дыхания.

Бронхолегочная форма

Бронхолегочная форма у большинства больных проявляется в первые дни жизни постоянным, временами усиливающимся, нередко коклюшеподобным кашлем. Обычно кашель сухой, «полостной», навязчивый, нередко с позывами рвоты. Часто отмечается осиплость голоса. Кашель усиливается при перемене положения тела. В легких перкуторно-коробочный оттенок звука, аускультативно — жесткое дыхание. Эти нарушения обусловлены чрезвычайной вязкостью и липкостью мокроты, которая закупоривает дыхательные пути. В дальнейшем бурно или постепенно развивается клиническая картина стафилококковой или двусторонней очаговой пневмонии с выраженной недостаточностью дыхания.Рентгенологически для неосложненного муковисцидоза типичны эмфизема и усиленный ячеистый рисунок легких. Нередко наблюдаются сегментарные и дольковые ателектазы, свидетельствующие о закупорке слизью соответствующих бронхов. При прогрессировании процесса формируются необратимые изменения по типу хронического воспаления легкого с бронхоэктазами.

Кишечная форма

При кишечной форме в клинической картине на первый план выступают диспепсические явления, проявляющиеся в первые дни или месяцы жизни ребенка. Отмечается срыгивание, рвота, обильный, обычно жирный или мягко оформленный (реже жидкий), как правило, зловонный («тошнотворный») стул. В анамнезе нередко имеются указания на периодический запор, после которого наблюдается самостоятельный или с помощью клизмы густой, жирный, напоминающий смазку стул. Дети не переносят жирную пищу, часто болеют респираторными заболеваниями, плохо увеличивают массу тела, отстают в физическом развитии. Кожа имеет характерную бледно-землистую с краску. Нередко отмечается увеличение и вздутие ЖИЕОТЭ, расширение венозных сосудов передней брюшной стенки и груди.

Генерализованная (смешанная) форма

Генерализованная (смешанная) форма характеризуется нарушениями со стороны пищевого канала и органов дыхания. В некоторых случаях эта форма протекает с отечным или желтушным синдромом, возникающим вследствие кистофиброзного поражения печени. Клинические и морфологические изменения имеют характер более тяжелого процесса в легких, поджелудочной железе, кишках, печени.При абортивной форме клиника выражена нерезко и проявляется частыми респираторными заболеваниями и нарушениями со стороны пищеварительной системы.Показания для обследования детей на муковисцидоз следующие: наличие в семье больных братьев или сестер, страдающих хроническими заболеваниями легких или кишок; затяжная, рецидивирующая или хроническая пневмония у ребенка любого возраста; хронические желудочно-кишечные заболевания неинфекционной этиологии; билиарный цирроз печени.

Диагноз муковисцидоза

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза, клинической картины, наличия в копрограмме больного нейтрального жира, клетчатки, мышечных волокон и крахмальных зерен.По данным рентгенопленочного теста выявляется снижение протеолитической активности кала. Важным лабораторным признаком является повышение уровня хлоридов пота в 2 — 5 раз (норма 40 ммоль/л).

Прогноз муковисцидоза

Решающее значение имеет степень поражения дыхательных путей. В 50 — 60 % случаев дети погибают в течение первого года жизни. Прогноз благоприятнее при более позднем проявлении заболевания и целиком зависит от степени поражения легких. Адекватная терапия способствует улучшению прогноза.

Лечение муковисцидоза

Лечение при муковисцидозе строится в зависимости от клинической формы заболевания и степени выявленных функциональных и органических нарушений. Большое значение следует придавать диете. Пища должна содержать повышенное количество белка и ограниченное жиров и мучнистых углеводов. Жирорастворимые витамины (ретинол, эргокальциферол, викасол) следует назначать в двойной дозе.В основе терапии при кишечной форме лежит применение ферментов , главным образом панкреатина, в больших индивидуальных дозах (0,5 — 1 гЗ — 4 раза в сутки). Кроме того, необходимо назначать анаболические гормоны, апилак, трансфузии плазмы крови, ЛФК и т. д.В случаях развития пневмонии следует назначать терапию, обычно применяемую при обострении хронических бронхолегочных процессов, т. е. антибиотики и другие лечебные средства. Вводить преимущественно в виде аэрозолей. Обязательно проводить стимулирующие, физиотерапевтические и другие мероприятия. Показаны муколитики. Эффективен N1-ацетилцистеин (флюимуцил, мукосольвин), который в виде 10 % раствора используется для ингаляций, а также для внутримышечного введения. 02 Июня в 14:36 —> 1966 Муковисцидоз (син.: кистозный фиброз поджелудочной железы, синдром Фанкони) представляет собой наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся системным поражением экзокринных желез как слизеобразующих (респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы), так и серозных — слюнных, потовых, слезных. Характерной чертой муковисцидоза является повышение вязкости секрета слизеобразующих желез, что применительно к бронхолегочной системе обусловливает нарушение очистительной функции бронхов и бронхиальной проходимости. Передающиеся по наследству, или генетически детерминированные, заболевания легких, среди которых муковисцидоз встречается чаще всего, представляют собой одну из наиболее сложных и наименее изученных проблем современной пульмонологии. Муковисцидоз и другие наследственные заболевания в большинстве случаев принимают за те или иные формы приобретенной легочной патологии, а иногда вообще не диагностируют. В результате этого меры вторичной профилактики и лечения оказываются запоздалыми, что пагубно отражается на исходе заболевания, способствуя сокращению продолжительности жизни больных. Наследственные болезни, вопреки сложившимся представлениям, не являются редкими. По данным разных авторов, такие больные составляют 5-35 % от общего числа в специализированных пульмонологических стационарах. В литературе имеются сведения о 36 наследственных заболеваниях и патологических состояниях, при которых поражаются или могут поражаться легкие. Это так называемые хромосомные или генные болезни, в том числе связанные с нарушением обмена веществ (болезни накопления и другие энзимопатии), наследственные заболевания структурных белков, иммунной системы и т.д. В большинстве случаев патология носит системный характер, причем легкие не являются главным объектом поражения. Наследственных заболеваний, имеющих достаточно отчетливые и характерные для данной нозологической формы патологические изменения в бронхолегочной системе, немного; основными из них являются муковисцидоз и дефицит а1-ингибитора протеаз. Кроме того, терапевтам, пульмонологам, врачам общей практики необходимо иметь в виду, что они могут встретиться с изменениями в легких при некоторых других наследственных заболеваниях: • синдроме Марфана — системном заболевании структурных белков, приводящем к формированию эмфиземы легких, деструктивным пневмониям; • болезни (синдроме) Рандю-Ослера, в основе которого лежит наследственная неполноценность мезенхимальных тканей с формированием телеангиоэктазий; • синдроме Черногубова-Элерса-Данлоса, связанном с молекулярным дефектом коллагена, способствующим развитию ранней эмфиземы, кист, абсцессов и бронхоэктазий; • болезни Гирке — энзимопатии, характеризующейся отложением гликогена в различных органах и тканях. В 1936 г. швейцарские педиатры G. Fanckoni, E. Uehlinger и C. Knauer впервые обратили внимание на своеобразное сочетание фиброзного поражения поджелудочной железы и распространенных бронхоэктазов у детей и высказали мнение о врожденном характере данного синдрома. До этого, начиная с 1813 г., было описано около десятка аналогичных наблюдений, авторы которых не сумели сделать решающих обобщений, к которым пришли G. Fanckoni с сотрудниками. В связи с этим данный симптомокомплекс был назван синдромом или болезнью Фанкони. В 1943 г. S. Farber ввел второе название — «муковисцидоз» (от mucus — слизь и viscus — «птичий клей», т.е. вязкое вещество, которое получают из остролиста и используют для ловли мелких птиц). Этот термин характеризовал наиболее существенную патологоанатомическую находку — наличие вязкой слизи в выводных протоках экзокринных желез, главным образом поджелудочной и бронхиальных. В развитых странах в последние годы отмечается рост числа больных муковисцидозом подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной его трансформации из безусловно фатального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых. Более того, ученые предполагают, что уже к 2010 г. он может стать и гериатрической проблемой. В России у большей части больных муковисцидоз не диагностируется или диагностируется поздно, нередко в запущенной стадии заболевания. В нашей стране число выявленных больных муковисцидозом не превышает 1:100 000 населения, тогда как в индустриально развитых странах Европы — 7:100 000, а в США — 8:100 000; при этом число больных старше 18 лет в России составляет 7 %, в развитых странах Европы — 20 %, в США — 32 %. Подобные цифры никак не могут быть объяснены только популяционными различиями, они явно свидетельствуют о плохом знании врачами этого заболевания и дефектах диагностики. В Российской Федерации больным с этим заболеванием часто выставляются другие легочные заболевания. Между тем, муковисцидоз является важной медико-социальной проблемой, потому что с этим заболеванием связаны ранняя инвалидизация и смертность больных.

Этиология и генетические аспекты муковисцидоза

Причиной заболевания является мутация гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (МВТР). Ген МВТР был выделен и локализован в 1989 г. Он содержит 27 экзонов, охватывает 25 0000 пар нуклеотидов и расположен в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Каждый 20-й житель планеты является носителем дефектного гена. Однако для развития заболевания необходимо получить дефектный ген от каждого их родителей. Другими словами, больной является либо гомозиготным по данной мутации, либо компаудом, когда мутации гена, полученные от обоих родителей, различаются. Экспрессию гена можно наблюдать в разных тканях, которые поражаются при муковисцидозе: легких, поджелудочной железе, слизистой носа, кишечнике. На сегодняшний день выделено более 1 000 мутаций гена, ответственных за развитие симптомов муковисцидоза. Наиболее распространенной является мутация F508, которая встречается у 70-90 % больных муковисцидозом в западноевропейской и североамериканской популяциях, в российской популяции — у 53 %. Мутация F508 возникла примерно 25-10 тыс. лет назад и характеризуется отсутствием аминокислоты фенилаланина в 508 положении МВТР. Гомозиготы по F508 характеризуются ранней манифестацией болезни, высокими хлоридами пота, наличием выраженной панкреатической недостаточности, тяжелым поражением бронхолегочной системы.

Патогенез

Следствием мутации гена МВТР является нарушение структуры и функции его белкового продукта — трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (ТРБМ), полученного методом обратной генетики (от дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) к белку). ТРБМ локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток и регулирует электролитный (преимущественно хлоридный) обмен между этими клетками и межклеточной жидкостью. ТРБМ является мембранным каналом для транспорта ионов хлора («хлорный» канал), в активации которого решающую роль играет аденозинтрифосфат (АТФ). Нарушение электролитного обмена при муковисцидозе (снижение секреции ионов хлора и гиперреабсорбция ионов натрия) приводит к дегидратации и повышению вязкости секретов и дисфункции жизненно важных органов (рис. 1). pn_3.jpgРис. 1. Механизм транспорта ионов через апикальную мембрану эпителиальной клетки при муковисцидозе (Амелина Е.Л., Чучалин А.Г., 1997) Основным и наиболее серьезным проявлением муковисцидоза является развитие патологического процесса в легких. Ранние легочные изменения обычно появляются в первые 1,5-2 месяца жизни ребенка в виде гипертрофии бронхиальных слизистых желез и гиперплазии бокаловидных клеток. Результатом этих ранних изменений является обтурация периферических дыхательных путей вязким бронхиальным секретом. Он представляет собой очень концентрированный перенасыщенный раствор, тормозящий движение ресничек мерцательного эпителия бронхов, вследствие чего его компоненты легко выпадают в осадок. В результате нарушается механизм самоочищения бронхов, что способствует росту патогенной флоры и развитию воспаления, приводящего к обструктивному бронхобронхиолиту, перибронхиальному фиброзу, цилиндрическим бронхоэктазам (рис. 2). pn_4.jpg Рис.2. Патофизиологический «каскад» при муковисцидозе (Авдеев С.Н. и соавт., 2001) Вязкость мокроты обусловлена соотношением ее золевой и гелевой фаз и, в основном, содержанием двух макромолекул — мукоидных гликопротеидов и ДНК. Главным источником ДНК являются ядра распадающихся полиморфноядерных нейтрофилов, которые скапливаются в дыхательных путях в ответ на хроническую бактериальную инфекцию. Накопление чрезмерного количества ДНК в дыхательных путях увеличивает вязкость слизи, существенно нарушая дренаж бронхов и еще больше благоприятствуя развитию инфекции. Следовательно, повышение вязкоэластических свойств мокроты при муковисцидозе связано как с нарушением ионного транспорта через апикальную мембрану эпителиоцитов (а это главное), так и с высвобождением большого количества внутриклеточной ДНК нейтрофилов и продукцией алгината мукоидными штаммами синегнойной палочки, о чем будет сказано ниже. Проникновение патогенных микроорганизмов в нижние отделы респираторного тракта связано не только с нарушением дренажно-очистительной функции воздухоносных путей, но и с нарушением эффективности локальных механизмов противомикробной защиты — снижением секреторного иммуноглобулина А, интерферонообразования, количества макрофагов и их активности («спящие макрофаги»). Микробно-воспалительный процесс при муковисцидозе, к сожалению, развивается рано. В нем участвует большое количество различных патогенных микроорганизмов, некоторые из них оказываются наиболее распространенными. Первоначально дыхательные пути колонизируются Hemophilusinfluenzae , затем — Staphylococcusaureus , а к 26 годам 80 % больных муковисцидозом оказываются инфицированными Pseudomonasaeruginosa (мукоидными и немукоидными штаммами). Наиболее неблагоприятно протекает синегнойная инфекция, обусловленная мукоидными штаммами, продуцирующими алгинат — экзомукополисахарид, являющийся дополнительным фактором вязкости бронхиального секрета и важнейшим фактором вирулентности этих бактерий. Микроколонии Pseudomonasaeruginosa , покрытые алгинатом, становятся труднодоступными для действия антибиотиков, что значительно затрудняет лечение и ухудшает прогноз заболевания. В последние годы возросла роль Burkholderia (ранее называвшейся Pseudomonas) cepacia . Этот вид синегнойной палочки характеризуется полирезистентностью к антибиотикам и связан с наиболее тяжелым вариантом течения болезни. Хроническая бактериальная инфекция сопровождается массивной нейтрофил-доминирующей воспалительной реакцией с высокими концентрациями провоспалительного цитокина интерлейкина-8 и высвобождением из гранул нейтрофилов таких ферментов, как эластаза и миелопероксидаза. Известно, что главным ингибитором нейтрофильной эластазы является а1-антитрипсин. Он обеспечивает более 90 % антиэластазной защиты. Хотя продукция а1-антитрипсина у больных муковисцидозом сохранена, ее активность подавляется чрезмерным содержанием нейтрофильной эластазы в мокроте, что способствует протеолитической деструкции легочной ткани. Таким образом, присоединение синегнойной бактериальной инфекции, эрадикации которой, как правило, достичь не удается, знаменует качественно новый этап течения муковисцидоза — прогрессирование легочного поражения, нарастание дыхательной недостаточности, формирование легочного сердца и неблагоприятный исход болезни в течение ближайших 5-7 лет. Вовлечение в патологический процесс других органов при муковисцидозе в основном также связано с изменениями вязкости секрета (мекониальный илеус, пансинусит, поражение слюнных желез, обтурация семявыводящих протоков у мужчин, сгущение желчи и пр.). Необычайная вязкость секрета поджелудочной железы, обусловливающая затруднение его оттока и повышение давления в протоках вызывает ее кистозно-фиброзное перерождение и стойкое нарушение экзокринной функции со снижением поступления в кишечник липазы и трипсина. Дисфункция желез внешней секреции ухудшает всасывание жиров, жирорастворимых витаминов, белков, углеводов; способствует развитию гнилостных процессов в кишечнике, метеоризму, частому обильному и зловонному стулу. Расстройство пищеварения приводит к гипотрофии пациента, несмотря на повышенный аппетит у большей части больных. В дальнейшем к нарушению экзокринной функции поджелудочной железы могут присоединиться симптомы поражения ее островкового аппарата, что ведет к развитию сахарного диабета.

Патоморфология муковисцидоза

Типичным морфологическим признаком муковисцидоза является обнаружение тягучего вязкого слизисто-гнойного секрета в просвете бронхов и в выводных протоках слизистых желез, которые представляются резко расширенными. Железистый эпителий частично атрофируется, и иногда на месте желез формируются ретенционные кисты. Вокруг желез в подслизистой оболочке бронхов отмечается разрастание грубой волокнистой соединительной ткани. Как правило, резко выражены воспалительные изменения слизистой бронхов. Обычно наблюдаются бронхоэктазы, преимущественно в нижних отделах легких, массивные сливные пневмонии. При гистологическом исследовании выявляются гнойный и гнойно-некротический бронхит, инфильтрация стенок бронхов воспалительными клеточными элементами (преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами). Воспаление в стенках бронхов приводит к фиброзным изменениям как самой стенки, так и перибронхиальных отделов, что способствует развитию необратимого облитерирующего бронхиолита, в результате которого происходит коллапс и/или расширение альвеолярных ходов и альвеол. У детей старшего возраста и взрослых обнаруживается локальная буллезная эмфизема. В терминальной стадии дистальные бронхи превращаются в большие кистоподобные образования, заполненные гноем. При электронно-микроскопическом исследовании на поверхности эпителия видны тяжи слизи, лейкоциты, а иногда макрофаги. Обращает на себя внимание уменьшение количества ресничек клеток мерцательного эпителия. Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.Похожие статьи

  • 07 Июня в 15:21 3934—> Общие принципы дифференциальной диагностики пневмоний

    Необходимость проводить дифференциальную диагностику вытекает из часто наблюдающихся ошибок в диагностике острой пневмонии, особенно на догоспитальном этапе. По крайней мере у 30-40 % больных пневмония при первичном осмотре не распознается, причем примерно с одинаковой частотой наблюдается как г…

    Болезни органов дыхания

  • 15 Июня в 12:14 3788—> Лечение и диагностика бронхиальной астмы в старших возрастных группах

    В течение длительного времени складывалось мнение, что бронхиальная астма (БА) является уделом лиц молодого возраста. Однако в последние десятилетия данное положение существенно изменилось — диагноз БА у пожилых больных стал выставляться нередко и врачам терапевтам и пульмонологам все чаще п…

    Болезни органов дыхания

КатегорииВидеоматериалы —> Новости

Синонимы: (кистозный фиброз)

Краткая информация:

Врачи:

ПульмонологТерапевт

Возможные cимптомы и признаки заболевания:

thermometer.pngВысокая > 37,7 oCБоль в животеВздутие живота (метеоризм)Кашель с мокротойОдышкаПриступообразный кашельРвота c желчью

Диагностика заболевания:

Рентгенография, рентгеносъёмка, скиаграфия, рентгенологическое исследование, при котором рентгеновское изображение объекта, (рентгенограмму) получают на фотоплёнке; один из основных методоврентгенодиагностики.» >Рентгенография

Описание Муковисцидоза:

Муковисцидоз — системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

Патогенез Муковисцидоза:

Патогенез муковисцидоза окончательно не установлен. Про­явления заболевания связаны с выделением некоторыми внеш-несекреторными железами секрета повышенной вязкости. За­труднения его эвакуации ведут к закупорке выводных протоков железистых органов, слизистых желез бронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта. В результате этого в поджелудоч­ной железе, в легких, печени и кишечнике происходят вторич­ные изменения (обтурационно-воспалителытые процессы и фер­ментативные нарушения). Развитие воспаления и фиброза ве­дет к вторичной недостаточности органа. В секрете бронхиаль­ных желез выявлено повышенное содержание фосфора и сни­жение концентрации натрия и калия, что, по мнению ряда ав­торов, может обусловить увеличение вязкости слизи. Большин­ство исследователей считают, что при муковисцидозе имеются количественные нарушения секреции слизи без специфических изменений ее состава. Причины нарушения содержания элек­тролитов в секрете потовых, слюнных и слизистых желез до на­стоящего времени остаются невыясненными.

Симптомы Муковисцидоза:

Принято различать четыре клинические формы муковисцидоза, которые встречаются со следующей частотой: мекониальный илеус — 5-10%, кишечная форма — 5%, бропхолегочная фор­ма — 15-20%, смешанная легочно-кишечная — 65-75%. Мекониальный илеус характеризуется появлением в первые дни жизни признаков высокой кишечной непроходимости (рво­та с примесью желчи, нарастающий эксикоз и токсикоз, взду­тие живота, неотхождение мекония). При разрыве или перфо­рации кишечной стенки возникает мекониевый перитонит. Кишечная форма проявляется после перевода ребенка на искусственное вскармливание признаками нарушения фермен­тативной активности поджелудочной железы. Развиваются стеаторея, дистрофия, гипоавитаминоз. Гнилостные процессы в кишечнике приводят к вздутию живота и появлению обильного зловонного стула. Часто наблюдаются боли в животе. В кале определяется нейтральный жир. В 9-22 % случаев развивается билиарный цирроз печени. Нередко заболевание осложняется выпадением прямой кишки. При броихолегочной форме на первый план выступают при­знаки поражения дыхательного аппарата, которые обычно воз­никают па 1-2-м году жизни. Повторные бронхиты и пневмо­нии, чаще двусторонние, полисегментарные с развитием ателек­тазов и пневмосклероза имеют затяжное течение. Кашель на­вязчивый, болезненный, приступообразный (коклюшсподобный). Мокрота слизисто-гнойная и гнойная, вязкая, отходит иногда с трудом. При тяжелом течении возможны легочные кровотечения. В легких постоянно выслушиваются мелко- и среднепузыр-чатые хрипы. Часто выявляется синдром бронхиальной обструк­ции, иногда обусловленный бронхоспазмом (астматический ва­риант). При обострении процесса наблюдается повышение тем­пературы до 38°С, усиливаются кашель и одышка. По-видимому, проявления респираторной аллергии возмож­ны только при уменьшении инфекции в бропхолегочной систе­ме, что и определяет более благоприятное течение. На бропхограммах нередко выявляются бронхоэктазы, локализую­щиеся как в нижних, так и в верхних долях обоих легких.

Диагностика Муковисцидоза:

При лечебно-диагностической бронхоскопии в трахее и бронхах определяются воспалительные изменения различной интенсивности: от ограниченного катарального до диффузного гнойного эндобронхита. Характерны гнойные пробки в устьях расширенных слизистых бронхиальных желез. Мокрота вязкая, слизисто-гнойная, часто располагается в виде циркулярных по лос на стенках трахей и крупных бронхов. Электроотсосом она аспирируется с трудом. Характерна кровоточивость слизистой оболочки. Исследование внешнего дыхания указывает на обструктивпые нарушения дыхания, локализующиеся в области бронхиол и мелких бронхов. У тяжелых больных развиваются смешанные нарушения вентиляции и создаются условия для развития артериальной гипоксемии, легочной гипертензии и ле гочного сердца. При легочной и смешанной форме муковисци-доза выявляются изменения структуры считают, что у здоровых людей старше 40 лет могут наблюдаться более высокие показатели электролитов пота. В то же время у части взрослых больных муковисцидозом концентрация натрия и хло­ра пота не превышает нормальных значений (30-50 ммоль/л). Диагностическое значение в таких случаях придается пробе проводимой после нагрузки альдостероном в дозе’ 0,1 мг/кг массы больного в течение двух дней. При этом на фоне гипохлорной диеты содержание натрия в поте не снижа­ется. Вместо альдостерона нагрузку можно проводить ДОКСА или 9а-фторгидрокортизоном. Выявление положительной пото­вой пробы у ряда больных с язвенной болезнью позволило-предположить, что некоторые из них являются носителями гена муковисцидоза. Некоторые авторы предлагают считать наличие сахарного диабета и язвенной болезни у родственников одним из факторов, подтверждающих муковисцидоз у пробанда. Рентгенологические изменения у взрослых неспецифичны. Характерны верхнедолевое поражение, особенно справа, пери-фокальная эмфизема, локализованные ателектазы. Бронхо­графически выявляются бронхоэктазы с поражением мел­ких и субсегментарных бронхов. Функция внешнего дыхания’ нарушена по рестриктивному и обструктивному типу. Имеются перфузионно-вентиляционные нарушения при нормальной диф­фузионной способности, развиваются гипоксемия и гиперкапния. Женщины, больные муковисцидозом, вступающие в брак, способны иметь детей, хотя во время родов возможно развитие легочной недостаточности. Мужчины бездетны. При вступлении в брак гомозиготной больной со здоровым мужчиной все дети являются носителями гена муковисцидоза. При браке гомози­готной больной с практически здоровым гетерозиготным носи­телем гена 50% детей оказываются здоровыми носителями гена, а 50 % — больными. Профилактика муковисцидоза крайне затруднена в связи с отсутствием достоверных критериев диагноза гетерозиготного-носительства патологического гена.

Лечение Муковисцидоза:

Существующие лечебные меры, в основном симпто­матические, несомненно, приводят к улучшению прогноза бо­лезни, особенно при ранней диагностике и лечении. Диетотерапия предусматривает ограничение жиров с одно­временным назначением жирорастворимых витаминов (A, D, Е) и увеличение потребления белка до 2-5 г на 1 кг массы. При ферментативной недостаточности поджелудочной железы необ­ходима заместительная терапия панкреатином, панзинормом-форте, фесталом. Наибольшее значение имеют лечебные мероприятия, направ­ленные на предупреждение и ликвидацию патологического про­цесса в бронхолегочной системе. Это достигается улучшением’ дренажной функции бронхов с помощью аэрозольных ингаля­ций 2 % раствором соды и 3 % поваренной соли в сочетании с муколитическими средствами (ацетилцистеин, бисольвон, муко-мист, хемотрипсин дезоксирибонуклеаза и др.). Последние способствуют разжижению вязкого секрета. Наиболее эффек­тивным муколитиком следует считать 10 % .ацетилцистеин для внутримышечных инъекций (20-30 мг/кг в сутки), применяе­мый детям грудного и дошкольного возраста курсами по 10- 14 дней. Перспективно использование препаратов а%nbsp; и функции миокарда. Для смешанной легочно-кишечной формы, встречающейся наиболее часто, характерно сочетание симптомов поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта. При абортив ных и стертых формах распознавание болезни возможно толь ко на основании лабораторных тестов, чаще же заболевание ошибочно расценивается как рецидивирующий бронхит или хроническая пневмония.

мед.

Муковисцидбз — наследственная болезнь с распространённым поражением экзокринных желез, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом, вызвана мутацией в гене белка, обеспечивающего функцию хлоридного канала. Частота

● Северная Европа — 1:2500 новорождённых

● Кавказ -1:2 000 новорождённых

● Азия, Африка — 1:100 000 новорождённых

● Преобладающий возраст — дети младшего, среднего и старшего возраста.

Этиология Аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, связанное с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7 в области q31-q32.

Генетические аспекты. Структура гена муковисцидоза (219700, 7q31.2, CFTR, CF, р) полностью расшифрована, Длина гена около

250000 пар оснований. Несмотря на большой размер гена, число выявленных мутаций ограничено, что свидетельствует о малом мутационном вкладе в развитие заболевания. До 70% мутаций у больных муковисцидозом в некоторых европейских популяциях составляет делеция 3 пар оснований, приводящая к потере фенилаланина в 508 положении предполагаемого продукта гена. Вклад других мутаций различен в разных популяциях и приводит к клиническому разнообразию симптоматики.

.

Патогенез

● Генетический дефект каналов для ионов хлора. Нарушение транспорта хлора ведёт к нарушению транспорта для воды и дегидратации секрета

● Вязкий секрет закупоривает выводные протоки желез

● Развивается воспалительный процесс с присоединением вторичной инфекции.

.

Патоморфология

● Лёгкие

● Воспаление

● Бронхоэктазы с участками фиброза

● Ателектазы

● Поджелудочная железа

● Обструкция протоков

● Замещение ацинусов фиброзной тканью

● Кисты

● Сгущение секрета

● Печень

● Обструкция секретом жёлчных путей

● Билиарный цирроз

● Кишечник

● Гипертрофия слизистых желез.

.

Клиническая картина

● Задержка физического и умственного развития.

● Дегидратация с повышением температуры и присоединением инфекций.

● Увеличенная концентрация гидрокарбоната и хлорида натрия в поте.

● Респираторные нарушения

● Одышка

● Кашель

● Повторные бронхиты и пневмонии, приводящие к бронхоэктазам

● Ателектазы

● Лёгочная гипертёнзия

● Доминирующая флора

● Pseudomonas

● Staphylococcus aureus

● Назальный полипоз

● Синуситы.

● Желудочно-кишечные нарушения

● Хронические, повторные боли в животе

● Повышенный аппетит

● Мекониальный илеус

● Пролапс прямой кишки

● Синдром дистальной тонкокишечной недостаточности с развитием полигиповитаминозов

● Гастроэзофагеальный рефлюкс

● Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: вздутие живота, частый, обильный, зловонный маслянистый стул.

● Нарушения обмена веществ

● Алкалоз

● Недостаточность жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).

● Сахарный диабет.

● Репродуктивная система

● Мужчины — отсутствие или дефекты придатков яичка и/или семенных пузырьков

● Женщины — ановуляторный цикл, высокая вязкость секрета влагалища.

● Опорно-двигательный аппарат

● Остеопороз

● Гипертрофическая остеоартропатия (барабанные палочки).

.

Лабораторные исследования

● Повышенная концентрация натрия (выше 70 ммоль/л) и хлоридов (выше 60 ммоль/л) в потовой жидкости (тест пилокарпинового ионофореза)

● Уменьшение или отсутствие трипсина и химотрипсина в кале

● Увеличение экскреции жира в 72 часовом тесте

● Гипоальбуминемия.

Рентгенологические исследования

● Рентгенография грудной клетки

● Повышенная воздушность лёгочной ткани

● Увеличение лимфоузлов корня лёгких

● Спонтанный пневмоторакс

● Буллы

● Бронхография — бронхоэктазы.

Другие исследования

● Выделение культуры микроорганизмов (особенно — Pseudomonas) из мокроты и определение чувствительности к антибиотикам

● У новорождённых — повышенная концентрация иммунореактивного трипсина в крови

● Генетические исследования на основе на основе ПЦР для выявления мутаций гена CF.

.

Дифференциальный диагноз

● Иммунодефицитные состояния

● Повторные пневмонии

● Бронхоэктазы

● Бесплодие

● Бронхиальная астма.

.

Лечение:

● Постуральный дренаж.

● Регулярные физические упражнения.

● Диета

● Белковое питание

● Высококалорийная пища

● Витамины в двойной суточной дозе.

● Бронхолитические препараты — В2-адреномиметики в ингаляциях (сальбутамол, фенотерол).

● Муколитики

● Дорназе альфа — ежедневно ингаляционно с помощью небулайзера

● Пульмозим ингаляционно

● Ацетил-цистеин ингаляционно

● Бромгексин.

● Оксигенотерапия — при тяжёлой лёгочной недостаточности и гипоксемии. Противопоказано дыхание при непостоянном положительном давлении.

● Восполнение недостаточности панкреатических ферментов -липаза по 1500 ЕД/кг внутрь во время или сразу после еды. Большие дозы препарата могут вызвать стриктуры толстой кишки.

● Инсулин — при развитии сахарного диабета.

● Антибактериальная терапия.

● Перорально

● Цефалексин — для профилактики стафилококковой инфекции; не показан для детей грудного возраста

● Ципрофлоксацин — при обострении заболевания; следует с осторожностью применять у детей младше 10 лет.

● Ингаляционно тобрамицин — по 80 мг 3 р/сут.

● В/в. При инфекции, вызванной Pseudomonas, — тобрамицин по 10 мг/кг 1 р/сут и цефтазидим или препарат пенициллина, эффективный в отношении Pseudomonas.

● При стафилококковой инфекции — цефалотина натриевая соль или другие цефалоспорины в зависимости от чувствительности микроорганизмов. Хирургическое лечение

● Оперативное вмешательство при

мекониальной кишечной непроходимости (у новорождённых)

● При накоплении каловых масс и инвагинации у взрослых -клизмы с диатризоатом натрия или назогастральный зонд

● При рецидивирующем пневмотораксе — плеврэктомия или плев-родез

● При локальных бронхоэктазах, не поддающихся консервативному лечению, — лобэктомия

● Пересадка органов (лёгких, печени, поджелудочной железы).

.

Осложнения

● Ателектазы

● Пневмоторакс

● Кровохарканье

● Правожелудочковая недостаточность

● Лёгочная гипертёнзия

● Эмфизема лёгких

● Сахарный диабет

● Кишечная непроходимость. Прогноз

● Коррелирует со степенью тяжести поражения лёгких

● Средняя выживаемость 29 лет.

.

Профилактика

● В пренатальном периоде

● Медикогенетическое консультирование

● Пренатальная диагностика при последующих беременностях

● Профилактика осложнений

● Поддержание противокоре-вого и противококлюшного иммунитета

● Ежегодная противогриппозная иммунизация

● Избегать общей анестезии, предпочтительнее местная (эпидуральная и др.).

.

Синонимы

● Кистозный фиброз

● Кистофиброз поджелудочной железы

● Диспория энтеробронхопанкреатическая

● Панкреофиброз

● Стеаторея панкреатическая врождённая

См. также: Бронхоэктазы, Ателектаз лёгкого, Гипертёнзия лёгочная вторичная, Астма бронхиальная, Цирроз печени, Пневмонии бактериальные

МКБ: Е84 Кистозный фиброз

Литература: Муковисцидоз от детского возраста до взрослого. Павлов ГВ, Шилко ВИ. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1992

Справочник-путеводитель практикующего врача

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) — системное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, поражающее экзокринные железы организма; встречается с частотой 1:2000— 1:2500 новорожденных.

Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит генная мутация. Если оба родителя гетерозиготны, риск рождения в семье больного муковисцидозом ребенка равняется 25 %. Частота гетерозиготного носительства составляет 2—5 %. В 1989 г. была расшифрована структура гена, ответственного за синтез белка, получившего название МВТР (трансмембранный регулятор муковисцидоза). Этот белок регулирует транспорт электролитов (главным образом хлора) через мембрану клеток, выстилающих выводные протоки экзокринных желез. Генная мутация приводит к нарушению структуры и функции синтезируемого белка, в результате чего секрет, выделяемый этими железами, становится чрезмерно густым и вязким. При этом страдают легкие, желудочно-кишечный тракт, поджелудочная железа. Сущность мутации заключается в выпадении триплета, кодирующего аминокислоту фенилаланин. Вследствие этого дефекта молекула МВТР утрачивает аминокислотный остаток в позиции 508 (поэтому данная мутация была названа дельта-508). Это только одна из мутаций, приводящих к развитию муковисцидоза; к настоящему времени их известно уже более 120. Многообразие клинической картины заболевания можно объяснить большим числом мутаций, его обусловливающих.

Клиническая картина. Для заболевания характерен выраженный полиморфизм. Выделяются следующие основные формы: смешанная — легочно-кишечная (75—80 %), респираторная (15—20 %), кишечная (5 %). Реже встречаются мекониевая непроходимость кишечника, отечно-анемическая, цирротическая и другие формы. Смешанная форма является наиболее тяжелым проявлением муковисцидоза. В анамнезе, чаще с первых недель жизни, отмечаются повторные тяжелые бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель (нередко коклюшеподобный с выделением вязкой мокроты), кишечные нарушения и расстройства питания. В клинической картине доминируют изменения со стороны органов дыхания. Повышенная вязкость секрета, выделяемого слизистыми железами бронхов, приводит к его застою (мукостаз) и инфицированию, что способствует возникновению и прогрессированию хронического бронхита; характерен мучительный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, обычно гнойной.

Нарушение бронхиальной проходимости является неотъемлемой частью бронхолегочных изменений. Нарушение процесса самоочищения приводит к закупорке бронхиол и мелких бронхов. Растяжение воздушных пространств вызывает развитие эмфиземы, а при наличии полной закупорки бронхов развиваются ателектазы. Последние часто бывают мелкими и чередуются с участками эмфиземы. В тяжелых случаях на фоне указанных изменений возникают микроабсцессы, связанные с поражением бронхиальных подслизистых желез. У детей раннего возраста в процесс быстро вовлекается паренхима легкого — возникает острая пневмония, отличающаяся у больных муковисцидозом тяжелым, затяжным течением и склонностью к абсцедированию. У отдельных детей первые легочные проявления муковисцидоза могут возникнуть на 2—3-м году жизни и в более поздние сроки. Эти проявления носят часто характер тяжелой затяжной пневмонии. У более старших детей относительно чаще, чем у детей грудного возраста, наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным обструктивным синдромом. Воспалительные изменения, проявляющиеся диффузным бронхитом, рецидивирующими, нередко затяжными пневмониями, довольно быстро приобретают хронический характер; постепенно формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, а при поражении интерстициальной ткани — распространенный пневмофиброз. Аускультативно над всей поверхностью обоих легких выявляются влажные, чаще мелко- и среднепузырчатые хрипы. Перкуторный звук носит коробочный оттенок.

Рентгенологическая картина легких при муковисцидозе характеризуется распространенностью и многообразием перибронхиальных, ателектатических, инфильтративных и склеротических изменений на фоне шенной эмфиземы. Сочетание эмфиземы и деформированного легочного рисунка на стадиях заболевания создает довольно типичную картину.

Бронхографическое исследование позволяет выявить устраненные изменения бронхов, характерные муковисцидоза: каплевидные бронхоэктазы (полостиперибронхиальных абсцессов), отклонения бронхов и уменьшение числа мелких разветвлений («вид коряги»), а также бронхи 3—6-го порядка в виде четок. Бронхоскопия в спокойном периоде выявляет наличие осительно скудного количества густой вязкой мокроты, располагающейся нередко в виде нитей в крупных бронхах.

При микробиологическом исследовании в мокроте больных муковисцидозом обнаруживаются патогенный отистый стафилококк, гемофильная и (или) синегнойная палочка. Наличие последней является плохим гностическим признаком.

Исследование функции внешнего дыхания подтверждает наличие выраженных обструктивных нарушений. При анализе кислотно-щелочного равновесия чаще отчается значительный сдвиг в сторону ацидоза. Наличие выраженного алкалоза является плохим прогностическим признаком.

Крайне неблагоприятное влияние на течение забования оказывает формирование обширных зон пневмосклероза и выраженных бронхоэктазов с развитием в них гнойного процесса. Наблюдаемый при муковисцидозе распространенный тип обструктивных нарушений в случае прогрессирования ведет к усилению эмфиземы, выраженному нарушению внешнего дыхания и изменениям в малом круге кровообращения. С этим процессом связаны развитие деформации грудной клетки, изменения концевых фаланг по типу барабанных палочек и формирование сердечной недостаточности по типу легочного сердца. Более редкими осложнениями являются пневмо- и пиопневмоторакс и легочное кровотечение. При длительном течении заболевания наблюдается поражение носоглотки: аденоидные вегетации, полипы носа, реже — хронический тонзиллит. Почти у всех детей обнаруживается синусит, клиническими проявлениями которого являются обильная секреция, головные боли, гнусавость голоса.

Мекониевая непроходимость кишечника развивается у 10—15 % новорожденных, больных муковисцидозом. В первые дни жизни ребенка появляются симптомы кишечной непроходимости: рвота с примесью желчи, неотхождение мекония, увеличение живота. Серый, замазкообразный меконий находится в просвете тонкой кишки, обычно в области илеоцекального клапана. Опасным осложнением является мекониевый перитонит. Кишечная непроходимость может развиться и в более позднем периоде жизни. У больного муковисцидозом наблюдаются также «эквиваленты» кишечной непроходимости, не требующие, как правило, хирургического вмешательства.

Диагноз. Ставится на основании характерных признаков заболевания и подтверждается исследованием электролитного состава пота (пилокарпиновый электрофорез по Гибсону и Куку). Минимальное количество пота, необходимое для получения достоверных данных, составляет 100 мг. Разница между показателями натрия и хлора в пробе не должна превышать 20 ммоль/л, в противном случае исследование повторяют. При отработанной методике допустимо определение одного из ионов. У здоровых детей концентрация каждого из ионов в поте не должна превышать 40 ммоль/л. Диагностически достоверным является содержание ионов хлора выше 60 ммоль/л и натрия — выше 70 ммоль/л. Определенное значение имеет коп-рологическое исследование. В копрограмме больного, кроме нейтрального жира (наиболее характерный признак), повышено содержание мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зерен. Все эти изменения отражают степень нарушения ферментативной активности желез желудочно-кишечного тракта, с учетом их динамики корректируется доза панкреатических ферментов. Ряд других методов диагностики муковисцидоза (определение протеолитической активности кала рен-тгенопленочным тестом, ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, концентрации натрия в ногтях, секрете слюнных желез) являются сугубо ориентировочными.

Постуральный дренаж и вибромассаж являются обязательными компонентами лечения и должны проводиться в зависимости от состояния больного не менее 3 раз в сутки. Дренаж проводится утром при подъеме, после дневного сна, а также после каждой ингаляции.

Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия показана детям как экстренная процедура при неэффективности аэрозольных ингаляций и постураль-ного дренажа.

Коррекция нарушенной функции поджелудочной железы осуществляется путем применения панкреатина или комбинированных препаратов, содержащих наряду с панкреатином другие кишечные ферменты и липо-тропные вещества: полизим, панзинорм, мексаза и др. Дозу панкреатина подбирают индивидуально. Показателями оптимальной дозы служат полная нормализация стула и исчезновение в кале нейтрального жира. Начальная доза составляет 2—3 г в сутки, ее постепенно повышают до появления положительного эффекта. В отдельных случаях можно назначать до 10 г/сут во время или сразу после еды. Эффективность ферментативной терапии значительно повышается при употреблении микросферических, заключенных в растворимую капсулу ферментных препаратов: креон, панкреаза, пролипаза и др. Нарушение всасывания у больных муковисцидозом может обусловить недостаточность витаминов, особенно жирорастворимых (А, Е, D). Поэтому оправдано назначение двойной дозы этих витаминов, желательно в виде водных растворов.

Пищу больным следует подсаливать, особенно в жаркое время года и при гипертермии, так как большое количество соли теряется с потом; детям грудного возраста дополнительно дают 1 г/сут, а детям старшего возраста 2—3 г/сут поваренной соли. Необходимо обеспечить прием достаточного количества жидкости, особенно детям грудного возраста. Основным принципом диетотерапии является повышение калорийности пищи на 10—15 %; при наличии дистрофии у детей раннего возраста она может быть повышена до 200 кал/кг в день. Детям грудного возраста следует давать относительно бедные жирами смеси, обогащенные белком (до 5 г/кг белка в сутки). У детей старшего возраста показаны обогащение рациона белком и исключение богатых жирами продуктов.

При организации диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом в амбулаторных условиях необходимо оказывать помощь родителям в приобретении в индивидуальное пользование аппаратов для аэрозольных ингаляций, а также муколитических средств и антибактериальных препаратов. Родителей необходимо обучать приемам постурального дренажа и вибрационного массажа, а также уходу за больными. Наряду с занятиями ЛФК рекомендуются дозированные физические нагрузки, а также контролируемые занятия спортом (бег, плавание, езда на велосипеде, подвижные игры и др.).

Прогноз. До настоящего времени остается серьезным. Летальность составляет 50—60 %, особенно среди детей раннего возраста. Степень и характер легочных изменений определяют прогноз заболевания, который тем лучше, чем позже появляются его клинические признаки. Адекватная терапия во всех случаях способствует улучшению прогноза. Позднее диагностирование и позднее начало лечение, когда уже имеются сформировавшиеся стойкие изменения бронхолегочной системы, значительно уменьшают надежды на благоприятный исход.

Открытие гена, ответственного за развитие муко-висцидоза, позволяет в настоящее время проводить эффективную диагностику этого заболевания на ранних этапах беременности. Огромное профилактическое значение имеет медико-генетическое консультирование семей, в которых есть больные муковисцидозом.

http://agat.aorta.ru

(Visited 5 times, 1 visits today)Используемые источники:

  • https://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-detskie/mukoviscidoz.html
  • https://medbe.ru/materials/bolezni-organov-dykhaniya/mukovistsidoz-etiologiya-patogenez-patomorfologiya/
  • https://meddex.ru/disease/1004
  • https://gufo.me/dict/diseases/%d0%9c%d0%a3%d0%9a%d0%9e%d0%92%d0%98%d0%a1%d0%a6%d0%98%d0%94%d0%9e%d0%97
  • https://medport.info/pediatriya/mukoviscidoz.html

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации