Андрей Смирнов
Время чтения: ~15 мин.
Просмотров: 17

Осложнения острого аппендицита у детей

Содержание статьи

К наиболее распространенным осложнениям относятся: апендикулярний перитонит, апендикулярний инфильтрат.

Аппендикулярный перитонит

Апендикулярний перитонит — распространенный перитонит, развивающийся при деструктивных формах аппендицита вследствие распространения воспалительного процесса на брюшину.

Распространенность аппендикулярного перитонита

Апендикулярний перитонит наблюдается у 5% детей с острым аппендицитом.

Патогенез аппендикулярного перитонита

Развитие перитонита происходит при перфорации аппендикса или повышении проницаемости стенки отростка для микроорганизмов.

Клиника аппендикулярного перитонита

При аппендикулярном перитоните наблюдается усиление симптоматики воспалительного процесса в брюшной полости (бурное — при перфорации или постепенное).Поведение ребенка меняется с усилением интоксикации — беспокойство меняется на апатия, адинамия.Наблюдаются диспепсические явления — отказ от пищи, рвота, жидкий стул.Температура тела повышается до 40 градусов. Боль усиливается и распространяется на весь живот.Живот — вздут, не участвует в акте дыхания. Пальпация брюшной стенки резко болезненна. Напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом дозированной перкуссии и симптом Щеткина — Блюмберга наблюдаются во всех отделах.

Диагностика аппендикулярного перитонита

В анализах крови — лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов (возможна и лимфопения).Биохимия крови — декомпенсированный метаболический ацидоз.При обзорной рентгенографии брюшной полости — многочисленные чаши Клойбера вследствие пареза кишечника или тотальное затемнение брюшной полости.

Лечение аппендикулярного перитонита

Лечение должно включать:1. Предоперационную подготовку.2. Оперативное удаление аппендикса иэвакуацию экссудата с санацией брюшной полости.3. Послеоперационное консервативное лечение включает:а) обезболивание;b) противовоспалительную терапию (антибиотикотерапии 10-15 дней, борьбу с парезом кишечника);c) детоксикационную терапию, парентеральное питание 2-3 дня;d) профилактику осложнений (физиотерапию).

Аппендикулярный инфильтрат

Апендикулярний инфильтрат — отграничение воспаления аппендикса брюшиной (париетальной и висцеральной) и сальником.

Патогенез аппендикулярного инфильтрата

Образуется в основном у детей старшего возраста (10-14 лет) на 3-5 день от начала заболевания.

Клиника аппендикулярного инфильтрата

В клиническом течении следует различать 2 стадии:I стадия — отграничение воспаления и образования инфильтрата.Состояние ребенка средней тяжести. Боль в животе стихает. Держится повышенная температура тела (38-39 градусов). В правой подвздошной области прощупывается плотное болезненное образование без четких границ.Продолжительность данной стадии 12-14 дней.II стадия — обратное развитие аппендикулярного инфильтрата. Состояние ребенка улучшается, активность ее повышается. Значительно уменьшаются боли в животе. В правой подвздошной области прощупывается плотное, малоболезненны образования с четкими границами.Дальнейшее развитие инфильтрата может закончиться его рассасыванием (через 3-4 недели от начала заболевания) или образованием аппендикулярного абсцесса с ухудшением состояния ребенка.

Лечение аппендикулярного инфильтрата

I стадия:1. Постельный режим.2. Диетическое питание (протертый суп, жидкие каши).3. Лед на область инфильтрата.4. Антибиотикотерапия.5. Детоксикационная терапия.6. Гирудотерапия.II стадия:1. Постельный режим.2. Расширенное диетическое питание (паровые котлеты, творог, простокваша).3. Местно — согревающие компрессы.4. Антибактериальная терапия.5. Физиотерапевтические процедуры.6. Гирудотерапия.Отмена постельный режим — при ликвидации клинических проявлений инфильтрата и нормализации картины крови. Через 2 месяца после выписки — плановая аппендэктомия. При абсцедирования инфильтрата — оперативное лечение в экстренном порядке.

Первичный перитонит

Первичный перитонит — острый перитонит, который не является следствием воспалительных процессов органов брюшной полости.

Клиника первичного перитонита

Выделяют две формы первичного перитонита — простую и токсическое.

Простая форма

Простая форма характеризуется подострым началом. Постепенное развитие постоянных распространенных болей в животе. Повышается температура тела. Состояние ребенка ухудшается. При пальпации — живот болезненный и напряженный, во всех отделах оказывается положительный симптом дозированной перкуссии и симптом Щоткина — Блюмберга.

Токсическая форма

Токсическая форма характеризуется бурным началом. Отмечаются сильные распространенные боли в животе, частая рвота. Температура тела повышена до 40 градусов. Испражнения жидкие, частые. Общее состояние прогрессивно ухудшается, наступает потеря сознания, судороги. Живот резко болезненный, «дошкоподибно» напряженный.

Лечение первичного перитонита

Если диагноз достоверен — возможно консервативное лечение. Оперативное лечение — при токсической форме — с предварительной предоперационной подготовкой. Операция заключается в аппендэктомии с эвакуацией выпота из брюшной полости и ее санацией. Дальнейшее ведение больного — как при аппендикулярном перитоните.

Формирование просвета кишечника

В начале кишечник формируется как кишечная трубка, однако на протяжении своего развития он проходит «солидную» стадию, когда пролиферирующий эпителий полностью закрывает его просвет. Вслед наступает процесс вакуолизации, заканчивающийся образованием просвета кишечника. При нарушениях этого процесса возможны случаи, когда просвет не образуется на небольшом участке — перепончатого атрезия; если процесс рекализации уже начался, но не заканчивается — образуется перепончатых стеноз. При закрытии просвета на большом протяжении атрезия имеет вид фиброзного тяжа или является множественной.

БИБЛИОТЕКА МАМЫ
Симптомы и лечение перитонита у детей
25 июня 2019, 12:21
Содержание:
Перитонит или воспаление брюшины — опасное заболевание, сопровождающееся тяжелым общим состоянием и угрожающее жизни пациента. Перитонит у детей имеет крайне неблагоприятный прогноз в силу анатомо-физиологических особенностей детского организма и требует неотложной медицинской помощи.

Причины и механизм развития перитонита у детей

При перитоните брюшина не в состоянии выполнять свою защитную функцию и всасывать продукты распада и некроза. Это приводит к накоплению токсинов. У ребенка брюшина не сформирована окончательно, поэтому перитонит развивается молниеносно и поражает всю брюшную полость, не ограничиваясь каким-либо ее отделом. Усугубляет ситуацию и незрелость детской иммунной системы, приводящая к скорому нагноению, генерализации воспаления и развитию полиорганной недостаточности.

В силу особенностей организма перитонит у детей протекает тяжелее, чем у взрослых.

Воспаление брюшины развивается под действием бактериального возбудителя. Наиболее часто им являются стрептококки, кишечная и гемофильная палочки, сальмонеллы, менингококки и другие микроорганизмы, в том числе, условно-патогенные. Специалисты выделяют следующие причины попадания этих бактерий в брюшную полость у детей:

  • аппендицит;
  • острая непроходимость кишечника;
  • воспаление женских половых органов;
  • глистные инвазии;
  • внутренние кровотечения;
  • диплококковые инфекции;
  • пупочный сепсис.

Перитонит часто развивается вследствие осложнения других заболеваний: энтероколита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита, травм.

Классификация перитонита

Существует несколько классификаций перитонита.

В зависимости от характера воспалительного процесса:

  • первичный или криптогенный — при отсутствии других источников инфекции;
  • вторичный — после иных воспалительных заболеваний, например аппендицита;
  • третичный — результат успешных хирургических вмешательств.

По характеру распространения воспаления:

  • местный или ограниченный;
  • распространенный;
  • генерализованный или тотальный.

Классификация по типу возбудителя:

  • бактериальный;
  • асептический;
  • паразитарный.

Особенное значение имеют криптогенный, аппендикулярный и перитонит новорожденных.

У новорожденных воспаление брюшины связано с нарушением целостности и повышенной проницаемостью кишечной стенки вследствие энтероколита и пороков развития кишечника. По времени возникновения такой перитонит бывает пренатальный и постнатальный. По причине возникновения выделяют перфоративный и неперфоративный. Перфорация кишечника встречается в 80% случаев и сопровождается выходом его содержимого в брюшную полость.

Первичный перитонит чаще возникает у девочек в силу физиологических особенностей

Первичный перитонит встречается в 2,5% случаев «острого живота» у детей. Основные пути попадания инфекции в брюшную полость при данном заболевании:

  • через женские половые органы;
  • через измененную кишечную стенку;
  • с током лимфы через диафрагму;
  • с кровотоком.

У девочек первичный перитонит встречается чаще, чем у мальчиков. Это связано с особенностями строения их половой системы. Щелочная среда влагалища и недоразвитые большие половые губы создают благоприятные условия для входа и размножения патогенных микроорганизмов, которые через матку попадают в брюшную полость. Также первичный перитонит может возникнуть в результате миграции бактерий через стенку воспаленного кишечника. А в его просвет микробы могут попасть из ротовой полости и носоглотки.

Аппендикулярный перитонит развивается из-за аппендицита — воспаления червеебразного отростка, если ребенок не получил своевременного хирургического лечения основного заболевания. В данном случае вокруг аппендикса скапливается кровь, гной и омертвевшие ткани. В запущенных случаях может произойти его разрыв или перфорация. Вторичный перитонит в 20% случаев развивается в результате деструктивного аппендицита.

Симптомы перитонита у детей

В клинике перитонита выделяют 3 основные стадии:

  1. Реактивная — длится в течение первых суток от начала заболевания.
  2. Токсическая — наблюдается до 3 суток.
  3. Терминальная или пограничная — развивается с третьего дня болезни.

Каждая из них сопровождается определенными симптомами, связанными с патогенезом перитонита. Так, для реактивной стадии характерно:

  • повышение температуры;
  • ухудшение аппетита;
  • сухость слизистых оболочек;
  • боль в животе;
  • тошнота и рвота;
  • проблемы со стулом;
  • беспокойство и нарушение сна.

В токсическую фазу присоединяются:

  • вялость;
  • бледность кожи;
  • липкий пот;
  • нарастающая боль;
  • вздутие живота;
  • учащенное и болезненное мочеиспускание;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки.

В терминальной стадии возможна потеря сознания. Кожа ребенка становится сухой и бледной с цианотичным (синеватым) оттенком, дыхание учащается. Причины такого состояния скрываются в тяжелой интоксикации и нарушении работы внутренних органов.

У детей младшего возраста хорошо развиты компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы, поэтому симптомы у них нарастают медленнее, чем у более старших пациентов. Но в дальнейшем их состояние будет прогрессивно ухудшаться.

Симптомы перитонита характеризуются острой болью и тяжелой интоксикацией

При обнаружении даже нескольких из перечисленных признаков, ребенка следует экстренно доставить в хирургическое отделение для обследования и постановки диагноза.

Диагностика перитонита

Первоначально врач выясняет, как и когда началось заболевание. Затем он приступает к физикальному обследованию, включающему осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию пациента — эти методы помогают в постановке диагноза. Существует ряд специфических симптомов, позволяющих подтвердить или опровергнуть перитонит:

  • Розанова — вынужденное положение с приведенными к животу коленями.
  • Элекера — усиление боли при перемене положения из сидячего в лежачее.
  • Спижарного — появления звонкого звука в области печени при перкуссии.
  • Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности при одергивании врачом руки от живота больного.
  • Склярова — шум плеска в животе.
  • Мондора — равномерное шарообразное вздутие живота.
  • Винтера — живот не участвует в акте дыхания.
  • Кулленкампфа — резкая болезненность при ректальном обследовании.

Уже на основании физикальных данных врач должен определить болезнь. Протокол диагностики перитонита также включает проведение лабораторных и инструментальных исследований:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • оценка свертываемости;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • общий анализ мочи;
  • ЭКГ;
  • рентгенография грудной клетки и брюшной полости;
  • УЗИ органов живота.

В сомнительных случаях для окончательной постановки диагноза проводят лапароскопию, позволяющую определить источник и характер воспаления, а также лапароцентез — прокол передней брюшной стенки для исследования содержимого брюшной полости.

Лечение перитонита хирургическим методом

Перитонит лечат в отделении хирургии, причем операцию делают не позже, чем через 1 час после постановки диагноза. Клинические рекомендации ведения таких пациентов включают в себя 3 основных этапа. Первый из них — предоперационная подготовка. Сразу после постановки диагноза назначают прием антибиотиков широкого спектра действия. Первую дозу ребенок должен получить перед операцией.

Согласно клиническим рекомендациям, лечение перитонита осуществляется в условиях хирургического отделения

Операция проводится под общим наркозом. В зависимости от показаний, возможны 2 варианта:

  • Лапароскопия — доступ к внутренним органам хирург получает через три небольших прокола. Такая малотравматичная операция возможна в случае ограниченного перитонита, при диагностированном до вмешательства аппендиците или перфорации, а также с целью уточнения диагноза.
  • Лапаротомия — разрез передней брюшной стенки, обеспечивающий широкий доступ к внутренним органам. Эта операция проводится при распространенном перитоните, а также в тех случаях, когда лапароскопия невозможна.

Лечение перитонита оперативным путем состоит из ревизии брюшной полости с последующей ее санацией, эвакуации экссудата, постановки дренажей. Хирург должен полностью устранить источник воспаления: ушить перфорацию или удалить пораженный орган. Также необходимо отправить пробы экссудата на микробиологическое исследование для выявления возбудителя и назначения адекватной антибиотикотерапии.

Послеоперационный период

После операции перитонит продолжают лечить с помощью лекарственных препаратов. Медикаментозная терапия включает в себя:

  • Антибиотики — после бактериологического исследования экссудата препараты корректируют, исходя из чувствительности выявленной флоры.
  • Инфузионную терапию — для восполнения дефицита жидкости и нормализации гемодинамики.
  • Коррекцию нарушений обмена веществ — путем введения антиоксидантов, антигистаминов, глюкозы и витаминов.
  • Профилактику повышенного свертывания крови.
  • Стимуляцию защитных сил — с помощью иммуномодуляторов.
  • Обезболивание.

Для успешного восстановления ребенка необходимо строгое соблюдение диеты на основе куриного бульона, овощных пюре, рисовой каши на воде и нежирных кисломолочных продуктов без добавок.

Осложнения перитонита

Перитонит — заболевание, сопровождающееся высокой детской смертностью. В зависимости от вида воспаления, она может достигать 90%, особенно среди новорожденных. Даже своевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений:

  • заражение крови (сепсис);
  • почечная недостаточность;
  • спаечная болезнь;
  • хроническая патология желудочно-кишечного тракта.

Во избежание развития перитонита и его осложнений родители должны обеспечить ребенку здоровое питание и соблюдение правил личной гигиены. При жалобах ребенка на плохое самочувствие следует сразу обратиться к врачу — промедление даже в несколько часов может сыграть фатальную роль.

Читайте далее: вальгусная деформация стопы у детей

Эффективные комплексы упражнений для подтяжки лица ›Причины развития крупного плода при беременности ›
Подпишись на канал baby.ru в

—>

17 Августа в 22:48 —> 15160

Осложнениями острого аппендицита у детей являются: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит и, наиболее частое и тяжелое, аппендикулярный перитонит.

Аппендикулярный инфильтрат

У детей раннего возраста аппендикулярный инфильтрат, как правило, склонен к быстрому абсцедированию. При этом почти всегда отмечаются высокая температура, гиперлейкоцитоз и ускоренное СОЭ. При пальпации живота определяется местная мышечная защита и округлое болезненное образование, обычно в правой подвздошной ямке. Диагноз уточняют при пальцевом исследовании через прямую кишку и ультразвуковом исследовании.

Консервативная тактика при аппендикулярных инфильтратах у детей раннего возраста представляет значительную опасность и должна применяться с осторожностью из-за опасности бурного абсцедирования. Обычно абсцедирование инфильтрата сопровождается усилением болей в животе, нарастанием раздражения брюшины и значительным повышением температуры, которая носит гектический характер.

Основная цель оперативного вмешательства при абсцедирующих инфильтратах заключается в их вскрытии не вступая в контакт со свободной брюшной полостью, аспирации гноя и дренировании гнойника. При этом хирургическом пособии весьма желательно удаление червеобразного отростка. Однако аппендектомия производится лишь в тех случаях, когда отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих зону воспаления. В противном случае следует ограничиться дренированием абсцесса. Аппендектомию выполняют через 3 – 4 мес. в плановом порядке.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, с включением метронидазола, проводят инфузионную терапию, борьбу с парезом кишечника. При тяжелом течении возможно образование межпетлевых абсцессов, инфильтратов брюшной полости и развитие кишечной непроходимости. Важно следить за температурой, чаще прибегать к пальпации живота, ректальному и ультразвуковому исследованию больного.

Пилефлебит, который распространяется на портальную систему из вен червеобразного отростка. Наиболее частыми возбудителями служат стрептококк и кишечная палочка. Характерно крайне тяжелое клиническое течение и, как правило, летальный исход.

Аппендикулярный перитонит — наиболее частое и тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 — 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 — 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте. В последние годы удалось снизить летальность среди больных, госпитализированных в начальных фазах заболевания, однако при запущенных формах летальность остается очень высокой.

Многолетний опыт наблюдения детей с осложненными формами аппендицита позволил разработать рабочую классификацию и схему лечения таких больных.

Аппендикулярный перитонит у детей

Рабочая схема лечения

Доступы

1.Местный перитонит – разрез Волковича — Дьяконова (расширенный доступ по показаниям)

2.Разлитой перитонит – срединная лапаротомия

САНАЦИЯ, ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

I. Местный:

1. Неотграниченныйа. Аспирация гноя

б. Интраоперацинное введение антимикробных препаратов

в. Дренирование малого таза или правого латерального

канала силиконовым дренажом через дополнительный разрез

г. Лапароскопическое вмешательство

2. Отграниченный а. Инфильтрат : « Сигарный дренаж »

б. Абсцесс : Аспирация гноя + дренирование силиконовым

дренажом + тампон

II. Разлитой А. 1 а Аспирация гноя

б. Интраоперационное промывание брюшной полости

в. Катетеры в верхний этаж брюшной полости

г. Дренирование нижнего этажа брюшной полости

силиконовым дренажем через дополнительный разрез

д. Интраоперационное введение антимикробных препаратов

2 Лапароскопическое вмешательство, лапаростомия

Б. : а. Аспирация гноя

б. Интраоперационное промывание брюшной полости

в. Разделение спаек

г. Установка системы перитонеального диализа

ДЕКОМПРЕССИЯ КИШЕЧНИКА

Местный (неотграниченный) – Желудочный зонд

Разлитой А- а. Желудочный зонд

б. Трансректальная интубация кишечника ( по показаниям)

Разлитой Б- а. Желудочный зонд б. Трансректальная интубация кишечника

Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трех фаз его течения – реактивной, токсической и фазы полиморфных нарушений, которые отражают тяжесть клинических проявлений заболевания. Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие реакции из защитных переходят в патологические.

Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореактивности организма. Характер и тяжесть изменений зависят от выраженности патологических процессов. Большое значение следует придавать бактериологической идентификации перитонита. Установлено, что в большинстве случаев перитонит является полимикробным заболеванием. Доминирующая роль в развитии заболевания принадлежит Е. coli, но большое значение имеют и другие микроорганизмы: патогенные кокки, протей, синегнойная палочка, клебсиелла и др. При целенаправленном исследовании более чем у 1/3 больных высевается анаэробная флора. Этот факт необходимо всегда учитывать, так как обычная антибиотикотерапия неэффективна при анаэробной инфекции.

Одним из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, является резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Поверхность брюшины у детей, особенно раннего возраста, относительно больше чем у взрослых. Установлено, что в начальных стадиях перитонита резорбция брюшины резко повышена и остается высокой во все фазы перитонита. Вследствие этого происходит интенсивное всасывание в кровь и лимфу бактериальных токсинов и продуктов распада микробных тел. Обладая протеолитическим свойством, эти вещества вызывают распад белка и выделение большого количества гистамина и гистаминоподобных веществ. Именно всасывание токсических продуктов обусловливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений, включающих дегидратацию, расстройства циркуляции, гипертермию, нарушения кислотно-щелочного состояния и пр.

Большая потеря жидкости из кровеносного русла приводит к значительному уменьшению объема циркулирующей крови и, следовательно, гемоконцентрации. Гиповолемия обусловливает снижение снабжения органов и тканей кислородом. В ответ на это происходит спазм периферических сосудов и сосудов почек, вызывающих перераспределение крови с сохранением питания важных органов, главным образом сердца и головного мозга («централизация крови»). Возникает компенсаторная тахикардия, приводящая к перенапряжению сердечной мышцы и нарушению работы сердца. Снижение почечного кровотока способствует уменьшению фильтрации мочи в почечных клубочках и возникновению почечной ишемии. В дальнейшем расстройства функции почек приводят к гидроионным и метаболическим нарушениям. Из-за спазма кожных сосудов снижается теплоотдача, что способствуетразвитию гипертермии.

Значительное повышение температуры тела (39-40°С и выше) отмечается у большинства больных гнойным перитонитом. В основном это связано с нарушением равновесия между процессами теплорегуляции и теплоотдачи, а также расстройствами тканевого обмена. У детей раннего возраста при гипертермии в связи с повышенным расходом энергии очень быстро истощаются энергетические запасы, возникают нарушения обмена и расстройства функций дыхания и сердечно-сосудистой системы. Все это может привести к недостаточности функции надпочечников.

Возникают одышка, тахикардия, снижается ударный объем сердца и развивается недостаточность кровообращения с явлением общей гипоксии тканей. Дефицит калия снижает тонус гладкой мускулатуры, приводя к развитию и прогрессированию пареза желудочно-кишечного тракта. Следовательно, основными патофизиологическими процессами при перитоните являются гиповолемия и нарушение центральной и периферической гемодинамики, изменение водно-электролитного баланса, КОС, нарушение функции жизненно важных органов. При тяжелом перитоните эти нарушения можно рассматривать как перитонеальный шок многокомпонентного патогенеза.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

Похожие статьи
  • 17 Сентября в 12:37 15146—>
    Катетеризация сосудов. Катетеризация центральных вен

    Разработка и внедрение в практику методов катетеризации центральных вен грудной клетки способствовали решению очень многих проблем в детской хирургии. Появилась возможность точно определять показатели гемодинамики у детей, находящихся в критическом состоянии. Реальным стало и осуществление гипералим…

    Разные детские заболевания

  • 17 Августа в 22:53 14109—>
    Криптогенный перитонит у девочек

    Эта патология широко известна в практике детской хирургии под названием «диплококковый», «пневмококковый», «криптогенный» или «первичный» перитонит. Заболевание, как правило, возникает у девочек и наблюдается чаще всего в возрасте от 3 до 7 лет. Установлено, ч…

    Разные детские заболевания

Категории
Видеоматериалы

—>

Новости
Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации