Андрей Смирнов
Время чтения: ~29 мин.
Просмотров: 11

Синдром Швахмана-Даймонда: основные признаки и методика лечения

25 Ноября в 13:16 —> 7459

Синдром Швахмана

Синдром Швахмана (синдром Швахмана—Даймонда, синдром Швахмана— Бодиана) — вторая по распространённости после муковисцидоза причина экзокринной недостаточности ПЖ у детей, представляющая собой семейную патологию, для которой характерны внешне-секреторная недостаточность ПЖ, нейтропения, дизостоз метафизов трубчатых костей, небольшой рост и экзема. Синдром впервые описан в 1964 г., его частота среди новорождённых колеблется в пределах от 1:100 000 до 1:200 000.

Патоморфология

Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования, однако мутация, определяющая развитие фенотипических проявлений, до сих пор точно не определена. В 2003 г. впервые появилось предположение, что синдром Швахмана вызван мутациями в гене SBDS, причём большинство данных мутаций локализовано в пределах 240-bр региона 2-го экзона, выступая результатом конверсии из-за рекомбинации с псевдогеном SBDSP, причём встречаемость данных мутаций не зависит от этнической принадлежности реципиента. В последующем было выявлено еще несколько мутаций этого гена. В развитии заболевания не исключают роль вирусов паротита, Коксаки, воздействующих на ПЖ, костный мозг, метафизы костей в ранней стадии эмбриогенеза. Об этом свидетельствует обнаружение у матерей больных детей высокого титра антител к вирусам Коксаки.

Клиническая картина

Заболевание клинически проявляется симптомами панкреатической недостаточности в раннем детском возрасте. Характерен семейный анамнез. Типичными клиническими симптомами выступают небольшой рост, в том числе и при рождении, экзема. Мстафизарный дизостоз встречают у 10—15% пациентов, преимущественно поражаются бедренная и большеберцовая кости, рёбра. В связи с разнообразием клинических проявлений заболевания все признаки, которые встречают при синдроме Швахмана, можно разделить на основные и вторичные. • Основные признаки возникают вследствие генетического дефекта: — экзокринная недостаточность ПЖ (стеаторея, полифекалия, диарея, метеоризм): — гематологические нарушения (нейтропения); — аномалии развития костной системы (дизостоз метафизов костей); — низкий рост. • Вторичные признаки наблюдают у 30% больных, их рассматривают как осложнение основного заболевания: — ксерофтальмия; — сахарный диабет; — патология печени; — галактозурия; — задержка психомоторного и интеллектуального развития; — различные оппортунистические инфекции; — дисметаболическая нефропатия, почечный ацидоз и мочекаменная болезнь; — описана  ассоциация   синдрома   Швахмана  с болезнью Гиршпрунга.

Диагностика

Как правило, при развёрнутой клинической картине диагноз заболевания не представляет особых сложностей и, в первую очередь, требует исключения другой наследственной патологии ПЖ. Однако в связи с наличием разнообразного спектра фенотипических признаков синдрома Швахмана, диагностика в ряде случаев может быть затруднена. Именно поэтому необходимо обращать внимание на наличие основных (панкреатического и гематологического) синдромов, несмотря на их различную степень выраженности. Нейтропения носит обычно циклический характер (60% случаев) и встречается у 88—98% детей, в 70% случаев сочетается с тромбоиитопенией, у 50% — с анемией, панцитопения развивается у 19% больных. К осложнениям гематологического синдрома, которые выступают частой причиной смертности, относят острый миелолейкоз, миелодиспластический синдром, апластическую анемию. Высказывают мнение, что развитие этих осложнений может быть связано с клональным цитогенетическим изменением в 7-й хромосоме, поскольку при синдроме Швахмана с миелодиспластическим синдромом или острым миелолейкозом часто обнаруживают изохромосому i (7) (qlO). При цитологическом исследовании костного мозга больных с синдромом Швахмана обнаружено уменьшение клеток СD34+, которые имеют сниженный колоние образующий потенциал. Костный мозг больных с синдромом Швахмана в сочетании с миелодиспластическим синдромом обладает пониженной кроветворной способностью. Морфологические изменения костного мозга характеризуются различной степенью гипоплазии с жировой инфильтрацией. Пациенты с синдромом Швахмана имеют стромальную недостаточность костного мозга, которая может быть связана с дефицитом одного или нескольких стимулирующих факторов стромы, изменением состояния внеклеточной матрицы (коллаген, гликозаминогликаны) либо с нарушенной экспрессией антигенов, необходимых для адгезивного взаимодействия между кроветсорными предшественниками и стромальными клетками. Дефект стромальпых клеток костного мозга у этих пациентов не только определяет возможность развития описанных гематологических осложнений, по и объясняет низкую эффективность трансплантации костного мозга у больных с синдромом Швахмана в сочетании с гематологическими нарушениями. Нарушения пищеварения, обусловленные панкреатической недостаточностью, выявляют в раннем периоде жизни у 91% детей. Нарушение секреторной функции ПЖ носит циклический, возрастно-зависимый характер. В старшем возрасте почти у 50% больных отмечают улучшение функции ПЖ, у некоторых пациентов клинические проявления синдрома мальабсорбции могут редуцироваться вовсе. При обследовании отмечают тотальный дефицит секрепии ферментов ПЖ в просвет ДПК даже после стимуляции секретином. Другим методом лабораторной диагностики экзокринной недостаточности ПЖ у пациентов с синдромом Швахмана выступает определение сывороточного трипсиногена и панкреатической амилазы. Известно, что пациенты с показателем сывороточного трипсиногена <6 мг> С возрастом отмечают тенденцию к возрастанию показателя сывороточного трипсиногена, тогда как у здоровых детей уровень фермента в сыворотке крови значительно не отличается в разные возрастные периоды. В норме при рождении уровень панкреатической амилазы в сыворотке крови низкий, он увеличивается с ростом ребёнка и достигает максимума к трем годам. Однако у детей с синдромом Швахмана независимо от возраста уровень р-амилазы низок. Таким образом, «pancreatic phenotype» (уровень трипсиногена и р-амилазы в сыворотке крови) — диагностический критерий при дифференциальной диагностике синдрома Швахмана с другими заболеваниями, сопровождающимися экзокринной недостаточностью ПЖ. У пациентов раннего возраста при УЗИ, как правило, обнаруживают незначительное увеличение ПЖ. С возрастом нарастают признаки её жировой дистрофии. В старшем возрасте по данным УЗИ и КТ железа чаще уменьшена в размерах. Гистологически определяют замещение ацинарной системы жировой тканью, островковая часть, как правило, морфологически существенно не меняется. Структура протоков в большинстве случаев сохраняется. Улучшение экзокринной функции ПЖ с возрастом объясняется разрастанием интактной ацинарной ткани. Аномалии костной системы у больных с синдромом Швахмана встречают в 50% случаев. Самыми распространёнными среди них выступают короткие рёбра с расширенными передними концами, метафизарная дисхондроплазия головки бедра, «вальгусное колено», гипоплазия подвздошных костей. Метафизарный дизостоз встречают у 10—15% пациентов: преимущественно поражаются бедренная и большеберцовая кости и рёбра. При рентгенологическом обследовании обнаруживают задержку костного возраста, асимметричное костное созревание. Нарушения функции печени у больных с синдромом Швахмана характеризуются повышением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и увеличением размеров печени. У детей раннего возраста гепатомсгалию выявляют в 60% случаев, а повышение активности трансаминаз в сыворотке крови отмечают у 50—75% больных. При гистологическом исследовании биоптата печени у 31% пациентов определяют жировую дистрофию, а воспалительные изменения перипортального и портального тракта — у 31%, фиброз портального тракта — у 38% и гликогеноз — в 15% случаев. Отмечено, что с возрастом у большинства больных изменения со стороны печени уменьшаются и лишь у 15% пациентов сохраняется гепатомегалия. У детей отмечают задержку физического, психомоторного и интеллектуального развития. Высказывают предположение о том, что низкие показатели интеллектуального развития определены неврологическими факторами. Лечение Больным с синдромом Швахмана показано симптоматическое лечение. Рекомендуют диету, обогащенную белком, необходимо ограничение жиров или замещение их среднецепочечными триглицеридами. Широко используют смеси на основе гидролизатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов. Ферментотерапия даёт благоприятный результат при использовании микросферических ферментов, например панкреатина (креон 10 000, креон 25 000). В период инфекционных осложнений рекомендуют назначение антибиотиков. В последние годы появилась возможность в лечении пациентов с синдромом Швахмана использовать рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (rHuG-CSF), который действует как лиганд к специфическим рецепторам на поверхности гемопоэтических клеток, усиливает пролиферацию клеток-предшественников, созревание нейтрофилов, а также стимулирует их фагоцитарную активность. При назначении гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в течение часа после инъекции отмечают нарастание лейкопении, потому что высвобождаются зрелые нейтрофилы из костного мозга, а затем число нейтрофилов в крови увеличивается в связи с ускоренным их созреванием в костном мозге. Время созревания нейтрофилов снижается с 4 сут до дня. Продукция нейтрофилов продолжает увеличиваться до конца второй недели после назначения этого препарата. Гранулоцитарный колониеетимулирующий фактор имеет дозозависимый эффект. Используемые в практике дозы 5—10 мкг/(кгхсут) имеют слабый эффект на другие клеточные линии. Более высокие дозы в 25% случаев сопровождаются тромбоцитопенией. При длительном применении препарата описаны случаи спленомегалии, уменьшения толщины волос, тромбоцитопении, рецидивирующих болей в костях. При развитии гематологических осложнений проводят химиотерапию, лучевую терапию, аллогенную трансплантацию костного мозга. Эффективность трансплантации костного мозга у больных синдромом Швахмана в последние годы составляет 50-60%. Основное осложнение синдрома Швахмана — оппортунистические инфекции как следствие иммунодефицита, развившегося на фоне костномозговой гипоплазии, которые и выступают главной причиной летального исхода. Наиболее часто у детей раннего возраста встречают рецидивирующие респираторные заболевания, осложнённые пневмониями, отитами, синуситами, реже — инфекции мочевыводящих путей и кожи. При бактериологическом исследовании наиболее часто высевают Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Candida albicans. В 10% случаев наблюдают рецидивирующую лихорадку неясного генеза. Восприимчивость больных с синдромом Швахмана к инфекциям уменьшается с возрастом. Обычно больные не доживают до 10 лет. В ряде случаев течение заболевания характеризуется постепенным снижением тяжести состояния пациентов с возрастом, сочетающимся с одновременным незначительным повышением активности секретируемой ПЖ липазы. Её активность может увеличиваться к 30—40 годам на 42—45%. Приблизительно у 50% больных с возрастом внешнесекреторная недостаточность ПЖ исчезает или уменьшается. Однако гематологические нарушения, изменения со стороны костной системы, а также отставание психомоторного развития со временем не восстанавливаются, а в ряде случаев прогрессируют.

Синдром Йохансона-Близзарда

Синдром Йохансона-Близзарда характеризуется врождённой мальабсорбцией, аплазией крыльев носа, глухотой, гнпотиреоидизмом, микросомией и отсутствием коренных зубов. Впервые синдром описан A. Johanson и R. Blizzard в 1971 г. Часто к основным симптомам заболевания относят генитоуринарные, аноректальные и кардиальныс аномалии. Морфологической основой экзокринной панкреатической недостаточности выступает замещение ацинарной ткани ПЖ жировыми юютками с относительной сохранностью структуры и функции инсу-лярного аппарата. Таким образом, при данном синдроме имеет место параллельное снижение секреции протео-, лило- и амилолитических ферментов. Основная причина снижения качества жизни и смертности — тяжёлый синдром мальабсорбции. Известно, что данное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако механизмы генетических нарушений до настоящего времени не выяснены. P.L. Townes и M.R. White в 1981 г. описали случай с аналогичной вышеописанному синдрому клинической картиной, за исключением одного признака: у пациента не было снижения функции щитовидной железы (эутиреоз). Возможно, описанный ранее гипотиреоидизм может не быть основным патогномоничным симптомом. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Похожие статьи

  • 24 Ноября в 09:01 28499—> Анатомия поджелудочной железы

    ПЖ — непарный железистый орган, расположенный в забрюшинном пространстве на уровне 1—11 поясничных позвонков. Длина железы в среднем составляет 18—22 см, средняя масса — 80-100 г. В ней различают 3 анатомических отдела: головку, тело и хвост. Головка ПЖ прилежит к ДПК, а хвост расположен в воротах с…

    Поджелудочная железа

  • 28 Ноября в 16:39 25763—> Диагностика хронического панкреатита. Течение, инструментальные и лабораторные методы диагностики

    Четыре стадии клинической картины ХП: I стадия. Преклиническая стадия, характеризующаяся отсутствием клинических признаков заболевания и случайным выявлением характерных для ХП изменений при обследовании с помощью методик лучевой диагностики (КТ и УЗИ брюшной полости);

    Поджелудочная железа

КатегорииВидеоматериалы —> Новости

Если младенец за первый месяц жизни набрал менее 100 граммов, у него наблюдается слишком частый, жидкий, очень жирный стул и практически отсутствует аппетит, то можно предположить наличие такого заболевания, как синдром Швахмана-Даймонда. У детей недуг вызывает именно эти симптомы.

История болезни: причины

Весной далекого 1964 года ученые Бодиан и Шелдон впервые описали признаки этого заболевания, именовав его гипоплазией поджелудочной железы. Через некоторое время другой научный тандем решил более тщательно изучить этот вопрос, вследствие чего выяснилось, что имеет место немного иной вид недуга. Так появился синдром Швахмана-Даймонда.

1312402.jpgЭтот недуг поражает младенцев крайне редко. Статистические данные говорят о том, что заболевает один из пятидесяти тысяч детей. Тем не менее болезнь существует и носит генетический характер, то есть передается ребенку от обоих родителей по аутосомно-рецессивному типу. Суть процесса состоит в мутации определенного участка 7-й хромосомы гена, обозначаемого аббревиатурой SBDS. Данный ген содержит специфический белок, который в мизерных количествах находится в каждом человеческом органе, но наибольшее его число отмечается в поджелудочной железе. В итоге при возникновении генной мутации происходит эндокринная дисфункция в этом органе, нарушается выработка липазы и, соответственно, присутствует недостаточность данного фермента. Хотя заболевание не изучено до конца, и точная функция мутирующего гена неизвестна, выяснено, что, кроме сбоев в работе поджелудочной железы, он деструктивно влияет и на костный мозг.

Основная масса страдающих от этого недуга получила данный дефектный ген от родителей. Но встречаются и спорадические случаи, когда на появление недуга во время эмбрионального развития оказали влияние вирусы паротита или, например, Коксаки.

Синдром Швахмана-Даймонда: симптомы

Это редкое заболевание характеризуются задержкой в интеллектуально-психической и физической сфере развития. Симптомы могут проявляться как с рождения, так и с полугодичного возраста, с началом введения прикорма.

1312404.jpg

  • Первый и самый яркий признак заболевания – частая и специфическая диарея. Стул отличается крайне жирным наполнением, глинистым цветом и зловонным запахом. Специалисты называют его стеаторея.
  • На фоне постоянного расстройства ребенок начинает стремительно терять вес и аппетит, что часто приводит к дистрофии.
  • Дети с синдромом Швахмана-Даймонда склонны к частым заболеваниям, поскольку их иммунная система значительно ослаблена.
  • Дисфункция костного мозга приводит к серьезным сдвигам в формуле крови – часто наблюдается анемия разной степени тяжести, нейтропения (снижение защитной функции), тромбоцитопения (нарушение свертываемости крови и, как следствие, склонность к обильным кровопотерям). Часто наблюдается панцитопения – резкое снижение всех кровяных телец.
  • Гормональные нарушения приводят к низкорослости и задержке полового созревания (в поздних случаях).
  • Страдает интеллект и нервно-психическая сфера.
  • Также у больных синдромом Швахмана-Даймонда отмечаются костные аномалии, нарушение минеральной составляющей, частые беспричинные переломы.

От того, какая форма заболевания имеет место, зависит течение недуга и его прогноз. Например, при легкой степени данного синдрома присутствуют не все вышеперечисленные нарушения и симптомы, тогда как тяжелая форма отличается стремительным и крайне неблагоприятным течением.

1312406.jpgБезусловно, заболевание отражается на дальнейшем образе жизни как пациентов, так и опекунов. Ребенку необходим постоянный уход, забота и внимание. Также необходимы частые госпитализации в различные клиники, покупка дорогостоящих препаратов для поддержания жизни и здоровья таких детей. Кроме того, маленькие пациенты крайне нуждаются в диете, причем пожизненной.

Диагностика заболевания

Чтобы диагностировать заболевание, необходимо дифференцировать его от муковисцидоза, с которым у данного недуга схожа симптоматика. Муковисцидоз также является тяжелой генетической патологией поджелудочной железы. Для выявления точного диагноза назначают измерение концентрации эластазы (фермента) в каловых массах и потовые пробы. Если концентрация хлорида натрия в поте повышена, а эластаза в анализе понижена, тогда проба на муковисцидоз является положительной. В противном случае доктор имеет дело с заболеванием, которое называют синдром Швахмана-Даймонда.

Диагностика этой патологии не отличается чрезвычайной сложностью, поскольку обычно симптомы слишком ярко выражены. Поэтому любой квалифицированный педиатр может заподозрить наличие данного заболевания. Комплекс мероприятий, направленных на выявление синдрома, включает следующие действия:

  1. Доктор должен грамотно собрать анамнез, спокойно опросив родителей, когда у ребенка появились характерные симптомы в виде кашицеобразного стула, недостатка аппетита, недобора веса и других признаков. Кстати, диарея у детей, больных синдромом Швахмана-Даймонда, может достигать 14 раз в сутки.
  2. Врач обязательно уточняет анамнез, касаясь семейных заболеваний, а также выясняет, насколько часто ребенок болеет инфекционными недугами.
  3. Далее следует непосредственный осмотр пациента: измерение температуры и давления, выяснение частоты пульса, прослушивание фонендоскопом работы сердца и легких, ощупывание внутренних органов.
  4. Проводятся всесторонние клинические анализы крови и кала. Обычно последний показывает ярко выраженную стеаторею. Формула крови значительно нарушена, но сахар, как правило, в норме.
  5. Назначается исследование урины. В анализе мочи повышен белок, эритроциты и лейкоциты.
  6. После данных исследований в обязательном порядке назначают КТ, МРТ органов брюшной полости и УЗИ. Если указанный синдром имеет место, то патология поджелудочной железы полностью подтверждается.
  7. Как правило, педиатр направляет больного на консультацию к генетику и гастроэнтерологу. Возможно, понадобится рентгенографическое исследование костной ткани и заключение нефролога.
  8. Но самым дорогостоящим и достоверным является анализ ДНК.

Терапевтические мероприятия

Лечение пациентов с синдромом Швахмана-Даймонда прежде всего направлено на поддержание жизненных функций. Для этого используют заместительную терапию – восполнение недостающих ферментов и гормонов. Препараты панкреатина в высокой дозировке принимаются пожизненно. Также необходимо восстановление формулы крови. В этом случае легче всего лечению поддается анемия. Если имеют место сопутствующие инфекционные заболевания (из-за ярко выраженного иммунодефицита ребенок очень часто болеет), то подключают антибиотикотерапию. При патологиях, отличающихся тяжелым течением, используют лучевую и химиотерапию, а также трансплантацию костного мозга.

Диета

Образ жизни таких больных, помимо лечебных процедур, навсегда связан со специфической диетой. Это должно быть высококалорийное меню, основанное на белках и быстрорастворимых жирах. Диета в таком случае должна содержать 150 % калорийности от рациона обычных детей в этом возрасте. Особенно это необходимо пациентам с десятипроцентным дефицитом массы тела. Кроме продуктов, используется специализированное питание: лечебные смеси на основе коровьих белков (если присутствует аллергия, то синтезированных). Обязательна к проведению витаминотерапия, поскольку из-за частой диареи жизненно необходимые вещества стремительно вымываются из организма.

Прогнозы

Что касается прогнозов, то все зависит от адекватности лечения и образа жизни больного, а также от тяжести заболевания. В сложных случаях дети едва доживают до 7 лет, а при не слишком тяжелых формах – до двадцати и более.

Генетически обусловленный, редкий синдром Швахмана-Даймонда является аутосомно-рецессивной патологией, характеризующейся дисфункцией костного мозга, недостаточностью поджелудочной железы, скелетными нарушениями, задержками физического и нервно-психического развития. Частота встречаемости синдрома Швахмана-Даймонда составляет 1 случай на 50-76 тыс. новорожденных. При этом у мальчиков патологию диагностируют в 1,5 раза чаще, чем у девочек. До начала полной клинической картины болезнь можно выявить по молекулярному анализу ДНК. При синдроме Швахмана-Даймонда у детей отмечается высокая восприимчивость к инфекциям, а также предрасположенность к группе миелодиспластических заболеваний с высоким риском трансформации в острый лейкоз.

Что такое синдром Швахмана-Даймонда

В 64 XX века году болезнь как врожденная гипоплазия поджелудочной железы впервые была описана такими учеными как D.Bodian и Sheldon. Спустя 6 месяцев в том же году заболевание детально изучили Даймонд и Швахман (Shwachman/Diamond), описав его как дисфункцию костного мозга и экзокринную панкреатическую недостаточность. Синдром Швахмана-Даймонда — редкая, мультисистемная патология, при которой поражается костный мозг, скелет, поджелудочная железа, печень и другие органы, поэтому лечебный процесс основывается на мультидисциплинарном подходе, с участием врачей различных направлений. В международной классификации болезней (МКБ-10) у синдрома Швахмана-Даймонда отсутствует собственный код.

Если вам необходима консультация специалиста по орфанным заболеваниям, заполнив все поля формы, и наши консультанты будут рады Вам помочь.

Причины

Синдром Швахмана-Даймонда развивается вследствие мутации гена SBDS, находящегося на одном из участков 7 хромосомы в зоне 7qll. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, когда мутантный ген передается ребенку от обоих родителей. Известны единичные случаи возникновения синдрома Швахмана-Даймонда по причине вирусного воздействия на эмбриональные ткани. Дефект гена вызывает нарушения функции клеток поджелудочной̆ железы и гипоплазию кроветворения, что приводит к тяжелым гематологическим осложнениям.

Формы

В зависимости от степени скелетных аномалий, недостаточности поджелудочной железы и костного мозга, синдром Швахмана-Даймонда классифицируют на легкую и тяжелую форму. В первом случае синдром протекает с маловыраженными проявлениями, присутствующими не в полном объеме. Пациенты при условии качественной терапии доживают до 18-20 лет. При тяжелой форме синдрома Швахмана-Даймонда симптомы возникают с рождения ребенка и стремительно прогрессируют. В таких случаях дети погибают в раннем возрасте.

Симптомы

Первые клинические признаки у грудных детей с синдромом Швахмана-Даймонда проявляются к пяти- шестимесячному возрасту. На фоне недостаточности секреторной функции поджелудочной железы, снижается аппетит и масса тела, появляется метеоризм в сочетании с запорами, поносами, абдоминальной болью, диспепсией. У младенцев с первых дней жизни развивается геморрагический синдром (нарушение свертывания крови), тромбоцитопения, анемия и нейтропения (снижение количества тромбоцитов, эритроцитов и нейтрофилов). Также возникает гепатомегалия и стеаторея, при которой за сутки с каловыми массами выделяется чрезмерное количество жира.

Эндокринные нарушения у детей старшего возраста проявляются низкорослостью (субнанизмом), задержкой полового развития. Из-за дисплазии костной ткани возникают частые переломы. Кроме того, недоразвитие костного мозга при синдроме Швахмана-Даймонда способствует возникновению частых инфекционных болезней. Также патология нередко сопровождается умственной отсталостью, поведенческими расстройствами, возникновением пигментных пятен, аномалиями пальцев и косоглазием.

Диагностика синдрома Швахмана-Даймонда

Начальный этап комплексного обследования при подозрениях на синдром Швахмана-Даймонда включает: изучение семейного анамнеза на наличие генетических дефектов у близких родственников, анализ жалоб и истории болезни пациента, физикальный осмотр (пальпация живота, измерение давления, сердечного ритма и т.д.). Для окончательной поставки диагноза используют ряд лабораторных и инструментальных методов диагностики:

  • развернутый клинический анализ крови для определения уровня всех клеток крови, а также концентрации ферментов и состояния жирового, белкового, углеводного обмена.
  • исследование мочи;
  • липидограмма — анализ кала на панкреатическую эластазу;
  • гормональные исследования;
  • ДНК-диагностика для выявления мутаций в гене SBDS;
  • УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости;
  • рентгенография костной системы, определяющая уровень деформации скелета.

Синдром Швахмана-Даймонда в процессе диагностики дифференцируют от различных заболеваний пищеварительной системы, кистозного фиброза, метафизарной хондродисплазии, синдрома Пирсона, врожденного дискератоза и т.д. В процессе диагностического курса пациентам необходима консультация и осмотр генетика, гастроэнтеролога, невролога и окулиста.

Лечение синдрома Швахмана-Даймонда

Терапевтическая тактика основывается на результатах обследования, врачи учитывают форму синдрома Швахмана-Даймонда, возраст и состояние пациента. Основная цель лечения — устранить симптомы и как можно дольше поддерживать жизненно важные функции организма. Недостаток ферментов поджелудочной железы восполняют при помощи заместительной терапии с применением препаратов панкреатина. Все пациенты с синдромом Швахмана-Даймонда должны придерживаться строгой, калорийной диеты с высоким содержанием белков и ограничением жиров. В комплексе с диетой приписывают витаминотерапию.

При возникновении инфекций назначают антибактериальные и противовирусные средства. По клиническим показаниям используют пробиотики и гепатопротекторы. Также детям и подросткам с синдромом Швахмана-Даймонда нередко требуется переливание тромбоцитов. Костные и ортопедические деформации корректируют хирургическим путем. В случае тяжелой формы болезни и серьезных гематологических нарушений, таких как цитопения, миелодиспластический синдром и лейкемия, проводят трансплантацию костного мозга, а также химио- и радиотерапию.

Возможные осложнения и прогноз

В настоящее время в силу отсутствия эффективных методов, синдром Швахмана-Даймонда считается неизлечимым. Синдром Швахмана-Даймонда часто осложняется рецидивирующими инфекционными заболеваниями, кожными абсцессами, искривлением грудной клетки, значительным снижением иммунитета, жировым гепатозом, циррозом печени. В редких случаях наблюдается снижение секреторной недостаточности поджелудочной железы, и состояние пациентов улучшается. При этом гематологические нарушения восстановить невозможно. Минимизировать риск осложнений и повысить качество жизни позволяет своевременная диагностика и комплексный лечебный подход. Прогноз синдрома Швахмана-Даймонда неутешительный, большинство детей умирают до 8-10 лет, в редких случаях врачам удается продлить выживаемость до 20 лет.

Синдром Швахмана-Даймонда считается одним из сложных и опасных заболеваний, которому подвержены дети раннего возраста. Патология проявляется множеством симптомов, интенсивность которых зависит от формы заболевания. Прогноз чаще всего неблагоприятный.

Что это за синдром и почему он возникает?

Синдром Швахмана-Даймонда – это редкое генетическое заболевание

Патология диагностируется в исключительных случаях и характеризуется нарушением работоспособности поджелудочной железы. Также отмечается дисфункция костного мозга. Синдром Швахмана-Даймонда проявляется в виде задержки психического, интеллектуального развития, отставание в физическом развитии. Дети подвержены возникновению различных инфекционных заболеваний. Синдром чаще всего устанавливается у мальчиков.

Прогноз синдрома Швахмана-Даймонда всегда неблагоприятный, а дети в редких случаях проживают более семи лет. Заболевание впервые было описано в 1964 году. У ребенка отмечалась задержка роста, была установлена гипоплазия поджелудочной железы. При изучении данного состояния выявлена дисфункция костного мозга.

Синдром проявляется множеством признаков и требует комплексного лечения с участием специалистов из области педиатрии, генетики и гастроэнтерологии.

Причиной развития опасного заболевания является генетическое нарушение, при котором отмечается мутация ДНК, когда дефектная седьмая хромосома передается малышу от обоих родителей.

Признаки и формы заболевания

Стеаторея, метеоризм и задержка в росте – признаки синдрома

Первые признаки синдрома Швахмана-Даймонда начинают проявляться в период начала первого прикорма, когда ребенку исполняется 5-6 месяцев. Основным симптомом развития отклонения является диарея. При этом в каловых массах обнаруживаются жировые клетки. С течением времени их доля увеличивается. В медицине данное состояние носит название стеаторея.

Нарушение стула приводит к снижению аппетита, появлению метеоризма. Эти клинические проявления говорят о недостаточном уровне гормона поджелудочной железы. При проведении исследования отмечаются эндокринные патологии, которые и являются причиной отставания в росте.

С течением времени развивается дистрофия костных тканей, наблюдается отставание сначала в физическом развитии, а затем в психическом. У детей зачастую выявляется деформация костей, что сопровождается переломами, даже при незначительных травмах. В некоторых случаях и причины не установлены.

У детей с установленным синдромом Швахмана-Даймонда с первых дней жизни отмечаются изменения в составе крови.

При лабораторном исследовании выявляется снижение количества нейтрофилов, резко уменьшается уровень эритроцитов и тромбоцитов. Все признаки сочетаются с повышенной кровоточивостью из-за нарушения свертываемости крови.

Дети больше других подвержены возникновению инфекционных заболеваний. Патологические микроорганизмы способны поражать и распространяться в органах мочевыделительной системы, на кожном покрове, органов дыхания.

В зависимости от тяжести течения признаков синдрома Швахмана-Даймонда выделяют две формы заболевания:

  1. Легкая. Проявляются не все симптомы. При условии своевременной и правильной терапии ребенок может дожить до 20 лет.
  2. Тяжелая. Клинические проявления патологии возникают в раннем возрасте, имеют максимальную выраженность. Нарушение прогрессирует достаточно быстро. Лечение не дает результатов.

В случае установления тяжелой формы патологии даже высококвалифицированные специалисты не могут справиться с заболеванием, и пациенты умирают в возрасте до семи лет.

Как можно его диагностировать?

Чтобы подтвердить диагноз нужно сдать ряд анализов и пройти необходимые обследования

При подозрении на синдром Швахмана-Даймонда специалист направляет на консультацию к узким специалистам: эндокринологу, гастроэнтерологу, генетику. На первом приеме врач устанавливает время появления симптомов, наличие жалоб. При этом родителям важно как можно точнее описать все признаки.

Также специалист устанавливает наличие хронических заболеваний или патологий наследственного характера, частоту развития инфекционных или вирусных болезней. Также проводится сбор семейного анамнеза с целью выявления наличия нарушения у ближайших родственников.

Для оценки общего состояния малыша и установления формы заболевания специалист проводит ряд диагностических мероприятий:

  • Осмотр. Заключается во взвешивании, анализе соотношения показателей к возрастной категории, измерении АД, пульса, прослушивания сердцебиения и дыхания. Проводится пальпаторное исследование живота.
  • Сбор анамнеза. Врачу важно знать, в каком возрасте появились первые признаки нарушения, как они развивались, какие меры предпринимали родители для их устранения.
  • Анализ анамнеза жизни. Специалист изучает медицинскую карту ребенка с целью выявления наличия хронических болезней, частоты возникновения простудных заболеваний.
  • Общий анализ крови. По результатам лабораторного исследования устанавливается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. У детей с диагностированным синдромом Швахмана-Даймонда выявляется снижение их числа.
  • Анализ каловых масс. При наличии генетического нарушения в кале обнаруживаются жировые клетки в различном количестве.
  • Биохимический анализ крови. Позволяет установить характер белкового, углеводного и липидного обмена.
  • Анализ мочи. Необходим для выявления уровня белка, лейкоцитов и эритроцитов. В случае наличия синдрома Швахмана-Даймонда все показатели превышают установленную норму, характерную для определенной возрастной категории.
  • УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование проводится с целью исключения другого заболевания и подтверждения предварительного диагноза.
  • Компьютерная томография. Обследование брюшной полости позволяет специалисту получить послойное изображение. На основе снимков диагноз подтверждается или опровергается.

В некоторых случаях вместо КТ назначается магнитно-резонансная томография. Это один из самых информативных методов исследования, при котором используется ядерно-магнитный резонанс. В отличие от рентгенологического исследования методика безопасна для детей. Позволяет выявить наличие другой патологии или подтвердить диагноз.

Методика лечения и прогноз для жизни

Терапия направлена на устранение симптомов синдрома и поддержание жизненно важных функций

Малышам необходимо соблюдение строгой диеты. Из рациона максимально убирают жиры, а продукты должны содержать большое количество белка.

Также необходима поддерживающая терапия, при которой происходит восполнение недостающего фермента, вырабатываемого поджелудочной железой. В случае развития инфекционного заболевания назначаются антибактериальные препараты.

При тяжелом течении заболевания назначаются лучевая терапия или химиотерапия, при наличии возможности проводится пересадка костного мозга.

Прогноз заболевания неблагоприятный даже в случае легкой формы. В среднем, согласно статистическим данным, дети с синдромом Швахмана-Даймонда доживают лишь до 7-10 лет.

В редких случаях продолжительность жизни может составлять 20 лет.

Это обусловлено низким иммунитетом, что приводит к развитию опасных инфекционных заболеваний. В исключительных случаях отмечается улучшение общего состояния. Недостаточность гормонов железы постепенно снижается, но гематологические нарушения с течением времени не восстанавливаются.

Какие осложнения он может вызвать?

Дети с установленным синдромом Швахмана-Даймонда отстают от своих сверстников в росте. У них отмечается деформация различной степени костей скелета, грудная клетка становится узкой. Также дети подвержены различным инфекционным заболеваниям. Часто устанавливаются менингиты, пневмония, бронхит, абсцессы. Отмечается развитие цирроза или стеатоза печени.

Больше информации о генетических заболеваниях можно узнать из видео:

Синдром Швахмана-Даймонда – сложное генетическое нарушение, возникающее у детей в раннем возрасте. Патология характеризуется множеством симптомов, которые имеют различную интенсивность в зависимости от формы заболевания. Лечение направлено на улучшение состояния ребенка и поддержания функции поджелудочной железы.

Причиной развития заболевания является генетическое нарушение. Чтобы избежать развития синдрома у ребенка, необходимо в период планирования беременности посетить специалиста по генетике, который просчитает возможные риски развития нарушения.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

ПоделитьсяЖурналМедицинский альманах2009ВАКОбласть наукiНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

The case of diagnosis of Schwachman syndrome

The article reveals the case of diagnosis of rare Schwachman syndrome. Peculiarities of clinical picture of the disease are examined. Evaluation of the study results is given. Special attention is paid to the questions of differential diagnosis of this pathology.

Текст научной работы на тему «Случай диагностики синдрома Швахмана»

Педиатрия

УДК (616.37-007.21:616.155.3481-07

случай диагностики синдрома швахмана

М.в. Ерзутова, И.Д. Успенская, С.в. Егорова,

ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий»

Еозутова Марина Валерьевна — e-mail: ermariva@mail.ru

В статье представлен случай диагностики редко встречающегося синдрома Швахмана. Рассмотрены особенности клинической картины заболевания, дана оценка результатов проведённого обследования. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики данной патологии.

Ключевые слова: синдром Швахмана, поджелудочная железа, гипоплазия, нейтропения, диагностика.

The article reveals the case of diagnosis of rare Schwachman syndrome. Peculiarities of clinical picture of the disease are examined. Evaluation of the study results is given. Special attention is paid to the questions of differential diagnosis of this pathology.

Key words: Schwachman syndrome, pancreas, hypoplasia, neutropenia, diagnosis

Синдром Швахмана — редко встречающееся аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся врождённой экзокринной гипоплазией поджелудочной железы, дисфункцией костного мозга, нарушениями развития скелета, повышенной чувствительностью к кокковым инфекциям. Заболевание подробно описано в 1964 г. Schwachman и сотр. и поэтому носит его имя. Популяционная частота по данным различных авторов составляет 20-200:100 тыс. населения, соотношение числа мальчиков и девочек 1,8:1 [1]. Первые проявления болезни в виде частого, кашицеобразного и жирного стула с резким неприятным запахом появляются после введения прикорма или после прекращения грудного вскармливания. У больных быстро развивается гипотрофия и отставание в росте. Может быть задержка психомоторного развития. Заболевание протекает с различной степенью экзокринной панкреатической недостаточности со снижением уровня трипсиновой и липолитической активности на фоне тяжёлой ацинарной дисфункции. У этих детей секреция жидкости и бикарбонатов не изменена, показатели натрия и хлора в потовой жидкости в пределах нормы. Постоянное лечение ферментными препаратами поджелудочной железы дает хороший терапевтический эффект. Наиболее ранним и постоянным признаком является нейтропения, реже — ане-

мия и тромбоцитопения. Прогноз серьёзный — многие дети погибают в первые годы жизни по причине присоединения тяжёлых рецидивирующих вирусно-бактериальных инфекций кожи и слизистых, пневмонии. Если ребёнок переживает ранний возраст, в дальнейшем болезнь может протекать более благоприятно [2, 3].

К сожалению, практические врачи мало знакомы с этим редким заболеванием, к тому же проявления синдрома Швахмана разнообразны и многолики. Это и побудило нас дать описание данного случая.

Больная Е., 1 год 9 месяцев, направлена в клинику с диагнозом: Целиакия, с жалобами при поступлении на задержку физического развития, неустойчивый характер стула кратностью до 3-5 раз в день с неприятным запахом, периодически с примесью жира, явления метеоризма в вечернее время.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине. По данным УЗИ обращалось внимание на задержку внутриутробного развития плода. Роды 2-е срочные, плановое кесарево сечение. Девочка вторая из двойни. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Масса тела при рождении 2300 г, длина 48 см. Выписана из роддома на 4-е сутки с диагнозом: Задержка внутриутробного развития 2-й степени по типу гипотрофии.

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Педиатрия

В возрасте 1-го месяца неврологом диагностирован синдром двигательных нарушений на фоне перинатального поражения центральной нервной системы.

На естественном вскармливании до 3 месяцев. В дальнейшем ребёнок находился на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. Первый прикорм в виде кефира введен в рацион с 9 месяцев жизни.

С первых дней жизни обращалось внимание на задержку физического развития по типу гипостатуры. В возрасте 11 месяцев появились проявления энтерального синдрома в виде объёмного кашицеобразного стула до 6-8 раз в сутки, со зловонным, кислым запахом, видимой примесью жира, метеоризм.

Со второго полугодия жизни девочка часто болеет простудными заболеваниями. В 6 месяцев перенесла затяжной трахеобронхит, в 10 месяцев пневмонию, в 11 месяцев обструктивный бронхит, острый энтероколит, острый двухсторонних катаральный средний отит.

В возрасте 1,5 лет девочка впервые обследована стационарно по месту жительства, проконсультирована генетиком, гастроэнтерологом. Заподозрена целиакия. В лечении была рекомендована аглиадиновая диета, соблюдение которой в течение 1,5 месяцев не дало видимой положительной динамики течения заболевания. Улучшение характера стула, уменьшение его кратности отмечено на фоне приёма ферментных препаратов (креон). Для уточнения диагноза девоч -ка направлена в Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Положение активное. Аппетит повышен. Сон спокойный. Физическое развитие расценено как очень низкое, гармоничное (рост 72 см (1-й центильный интервал)), масса тела 9 кг (1-й центильный интервал). Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Слизистая полости рта розовая, чистая, зубы здоровые. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот обычной формы, слегка вздут, при пальпации зон болезненности не выявлено. Стул 2 раза, мазевидный, без видимой примеси жира (на фоне приема креона 40 000 Ед/сут.).

В общих анализах крови установлено снижение абсолютного количества гемоглобина (до 92 г/л), эритроцитов (до 3,1*1012/л), лейкоцитов (до 2,5*109/л), нейтрофилов (до 0,4*109/л — 13%), наличие микроцитоза, пойкилоцитоза, анизохромии. Содержание тромбоцитов в норме — 96%, 355,2*109/л. По данным трепанобиопсии выявлена задержка созревания нейтрофилов в миелоидном ростке. Ретроспективный анализ показателей крови ребёнка, начиная с 6-месячного возраста, показал наличие длительно текущей анемии лёгкой степени и нейтропении в пределах 0,3-0,4*109/л (8-13%).

Общий анализ мочи без особенностей.

По данным копрологического исследования и биохимического анализа кала, взятого после отмены ферментных пре-

паратов, отмечено наличие полифекалии до 190 г/сут. (норма 92±8,21 г/сут.), стеатореи за счёт общих жирных кислот, амилореи.

При этом исследование содержания эластазы-1 в кале выявило тяжёлую степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (16,66 мкг э/г при норме более 200 мкг э/г).

Хлориды пота (прибор «Macroduct+Sweat-Chek (фирмы Wescor, США) 24,0 ммоль/л (норма до 60).

При проведении молекулярно-генетического исследования мутаций в гене трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза не выявлено.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Всасывательная функция тонкой кишки, оцениваемая по нагрузке глюкозой, не нарушена. Активность лактазы, саха-разы по результатам нагрузочных тестов с дисахарами сохранена.

Ретроспективное патологогистологическое исследование биопсийного материала, взятого из проксимального отдела тощей кишки по месту жительства до назначения аглиади-новой диеты, показало наличие признаков диффузного еюнита и отсутствие морфологических критериев целиакии. Ворсинки высокие с выраженной фестончатостью, листовидной и пальцевидной формы. Содержание межэпители-альных лимфоцитов в эпителии ворсинок в пределах нормы. Криптальный слой не расширен. Собственная пластинка усиленно инфильтрирована преимущественно лимфоцитами с присутствием плазмоцитов.

Титр ^ — антител к глиадину был отрицательным, а уровень 1дА к тканевой трансглутаминазе не превышал нормальных значений.

При ультразвуковом исследовании обращалось внимание на нерезкое уплотнение печени и поджелудочной железы, увеличение хвоста поджелудочной железы. Размеры поджелудочной железы: головка — 11 мм, тело — 13 мм, хвост — 17 мм.

В биохимическом анализе крови отмечалось уменьшение активности панкреатических ферментов: амилазы до 6 Ед/л, липазы до 6 Ед/л, наличие гипохолестеринемии (2,16 ммоль/л), что указывало на снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

При микробиологическом исследовании кала отмечен рост единичных колоний гемолизирующих эшерихий.

В иммунограмме имело место снижение абсолютных значений общей популяции Т-лимфоцитов (СD 3 — 0,9*109/л (норма 1,82-3,01)), субпопуляций Т-хелперов (СD 4 -0,53*109/л (норма 1,02-1,84)), Т-супрессоров (СD 8 -0,28*109/л (норма 1,82-3,01)); общей популяции В-лимфоцитов (СD 19 — 0,30*109/л (норма 0,74-1,33)). Среди показателей гуморального иммунитета отмечено повышение ЦИК до 220 мкг/мл (норма 0-160 мкг/мл); снижение резервов фагоцитоза. Выявленные изменения свидетельствовали о наличии вторичного иммунодефицитного состояния, обусловленного основным заболеванием, а

также хроническим течением микст-инфекции (цитомегало-вирусной, Эпштейн-Барра), что было подтверждено методом полимеразной цепной реакции.

Изменения костно-мышечной системы проявлялись отставанием в росте. Рентгенологическое обследование костей в данную госпитализацию не проводилось, поскольку, согласно литературным данным [1], формирование метафизарного дизостоза и остеопороза костей наблюдается только у 22-37% детей. Планируется проведение данного обследования в процессе динамического наблюдения за ребёнком.

Девочка проконсультирована неврологом. Поставлен диагноз: Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с задержкой психоречевого и физического развития.

Учитывая наличие признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (неустойчивый характер стула, полифекалия стеаторея 1-го типа, амилорея; снижение содержания эластазы-1 в кале, нарушения липидного обмена организма в виде снижения уровня холестерина и а-липопротеидов в сыворотке крови); дисфункции костного мозга, проявляющейся преимущественно в виде лейкопении, нейтропении, анемии лёгкой степени тяжести; задерж-

Педиатрия

ку физического развития, отмеченную ещё с периода внутриутробного развития ребёнка; отставание психоречевого развития; частые инфекционные процессы в виде пневмонии, отита, обструктивного бронхита, острых респираторных вирусных инфекций, острой кишечной инфекции, ребёнку был поставлен диагноз: Синдром Швахмана.

В ходе комплексного обследования был отвергнут диагноз целиакии и параллельно исключен муковисцидоз.

При выписке из стационара рекомендовано: диета № 4 с повышенным содержанием белка, заместительная терапия ферментными препаратами (креон), обменная метаболическая терапия, витамины, препараты железа, пробиотики, лечение хронической вирусной инфекции противовирусными препаратами (виферон).ИИ

литература

1.Детская гастроэнтерология (избранные главы). / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. М.: 2002. 592 с.

2.Римарчук Г.В., Полякова С.И. Редкие болезни поджелудочной железы у детей. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. 1999. № 5. С. 72-77.

3.Мухина Ю.Г. Энтеропатии у детей. Лекции по актуальным вопросам педиатрии. /Под ред. В.Ф. Демина и С.О. Ключникова. М.: РГМУ. 2000.

</span>Пользовательское соглашениеПолитика конфиденциальностиИспользуемые источники:

  • https://medbe.ru/materials/podzheludochnaya-zheleza/sindrom-shvakhmana-sindrom-yokhansona-blizzarda/
  • https://fb.ru/article/254165/obraz-jizni-detey-s-sindromom-shvahmana-daymonda
  • https://rare-disease.ru/diseases/sindrom-shvahmana-dajmonda/
  • http://diagnozlab.com/analysis/immunolog/sindrom-shvahmana-dajmonda.html
  • https://cyberleninka.ru/article/n/sluchay-diagnostiki-sindroma-shvahmana

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации