Содержание
Желудочно-кишечное кровотечение у детей, возникающее проксимальнее связки Трейца, относят к верхним отделам пищеварительного тракта, а кровотечение дистальнее ее — к нижним отделам пищеварительного тракта. В постановке правильного диагноза и выявлении источника кровотечения важным обстоятельством служит сопоставление возможной причины кровотечения с возрастом ребенка. В первую очередь врач должен четко представлять себе, где чаще всего может локализоваться источник кровотечения у ребенка данного возраста.
Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей
Геморрагическая болезнь новорожденного характеризуется самопроизвольным продолжительным кровотечением со стороны желудочно-кишечного тракта, которое появляется между 2-5 суток после рождения. Заболевание связано с дефицитом протромбина из-за недостаточности или отсутствия витамина К, который образуется в кишечнике при наличии стабилизированной бактериальной флоры. Наиболее частое клиническое проявление заболевания — мелена новорожденного. Причиной этих кровотечений чаше всего служат эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК. Для клинической картины характерны кровавые испражнения большим количеством 3-4 раза в сутки.
Эзофагит. Наиболее частой причиной эзофагита у новорожденных и грудных детей бывает рефлюкс-эзофагит из-за регургитации желудочного содержимого. Он отмечается у детей с ахалазией, укорочением пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Начальным симптомом бывает рвота, часто с примесью крови. Частое поступление желудочного сока в пищевод вызывает развитие в нем язв, являющихся источником кровотечения.
Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. У новорожденных описан идиопатический язвенный гастрит, который быстро прогрессирует и может закончиться перфорацией стенки желудка. Наиболее вероятными причинами возникновения язвенного гастрита бывают стрессовые поражения пищеварительного тракта вследствие асфиксических или гипоксических состояний новорожденного. Можно выделить три механизма возникновения стрессовых язв желудка и желудочно-кишечных кровотечений у детей.
Во-первых, любое гипоксическое состояние новорожденного ведет к повышению уровня катехоламинов, которые вызывают сосудистый спазм и ишемию слизистой оболочки желудка. Недостаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка особенно опасно потому, что она подвергается действию пищеварительных соков.
Во-вторых, в стрессовом изъязвлении желудка важную роль играют глюкокортикоиды, простагландины и серотонин, уровень их при стрессе возрастает.
В-третьих, большое значение в возникновении стрессовых язвенных кровотечений имеет коагулопатия, развивающаяся особенно часто при токсических состояниях.
В периоде новорожденности в 50% случаев язвы локализуются в желудке, в 20% — в двенадцатиперстной кишке и в 30% — сочетанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка, В возрасте от 2 недель до 1 года жизни язвы желудка составляют 15%, двенадцатиперстной кишки — 56%.
Удвоение желудка может быть в виде кисты или быть трубчатой формы. Указанные образования выстланы желудочным или кишечным эпителием, редко представлены тканью поджелудочной железы и склонны к изъязвлению и кровотечению. Другой причиной кровотечения может быть задержка желудочного содержимого с развитием воспалительного процесса и изъязвлением.
Незавершенный поворот кишечника с непроходимостью. Сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки слепой или идущими от нее тяжами с заворотом средней кишки называют синдромом Ледда. Причиной кровотечения при данной патологии служит инфаркт кишки вследствие нарушения кровоснабжения при завороте средней кишки.
Язвенно-некротический энтероколит новорожденных. При стрессовых состояниях возникает перераспределение крови, увеличение ее объема в жизненно важных органах и уменьшение в других органах, в частности кишечнике.
Макроскопически отмечается вздутие кишечника, слизистая оболочка в раннем периоде поражения выглядит резко утолщенной, темно-красного цвета в более поздних стадиях слизистая оболочка становится серо-грязной с единичными и множественными изъязвлениям«.
Клинически у новорожденных обнаруживают метеоризм, срыгивание, рвоту, водянистый стул с примесью слизи, зелени и крови.
Удвоение тонкой кишки встречается чаще, чем удвоения других отделов пищеварительной трубки. Дупликации располагаются на брыжеечном краю или боковой стенке кишки
Клинические симптомы при удвоении тонкой кишки обусловлены сдавлением просвета основной трубки, нарушением ее кровоснабжения и патологическими изменениями стенки смежной кишки или дупликации, воспалением брюшины. Одним из наиболее частых осложнений удвоения тонкой кишки служит кровотечение, которое может быть массивным.
Синдром Маллори-Вейсса — это повреждение слизистой оболочки желудочно-пищеводного соединения вследствие усиленной рвоты, тупой травмы. Это заболевание редкое для детей, но может развиваться в любом возрасте. Повторяющаяся сильная рвота приводит к разрывам слизистой оболочки желудка и последующему выделению крови в рвотных массах.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают двух типов: эзофагеальные, при которых вместе с кардиальным отделом желудка кверху смещается пищевод, и параэзофагеальные, когда желудок смещается кверху, но пищевод остается фиксированным В клинической картине при этом вице грыж доминируют признаки, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых воротах Одним из ведущих симптомов служит рвота с кровью Геморрагический синдром характеризуется как «синдром эзофагеального кольца». Происхождение кровотечения и анемии связано с забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод и перегибом желудка в эзофагеальном кольце. Как правило, химические и механические влияния комбинируют с травмой нервных стволов, что ведет к дистрофическим процессам не только в слизистой оболочке, но и в более глубоких тканях пищевода и желудка.
В группе от 1 до 3 лет наиболее частыми причинами желудочно-кишечного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ есть пептические язвы желудка и ДПК.
В данной возрастной группе язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки по клиническому течению отличается от язв у детей старшего возраста. Они, как правило, острые и протекают очень тяжело. Начало их всегда острое. Язвенный дефект проникает в мышечный слой, затрагивая целостность кровеносных сосудов, что приводит к массивным кровотечениям и перфорации органа. Большинство пептических язв у детей связаны со стрессом, особенно травматическим, В литературе описываются язвы, возникающие у детей вследствие перенесенной ожоговой травмы (язвы Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы Кушинга).
Причиной желудочно-кишечного кровотечения у детей из нижних отделов ЖКТ в возрасте от 1 до 3 лет служат полипы кишечника. Более 90% всех случаев полипов толстой кишки у детей приходится на ювенильные (гамартомные) полипы. Гамартомные полипы — это узловые образования, которые возникают из-за нарушения эмбрионального развития тканей толстой кишки. Излюбленная локализация ювенильных полипов — прямая и сигмовидная кишки. Размеры полипов колеблются от нескольких миллиметров до 3 см. Поверхность их покрыта слизью, легко кровоточит при травмировании плотными каловыми массами. Полипы также могут изъязвляться и вести к кровотечению с развитием гипохромной анемии. Тяжелым осложнением служит перекручивание ножки полипа с последующим его некрозом и кровотечением. Генерализованная форма ювенильных полипов ЖКТ, характеризующаяся диареей, кровотечением, гипопротеинемией, отеками и асцитом у детей до 2 лет, в 100% случаев заканчивается летально.
Дивертикул Меккеля — выпячивание стенки нижней трети подвздошной кишки, являющейся остатком не полностью редуцированного желточного протока. В 40% всех случаев осложнений дивертикула Меккеля обнаруживается обильное желудочно-кишечное кровотечение у детей в возрасте до 2 лет. До 85% причиной кровотечения служит эктопия слизистой оболочки желудка и значительно реже — эктопия ткани поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Язвы, как правило, образуются на границе эктопированной и нормальной слизистой оболочки. Для дивертикула Меккеля характерны повторяющиеся через определенные промежутки времени кровотечения. Обильные повторные кровотечения нередко приводят к анемизации ребенка.
Болезнь Дьелафуа —генетически обусловленная аномалия развития сосудов подслизистой оболочки с наличием эрозии необычно крупной артерии, формирования острой язвы с массивным желудочно-кишечным кровотечением у детей.
В структуре всех кровотечений у детей из верхних отделов желудочно- кишечного тракта болезнь Дьелафуа бывает наиболее редким этиологическим фактором, составляя 0,3%. Наиболее вероятной причиной заболевания служит нарушение ангиогенеза с формированием выраженной сосудистой аномалии подслизистой оболочки желудка в виде расширения артерий.
При болезни Дьелафуа характерна локализация патологического процесса в проксимальном отделе желудка, на задней стенке по малой кривизне (80% всех случаев).
Клинически болезнь характеризуется внезапным началом с отсутствием боли в животе и массивным желудочным кровотечением. Рецидивирующие желудочные кровотечения наблюдаются у 15— 100% больных, что служит отличительной чертой этого патологического процесса.
У детей старше 3 лет наиболее вероятной причиной желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ служат варикозные вены пищевода. У 85% детей кровотечение из вен пищевода возникает в возрасте 5-10 лет, служит одним из частых клинических проявлений синдрома портальной гипертензии.
Причиной кровотечения из варикозных вен пищевода служит их разрыв из-за гипертонического криза в портальной системе, патологических (эрозивных и язвенных) изменений слизистой обо точки желудка и пищевода или нарушения свертывающей системы крови,
Клиническая практика свидетельствует, что предвестниками кровотечения бывают признаки резкого ухудшения состояния: усиливается слабость, становится заметной бледность кожи и слизистых, появляются жажда, сухость во рту, иктеричность склер. Нарастает тахикардия, снижаются наполнение пульса, падает артериальное давление. Абсолютным симптомом кровотечения служит появляющаяся рвота алой кровью или «кофейной гущей». Рвота алой кровью свидетельствует о массивности кровотечения из вен кардиального отдела. Рвотный рефлекс вызывается быстрым наполнением желудка. Именно поэтому в рвотных массах содержится неизмененная кровь.
Через несколько часов появляется дегтеобразный стул. При профузных желудочно-кишечных кровотечениях у детей стул в виде «малинового желе» может появиться в течение ближайших минут. Это зависит от степени выраженности рвотного рефлекса и скорости поступления крови в кишечник.
Эозинофильная гастроэнтеропатия — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором эозинофилы образуют крупноклеточные воспалительные инфильтраты в желудочно-кишечном тракте.
Клинические проявления зависят от протяженности эозинофильной инфильтрации (диффузный или местный тип) и глубины поражения органа (слизистая, мышечная или серозная оболочки). Может поражаться весь пищеварительный тракт, но наиболее часто — желудок и тонкая кишка. Вовлечение е патологический процесс слизистой оболочки желудка или тонкой кишки сопровождается кровотечением. Эозинофильная инфильтрация мышечной оболочки может вызвать стриктуры полого органа. Аллергическая природа заболевания составляет до 70% всех случаев, в частности, рассматриваются роль пищевой аллергии, а также высокая чувствительность к иммуноглобулину Е).
Клинические симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии могут включать рвоту, боль в животе, отставание в физическом развитии, частый жидкий стул с примесью крови, анемию и гипопротеинемию.
Желудочно-кишечное кровотечение у детей при синдроме Пейтца-Егерса встречается у 19% больных в возрасте 10-15 лет. Синдром Пейтца-Егерса (полипоз кишечника) представляет врожденное наследственное заболевание, которое характеризуется множественными полипами в тонкой (иногда в толстой) кишке и мелкопятнистой коричневой пигментацией слизистой оболочки полости рта, кожи, губ, век. Полипы расцениваются как гамартомы стенки кишки, содержащие все элементы кишечной слизистой оболочки. Причиной кровотечений служит перекрут полипов с развитием инфарктов, изъязвлением слизистой оболочки кишки.
Семейный полипоз толстой кишки характеризуется разрастанием слизистой оболочки толстой кишки с образованием множественных аденоматочных полипов с ножкой. У некоторых больных встречаются лимфоидная гиперплазия фолликулов тонкой кишки и лимфоидные полипы толстой кишки. У 5% нелеченых детей к 5 годам развивается аденокарцинома
Синдром Гарднера представляет собой разновидность семейного аденоматозного полипоза толстой кишки в сочетании с подкожными опухолями, эпидермоидными и сальными кистами, костными опухолями челюстей и костей черепа.
Причиной кровотечения у детей из нижних отделов пищеварительного тракта может быть синдром Таркота — вариант семейного аденоматозного полипоза толстой кишки и злокачественной опухоли центральной нервной системы — медуллобластомы. Это опухоль из недифференцированных нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток, которые обладают двойной потенцией дифференциации в сторону невральных и глиальных элементов,
Неспецифический язвенный колит — заболевание толстой кишки, в основе которого лежит воспаление кишки с нагноением, изъязвлением и склеротическим рубцеванием. Дети составляют около 10% общего числа больных и 5% больных моложе 10 лет.
Клиническая картина язвенного колита проявляется учащением стула, носящего кровянисто-слизистый характер, схваткообразными болями в животе, периодическим повышением температуры тела, снижением аппетита. Характерные признаки — общая слабость, анемия, истощение, задержка физического развития.
Макроскопически слизистая оболочка толстой кишки полнокровна, отечна, с множественными поверхностными и более глубокими язвами, сливающимися между собой и образующими обширные язвенные поля. Между язвами располагаются псевдополипы — участки сохранившейся отечной слизистой оболочки.
Пороки развития сосудов ЖКТ относятся к редким причинам желудочно-кишечного кровотечения у детей. Однако они должны быть приняты во внимание при дифференциальной диагностике заболеваний, являющихся причиной кровотечения. В соответствии с существующей классификацией рассматриваются две группы сосудистых патологий ЖКТ: гемангиомы и сосудистые мальформации.
Гемангиомы — сосудистые опухоли, характеризующиеся быстрым ростом, гиперплазией эндотелия, повышенным числом тучных клеток, и рассматриваются как сосудистые мальформации, которые не подвергаются обратному развитию.
Сосудистые мальформации обычно проявляются с момента рождения ребенка и растут пропорционально его росту. Морфологически они характеризуются наличием эмбриональных зачатков капиллярных, артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Все врожденные пороки развития сосудов можно разделить на венозные, артериовенозные мальформации, аневризмы и лимфатические мальформации.
Венозные мальформации ЖКТ могут быть представлены в виде флебэктазий. Клинически они проявляются острым или хроническим кровотечением, чаще из тонкой кишки. Венозные мальформации в области прямой кишки могут проявляться истечением свежей крови.
Артериовенозные мальформации — патологические коммуникации между артериями и венами, могут быть источником острых или хронических кровотечений из кишечника. Множественные поражения кишечника артериовенозными мальформациями сочетаются с синдромом Рандю-Ослера-Вебера,
Аневризмы ЖКТ, как правило, встречаются при синдроме Менкеса, который характеризуется слабостью сосудистой стенки вследствие нарушения процессов всасывания меди. До 25 % сосудистых пороков развития ЖКТ встречаются у детей первого года жизни и проявляются клинической картиной острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения.
Диагностика желудочно-кишечных кровотечений у детей
В процессе диагностики данного состояния необходимо ответить на следующие вопросы.
— Является ли это действительно кровотечением и происходит ли оно из желудочно-кишечного тракта? Желудочно-кишечные кровотечения у детей, как правило, острые и характеризуются рвотой с примесью крови или выделением ее через прямую кишку. Однако, когда кровотечение менее выражено или оно является хроническим, диагностика представляет определенные трудности, необходимо помнить, что некоторые продукты питания и лекарственные препараты могут симулировать кишечное кровотечение.
— Какое количество крови выделяется с кровотечением, и каким цветом характеризуются рвотные массы или кишечное отделяемое? Рвота свежей красной кровью или «кофейной гущей» обычно связана с источником кровотечения из проксимальных отделов ЖКТ до связки Трейца. Мелена служит признаком значительного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ. Темная кровь в стуле обычно указывает на источник кровотечения, расположенный в подвздошной или толстой кишке. Прожилки крови снаружи каловых масс указывают на поражение анального канала или прямой кишки.
— Настоящее кровотечение у ребенка острое или хроническое? При обследовании детей с желудочно-кишечным кровотечением обращается особое внимание на наличие признаков анемии или шока. Дети могут часто хорошо адаптироваться к потере крови, поэтому часто отсутствуют признаки нарушения функции органов и кровообращения. Если кровотечение медленное, то даже при потере 15 % общей циркулирующей крови может не отмечаться выраженных гемодинамических нарушений.
При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на наличие признаков портальной гипертензии, геморрагической сыпи, кровоподтеков, телеангиоэктазий, пигментации слизистых оболочек губ (синдром Пейтца-Егерса), мягкотканных или костных опухолей (синдром Гарднера). Анальное отверстие должно быть осмотрено на наличие трещин.
— Является ли настоящее желудочно-кишечное кровотечение продолжающимся? Физиологические реакции организма зависят от количества кровопотери и ее скорости. Именно поэтому мониторинг пульса, артериального давления, функции дыхания служат обязательным для всех детей с данным состоянием.
Лабораторная диагностика
Включает исследование концентрации гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Необходимо выполнить простые биохимические анализы крови на исследование функции печени и почек. Например, нормальное содержание креатинина при наличии высокого уровня азота мочевины указывает на скопление крови в тонкой кишке.
Назогастральная интубация служит важным диагностическим методом при кровотечении у детей из верхних отделов ЖКТ.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет идентифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ у 90% детей в первые 2 часа от начала кровотечения. Она особенно помогает ь диагностике эзофагита, гастрита, стрессовых язв, синдрома Маллори-Вейсса, являющихся возможной причиной кровотечения
Колоноскопия помогает диагностировать источник кровотечения из нижних отделов кишечника в 80% случаев Колоноскопия служит высокоэффективным методом диагностики таких состояний, как ювенильные, аденоматозные и гамартомные полипы, сосудистые мальформации толстой кишки, варикозные расширения вен прямой кишки, гиперплазия лимфоидных узлов, хронический неспецифический язвенный колит, синдром Гарднера, аденокарцинома.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Добавлен:
Размер:
Скачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО
ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Под редакцией проф. Лосева А.А.
ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ УКРАИНЫ ІІІІV УРОВНЕЙ АККРЕДИТАЦИИ
Специальность: ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО ПЕДИАТРИЯ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЛО
Одеса — 2009
2
Д 386
ББК 57.334.5я73
УДК 617.5 – 053.2 (075.8)
Учебное пособие составлено на основании учебной программы по дисциплине «Детская хирургия» соответственно требованиям к учебным пособиям (Наказ Міністерства освіти і науки України № 588 від 27.06.2008) сотрудниками кафедры детской хирургии Одесского государственного медицинского университета под редакцией заведующего кафедрой детской хирургии д.мед.н., профессора А.А.Лосева.
ПОСОБИЕ РЕЦЕНЗИРОВАНО:
В.В.Грубник – д.мед.н., професор, заведующий кафедри хирургии № 3 Одесского государственного медицинского университета
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО
на заседании предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам от «____»____________2009 г., протокол №__
Председатель предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам, д.мед.н., професор Пухлик С.М.
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО
на заседании Центрального координационного методического совета ОГМУ от “____”_________ 2009 г., протокол № ____
ISBN 978-966-8169-41-0
3
Содержание модуля «Ургентная детская хирургия»
1.Кровотечения из пищеварительной системы у детей. 6
Портальная гипертензия. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта. (асс.Д.А.Самофалов)
Особенности клиники и дифференциальной диагностики желудочно-кишечных кровотечений у детей при геморрагическом гастрите, синдроме Мелори-Вейса, портальной гипертензии (внепеченочная форма), язвах желудка, 12-перстной кишки, стрессовых язвах, дивертикулите Меккеля, полипозах кишечника (болезнь Пейц-Эгерса). Кровотечения при трещинах прямой кишки, полипах, геморрое. Выпадение прямой кишки. Принципы лечения кровотечений из пищеварительной системы. Принципы лечения портальной гипертензии у детей.
2.Острые хирургические заболевания органов брюшной полости 44
у детей. (доц.М.Г.Мельниченко)
Острый аппендицит у детей. Возрастные особенности клинического течения, методы обследования и диагностики. Осложнения острого аппендицита: инфильтрат, перитонит. Первичный перитонит, дивертикулит, мезоаденит. Острый холецистит. Острый панкреатит. Перитонит новорожденных. Клиника, диагностика, лечение, профилактика осложнений.
3. Приобретенная кишечная непроходимость. |
65 |
(доц.М.Г.Мельниченко) |
|
Спаечная непроходимость. Инвагинация кишечника. |
Этиология, |
патогенез, особенности клиники и диагностики. Показания к консервативному и хирургическому лечению, профилактика осложнений.
4. Закрытая травма органов грудной клетки у детей. |
85 |
||||
Закрытая |
травма |
органов |
брюшной |
полости |
и |
забрюшинного пространства у детей. (асс. В.Н.Бурыгин) |
|||||
Травма грудной клетки и органов грудной полости. Механизм |
|||||
повреждения, классификация, особенности клиники |
и |
||||
диагностики. Принципы лечения. |
|||||
Закрытая травма живота. Травматические повреждения полых и |
|||||
паренхиматозных органов. |
Травматические |
повреждения |
мочевыделительной системы. Классификация, особенности клиники, диагностики и лечения у детей.
4
5. Особенности травматологии детского возраста. |
115 |
|
Переломы конечностей, костей, |
таза, позвоночника |
у |
детей.(доц.М.Г.Мельниченко) |
||
Особенности переломов у детей. |
Классификация, механизм |
травмы, главные клинические симптомы переломов конечностей, позвоночника, костей таза. Понятие о допустимом смещении отломков. Принципы лечения, профилактика осложнений. Родовые повреждения у новорожденных (ЧМТ, переломы ключицы, плеча, бедра). Кефалогематомы.
Патологические переломы.
6. Гнойная хирургическая инфекция у детей. |
125 |
Гнойные заболевания легких и плевры. (асс.Д.А.Самофалов) |
|
Острая деструктивная пневмония: классификация, особенности |
|
клиники, диагностики. Осложнения: пиоторакс, пневмоторакс, |
|
ателектаз легкого, эмпиема плевры. Принципы лечения. |
|
Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов. |
140 |
(доц.М.Г.Мельниченко) |
|
Острый гематогенный остеомиелит, метаэпифизарный, |
|
хронический, атипичные формы остеомиелита. Этиопатогенез, |
|
классификация, клиника, особенности диагностики, принципы |
|
лечения, профилактика осложнений. |
|
Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей.(асс. |
155 |
В.Н.Бурыгин) |
|
Особенности гнойной инфекции у новорожденных (флегмона, |
|
мастит, омфалит, парапроктит). Лимфаденит у детей. Панариций. |
Содержание модуля « Новообразования тканей»
7. |
Особенности онкологии детского возраста. (асс. И.Р.Диланян) |
170 |
Структура новообразований, основные клинические синдромы, |
||
алгоритм исследования. Доброкачественные новообразования |
||
мягких тканей у детей. Доброкачественные опухоли и |
||
опухолеподобные поражения костей. Особенности клиники и |
||
диагностики у детей. Принципы лечения. |
||
8. |
Злокачественные новообразования у детей.(асс. И.Р.Диланян) |
192 |
Гепатобластома, опухоль Вильмса, нейробластома, лимфосаркома, |
||
тератома. Злокачественные новообразования костей. Опухоли |
||
средостения. Особенности клиники и диагностики у детей. |
||
Принципы лечения. |
||
9. |
Перечень литературы |
234 |
5
ВСТУПЛЕНИЕ
6
МОДУЛЬ «Ургентная детская хирургия»
Тема 1. Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная гипертензия.
Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.
Конкретные цели:
1.Освоить перечень заболеваний, при которых возникают кровотечения из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.
2.Изучить основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.
3.Дифференцировать кровотечения в зависимости от причины возникновения.
4.Интерпретировать вспомогательные методы обследования: УЗИ, рентгенологические, эндоскопические, лабораторные (Р, АТ, Нb, Ht, ОЦК).
5.Освоить зондирование желудка, пальцевое ректальное исследование, охарактеризовать состав желудочного содержимого и испражнений.
6.Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз у ребенка с кровотечением.
7.Освоить алгоритм действий врача при кровотечении из пищеварительной системы у детей.
8.Освоить общие принципы лечения заболеваний пищеварительной системы у детей, которые сопровождаются кровотечением, и определить показания к хирургическому вмешательству.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Понятие о шоковом индексе.
Кровотечения ЖКТ возникают у 5-8% детей, у 55% — они обусловлены язвенной болезнью. Распознавание кровотечения сложная диагностическая проблема, которая требует профессиональных навыков и знаний.
Чаще всего используют классификацию Стручкова В.И.
1. По локализации:
из верхних отделов (пищевод, желудок, ДПК);
из тонкой кишки (подвздошная);
из нижних отделов (толстая).
2. По клинике:
активные (продолжающиеся),
остановившиеся.
3. По объему:
массивные (профузные),
малые (минимальные).
7
4.По характеру: острые,
хронические (скрытые).
5.По этиологии:
язвенные,
неязвенные.
6.По степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая.
7.По частоте:
первичные,
рецидивирующие.
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) могут быть вызваны более чем сотней различных заболеваний. Наиболее частыми причинами кровотечений являются: дуоденальная язва, язва желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания тонкой кишки.
Вне зависимости от уровня возникновения различают язвенные и неязвенные кровотечения. Неязвенные кровотечения могут быть связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, глистная инвазия, геморрой, и т.д.) или обусловлены процессами вне кишечника и желудка (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминоз). К неязвенным относятся травмы пищевода, желудка, печени (ушибы, разрывы, химические и термические ожоги), инородные тела ЖКТ, осложнения операций и врачебных манипуляций, длительное необоснованное применение антикоагулянтов.
Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения определяется объемом кровопотери и значением шокового индекса (ШИ). Различают легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения.
Легкая (І) степень кровотечения характеризуется снижением числа эритроцитов до 3,0х1012, гематокритом (Ht) не меньше 0,3 умеренной бледностью кожных покровов. Частота сердечных сокращения (ЧСС) превышает возрастную норму на 10-15% при нормальных показателях артериального давления (АД), ОЦК уменьшен на 15-20% . Шоковый индекс (ШИ) составляет 0,8-1,2.
Средняя (ІІ) степень кровопотери характеризуется снижением эритроцитов до 2,5х1012, Ht до 0,2-0,25. Дети беспокойны, резкая бледность кожных покровов, тело покрыто холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 20-30%, АД снижается на 10-15%. ШИ – 1,3-2.
Тяжелая (ІІІ) степень кровопотери: снижение эритроцитов < 2,5х1012 , Ht -< 0,25. Дети заторможенны, нередко отмечается ступор, тело покрыто
8
холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 50%, АД снижается на 30% и более. ШИ — > 2, ОЦК снижается ≥ 35%.
На догоспитальном этапе врач (семейный, поликлиники, скорой помощи, приемного покоя) тяжесть кровопотери может оценить по показателю «ШОКОВОГО ИНДЕКСА АЛЬГОВЕРИ»:
ШИ частотапульсав1мин.
систол.давлениевмм.рт.ст
В норме шоковый индекс = 0,5 — 0,6. Если индекс Альговери 0,7-0,8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0,9-1,2 – 20% ОЦК (1000мл), 1,3-1,4 – 30% ОЦК (1500 мл), 1,5 и более – 40% ОЦК (более 2000 мл).
Величину кровопотери (ВК) можно определить, используя гематокритное число.
ВК ДОЦК ДНt ИНt ДНt
где ДОЦК — должный ОЦК в мл, ДНt — должный Нt в %, ИНt — истинный гематокрит в %.
В зависимости от кровопотери изменяется и коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность повышены или находятся в пределах нормы. Средняя степень кровопотери проявляется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, протромбинового индекса, а фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровопотери проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением тромбинового времени при повышении фибринолитической активности.
При тяжелой степени кровопотери быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Это приводит к развитию шока, острой почечной и печеночной недостаточности, гипоксии мозга и миокарда, интоксикации продуктами гидролиза белков крови, которые оказывают действие и на кишечник.
Острые кровотечения бывают продолжительными и интенсивными. Хронические кровотечения не велики по объему, однако продолжительны и склонны к рецидивированию, а так же часто бывают скрытыми. Небольшие по объему кровотечения могут не сопровождаться видимой реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и сосудистой жидкости. Массивные кровотечения (>15-20% ОЦК) манифестируют четкой клинической картиной геморрагического шока с полиорганной недостаточностью.
ЖКК встречаются у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), Неязвенные в дошкольном возрасте. ЖКК чаще бывает у мальчиков независимо от возраста. Немаловажное значение среди причин кровотечений
9
ЖКТ имеет наследственность ( при язвенной болезни встречается в 30-75% случаев).
Клиническая картина острых ЖКК зависит в первую очередь от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда при ЖКК будет кровавая рвота, мелена, гемодинамические нарушения, анемия, коллапс.
Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ будет кровавая рвота (haemotemesis). Она может быть обильна в виде «кофейной гущи» и алой крови с примесями пищи или без них, одно-, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествовать мелене или возникать на фоне дегтеобразного кала.
При профузном кровотечении рвота возникает внезапно, хотя может предшествовать нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро появляются бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Такая клиническая картина характерна для больных с портальной гипертензией, синдромом Маллори — Вейса, язвенной болезнью желудка и ДПК, когда эрозированы крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении отмечается рвота «фонтаном» (портальная гипертензия).
Вторым симптомом кровотечения ЖКТ будет черный, дегтеобразный стул– melena. Появление мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ. Однако мелена нередко наблюдается и при патологии пищевода, портальной гипертензии. Медленное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее роспаду: образуется сернокислое железо, которое придет каловым массам цвет от темно-вишневого до черного. Необходимо исключить прием некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса), а так же симптом заглоченной крови у детей. Темный цвет кала так же может отмечаться при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, большого количества вишен, черники, малины, красной смородины.
Развитие острого кровотечения приводит к несоответствию объема сосудистого русла и ОЦК, что сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция организма в виде спазма сосудов и уменьшения объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморрагического шока: нарастает общая слабость, головокружение, шум в ушах, холодный пот, заторможенность, бледность кожных покровов, снижение АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопальные состояния.
Итак, прямыми клиническими симптомами ЖКК являются:
1.Haematemesіs — кровавая рвота.
2.Haematochezіa — выделение неизмененной или малоизмененной крови из прямой кишки.
10
Учебно-методическое пособие для вузов
В.П. Обрядов, В.В. Паршиков, Н.В. Козулина
2007 год
В пособии представлены аспекты современной диагностической тактики, дифференциальной диагностики и лечения всех основных заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, основанные на современных литературных данных и результатах наблюдений авторов.
Пособие поможет студентам 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов подготовиться к практическим занятиям по детской хирургии, а также будет весьма полезным для врачей-педиатров и хирургов, в том числе общего профиля.
С проблемой кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта, без сомнения, встречается каждый детский врач.
Предлагаемое пособие объединяет разрозненные сведения о причинах кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта у детей и рассматривает алгоритм действий при подозрении на данную патологию.
Особенно важно, что авторы освещают не только экстренные ситуации, в которых требуется неотложная хирургическая помощь, но и случаи хронической или рецидивирующей патологии, когда родители больного ребенка обращаются в первую очередь к педиатрам — гастроэнтерологам, участковым врачам. Кроме того, данное пособие будет полезно и хирургам общего профиля, и врачам-терапевтам, поскольку рассматриваются заболевания, сопровождающиеся появлением крови в стуле, более характерные для взрослых пациентов, однако причины этих патологий следует искать в детском возрасте.
Пособие является необходимым дополнением к основному учебному материалу при изучении хирургических дисциплин студентами 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также будет весьма полезным в практической работе врачей разных профилей как педиатрической, так и лечебной сети.
Среди патологических состояний кишечника у детей весьма широкое распространение имеют заболевания, ведущим симптомом которых является выделение крови со стулом. О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта принято говорить в тех случаях, когда их источник располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Данная патология составляет примерно 20% всех кровотечений из гастроинтестинального тракта. Они могут быть острыми и хроническими, массивными и скрытыми. Кровотечения несколько чаще встречаются у пациентов мужского пола.
Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются одним из наиболее грозных осложнений заболеваний органов пищеварения. Своевременная диагностика основана на знании возможных причин возникновения данной патологии, что в свою очередь позволяет выбрать правильную тактику дальнейшего лечения больного.
Топическая диагностика этого осложнения представляет значительные трудности и является одним из препятствий к своевременному радикальному лечению.
У 5—10% детей с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.
В диагностике заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, важное место отводится тщательному сбору анамнеза и выявлению клинических проявлений. Уже на этом этапе можно предположить наличие у больного определенной нозологической формы.
Однако основными и решающими методами являются инструментальные исследования — эндоскопическое и рентгенологическое. В ряде случаев, при определенных заболеваниях, они оказываются недостаточно информативными, и тогда возникает необходимость проведения ангиографии, диагностической лапароскопии и даже лапаротомии в комплексе с интраоперационной трансиллюминацией кишечной стенки. Эти манипуляции чаще применяются при таких трудно диагностируемых заболеваниях, как ангиодисплазии.
На первом этапе обследования необходимо уточнить следующие наиболее информативные в клиническом отношении моменты: возраст ребенка, начало заболевания (острое или постепенное), течение болезни (острое, хроническое, рецидивирующее), общее состояние больного, наличие болевого синдрома (см. таблицу).
с симптомом крови в стуле
Нозологическая форма |
Возраст больного | Начало заболевания | Течение болезни | Общее состояние |
Болевой синдром |
Дивертикул Меккеля | Любой | Острое | Острое | Тяжелое | Выраженный, нелокализованный |
Сосудистая патология | Любой | Острое | Рецидивирующее | Тяжелое | Нет |
Полипы | Чаще 3—6 лет | Острое | Хроническое, рецидивирующее | Не страдает | Нет |
Геморрой | Старший | Постепенное | Рецидивирующее | Не страдает | В заднем проходе |
Анальные трещины | Чаще младший | Острое | Рецидивирующее | Не страдает | В заднем проходе |
Опухоли | Чаще старший | Постепенное | Хроническое | Страдает в поздних стадиях | Присутствует в поздних стадиях |
Системные болезни | Старший | Постепенное | Рецидивирующее | Страдает значительно | Связан с основной болезнью |
Неспецифический язвенный колит | Любой | Постепенное, 2—6 мес | Рецидивирующее | Страдает значительно | По ходу толстой кишки |
Болезнь Крона | Чаще старший | Постепенное | Прогрессирующее | Страдает значительно | Без определенной локализации |
Инвагинация | Ранний, 4—10 мес | Внезапное | Острое | Признаки кишечной непроходимости | Выражен, волнообразный |
Основной, часто решающей для диагностики, является характеристика кишечного кровотечения. При источниках кровотечения, расположенных в подвздошной кишке, кровь выделяется, в зависимости от интенсивности кровотечения, в значительно измененном виде, в проксимальных отделах толстой кишки — в малоизмененном виде, сохраняя свои как макро-, так и микроскопические признаки. Чем дистальнее по ходу кишечника находится источник кровотечения, тем меньше степень изменений выделенной крови.
Характер заболевания также определяет вид и количество кровянистых выделений.
Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (в фазе обострения), дивертикул Меккеля и высокорасположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле.
Опухолевые процессы при распаде чаще характеризуются выделением темной крови в небольшом количестве, если не поражены достаточно крупные сосуды.
При полипах темная или алая кровь присутствует в кале в виде полосок и поверх кала в виде лужицы. При самоампутации полипа возможно обильное кровотечение из сосудов ножки и появление в кале кроме головки полипа еще и сгустков крови.
При анальных трещинах и геморрое кровь видна как прожилки в кале, капельки или лужицы алого цвета, чаще поверх кала.
При аллергических и системных заболеваниях в значительной степени могут варьировать как объем кровотечения, так и качественная характеристика выделившейся крови.
Основные этапы ведения больного с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть представлены в виде алгоритма (см. рисунок).
Симптом появления крови в кале объединяет различные по генезу заболевания:
- врожденные аномалии кишечника (дивертикулы, дубликатуры);
- аноректальные заболевания (трещина заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки);
- опухоли кишечника (доброкачественные и злокачественные);
- сосудистую патологию (гемангиомы, ангиодисплазии);
- системные заболевания (лимфофолликулярная гипер-плазия, аллергия на молоко, системные заболевания соединительной ткани и сосудов — системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит);
- воспалительные заболевания неясной этиологии (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
- приобретенные заболевания — инвагинация кишечника.
Кроме того, необходимо отметить и ряд чрезвычайно редких причин появления крови в стуле, таких как прорыв в просвет кишечника врожденных аневризм крупных сосудов, расположенных вне кишечной стенки, ожоги толстой кишки, инородные тела и травмы.
Врожденные аномалии кишечника
Дивертикулы кишечника — ограниченные выпячивания стенки кишки, состоящие из всех слоев последней (истинные дивертикулы) или только из слизистого и подслизистого слоев (ложные дивертикулы). Дивертикулы встречаются на всем протяжении кишечной трубки, в толстой кишке их локализация в детском возрасте относительно редка.
Популярные статьи:
Женские болезни:
Современная контрацепция, Крауроз вульвы, Аменорея, Миома матки, Климакс, Эндометриоз, Маточные кровотечения, Опухоли яичников, Рак эндометрия, Эндокринное бесплодие, Апоплексия яичника, Предменстуальный синдром (ПМС), Эрозия шейки матки, Сальпингооофорит, Эритроплакия, …
|
Акушерство:
Преждевременные роды, Внематочная беременность, Лекции по акушерству, Отслойка плаценты, Эклампсия, Аборт, Бесплодие, Разрыв матки, Ведение родов, Гипоксия плода, Многоплодная беременность, Невынашивание беременности, Узкий таз, Внутриутробная смерть плода, Оценка состояния плода, …
|
Болезни крови:
Лейкоз, Анемия, Пищевая аллергия, Общий анализ крови, Железодифицитная анемия, Иммунный статус, Крапивница, Тромбоцитопения, ДВС-синдром, Атопический дерматит, Восстановление иммунитета, Болезнь Вакеза, Анафилактический шок, Поллиноз, …
|
Детские болезни:
Справочник педиатра, Недоношенность, Бронхиты, Проф. прививки, Рахит у детей, ОРВИ у детей, Гипотрофии, Аллергия, Питание детей, Диатез, Цирроз печени, Муковисцидоз, Бронхообструкция у детей, Отравления у детей, …
|
Хирургические болезни:
Геморрой, Абцесс легкого, Острый аппендицит, Лекции по хирургии, Остановка кровотечения, «Острый живот», Острый панкреатит, Асептика и антисептика, Инородное тело пищевода, Перитонит, Грыжи живота, Спаечная болезнь, Хирургическая операция, …
|
Военная медицина:
Радиотоксикология, История военной медицины, Химическое оружие, Биологическое оружие, Ядерное оружие, Лучевые повреждения, Яды, Ионизирующие излучения, Медицинская эвакуация, …
|
Диагностика:
Флюорография, Гемограмма, Рентгенография, Экспресс-диагностика, Аллергические пробы, Урография, Гистология, Эндоскопия, ЭГДС, ЭЭГ, УЗИ диагностика, Вирусология, Экспресс-диагностика, Анамнез, Ангиография, …
|
Диеты:
Голливудская диета, Болгарская диета, Японская диета, Диета Ангела, Витаминная диета, Диета Ларисы Долиной, Рисовая диета, Арбузная диета, Большая диета, Ананасовая диета, …
|
Неврология:
Эпилепсия, Тик, Мигрень, Тошнота, Болезнь Ли, Невралгия, Радикулит, Невралгия, Детские параличи, «Шум в ушах», Невриты, Афазии, Головокружение, Апраксии, Внутричерепная гипертензия, Параличи, Менингиты, …
|
Дерматология:
Кожный зуд, Карбункул, Красный плоский лишай, Экзема, Дерматозоонозы, Эпидермофития стоп, Бородавки, Заеда, Чесотка, Мадурская стопа, Ихтиоз, Болезнь Гилкриста, …
|
Инфекция:
Герпес, Грипп, СПИД, Краснуха, Риновирусная инфекция (ОРЗ), Микозы, Дифтерия, Проказа, Гельминтозы, Бруцеллез, Проказа, Ботулизм, Орнитоз, Коклюш, Брюшной тиф, Малярия, Сап, …
|
Психические заболевания:
Болезнь Альцгеймера, Белая горячка, Алкоголизм, Галлюцинации, Иллюзии, Корсаковский синдром, Маниакальные припадки, Наркомания, Шизофрения, ЭСТ, Синдром Де Ланге, …
|
Детская хирургия:
Специфика детской хирургии, Врожденная кишечная непроходимость, Опухоли у детей, Аппендицит у детей, «Боль в животе», Пилоростеноз, Синдром рвоты, Недержание кала, Атрезия пищевода, Болезнь Гиршпрунга, ОГО, Ахалазия кардия, …
|
Терапия:
Атеросклероз, Инфаркт миокарда, Обморок, Ревматизм, Инсульт, Отек легких, ДВС, Гипертонический криз, Боли в сердце, Гипертония, Вирусные гепатиты, Пневмония, Желтухи, Лихорадка, Отравление алкоголем, Язва желудка, …
|
Урология:
Фимоз, Баланопостит, Цистит, Синехии крайней плоти, Почечная колика, Крипторхизм, Гипогонадизм, Простатит, Эктопия яичка, Сперматоцеле, Варикоцеле, Анурия, …
|
«Варнинг»
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
- http://surgeryzone.net/detskaya-xirurgiya/zheludochno-kishechnye-krovotecheniya-u-detej.html
- https://studfile.net/preview/3992820/
- https://medread.ru/p2788/
- https://promedall.com/det_hir/jkk_u_detey.php