Андрей Смирнов
Время чтения: ~30 мин.
Просмотров: 1

Причины появления гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка и ее лечение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

115191,Москва,Духовской переулок, 22Б

footer-logo.png

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, ГИСТ) появились чуть больше 20 лет назад, когда усовершенствовали электронный микроскоп, их выделили из компании разнообразных лейомиом. ГИСТ — русскоязычная аббревиатура с английского. Это опухоли зрелого возраста, до 40 лет они встречаются очень редко, преобладают мужчины в середине седьмого десятка жизни. Предполагается, что заболеваемость не растет, просто диагностика стала лучше.

Причина стромальных опухолей

Стромальные опухоли происходят из мезенхимы, из которой у зародыша формируется соединительная ткань и мышцы, некоторые оболочки сосудов и кожа. Причина ГИСО — сбой в формировании гладкомышечной ткани. Подозревают, что родоначальником ГИСО становятся клетки, отвечающие за ритмичное сокращение — перистальтику органов желудочно-кишечного тракта. Они обладают электрической активностью и переносят возбуждение с нервного волокна на мышечное, поэтому носят сложное имя «возбудимые интерстициальные клетки Кахала». ГИСТ и клетки Кахала похожи по строению и обладают мутировавшим геном c-kit, кодирующим синтез определенного белка.

В ГИСО белок отвечает за все жизненно важные процессы, а поскольку он регулирует образование и жизнь опухолевых клеток, он становится онкобелком. Мутировавший с-KIT имеется в 95 из сотни гастроинтестинальных стромальных новообразований. ГИСО не наследуются, не имеют «своего предрака», возникают на фоне полного здоровья, не существует факторов риска. Если вы эпизодически ощущаете желудочный дискомфорт, пройдите обследование в Европейской онкологической клинике, специалисты которой знают всю патологию ЖКТ.

Получить программу лечения

Диагностика ГИСО

В диагностике ГИСО возможности клиники определяют всё — нет возможностей — нет такого заболевания. Идеально сочетание эндоскопии с УЗИ — эндосонография, которая позволяет видеть внутри и за пределами желудка — состояние рядом находящихся структур и всю толщину желудочной стенки.

Главный диагностический критерий — иммуногистохимическое выделение в опухолевых клетках онкобелка KIT (CD117). Этот онкобелок синтезируют мелкоклеточный рак легкого и глиобластома, лейкоз из тучных клеток, метастазы меланомы и сосудистые образования, то есть возможен ложноположительный ответ при не гастроинтестинальной стромальной опухоли, к примеру, при поражении желудка или кишки лейкозом.

Дикими называют стромальные опухоли без с-KIT, таких пять на сотню всех гастроинтестинальных новообразований, внешне они ничем не отличаются от положительных по с-KIT, но течение и реакция на лекарственные препараты у них другая. Поскольку при диагностике с-KIT определяется только в двух экзонах из четырех, но в двух не исследуемых он может быть. В диких опухолях возможна мутация альфа-PDGFR или рецептора инсулинового фактора роста (IGF1R). Когда вообще не находят ни единого маркера, то выполняется молекулярно-генетический анализ, он способен выделить стромальную опухоль, негативную по всем известным критериям диагностики. 

ГИСО растет под неизмененной слизистой, заметить маленький узел может только специалист с большим опытом наблюдения стромальных образований. 

Получить программу лечения

Симптомы стромальных опухолей желудка

Каждую пятую опухоль обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу, узел же может постигать трети метра, ничем серьезным себя не проявляя. Причина частого бессимптомного течения — подслизистый рост, когда опухоль распластывается в стенке и выбухает наружу — в брюшную полость. К моменту обнаружения стромального образования у каждого третьего уже выявляются метастазы, преимущественно в печень, часто — канцероматоз брюшины, а вот легочная ткань поражается нечасто. 

Никаких специфических проявлений нет, такие же симптомы возникают при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В среднем от появления первых признаков неблагополучия до выявления патологического образования проходит почти полгода.

Что характерно только для ГИСТ?

Это не клинические симптомы, а сочетание стромальной опухоли с другими новообразованиями у девочек и молодых женщин. Синдром проявляется в сочетании ГИСО с параганглиомой, как правило, на шее или в животе, и доброкачественными гамартомами легких. Называется триада Карнея, сегодня таких пациентов чуть больше сотни. Гамартомы никак себя не проявляют, их обнаруживают при рентгеновском обследовании, а гормонально активная параганглиома вызывает повышение давления. Составляющие триаду процессы появляются с интервалом в несколько лет.

Когда гастроинтестинальное стромальное образование сопровождается множественными параганглиомами, то это синдром Карнея-Стратакиса, он генетически наследуется и вызван недостатком одного фермента, опять-таки поражает женщин. От врачей зависит своевременность выявления возможных метастазов, когда они хорошо лечатся. В Европейской онкологической клинике кумулирован опыт клинического наблюдения,что помогает изменить прогноз заболевания на благоприятный.

Лечение и химиотерапия

При любой злокачественной опухоли радикально лечит только удаление, и при ГИСТ ведущий метод — хирургический. При поражении желудка выполняются резекция или удаление всего органа — гастрэктомия, всё зависит от объема поражения. Лапароскопические операции следует делать только в специализированных учреждениях, поскольку имеется опасность разрыва неплотной псевдокапсулы с выбросом опухолевых клеток в брюшную полость.

Химиотерапия иматинибом имеет хорошую перспективу при наличии мутации гена с-KIT, применяется при метастатической стадии или рецидиве после операции, перед хирургическим этапом для уменьшения размера образования и объема операции. Доза иматиниба зависит от расположения мутации гена KIT, так она увеличивается двукратно при мутации в 9 экзоне. При прогрессировании на фоне химиотерапии используют лекарства второй линии: сунитиниб и дазатиниб. Их используют и при устойчивости ГИСО к иматинибу. В качестве третьей линии лечения применяется регорафениб.

Все ГИСТ активные химиопрепараты относятся к таргетным средствам — точно нацеленным, что не исключает токсические реакции на них. Химиотерапия не обязательно должна сопровождаться плохим качеством жизни, у специалистов Европейской онкологической клиники есть возможности минимизации побочных реакций. А при метастазах ГИСО в печени в клинике выполняется методика радиочастотной аблации, которой владеют единицы российских специалистов.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-53

Гастроинтестинальная стромальная опухоль
250px-Gastric_GIST_%281%29.jpgПатогистологическая картина гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка. Окраска гематоксилином-эозином.
МКБ-10 C26.9
МКБ-10-КМ C49.A и C26.9
МКБ-9 215.5, 238.1 и 171.5
МКБ-О M8936/0 — M8936/3
OMIM 606764
DiseasesDB 33849
MeSH D046152

im224-GIST_2.jpgЭндоскопическая картина ГИСО дна желудка, вид сзади.Та же ГИСО спереди, покрыта кровяным сгустком.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО, англ. GIST) — наиболее распространённая мезенхимальнаяопухольжелудочно-кишечного тракта, составляющая 1-3 % от всех гастроинтестинальных опухолей. Как правило, ГИСО обусловлена мутацией в гене KIT или PDGFRA, окраска на kit вариабельна.[1]

История

ГИСО была предложена в качестве диагностического термина в 1983 году.[2]:1060 До конца 1990-х годов гастроинтестинальными стромальными опухолями называли многие неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта. Патогистологически было невозможно дифференцировать типы опухолей, которые, как в настоящее время известно, различаются молекулярными особенностями. В отсутствие специфической (таргетной) терапии диагностическая классификация незначительно влияла на прогноз и лечение.

Понимание биологии ГИСО значительно изменилось после идентификации её молекулярной основы[2]:1065, в особенности c-kit. По данным литературы, до выявления молекулярных особенностей ГИСО и в непродолжительный период после этого, 70—80 % ГИСО рассматривались как доброкачественные.[3][4][5] После выявления молекулярной основы ГИСО многие опухоли, ранее относившиеся к ГИСО, были исключены из этой группы; вместе с тем в эту группу были включены опухоли, ранее расценивавшиеся как другие саркомы и недифференцированные карциномы.[2]:1065 Например, некоторые ранее диагностированные лейомиосаркомы желудка и тонкой кишки на основании иммуногистохимических данных могли быть отнесены к ГИСО. Теперь все ГИСО рассматривались как потенциально злокачественные, и ни одна ГИСО не могла быть однозначно расценена как «доброкачественная».[6] Таким образом, все ГИСО возможно стадировать по системам AJCC (7-го пересмотра) / UICC.[7] Тем не менее, различные ГИСО имеют разную оценку риска рецидива и метастазирования в зависимости от локализации, размера и числа митотических фигур.

В настоящее время данные клинических исследований ГИСО до 2000 года считаются малоинформативными.

Патологическая физиология

ГИСО представляют собой опухоли соединительной ткани, то есть саркомы, в отличие от большинства гастроинтестинальных опухолей, имеющих эпителиальное происхождение. В 70 % случаев поражается желудок, в 20 % — тонкая кишка, пищевод поражается менее чем в 10 % случаев. Опухоли небольших размеров обычно имеют доброкачественное течение, особенно при низком митотическом индексе; крупные же опухоли могут диссеминировать в печень, сальник и брюшину. Другие органы брюшной полости поражаются редко. Считается, что ГИСО возникают из интерстициальных клеток Кахаля,[1] в норме участвующих в управлении спонтанной моторикой желудочно-кишечного тракта.

85—90 % ГИСО взрослых несут онкогенныемутацииc-kit или PDGFRA, которые являются высокогомологичными мембранными рецепторамифакторов роста. Активирующие мутации этих рецепторов, стимулируют пролиферацию клеток опухоли, их рассматривают как движущую силу патогенеза заболевания. Однако для злокачественного перерождения опухоли, по всей видимости, необходимы дополнительные мутации[8].

Мутации c-kit

Приблизительно 85 % ГИСО ассоциированы с нарушениями функционирования сигнального путиc-kit. KIT — это ген, кодирующий белок c-kit, трансмембранный рецептор фактора стволовых клеток (англ. SCF). Ненормальное функционирование сигнального пути c-kit наиболее часто (в 85 % случаев) обусловлено мутацией самого гена KIT; реже с-kit-ассоциированные. ГИСО связаны с конститутивной активацией этого сигнального пути, выявляемой с помощью иммуноблотинга[2]:1062. c-kit присутствует на поверхности интерстициальных клеток Кахаля и других клеток, главным образом клеток костного мозга, тучных клеток, меланоцитов и некоторых других. c-kit-положительные клеточные массы в желудочно-кишечном тракте, скорее всего, представляют собой ГИСО, происходящие из интерстициальных клеток Кахаля.

Молекула c-kit содержит длинный внеклеточный домен, трансмембранный сегмент и внутриклеточную часть. 90 % всех мутаций KIT происходит в ДНК, кодирующей внутриклеточный домен (экзон 11), который работает как тирозинкиназа для активации других ферментов[8]. Мутантные формы c-kit могут функционировать независимо от активации фактором стволовых клеток, что приводит к высокой частоте деления клеток и, возможно, их геномной нестабильности. По-видимому, для развития ГИСО требуются дополнительные мутации, однако мутация c-kit, вероятно, является первым звеном этого процесса.

Известно, что при ГИСО наблюдаются мутации в экзонах гена KIT 11, 9, и, редко, 13 и 17. Определение места локализации мутаций позволяет делать прогноз о течении заболевания и выбор схемы лечения[9]. Тирозинкиназная активность c-kit имеет большое значение для направленной терапии ГИСО:

Прочее
  • Гены опухолевой супрессии
  • Онкоген
  • Стадирование
  • Градации
  • Канцерогенез
  • Метастазирование
  • Канцероген
  • Исследования
  • Паранеопластические феномены
  • МКБ-О
  • Список онкологических терминов

</td> Эта страница в последний раз была отредактирована 30 июня 2019 в 22:07.

Каждый человек не застрахован от того, что органы желудочно-кишечного тракта могут подвергаться различным патологическим процессам. Исключением не является формирование новообразований. Опухоль может носить как доброкачественный, так и злокачественный характер. Согласно статистическим данным, у одного процента людей во время обследования выявляется гастроинтестинальная стромальная (ГИСТ) опухоль желудка.

Содержание

Что такое

Гастроинтестинальные опухолевые новообразования представляют собой группу образований, которые формируются из неэпителиального слоя. Местом локализации является подслизистый слой полых органов ЖКТ.

Примерно в 60 процентах всех выявленных случаев патология поражает желудок, в 25-30 процентах поражению подвергается тонкий кишечник в 5% — прямая кишка, в 3-4% — патологический процесс затрагивает пищевод.

В некоторых случаях, несмотря на то что механизм формирования подобных опухолей за границами полых органов до сих пор не был изучен, развитие заболевания диагностируется в брыжейке, забрюшинном пространстве и сальнике.

По теме

Кал при раке желудка

ГИСТ новообразования выявляются у 1 процента обследуемых пациентов. Чаще всего болезнь развивается у людей, возрастная категория которых составляет более 40 лет, в возрасте от 55 до 60 лет отмечается пик болезни.

На тот момент, когда обнаруживается развитие патологии, новообразования в большинстве случаев представлены в виде доброкачественных форм. Несмотря на то, специалисты всегда такие образования изучают только как потенциально злокачественные.

Часто можно наблюдать агрессивное течение болезни. При постановке диагноза в 16-49 процентах диагностируется метастазирование в печень или полость брюшины.

В редких ситуациях метастазы могут распространяться на кости, легкие или плевру.

Причины

До настоящего времени точные провоцирующие факторы, способствующие развитию патологического процесса, так и не были установлены. В этом направлении все время ведутся различные исследования, но результат пока отрицательный.

Однако, согласно мнению некоторых ученых, ведущим фактором выступает наследственная предрасположенность. При этом процесс сопровождается изменениями клеточной структуры желудка.

При воздействии ряда сопутствующих причин может происходить резкое увеличение концентрации этих видоизмененных клеток, что и становится причиной формирования опухолевого новообразования.

Не исключаются ситуации, когда заболевание начинает развиваться под воздействие раздражающих факторов на протяжении длительного времени. Также в качестве причины рассматривается наличие предраковых болезней и ярко выраженное снижение иммунитета.

Не менее важную роль играет образ жизни, который ведет человек, воздействие стрессовых ситуаций на организм, качество питания и прочие провоцирующие ситуации.

Симптомы

Установлено, что данное патологическое состояние не отличается яркой выраженностью симптоматики. На начальных этапах зарождения болезнь протекает, как правило, бессимптомно. Даже при условии, что новообразования появляются моментально и за короткий промежуток времени достигают больших размеров, ранние стадии не дают о себе знать.

По теме

Первые признаки рецидива рака прямой кишки

С течением времени, по мере прогрессирования злокачественной опухоли, пациент может наблюдать определенные неприятные ощущения, выражающиеся:

  • тошнотой;
  • рвотой с примесями крови;
  • болезненностью в области живота;
  • быстрой утомляемостью;
  • стремительным снижением массы тела;
  • повышением раздражительности и частыми депрессиями;
  • отсутствием желания принимать пищу.

В некоторых случаях формирование новообразования может сопровождаться возникновением изъявлений, провоцирующих открытие кровотечения, которое может быть открытого или закрытого типа. На фоне такого состояния происходит резкое снижение концентрации гемоглобина в человеческом организме и приводит к развитию анемии.

Если gist опухоль желудка развивается стремительными темпами, возрастает риск появления кровоизлияния внутрибрюшного типа.

При локализации гастроинтестинального стромального новообразования в антральном секторе возрастает вероятность появления желудочного стеноза в выходном отделе желудка.

Диагностика

Еще в 2005 году были представлены рекомендации, которые необходимо было применять при диагностическом обследовании гастроинтестинальных опухолей. Согласно такому документу, перед тем как начинать проведение терапевтических мероприятий, необходимо было морфологически подтвердить точный диагноз. Такой подход дает возможность проведения дифференциальной диагностики многих их новообразований.

По теме

Какие боли возникают при раке прямой кишки

Для подтверждения заболевания необходимо учитывать данные:

  • эндоскопического исследования;
  • клинической картины;
  • КТ с применением контрастного вещества;
  • морфологического исследования биоптата.

Объем проводимых диагностических мероприятий будет зависеть от места локализации опухолевого процесса.

В том случае, когда подслизистое опухолевое образование не достигает в размерах более двух сантиметров, и симптомы патологии отсутствуют, специалисты останавливают свой выбор на динамическом наблюдении, которое подразумевает проведение эндоскопической ультрасонографии раз в полгода.

Когда опухоль увеличивается в диаметре, выполняется лапаротомическое или лапароскопическое обследование.

Если узлы локализуются в ректовагинальной или ректальной областях, назначают биопсию.

Радиологическое исследование

Данный метод необходим в том случае, когда возникает необходимость уточнить расположение ГИСТ образования, выявить симптомы метастазирования и инвазии.

Маленькие опухоли

Поскольку ГИСО формируются из мышечного слоя, небольшие по размерам опухоли видны как внутристеночное новообразование, имеющее большие объемы.

Когда желудочно-кишечный тракт исследуется с применением бария, удается установить, что контуры опухли четкие, с ровными краями. Они формируют прямой или тупой угол со стеной. Такую картину можно наблюдать при любых видах интрамурального процесса.

При проведении компьютерной томографии с контрастированием опухоли визуализируются в виде интрамуральных образований, имеющих четкие контуры и гомогенный контраст.

Большие ГИСО

По мере прогрессирования болезни большая часть новообразования локализуется в проекции брюшины. Когда объем опухоли превышает кровоснабжение, не исключаются некротические процессы в толще. В таком случае исследование с барием демонстрирует уровень жидкости, депонирование контрастности в пораженных областях.

По теме

Как болит рак кишечника

При проведении КТ с контрастом ГИСО крупного размера изображаются негомогенно.

Интенсивность сигнала при проведении магнито-резонансной томографии будет зависеть от кровоизлияния и выраженности некротического процесса. Зоны кровотечений в толще будут определяться разным сигналом, что зависит от давности кровоизлияния.

Лечение

Среди основных методов терапевтических мероприятий новообразований злокачественного характера выделяют:

  • оперативное вмешательство;
  • химиотерапию;
  • лучевое облучение.

Чтобы добиться полного излечения, необходимо проводить хирургическое вмешательство. Основная его задача заключается в том, чтобы полностью удалить злокачественный очаг поражения, а также региональные лимфатические узлы. Это позволит избежать распространения метастазов на близлежащие и отдаленные органы.

При неоперабельности образования и его больших размеров терапия является паллиативной и направлена на то, чтобы максимально продлить и улучшить качество жизни пациента.

Если имеются определенные ограничения на проведение оперативного вмешательства, назначается лучевая терапия или химиотерапия.

По теме

Показывает ли УЗИ рак кишечника

В том случае, когда происходит сдавливание органа опухолевым образованием и нарушается его нормальное функционирование, проводят операцию, подразумевающую частичное иссечение опухоли. На протяжении следующих 5 лет жизни больные в обязательном порядке регулярно обследуются, что позволяет предотвратить развитие рецидива заболевания.

Схема проведения терапевтических мероприятий в каждом случае рассматривается индивидуально.

Резекцию гастроинтестинальной стромальной опухоли проводят в границах непораженных тканей с отступом от края новообразования в два сантиметра. При больших размерах назначают тотальное удаление пораженного органа или гастроэктомию.

Результат от лечения имеет прямую связь со временем диагностирования заболевания.

Осложнения

Если пациенту поставлен диагноз гастроинтестинальная стромальная опухоль, не исключается, что могут возникнуть различные серьезные последствия.

Среди наиболее часто встречающихся возможных осложнений выделяют:

  • перфорацию;
  • развитие перитонита;
  • формирование язвенных наростов;
  • ущемление;
  • стеноз.

Также не стоит забывать, что при неправильно проведенном лечении могут возникать частые рецидивы.

Сколько живут

В целом прогноз жизни будет зависеть от степени распространения опухоли, ее места локализации, а также размеров новообразования. В среднем, выживаемость в течение пяти лет зафиксирована в 48 процентах случаев. С того момента, как было проведено радикальное хирургическое вмешательство, до 5 лет дожили около 50 процентов пациентов.

Когда выявлена опухоль, размеры которой превышают десяти сантиметров, выживаемость снижается до 20 процентов.

Вероятность рецидивов болезни отмечается в 80% случаев в течение двух лет после удаления.

Если гастроинтестинальная опухоль является неоперабельной, средняя выживаемость варьируется в пределах 10-21 месяца.

Профилактика

Чтобы не допустить появления такой патологии, как ГИСТ опухоль желудка, необходимо придерживаться общих рекомендаций, которые дают специалисты.

Прежде всего важно следить за образом жизни и при необходимости стараться его изменить. Лучше отказаться от курения и чрезмерного употребления спиртных напитков.

Важно следить за психоэмоциональным состоянием. Желательно стараться как можно реже подвергать организм стрессу и волнению.

Особую роль играют мероприятия, направленные на укрепление и поддержание иммунной системы.

По теме

Цвет кала при раке кишечника

Важно также следить за режимом питания. Все продукты должны быть качественными и полезными.

Необходимо регулярно проходить медицинское обследование, что позволит своевременно выявить болезнь и начать лечение.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка — серьезное заболевание, которое может угрожать жизни человека. Чтобы максимально снизить риски рецидивов, необходимо при появлении первых симптомов сразу обращаться за медицинской помощью.

Заболеваемость

GIST являются редкими опухолями. Средний показатель заболеваемости, приблизительно, составляет 1,5 случая на 100 тыс. чел. в год.

Диагноз

В случае, когда GIST представлены маленькими эзофаго-гастральными или дуоденальными узлами размером .2 см в диаметре, выполнение эндоскопической биопсии может оказаться затруднительным, и лапароскопическая/ лапаротомическая эксцизия может быть единственным методом постановки гистологического диагноза. Многие из этих маленьких узлов могут быть представлены GIST с низким риском прогрессирования или являться незлокачественными новообразованиями. Поэтому стандартным подходом к этим пациентам является выполнение эндоскопической ультрасонографии и последующее динамическое наблюдение. При увеличении опухоли в размерах, пациентам выполняется лапароскопическая/лапаротомическая эксцизия. Альтернативой может стать, принятое совместно с пациентом, решение о выполнении диагностической операции с целью получения гистологического материала и последующей верификацией диагноза.

При наличии опухолевых образований >2 см в диаметре стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии, потому что, в случае диагноза GIST, пациенты могут войти в группу более высокого риска.

При локализации узлов в ректальной или ректо-вагинальной областях стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии после ультрасонографической оценки, независимо от размера опухоли. Это обусловлено тем, что данная локализация обуславливает более высокий риск и местное распространение патологического процесса более критично для выполнения оперативного вмешательства. Тем не менее, в случаях с малым объемом поражения, альтернативой может стать стратегия динамического наблюдения, обсуждаемая совместно с пациентом.

При наличии патологического образования в брюшной полости, не поддающегося эндоскопической оценке, методом выбора является выполнение лапароскопической/ лапаротомической эксцизии.

У пациентов с массивным опухолевым образованием, особенно в тех случаях, когда оказание оперативного пособия, вероятно, будет сопровождаться выполнением резекции висцеральных органов, методом выбора является выполнение множественных тонкоигольных core-биопсий. Это может позволить лучше спланировать объем оперативного вмешательства согласно гистологическому диагнозу и поможет избежать проведения операции при тех заболеваниях, когда это будет нежелательно (например, лимфомы, мезентериальный фиброматоз, герминогенные опухоли). Если процедура выполнена правильно, то риск контаминации брюшины незначителен. Учитывая риск нежелатель ных осложнений, например, повреждение мочевого пузыря и попадание его содержимого в брюшную или тазовую полости, биопсия должна выполняться в специализированном центре. Проведение экстренной лапароскопической/ лапаротомической эксцизии является альтернативным методом и основыва ется на индивидуальном подходе, особенно в тех случаях, когда возможности хирургического вмешательства ограничены.

У пациентов с метастатической болезнью обоснованным является выполнение биопсии метастатических очагов, и, как правило, не возникает необходимости в диагностической лапаротомии.

Образцы опухоли должны быть фиксированы в формалине. Следует избегать применения Боуновской фиксации, т.к. она снижает возможность выполнения молекулярного анализа на фиксированных образцах. Рекомендуется также выполнение заморозки тканевых образцов, потому что новые молекулярные методы патоморфологической диагностики могут быть использованы позднее. Должно быть подписано соответствующее информированное согласие, позволяющее выполнять более поздний анализ и дальнейшие исследования замороженных тканевых образцов.

Патолого-анатомический диагноз GIST основывается на данных морфологии и иммуногистохимического анализа. В основном, встречаются CD117 позитивные GIST, хотя около 5% истинных GIST могут являться CD117 негативными. Иммуногистохимическое исследование должно быть выполнено без демаскировки антигенов, поскольку это может привести к ложноположительному результату CD117 окрашивания.

Митотический индекс имеет прогностическое значение и должен быть выражен числом митозов в полях зрения (50HPF).

Мутационный анализ для известных мутаций, включая мутации в KIT и PDGFRA генах, может подтвердить диагноз GIST в сложных диагностических случаях (в частности, при подозрении на CD117 негативные GIST). Кроме того, мутационный анализ имеет предсказывающее и прогностическое значение, поэтому он рекомендован в составе обязательных диагностических исследований для всех случаев GIST. Для обеспечения большей доступности и качества мутационного анализа необходима централизация молекулярных исследований в рамках наиболее опытной и подготовленной лаборатории.

Стадирование и оценка риска

Риск возникновения рецидива может быть оценен на основании некоторых стандартных прогностических факторов: митотический индекс, размер опухоли, локализация опухоли, края резекции (включая разрыв капсулы опухоли).

Прогностические значения размера опухоли и митотического индекса рассмотрены в Консенсусе по классификации риска за 2002 год (Consensus risk classification 2002). В одном эпидемиологическом исследовании была установлена корреляция между этими факторами и прогнозом заболевания. Было также показано, что пациенты в группе высокого риска имеют намного худший прогноз, чем другие. Группы очень низкого и низкого рисков имеют относительно благоприятный прогноз. Группа промежуточного риска, вероятно, не достаточно хорошо дифференцирована и включает случаи как низкого, так и высокого риска.

Предложенная позднее классификация риска, в дополнение к митотическому индексу и размеру опухоли, включает локализацию опухолевого очага. В особенности это отражает тот факт, что GIST с локализацией в желудке имеют лучший прогноз, чем GIST тонкой или прямой кишки. Оценка риска производится в подгруппах и основывается на единственном ретроспективном анализе, и, следовательно, нуждается в подтверждении. Тем не менее, данная клас сификация более четко выделяет различия в степени риска развития рецидива болезни.

Случай разрыва опухоли, возникший спонтанно или в процессе хирургической резекции, должен быть зафиксирован, потому что он имеет крайне неблагоприятное прогностическое значение вследствие контаминации брюшной полости. Точно не определено, должен ли процесс у этих пациентов считаться диссеминированным. В случаях разрыва опухоли должны быть взяты смывы из брюшной полости. При наличии небольших перитонеальных узлов важно тщательное изучение последних в ходе эксплоративной операции.

Процесс стадирования должен учитывать, что большинство рецидивов происходит в брюшной полости и печени. Выполнение компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и таза с контрастным усилением является методом выбора для стадирования и динамического наблюдения.

В качестве альтернативного метода диагностики может быть использована магнитно-резонансная томография (МРТ). В случае ректальной локализации GIST, МРТ обеспечивает лучшую оценку и стадирование перед выполнением оперативного вмешательства, чем КТ.

Выполнение КТ или рентгенографии органов грудной клетки и стандартных лабораторных исследований дополняет план обследования при стадировании заболевания у бессимптомных пациентов.

Определение накопления ФДГ при ПЭТ-сканировании рекомендовано для оценки раннего опухолевого ответа на терапию иматинибом, а также при планировании хирургического лечения и в тех случаях, когда оценка ответа на лечение неоднозначна.

Лечение

Необходимо мультидисциплинарное планирование лечебного процесса (включая морфологов, радиологов, хирургов, химиотерапевтов), как например, это проводится в специализированных центрах по лечению сарком и GIST.

Лечение локализованных форм GIST

Стандартом лечения локализованных форм GIST является полная хирургическая эксцизия, без диссекции клинически негативных лимфатических узлов [IV,A]. Если запланировано выполнение лапароскопической операции, техника выполнения оперативного вмешательства должна придерживаться принципов онкологической хирургии. Целью операции является выполнение R0 резекции.

Если выполнена R1 эксцизия, методом выбора может быть повторное оперативное вмешательство, при условии, что будет найдено истинное местоположение опухоли и не предвидятся серьезные функциональные осложнения. Если выполнение R0 операции предполагает значительные функциональные осложнения, и предоперационная лекарственная терапия не оказала должного эффекта или не могла быть проведена, то, совместно с пациентом, может быть принято решение об оставлении R1 краев резекции. В частности, это допустимо для образований низкого риска. Официальные доказательства, что R1 резекция приводит к снижению показателей общей выживаемости в данной подгруппе, отсутствуют.

Если R0 резекция не выполнима, или она не может быть достигнута посредством менее калечащей операции, для достижения циторедукции рекомендовано предоперационное лечение иматинибом [IV,A]. Так же предоперационная терапия иматинибом может быть рекомендована в случаях, когда предполагается что выполнение оперативного вмешательства будет более без- 149 опасным после лекарственной циторедукции. Например, снижается риск кро вотечения или разрыва опухоли. После достижения максимального опухоле вого ответа на терапию иматинибом, как правило, спустя 6-12 месяцев после начала терапии, следует хирургическое лечение.

Мутационный анализ может помочь исключить пациентов с нечувствительными к лечению мутациями из группы терапии иматинибом (например, при наличии мутации PDGFRA D842V). ПЭТ или КТ/МРТ диагностика может быть особенно полезна для быстрой оценки раннего опухолевого ответа. Таким образом, в случае наличия опухоли, не чувствительной к иматинибу, проведение оперативного вмешательства не откладывается.

Риск рецидива может быть значительным или относительно высоким в зависимости от митотического индекса, размера опухоли и локализации патологического очага.

С учетом известной эффективности иматиниба при данной нозологии, изучается возможность адъювантного лекарственного лечения. Окончательные результаты одного рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, включавшего пациентов с локализованными формами GIST >3 см в диаметре, принимавших иматиниб в течение 1 года, при ограниченном времени наблюдения, показали увеличение безрецидивной выживаемости в ранние сроки наблюдения.

В связи с продемонстрированным преимуществом в показателях ранней безрецидивной выживаемости, необходимо проведение более длительного наблюдения для формирования окончательных выводов, в особенности, в отношении снижения абсолютной частоты рецидивов, частоты поздних рецидивов и времени до развития вторичной резистентности к иматинибу у пациентов с рецидивом заболевания.

Общая выживаемость, безрецидивная выживаемость при продолжительном периоде наблюдения, время до развития вторичной резистентности являются важными параметрами оценки в клинических исследованиях.

Пока нет единого мнения в медицинском сообществе о возможности применения иматиниба в адъювантном режиме в качестве стандартного лечебного подхода у пациентов с локализованными формами GIST.

Пациентам со значительным риском рецидива может быть предложено проведение адъювантной терапии иматинибом, разрешенной к применении такими регуляторными органами как EMEA (Европейское агентство лекарственных средств) и FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США), решение должно быть принято совместно с пациентом, поскольку рекомендации носят противоречивый характер [II,C].

Совместно с оценкой риска проведение мутационного анализа может определить выбор тех пациентов, у которых терапия иматинибом будет иметь наибольший успех.

Если принято решение о назначении иматиниба в качестве адъювантной терапии, то продолжительность лечения, по данным последних исследований, должна составлять 1 год.

Результаты исследования, в котором сравнивалась продолжительность терапии иматинибом в течение 1 года и 3 лет, пока недоступны.

Лечение распространенных форм GIST

У неоперабельных пациентов с локально распространенными формами заболевания и пациентов с метастазами, стандартом первой линии химиотерапии является иматиниб в дозе 400 мг/сутки [IV,A]. Это применимо так же к пациентам с наличием метастазов, которым было выполнено хирургическое удаление всех выявленных образований.

Установлено, что у пациентов с мутацией в 9 экзоне KIT-гена показатели безрецидивной выживаемости лучше при терапии высокими дозами иматиниба – 800 мг/сутки, что является стандартом лечения в этой подгруппы пациентов [III,A].

Лечение должно быть непрерывным. Непосредственно за прекращением лечения, практически во всех случаях GIST, следует относительно быстрая опухолевая прогрессия, даже когда образования были предварительно удалены хирургическим путем [II, B].

Интенсивность дозы должна поддерживаться посредством своевременной коррекции побочных эффектов и адекватной редукции доз. При необходимости лечение следует приостановить в случае развития серьезной и продолжительной токсичности.

Тщательный мониторинг опухолевого ответа должен продолжаться на всем протяжении лечения, в связи с тем, что риск вторичного прогрессирования существует постоянно.

Полное хирургическое удаление резидуальных метастатических проявлений улучшает прогноз у пациентов с эффектом на фоне терапии иматинибом. Но эти данные нуждаются в подтверждении, так как не установлено является ли это результатом успешной операции или вариантом отбора больных. Поэтому выполнение оперативного пособия у пациентов с метастазами, ответивших на терапию иматинибом, является экспериментальным подходом.

Методом выбора в случае прогрессирования заболевания является повышение дозы иматиниба до 800 мг/сутки [III, B]. Этот подход может быть использован у пациентов с мутацией в 9 экзоне KIT-гена, если терапия иматинибом начиналась с дозы 400 мг/сутки. Возможно, эффективность более высокой дозы препарата связана с изменениями фармакокинетики препарата, которая поддается оценке и является объектом клинических исследований, или связана с наличием каких-либо вторичных молекулярных изменений.

У пациентов, не ответивших на лечение, возможными причинами неудачи могут являться нарушения в приеме препарата, а также возникновение лекарственного взаимодействия с сопутствующими препаратами.

При прогрессировании заболевания или у пациентов нечувствительных к иматинибу, стандартом терапии второй линии является сунитиниб [II, B]. Препарат доказал свою эффективность с точки зрения удлинения времени до прогрессирования в режиме «4 недели терапии, 2 недели интервал между курсами». Предварительные данные показали, что непрерывная терапия сунитинибом ежедневно в меньших дозах, может быть равной по эффективности и, возможно, менее токсичной. Следовательно, этот режим может рассматриваться в качестве альтернативы у отдельных пациентов.

В случае развития прогрессирования на фоне терапии сунитинибом, пациенты с метастатическими формами GIST должны рассматриваться для участия в клинических исследованиях, по изучению новых методов лечения или новых комбинаций препаратов.

По данным ряда публикаций, хирургическое удаление проявлений при прогрессировании заболевания не оказалось успешным. Однако, хирургическое удаление ограниченных проявлений при прогрессировании болезни, таких как «небольшой узел внутри крупного опухолевого узла», ассоциируется с увеличением времени до прогрессирования, сопоставимым с эффективностью терапии второй линии сунитинибом. Вследствие этого, оперативное лечение может рассматриваться в качестве паллиативной меры у отдельных пациентов при ограниченном характере прогрессирования. Так же могут быть рассмотрены такие методы локального лечения, как, например, абляция.

Существуют неподтвержденные данные, что пациенты, с прогрессированием на фоне ранее проведенной терапии иматинибом, могут получить пользу при повторном назначении этого препарата. Так, поддерживающее лечение инги биторами тирозинкиназы даже в случае прогрессирования заболевания может замедлить опухолевую прогрессию, что является альтернативой по сравнению с прекращением приема препарата, в случае если не доступны какие-либо дру гие методы лечения.

Вследствие возможного развития серьезной токсичности, комбинации антитирозинкиназных препаратов не должны использоваться вне рамок клинических исследований.

Оценка эффективности лечения

Противоопухолевая активность у большинства пациентов проявляется в уменьшении размера опухоли, но в некоторых случаях могут происходить только изменения в плотности опухоли по данным КТ-исследования или эти изменения могут предшествовать более позднему сокращению размеров опухоли. Подобные изменения в радиологических признаках опухоли должны быть рассмотрены как опухолевых «ответ на лечение». В частности, некоторое увеличение размера опухоли может указывать на эффективность терапии, если одновременно с этим плотность опухоли по данным КТ уменьшилась.

Возможно, внезапное выявление новых образований на КТ может быть связано с тем, что они становятся более визуализируемыми, когда теряют плотность. Следовательно, и размер опухоли и плотность опухоли на КТ, или изменения плотности на МРТ, должны быть рассмотрены как критерии эффективности проводимой терапии. ФДГ–ПЭТ сканирование доказало высокую чувствительность при ранней оценке опухолевого ответа, и может быть полезно в сомнительных случаях, или когда ранний прогноз терапевтического эффекта играет важную роль. Например, в случае предоперационной циторедуктивной терапии.

Отсутствие опухолевой прогрессии после нескольких месяцев лечения объективно считается опухолевым ответом.

С другой стороны, опухолевая прогрессия может не сопровождаться изменениями размера опухоли. По сути, некоторое увеличение плотности в пределах опухолевого образования может указывать на прогрессирование заболевания. Типичная картина прогрессирования ― «узел в узле», при котором часть ранее «ответившего» на лечение образования приобретает повышенную плотность.

Наблюдение

В опубликованной литературе нет данных относительно рекомендаций по периодичности и характеру исследований при динамическом наблюдении за больными GIST. Рецидив заболевания наиболее часто наблюдается в брюшной полости или в печени.

Показатель митотического индекса, возможно, влияет на скорость, с которой возникает рецидив. Оценка риска, основанная на митотическом индексе, размере опухоли и локализации патологического очага, может помочь при выборе стандарта наблюдения.

У пациентов с высоким риском рецидив, как правило, развивается в течение 2-3 лет, тогда как у пациентов с низким риском рецидив может развиться позже, хотя это маловероятно.

Стандарты программы наблюдения различаются в разных институтах. Например, в некоторых институтах пациенты с промежуточным/высоким риском рецидива подвергаются рутинному контролю с выполнением КТ каждые 3-4 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет, и затем ежегодно. При опухолях с низким риском, контрольное обследование осуществляется с помощью КТ каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет. GIST с очень низким риском рецидива, вероятно не нуждаются в динамическом наблюдении, хотя необходимо осознавать, что риск не равен нулю.

Опухолевидные образования могут сформироваться практически в любой части тела. Кроме того, даже в одном органе могут иметься образования, различные по своей структуре, размеру и типу. Каждое из них имеет свои особенности и методы лечения. Кроме того, именно от этого зависит прогноз патологии. Согласно классификации, отдельно выделяются GIST образования. Практически в 62% случаев они локализуются в желудке. Более редким является локализация в толстой кишке. А вот в пищеводе и в прямой кишке такие опухоли появляются только в 5-7% случаев. Таким образом, именно желудок является типичным местом расположения подобных образований.

gist-opuhol.jpg

Желудок является основным местом разрастания ГИСТ опухоли

Особенности GIST опухоли

Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка по статистике выявляется только в 1% случаев диагностики злокачественных образований. В то же время при наличии сарком практически 80% составляют именно GIST. Доказано, что в последнее время частота выявления данной формы значительно выросла.

По своему строению подобные образования схожи с гладкомышечными. Они могут быть спутаны с такими патологиями, как лейомиома, лейомиосаркома или шванома. В то же время подобные образования отличаются выраженными особенностями, выявляемыми в ходе иммуногистохимического анализа. Именно на основании этого их выделили в отдельную группу.

Важно: все опухоли типа GIST являются злокачественными и очень часто метастазирующими, причем гематогенным путем.

metastazirovanie-gematogennym-putem.jpg

ГИСТ опухоль распространяется по организму через кровь

Злокачественность опухоли напрямую связана с локализацией патологического процесса. Также значение имеет размер опухоли, митотическая активность. Таким образом, образования с размером до пяти сантиметров обладают минимальной злокачественностью, тогда как образование, размер которого превышает десять сантиметров, очень быстро становится причиной метастазирования.

Отдельно важно рассмотреть особенности распространения метастазов по организму при наличии раковой опухоли желудка. В большинстве случаев метастазы выявляются в печени. Здесь они образуются в 62% случаев. В два раза реже выявляются образования в брюшном покрове. В кости и легкие патология метастазирует в 5% случаев. Столь же часто выявляется наличие узлов в лимфоузлах. Именно за счет последнего при данной патологии удается добиться излечения независимо от размера образования, так как лимфатические узлы поражаются крайне редко. При поражении желудка GIST опухоли представляют собой подслизистый узел, растущий внутрь органа.

Причины патологии

Точной причины патологии на сегодня нет. Ученые всего мира постоянно проводят исследования в данном направлении, но определенных результатов пока нет. Считается, что важное значение имеет наследственная предрасположенность. При этом наблюдается изменение в структуре клеток желудка. По ряду сопутствующих факторов в один момент наблюдается резкий рост этих измененных клеток, что и приводит к образованию опухоли.

geneticheskaja-predraspolozhennost.jpg

Существует генетическая предрасположенность к развитию ГИСТ опухоли в желудке

В качестве провоцирующих факторов могут выступать длительное воздействие раздражающих факторов, наличие предраковых патологий, выраженные нарушения иммунной системы. Также немаловажное значение имеет образ жизни, особенности питания, частота стрессов и так далее.

Симптоматика патологии

Как и в любом другом случае, определенной симптоматики на самой ранней стадии патологии нет. Выявить ее сразу, как только опухоль начала формироваться, просто невозможно. Но важно подчеркнуть то, что нередко патология остается незамеченной даже после того, как размеры образования достигнут высоких показателей. Особенно часто отклонения выявляются только тогда, когда пациент обращается к врачу по иной причине, в связи с чем назначается ФГДС.

Но все же не исключены и некоторые симптомы, указывающие на отклонения в желудке. Злокачественная опухоль может проявлять себя тошнотой, болью слабой силы, но постоянной. Особенно характерно то, что ГИСТ опухоль желудка всегда сопровождается слабостью, снижением работоспособности, потерей веса.

bol-pri-gist-opuholi-v-zheludke.jpg

Развитие ГИСТ опухоли сопровождается постоянной ноющей болью в желудке

Если у пациента наблюдается слабость, снижение веса при условии сохранения привычного режима питания, следует пройти обследование для исключения новообразований.

Помимо перечисленного, при развитии опухоли на стенке желудка может образовываться язва. Достаточно часто она еще на ранней стадии развития начинает кровоточить. В результате этого у больного развивается анемия. Кроме того, такое состояние требует госпитализации, так как является угрозой для жизни.

Таким образом, можно сделать вывод, что патология не отличается характерной симптоматикой. Кроме того, практически все перечисленные симптомы могут присутствовать и при иных отклонениях в работе ЖКТ. Именно по этой причине в большинстве случаев ее выявляют случайно. Опасность такой ситуации в том, что зачастую происходит это тогда, когда образование уже достигло немалых размеров и дало метастазы. Все это существенно затрудняет лечение и снижает вероятность полного излечения.

anemija-na-fone-opuholi-v-zheludke.jpg

При раковой опухли в желудке у пациента отмечается анемия

Диагностика заболевания

Согласно статистическим данным, практически каждая пятая опухоль выявляется случайно в ходе рентгеноскопии и ФГДС. В остальных случаях пациенты обращаются к врачам именно по причине наличие жалоб, связанных с ростом образования. В данной ситуации необходимо провести полноценное обследование. В первую очередь, назначается биопсия с максимально тонкой иглой. Полученный материал отправляется не только на гистологический анализ, но и на молекулярногенетический. Кроме того, показательным может оказаться иммуногистохимический анализ.

При подозрении именно на GIST опухоль необходимо провести рентгеноскопию с применением контрастного вещества. При этом рекомендовано применять именно внутривенно вводимые препараты. Объясняется это следующим образом. В злокачественной опухоли очень много кровеносных сосудов и они легко выявляются при данном исследовании.

Окончательный диагноз выставляется только после проведения лабораторных исследований тканей, полученных в ходе биопсии.

biopsija-zheludka.jpg

Диагностика заболевания проводится при помощи биопсии

Способы лечения

Основной метод лечения локализованных образований, это удаление их вместе с захватом окружающих тканей. Эффективность подобной методики напрямую зависит от того, где именно располагается образование, какие оно имеет размеры, как себя проявляет и имеются ли метастазы. Кроме того, значение имеет и то, будут ли применяться иные методы лечения патологии после выполненной операции.

В любом случае, если поражен желудочный тракт, операцию рекомендуется сделать как можно быстрее. При этом ее методика и техника определяются сугубо индивидуально, как и тактика последующего лечения. Таким образом, рекомендуется придерживаться следующих правил:

  • При наличии опухоли, размер которой не превышает двух сантиметров, назначается симптоматическое лечение с постоянным контролем за состоянием образования. Операция не выполняется по причине того, что в ходе нее нередко клетки опухоли разносятся по брюшной полости, что повышает вероятность метастазирования.

udalenie-gist-opuholi-zheludka.jpg

При значительных размерах опухоли требуется оперативное вмешательство

  • Если размеры превышают два сантиметра, операция является обязательной. Исключением является только состояние, при котором вмешательство может принести больше рисков, чем сама опухоль.

В ходе операции удаляется не только образование, но и окружающие ткани в пределах двух сантиметров от нее. Также рекомендуется удалить сальник. Особенно важно не травмировать капсулу опухоли, так как это повышает риск обсеменения тканей. Сразу после удаления проводится полный осмотр брюшной полости и санация.

В том случае, если опухоль расположена в непосредственной близости от сосудов, либо имеется большое количество метастазов, рекомендуется отказаться от операции и подобрать препараты для химиотерапии.

vybor-preparatov-dlja-himioterapii.jpg

Лечение ГИСТ опухоли включает проведение химиотерапии

После пройденного лечения пациенту подбирается эффективная поддерживавшая терапия и правильное питание. При грамотном подходе рецидивирование наблюдается у каждого десятого пациента. В то же время именно при опухолях данного типа прогноз более благоприятный.

Подробнее о причинах развития рака в желудке вы узнаете из видео:

Читайте также:

Поделиться:Используемые источники:

  • https://www.euroonco.ru/oncology/onkologiya-zhkt/gist
  • https://wiki2.org/ru/гастроинтестинальная_стромальная_опухоль
  • https://onkologia.ru/onkogastroenterologiya/gastrointestinalnaya-stromalnaya-opuhol/
  • https://www.zdorovieinfo.ru/onko-dozor/onko_dozor/gastrointestinalnye-stromalnye-opuxoli-gist/
  • https://gipfelforyou.ru/zheludok/rak/gist-opuhol-zheludka.html

</tr>

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации