Андрей Смирнов
Время чтения: ~24 мин.
Просмотров: 5

Перитонит. Лабораторная диагностика и инструментальные методы обследования

04 Марта в 23:36 —> 11029Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно- почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа: где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; Пл — плазматические клетки; Ми — миелоциты; Ю — юные нейтрофилы; П — палочкоядерные нейтрофилы; С — сегментоядерные нейтрофилы; Э — эозинофилы; Б — базофилы; Л — лимфоциты; Мо — моноциты (норма = 1,08±0,45). Уместно напомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита. В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита перспективно определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этих показателей важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения, в частности, инфицированного и неинфицированного интраабдоминального скопления жидкости, что особенно важно в диагностике послеоперационного и панкреатогенного перитонита.

Инструментальные методы

Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения. Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапаротомии, служат:

  • наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;
  • состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости;
  • нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
  • признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.

Ниже представлены прямые и косвенные признаки визуализационной диагностики распространённого и отграниченного воспаления брюшины (табл. 55-1). Таблица 55-1. Основные признаки визуализационной диагностики перитонита

Методы исследования Признаки основного заболевания Признаки перитонита
УЗИ

Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости.

Жидкость в плевральных полостях.

Растянутые петли кишечника.

Выраженные признаки пареза кишечника.

Воздух над уровнем жидкости (абсцесс).

Высокое стояние купола диафрагмы.

Гиповентиляция лёгких и очаги пневмонии.

Жидкость в плевральных синусах.

КТ и МРТ

Скопление жидкости в сальниковой сумке или парапанкреатической клетчатке, жидкость в плевральных синусах.

Парапанкреатический инфильтрат (панкреанекроз).

Межкишечные жидкостные образования, осумкованные жидкостные образования под печенью и под диафрагмой (абсцессы).

ЭГДС Наличие язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке с видимой перфорацией.
Лапароскопия

Пятна стеатонекроза.

Необходимо отметить, что даже такой высокоточный метод, как КТ, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30-40% случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования (табл. 55-2). Таблица 55-2. Диагностическое значение различных методов исследования брюшной полости для выявления распространённого перитонита

Метод Преимущества Недостатки Чувствительность, %
УЗИ Быстрота, наличие портативной, мобильной аппаратуры

Высокая оператор-зависимость

80
Диагностический лаваж Быстрота 70
КТ и МРТ Точность 90
Лапараскопия Точность Инвазивность, высокая стоимость 100

В завершение следует сказать, что медицина, а особенно хирургия XXI века, к сожалению, ещё не достигла качества «цифрового формата». Именно поэтому, если применение всех возможных средств инструментальной и лабораторной диагностики не разрешило клинических сомнений и не выявило экстраабдоминальной патологии, соответствующей конкретной клинической ситуации, а состояние больного прогрессивно ухудшается, необходимы активные хирургические действия. В принятии решения о необходимости экстренной операции всегда будет доминировать клиническое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции — на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило — «диагноз «острый живот» и показания к операции точны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург: его не нужно проверять» — остаётся незыблемым принципом неотложной абдоминальной хирургии. B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. КириенкоПохожие статьи

  • 20 Января в 20:10 31539—> Опухоли брюшины и сальника

    Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

    Брюшина и сальник

  • 21 Марта в 11:44 28507—> Холецистостомия

    Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми с…

    Брюшина и сальник

КатегорииВидеоматериалы —> Новости

Перитонит диагностика . Автор хирург профессор Русаков В.И.

Решающее значение в распознавании перитонита имеет изучение жалоб, анамнеза, объективное исследование. грамотность и опыт врача. Самые современные и тончайшие методы исследования лишь дополняют клинический диагноз и являются незаменимым условием наиболее рациональной лекарственной коррекции состояния больного во все периоды лечения.

Жалобы и клиника острого перитонита выразительны, определенны. Вялое течение у тяжелых больных после операции или у глубоких стариков закономерно. У этих больных диагностику надо строить учитывая комплекс самых минимальных проявлений болезни: изменения поведения, настороженность, отказ от еды, потерю сна, прикованность к постели, слабые боли, задержку стула, учащение пульса, незначительную болезненность при пальпации и т. д.

Исследование больного должно выполняться в полном объеме по схеме. Отклонения допустимы только в тех случаях, когда детали исследования, не определяющие тактику врача, тягостны больному или задерживают экстренную операцию В плане диагностики перитонита необходимо предусматривать и наиболее точное распознавание основной болезни, осложнившейся перитонитом.

Многое дает методично выполненное объективное исследование. Обращает на себя внимание тревожный взгляд, внутреннее беспокойство больного, немотивированные движения головой, руками или ногами; тахикардия и несоответствие пульса температуре. Температуру надо измерять не только в подмышечной впадине, но и в прямой кишке: при перитоните бывает разница температуры в 2—4° — симптом. В нормальных условиях разница температуры составляет менее одного градуса.

Изменения со стороны других органов охарактеризованы и предыдущем разделе, а потому остановимся на описании изменений органов пищеварения и живота.

Язык вначале влажный, обложен белым или сероватым налетом. Вскоре он становится сухим, а налет приобретает цвет рвотных масс (коричневатый, темно-зеленый). Если больной дышит ртом, то к оценке этого симптома надо относиться осторожно. Иногда при ограниченных перитонитах, даже при разлитых и очень редко при тотальных перитонитах язык остается влажным. Об этом надо помнить, как впрочем и о том, что один или два симптома в отрыве от других проявлений болезни и состояния больного не могут определять диагностику На один симптом уповать нельзя. В запущенных стадиях язык сухой, покрыт коричнево-грязным налетом, зубы тусклые, у корней их тоже налет. Больной с трудом шевелит языком и говорить почти не может.

В первые часы болезни живот уплощен или плоский, в дыхании не принимает участия или при дыхании смещается лишь часть его. При аппендикулярном перитоните заметно отстает в дыхании правая подвздошная область, а если процесс имеет тенденцию к распространению, то отстает в дыхании вся правая или нижняя половина живота. С развитием пареза кишечника живот вздувается, приобретает шарообразную форму. Необходимо не только отметить вздутие, но и измерить окружность живота сантиметровой лентой, помещая ее на наиболее выпуклые места, отмечая их, или через определенные точки. Это очень важный показатель у больных с неясным диагнозом, требующих наблюдения.

Больные с выраженным перитонитом дышат только грудной клеткой — грудной тип дыхания. Дыхание затруднено из-за высокого стояния диафрагмы, гиповолемии и интоксикации.

Активные движения всегда ограничены и болезненны. Даже небольшое напряжение, вызываемое разговором, изменением положения ног, сопровождается усилением болей. Боли сковывают больного.

Перкуссия — незаменимый метод исследования. Определяют выраженность и распространенность перкуторной болезненности. Высокий общий или локальный тимпанит бывает при парезе кишечника. Прободение полого органа часто сопровождается исчезновением печеночной тупости. Притупление в отлогих местах бывает при наличии экссудата. Выпот в брюшной полости иногда трудно определить при выраженном парезе кишечника.

Облегчает задачу перкуссия в положении больного на боку. Помогает диагностике даже то, как больной поворачивается на бок. При перитоните он делает это с трудом, берется руками за край кровати, переставляет ноги в поисках наиболее удобной позы для начала поворота; поворачивается со стоном или с заметной задержкой дыхания, и все внимание его сосредоточено на животе. Перкуссией определяют границы печени, селезенки.

Пальпацией определяют напряжение передней брюшной стенки, его распространение и выраженность. Напряжение мышц — тоже не абсолютно верный диагностический признак. Он может отсутствовать при перитоните и быть резко выраженным при пневмонии, плеврите или инфаркте миокарда. В пятидесятых годах мне дважды приходилось видеть больных с гастралгической формой инфаркта миокарда, у которых были сильнейшие, внезапно возникшие боли в животе, классический доскообразный живот и сухой язык. Одного больного оперировали и получили летальный исход; в брюшной полости патологии не было.

При пальпации дополняют впечатление о болезненности живота, ее интенсивности и преимущественной локализации. Необходимо выяснить также наличие возможных инфильтратов и уплотнений в животе и забрюшинном пространстве. Информативность пальпации во многом зависит от состояния живота. Мало помогает диагностике пальпация при интенсивном напряжении мышц или резком вздутии. Глубокая пальпация практически невозможна.

Аускультация в распознавании перитонита имеет большое значение. Ослабление шумов перистальтики указывает на начинающийся парез, слабая и редкая перистальтика бывает при выраженном парезе, а полное отсутствие или так называемая гробовая тишина свидетельствуют о глубоком парезе или уже о необратимом параличе кишечника.

Исследование пальцем дает симптом болезненности брюшинной складки в дугласовом кармане. Выпот в малом тазу вызывает напряжение и сглаживание складки брюшины, а инфильтрат — значительное уплотнение.

К специальным признакам перитонита относится симптом Щеткина — Блюмберга. Начинать его проверку так же, как перкуссию, пальпацию и аускультацию, надо с области живота, меньше всего вовлеченной в процесс. Определение симптома должно быть четким: отрицательный, сомнительный, слабо положительный, положительный, резко положительный. Этот симптом имеет большое диагностическое значение. Положительным его надо считать тогда, когда появляется болезненность в момент быстрого отнятия пальцев кисти, вдавливающих переднюю брюшную стенку в глубину на 2—3 см. Если при таком исполнении симптома он окажется отрицательным, пальцы погружают глубже и отрывают руку быстрее.

К специальным симптомам можно отнести разницу температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке а также нарастание диаметра живота (симптом пареза кишечника).

Внимательное клиническое исследование больного позволяет безошибочно распознать перитонит у всех больных, и лишь очень невыразительная картина (в комплексе) может отложить диагноз на 1 — 1/2 часа и не более. В таких случаях надо обеспечить постоянное наблюдение за больным с непременным составлением графика наблюдения, в котором должна быть отмечена динамика следующих показателей:

  • 1)общего состояния больного,
  • 2)выраженности жалоб,
  • 3)интенсивности боли,
  • 4)наличия или отсутствия рвоты, срыгиваний,
  • 5)пульса,
  • 6)температуры в подмышечной области и в прямой кишке,
  • 7)состояния языка,
  • 8)результатов объективного исследования живота и
  • 9)специальных симптомов исследования.

Если не помогает и это наблюдение за больным с использованием и лабораторных методов исследования, а сомнение остается, то надо брать больного в операционную. Напрасные лапаротомии бывают исключительно редко.

Вызывает интерес предложение Реггу и соавт. (1970) в неясных случаях применять так называемый диагностический перитонеальный лаваж (диализ). Небольшим разрезом ниже пупка вскрывают брюшную полость, вводят катетер и через него промывают брюшную полость.

Оттекающую жидкость исследуют на форменные элементы крови, амилазу. Авторы успешно пользуются этим методом с 1964 года при диагностических трудностях после тупой травмы живота. Они считают, что число эритроцитов выше 100000 и лейкоцитов выше 500 в одном кубическом миллиметре указывает на повреждение органов брюшной полости. По техническому выполнению этой методике близка лапароскопия, которую некоторые хирурги (Н. Л. Кущ и соавт., 1975) применяют при диагностике первичного перитонита.

Лабораторное исследование для целей диагностики имеет не столь большое значение. Однако высокие цифры лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы, анэозинофилия, лимфопения, высокие цифры С-реактивного белка, изменение уровня билирубина крови, белков, остаточного азота, электролитов, трансаминаз и других показателей позволяют подтвердить диагноз, уточнить выраженность и стадию воспалительного процесса и глубину нарушений гомеостаза.

Конечно, необходимо вычислить количество принимаемой и теряемой жидкости, объем циркулирующей крови, гематокрит и кислотно-щелочное равновесие. Но все эти показатели, как уже было отмечено, нужны не для распознавания перитонита, а для выявления его выраженности и вызванных им нарушений обмена и функции жизненно важных органов и систем, для получения наиболее подробной информации, необходимой в определении самого рационального комплекса лечения. Обязательно исследование свертывающей системы крови. М. С. Маргулис и соавт. (1975) рекомендуют в качестве контроля состояния больного изучать динамику уровня молочной кислоты и экспресс-лактата.

Становится очевидной необходимость специального выявления аллергического фактора у больных перитонитом, в частности использования кожно-аллергических тестов (Л. X. Салахов, 1973), а если это не выполнимо, то элементы десенсибилизирующей терапии все-таки должны быть включены в комплекс лечения больного.

Рентгенологические методы исследования в диагностике перитонита имеют второстепенное значение и нужны для распознавания основного заболевания или осложнений (иоддиафрагмальный абсцесс, плеврит, медиастенит и пр.).

Введение и исторические факты о перитоните

Перитонит описывали люди, жившие ещё до нашей эры. Существует немало исторически подтверждённых фактов, что лекари и «хирурги» древнего Египта, Греции, Персии, Китая, Индии воспринимали и трактовали этот процесс как заболевание кишок, и даже делали попытки излечить его как консервативно, так и хирургическим путём.

Древнегреческий врач Гиппократ в одной из сотен своих работ подробно описал все стадии клинической картины перитонита. Сегодня в медицине существует так называемое «лицо Гиппократа» — запавшие глаза и щёки, заострение черт лица, бледная или цианотичная кожа, покрытая потом.

Первые удачные попытки профилактики и хирургического лечения перитонита были осуществлены только в 19-м  веке (российскими, польскими и американскими хирургами).

Открытие и массовое распространение антибиотиков в 1928-м г. — наиболее значимый вклад в лечении бактериальных воспалительных заболеваний, в том числе и перитонита.

Общие сведения о заболевании

Перитонит — воспаление брюшины (серозной оболочки, которая покрывает органы и стенки брюшной полости).  Современная медицина трактует эту нозологию как тяжёлое осложнение различных воспалительных заболеваний, травматических и токсических повреждений органов брюшной полости (в редких случаях — других анатомических областей), затрагивающее брюшину, глубокие слои жировой клетчатки, органы брюшной полости и забрюшинного пространства с постепенным проникновением микроорганизмов в кровеносную систему и генерализацией инфекции.

Этиология

Наиболее частые причины развития перитонита:

  1. Аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфорация отростка) — 30 – 40%.
  2. Прободная язва желудка или 12-перстной кишки — 10 – 15%.
  3. Холецистит, панкреатит с осложнениями в виде кровотечений, выпотов в брюшную полость — 5 – 12%.
  4. Гнойные инфекции женских внутренних половых органов — 5 – 7 %
  5. Другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и послеоперационные перитониты.

Микроорганизмы, вызывающие перитонит:

  • кишечная палочка;
  • золотистый стафилококк;
  • синегнойная палочка;
  • протей;
  • клебсиеллы;
  • фузобактерии;
  • гонококки;
  • туберкулёзная палочка;
  • гемолитические стрептококки.

Патогенез и патоморфология

Инфекционный агент попадает из ограниченного воспалительного очага на поверхность брюшины. Экзотоксины бактерий немедленно вызывают локальное воспаление, нарастает отёк, приток крови к органам брюшной полости увеличивается. Токсины и медиаторы воспаления оказывают прямое цитопатическое действие на стенки капилляров, венул, артериол, повреждая их.  Жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в брюшную полость.

Бактерицидные вещества, содержащиеся в этой жидкости, губительно действуют на флору. Из повреждённых и мёртвых бактерий высвобождаются эндотоксины, что ещё больше усугубляет воспалительную реакцию. Брюшина быстро покрывается серозно-фибринозным налётом.

Ещё одним важным элементом в патогенезе перитонита выступает парез и паралич кишечника, и, как следствие, — его тотальная непроходимость. Нарушение отхождения продуктов обмена из кишечника, массивный приток артериальной крови, повышение проницаемости капилляров создают условия для проникновения токсических веществ и инфекции в кровеносную систему.

Следующим звеном в развитии перитонита является нарушение всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового, водно-солевого, энергетического и т.д.). Токсические вещества, образующиеся в процессе неполноценного обмена, приводят к функциональным и структурным повреждениям внутренних органов, вегетативной нервной системы, головного мозга.

Значительная потеря жидкости, солей и белка, перераспределение крови в сосудах брюшной полости (феномен пустых сосудов), а также бактериемия (септический шок) провоцируют нарастание полиорганной недостаточности. На этой стадии летальность превышает 80 – 90 %. Смерть наступает от общей гипоксии организма, недостаточной функции сердца, почек, печени, необратимых повреждений головного мозга.

Классификация перитонита

По механизму возникновения:

  1. Первичный — проникновение флоры гематогенно и лимфогенно (редкий вариант).
  2. Вторичный — обусловлен попаданием инфекционного агента из повреждённого воспалённого органа (перфорация желудка, аппендикса, разрыв кишечника, открытая травма передней брюшной стенки и т.д.).
  3. Третичный — постоперационный (менее 2% случаев).

По клиническому течению:

  1. Острый (наиболее частая форма).
  2. Подострый.
  3. Хронический рецидивирующий.

По этиологическому фактору:

  1. Вызван флорой из желудочно-кишечного тракта (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные бактерии).
  2. Вызван флорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту (гонококк, пневмококк).
  3. Асептический — возникает при попадании в брюшную полость мочи, желчи, секрета эндокринных желёз (редкая форма).

По типу воспалительного экссудата:

  • серозный;
  • фибринозный;
  • фибринозно-гнойный;
  • гнойный;
  • геморрагический;
  • гнилостный.

По распространённости процесса:

  1. Локальный — одна анатомическая область (обычно представляет собой абсцесс —гнойное воспаление, ограниченное соединительнотканной капсулой).
  2. Разлитой (диффузный) — 2 – 3 анатомические области.
  3. Общий — поражена вся брюшина.

Клиническая картина

Принято выделять 3 стадии развития перитонита:

  1. Реактивная — длится от нескольких часов до суток. Начинается с появления боли в животе (интенсивность болевого синдрома всегда зависит от причины перитонита). На стадии локального перитонита человек может точно указать локализацию боли. Температура тела может быть нормальной или слегка повышенной (37 – 37.5°С). Учащается дыхание, увеличивается число сердечных сокращений, больной выглядит тревожным, усиливается потоотделение. В половине случаев наблюдается рвота, иногда многократная. Сознание в эту фазу всегда сохранено, типичным симптомом начинающегося воспаления в брюшной полости, в том числе перитонита, является вынужденное положение человека на боку с приведёнными к груди конечностями. Живот при пальпации болезненный, присутствует реакция напряжения мышц живота (симптом Щёткина-Блюмберга).
  2. Токсическая — длится до 72 часов. Состояние больного тяжёлое. Экссудация жидкости в брюшную полость вызывает постоянную жажду, слабость. Кожный покров и видимые слизистые бледные, черты лица заостряются, западают глаза (лицо Гиппократа). Нос, губы, уши, стопы — бледные или синюшные, холодные. Появляется многократная рвота тёмными массами со зловонным запахом, сухость во рту. Учащение пульса до 140 ударов в минуту, тоны сердца и пульс ослабляются, снижается артериальное давление. Наиболее выражена симптоматика со стороны живота. Мышцы передней брюшной стенки в постоянном напряжении, пальпация крайне болезненна. Определяются положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Маккензи и другие. Почечная недостаточность проявляется значительным снижением мочевыделения (олигурия). Сознание больного чаще подавлено, угнетено, иногда интоксикация может вызвать бредовый приступ.
  3. Терминальная — длится до 5 суток. Если оказать неотложную хирургическую помощь на этой стадии, шансы пациента выжить составляют около 15 – 20 %. Состояние крайней степени тяжести, сознание спутано, эйфория, полная дезориентация во времени и пространстве. Кожа желтушная или бледная. Возможен так называемый симптом «мнимого благополучия» — полное исчезновение боли в животе на некоторое время. Параллельно нарастающая полиорганная недостаточность проявляется анурией (отсутствием выделения мочи), синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и ишемия тканей, сменяющаяся внутренними кровотечениями), нарушением дыхания, падением артериального давления. Пальпация живота не болезненна, при аускультации симптом «гробовой тишины» — полное отсутствие перистальтического шума в брюшной полости. Терминальная стадия чаще всего оканчивается выраженной полиорганной недостаточностью и смертью.

Диагностика

Лабораторная диагностика перитонита

Общий анализ крови — обнаруживаются признаки гнойной интоксикации: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилёз. Биохимический анализ крови — повышение уровня билирубина, креатинина, белков острой фазы воспаления, фибриногена В.

Клинические признаки

  1. Прогрессирующее ухудшение общего состояния.
  2. Абдоминальная боль.
  3. Бледность, цианоз кожи.
  4. Тахикардия (свыше 120 уд/мин).
  5. Снижение мочевыделения.
  6. Напряжение мышц живота.
  7. Положительные перитонеальные симптомы:

Симптом Щёткина-Блюмберга — глубокая пальпация области живота с резким отдёргиванием руки пальпирующего вызывает сильнейшую боль у пациента (во всём мире данный приём является наиболее используемым и важным в диагностике перитонита).

Симптом Менделя — при перкуссии (постукивании) пальцами по передней брюшной стенке возникает сильная боль (симптом раздражения брюшины, наиболее характерный для перитонита при прободной язве).

Френикус симптом — при надавливании пальцем в область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы появляется боль (это связано с ветвями диафрагмального нерва, которые раздражаются в брюшной полости при воспалительных процессах).

Перитонит часто возникает на фоне отсутствия своевременной медицинской помощи, когда больной длительно не обращается к врачу. При появлении таких симптомов, как боль в животе, повышение температуры тела, повторная рвота, диарея — немедленно посетите хирурга, чтобы предотвратить жизнеугрожающие осложнения!!!

Инструментальные методы исследования

Чаще всего клинические критерии и лабораторные данные позволяют верифицировать диагноз перитонит и немедленно приступить к лечению. Однако в некоторых сомнительных случаях используют инструментальные методы диагностики.

УЗИ, компьютерная томография — визуализируется свободная жидкость в брюшной полости, ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, расширение петель кишок, признаки морфологических повреждений печени, почек, поджелудочной железы и т.д.

Диагностическая релапароскопия — путём прокола брюшной стенки и введения металлической полой трубки, внутри которой проходит видеокамера, на экране визуализируется непосредственное состояние органов брюшной полости. Признаками перитонита будут выступать: гиперемия брюшины, кишечника, наличие жидкости (в том числе гемморагической, гнойной), видимые абсцессы, спайки (спайки при перитоните образуются крайне быстро, т.к. брюшина хорошо кровоснабжается и происходит массивный выброс белков в брюшную полость).

Дифференциальная диагностика перитонита

Дифференциальная диагностика перитонита наиболее важная в реактивную фазу, когда оперативное лечение будет максимально эффективно.

Заболевания, схожие по клинической картине с перитонитом:

  1. Острый аппендицит.
  2. Прободная язва желудка.
  3. Острый панкреатит.
  4. Острая кишечная непроходимость.
  5. Апоплексия яичника.
  6. Другие воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Критерии, позволяющие отдифференцировать перитонит от других патологий:

  • быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния;
  • выраженная тахикардия, тахипноэ — увеличение числа дыханий в минуту (признаки генерализованной интоксикации);
  • олигурия, анурия (признаки почечной недостаточности);
  • выраженный симптом Щёткина-Блюмберга (при локализованных воспалениях типа аппендицита, панкреатита и других этот симптом чаще всего слабоположительный или отсутствует);
  • распространение боли по всем областям живота с течением времени;
  • лабораторные и инструментальные подтверждения диагноза.

Осложнения перитонита

Межкишечные, кишечно-органные спайки — соединительнотканные тяжи, образующиеся в пролиферативную фазу воспаления. Спайки могут нарушать проходимость полых органов, функционирование паренхиматозных органов, вызывать хроническую и острую ишемию тканей.

Одиночные и множественные абсцессы — гнойные очаги воспаления с капсулой (чаще всего под печенью, диафрагмой, между петлями кишок, в Дугласовом пространстве, боковых фланках брюшной полости).

Острый тромбоз воротной вены печени — частое осложнение перитонита. Сопровождается желтухой, интоксикационным синдромом, умеренной болезненностью в правом подреберье. Прогноз неблагоприятный даже при неотложной помощи.

Септический шок — наиболее грозное осложнение. Шок вызывается попаданием значительного количества бактерий и их токсинов в кровоток из очага воспаления. Резко нарушается кровообращение всех жизненно важных органов, затем в условиях ишемии ткани начинают гибнуть, появляются симптомы полиорганной недостаточности. Летальность при таком состоянии свыше 90 – 95%.

Лечение перитонита

Перитонит является абсолютным показанием к оперативному вмешательству!!!

Предоперационная подготовка:

  • внутривенное введение антибиотиков за час до операции (цефуроксим, ампициллин);
  • внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (раствор Рингера, глюкоза 5%, NaCl 0,9%, реосорбилакт);
  • установка желудочного зонда для питания;
  • катетеризация мочевого пузыря;
  • обработка живота спиртовым раствором йода.

Оперативное вмешательство:

  • производится лапаротомия (продольный разрез посередине живота) для наиболее широкого доступа ко всем областям брюшной полости;
  • первичный гнойный очаг (если он присутствует) удаляется радикальным способом;
  • многократно промывается брюшная полость антисептическими растворами;
  • устанавливаются дренажные трубки;
  • рана ушивается, накладывается стерильная повязка.

Послеоперационный период:

  1. Антибиотикотерапия (Метронидозол, Ципрофлоксацин).
  2. Анальгетики «по требованию» (1 сутки — наркотические анальгетики, 2 – 3 сутки – ненаркотические анальгетики).
  3. Стимуляция кишечной перистальтики (Прозерин, Сорбилакт, Метоклопрамид).
  4. Переход на энтеральное (физиологическое, через рот) питание на 4-е сутки.

Профилактика перитонита

  1. Своевременное обращение пациента к хирургу и адекватное оперативное лечение.
  2. Использование антисептических растворов во время оперативных вмешательств.
  3. Максимально радикальное удаление гнойных очагов инфекции.
  4. Диагностика дополнительных возможных источников инфекции в организме.
  5. Соблюдение всех правил постоперацинного режима.
  6. Динамическое наблюдение за больным после оперативного вмешательства.

Заключение

  1. Перитонит остаётся актуальной проблемой хирургии во всём мире, несмотря на достижения в антибактериальной терапии и технических возможностях современных систем поддержания жизненных функций.
  2. Перитонит — это не только локальное воспаление брюшины, а общий тяжёлый патологический процесс.
  3. Наиболее значимыми методами в диагностике перитонита остаются: физикальный осмотр больного, общий и биохимический анализы крови, диагностическая релапароскопия.
  4. Крайне важно не допустить перитонит у постоперационного больного, т.к. лечение не всегда заканчивается благополучно.
  5. Перитонит — абсолютное показание к безотлагательному хирургическому вмешательству.

 Перитонит

В хирургической практике наиболее частым осложнением острых заболеваний органов брюшной полости являетсяперитонит –воспаление брюшины, обусловленноевнутрибрюшной инфекцией Перитонитможет быть и асептическим , например при остром панкреатите , уремии В редких случаях перитонит носит хронический характер , например при туберкулезе брюшины При перитоните причиной инфекции являетсядеструктивное воспаление полых органов : червеобразногоотростка , желчного пузыря, кишечника Перфорация стенок кишки может быть обусловлена язвой, распадающейсяопухолью, инородным телом (рыбьи или куриные кости, случайно или умышленно проглоченные остроконечныепредметы)

Характер инфекционного процесса, развивающегося в брюшной полости, зависит от многих факторов Ведущими из них являются количественная и качественная характеристика микробного пейзажа перитонеального экссудата При перитоните , обусловленном острым хирургическим заболеванием , в инфекционном процессе принимают участие несколько видов микроорганизмов Микробный пейзаж экссудата определяется источником инфицирования В тех случаях , когда причиной перитонита является желудок , 12пк и тощая кишка, желчный пузырь , бактериальная обсемененность в первые часы развития инфекционного процесса не бывает высокой ,а микробный пейзаж представлен стафило- и стрептококками , лактобациллами , грибами Candida , реже –представителями семейства энтеробактерий , бактероидами и анаэробными кокками Степень бактериальной контаминации не превышает Ig 2-4 КОЕ/г В этих случаях инфекционный процесс протекает относительно благоприятно и при своевременном устранении во время операции источника инфицирования перитонит купируется и не имеет тенденции к прогрессированию в послеоперационном периоде Обычно как протекает перитонит , обусловленный перфоративной язвой 12пк или желудка , острым деструктивным холециститом ,перфорацией стенки тонкой кишки 

Однако, если по какой-либо причине операция не производится или источник инфицирования не устраняется полностью, внутрибрюшная инфекция прогрессирует Это приводит к развитию паралитической кишечной непроходимости, а угнетение моторной функции кишечника закономерно сопровождается развитием восходящей контаминации кишечной трубки фекальной микрофлорой –энтеробактериями , бактероидами , фузобактериями , различными анаэробными кокками Следствием развивающегося тяжелого кишечного дисбактериоза является резкое усугубление степени бактериальной обсемененности экссудата Особенно быстро это происходит при наличии перфорации кишечной стенки Если целостность кишечной стенки не нарушена ,кишечная микрофлора поступает в брюшную полость значительно позже , когда на фоне тяжелой паралитической кишечной непроходимости развивается патологическая проницаемость кишечной стенки , которая уже не способна быть абсолютным барьером для микроорганизмов , заселяющих просвет кишки В таких случаях в перитонеальном экссудате определяется множество видов микроорганизмов-энтеробактерии , псевдомонады , разнообразные аэробные и анаэробные кокки , бактероиды Число ядов микроорганизмов , идентифицируемых в экссудате , может достигать 8-10 ,а количество микроорганизмов достигать ig 5-7 КОЭ/г Инфекционный процесс при этом всегда носит чрезвычайно агрессивный характер ,а после выполненной операции велика опасность прогрессирования инфекции или ее рецидивов в виде абсцессов брюшной полости, раневой инфекции

Хирургические-болезни-167x300.jpg

Для объективной оценки тяжести состояниябольных , прогнозированиятечениязаболеванияи определениятактики лечения в настоящее время применяютсяразнообразные балльныесистемы , в основу которых положены главные показатели функции паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы Объединенныйпленум проблемнойкомиссии«Неотложнаяхирургия « и «Гнойнаяхирургия « для оценки тяжести и прогнозированияпослеоперационного периода у больных с перитонитом рекомендовал так называемыйМангеймский перитонеальныйиндекс , широко используемыйв странах Европы (табл. 1.3)

При индексе менее 20 баллов (1 степень тяжести) летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (2степень тяжести)-29%, более 30 баллов (3 степень тяжести) –до 100%

Использование Мангеймскогоиндекса перитонита в клинической практике позволяет достаточно точно определить тяжесть состояниябольного и составить представление о прогнозе заболевания

Клиника и диагностика Клинические проявления перитонита определяются заболеванием , которое привело к его возникновению , а также распространенностью и характером инфекционного процесса При местном перитоните клинические проявления практически полностью соответствуют симптомам заболевания, которое привело к его развитию Боль в проекции пораженного органа при местном перитоните имеет постоянный ноющий характер , существенно усиливается при движении Состояние больного трактуется как удовлетворительное , реже –средней тяжести Пульс- 84-92 удара в минуту Артериальное давление –обычное для больного Как правило, больной ощущает сухость во рту , хотя язык остается влажным При осмотре живота может быть выявлена незначительная асимметрия и отставание при дыхательных движениях за счет напряжения мышц в проекции патологического очага При поверхностной пальпации передней брюшной стенки определяются симптомы ,характерные для поражения органа, вызвавшего перитонит : отчетливо выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки , положительными симптом Щеткина При перкуссии выражена болезненность брюшной стенки в месте скопления экссудата ,при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы кишечника, каких-либо патологических звуковых симптомов не выявляется

В тех случаях , когда хирург приходит к заключению о невысокой степени бактериальной контаминации , а источник перитонита устранен надежно, от дренирования брюшной полости можно воздержаться При высокой степени бактериальной контаминации инфицированной области и наличии на брюшине фибринозных наложений необходимо оставлять трубчатый дренаж , который должен быть выведен через контрапертуру Если в ходе операции был вскрыт абсцесс и остается пиогенная оболочка или не удалось надежно устранить источник внутрибрюшной инфекции , необходимо завершать операцию подведением к этой области резиново-марлевого тампона

В послеоперационном периоде проводится эмпирическая антибактериальная терапия Используются те же антибиотики , которые применяли перед операцией Длительность антибактериальной терапии при отсутствии инфекционных осложнений составляет 3-5 дней в зависимости от применяемой схемы лечения Препаратами выбора являются :цефалоспорины 2-3 поколения (цефуроксим, цефотаксим )+метронидазол; амоксициллин /клавуланат , ампициллин/сульбактам Альтернативные препараты: ампициллин +аминогликозиды (гентамицин , тобрамицин)+ метронидазол Антибактериальная терапия проводится в средних дозировках препаратов Длительность ее составляет 5-6 суток до полной регрессии симптомов системной воспалительной реакции

При наличии паралитической кишечной непроходимости выполняют назоинтестинальную интубацию Для этого анестезиолог через нос вводит в желудок специальный длинный многоперфорированный зонд Далее хирург бимануально проводит головку зонда через привратник в 12пк

В случаях ,когда бактериальная обсемененность экссудата незначительная, такого комплекса обработки брюшной полости оказывается достаточным , чтобы обеспечить деконтаминацию брюшины и прервать инфекционный процесс Дренирование брюшной полости при этом не является обязательным условием Операция может быть завершена послойным ушиванием лапаротомной раны наглухо У больных с ожирением, страдающих сахарным диабетом ,а также в тех случаях , когда по ходу операции произошло бактериальное загрязнение тканей раны, ее ушивают узловыми швами до апоневроза включительно ,а затем осуществляют рыхлую тампонаду подкожной клетчатки с мазями на водорастворимой основе (левосин , левомеколь , диоксиголь) При наличии большого опыта лечения различных форм перитонита и навыков лапароскопического выполнения операций такие формы перитонита могут быть успешно оперированы лапароскоческим методом

В послеоперационном периоде через 24-48ч ( в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса и состояния больного)осуществляют ревизию и санацию брюшной полости В условиях операционной под общим обезболиванием развязывают швы на лапаротомной Края раны разводят, оценивают ее состояние на предмет развития раневой инфекции Для оценки течения инфекционного процесса смещают большой сальник , осматривают петли кишечника , межпетлевые и поддиафрагмальные пространства , другие отделы брюшной полости Определяют состояние культи червеобразного отростка и его брыжеечки Брюшную полость промывают по указанной выше методике , края лапаротомной раны вновь сопоставляют прежними швами или застежкой-молнией Ревизии и санации брюшной полости выполняют до отчетливой регрессии инфекционного процесса Объективными признаками последнего являются отсутствие зловонного экссудата и вновь образованных фибринозных наложений на брюшине , уменьшение воспалительной инфильтрации стенок кишечника и гиперемии брюшины Число ревизий брюшной полости может колебаться от 1 до 4-5 Как правило , при условии адекватного выполнения операций и антибактериального лечения достаточно 1-2 вмешательств

При инфицировании раневого процесса боль в ране тревожит даже в состоянии покоя ,иногда приобретает пульсирующий характер, заметно усиливается при движении или пальпации

Рубрики: Госпитальная хирургия

Используемые источники:

  • https://medbe.ru/materials/bryushina-i-salnik/peritonit-laboratornaya-diagnostika-i-instrumentalnye-metody-obsledovaniya/
  • https://dr-kruglov.ru/konsultatsii/diagnostika-4/
  • https://ustamivrachey.ru/khirurgiya/peritonit
  • https://kvashka.ru/хирургия/госпитальная-хирургия/перитонит.html

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации