Андрей Смирнов
Время чтения: ~22 мин.
Просмотров: 0

Дифференциальная диагностика различных видов желтух

<index>

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Для чего нужна дифференциальная диагностика

Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.

differencialnaya-diagnostika-zheltuh_1.jpgСледственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.

Виды желтух

В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).

Надпеченочная (гемолитическая)

Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:

  • пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
  • резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
  • гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
  • воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).

Для клиники характерна триада симптомов:

  1. признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
  2. желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
  3. спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».

differencialnaya-diagnostika-zheltuh_22.jpg Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.

Печеночная (паренхиматозная желтуха)

Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток  и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:

  • все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
  • гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
  • цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
  • острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
  • аутоиммунные процессы;
  • диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
  • мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.

Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:

  • в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
  • желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
  • differencialnaya-diagnostika-zheltuh_2.jpgпри проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
  • иногда определяется увеличение селезенки;
  • характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
  • моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
  • геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.

Подпеченочная (обтурационная) желтуха

Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:

  • застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
  • забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
  • обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
  • сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
  • сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока

Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:

  1. Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
  2. Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
  3. Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
  4. Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличительный признак Разновидности желтух
Гемолитическая Паренхиматозная Механическая
Механизм развития Повышенный гемолиз эритроцитов Нарушена функция печени Образовалось препятствие для оттока желчи в кишечник
Скорость нарастания желтушности Быстро Умеренно При опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро
Возраст пациентов Чаще новорожденный ребенок В основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголем Взрослые
Болевой синдром В правой подреберной области Приступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики)
Температура тела Чаще в пределах нормальных показателей Повышена Высокая
Зуд Умеренный Нестерпимый
Окраска кожи Светло-желтый Желто-зеленоватый Оливковый
Окраска мочи Чаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая) Темная Темная
Окраска каловых масс Темный (иногда нормальный) Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениями Ахоличный
Размеры печени Норма Увеличена, при циррозе уменьшена Норма
Размеры селезенки Увеличена Чаще незначительно увеличена Норма
Общий анализ крови Снижение эритроцитов и гемоглобина Увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ) Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов.
Клиническая биохимия крови (показатель билирубин) Умеренно превышена норма непрямого Увеличен прямой и непрямой Увеличен прямой
Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза) Значительно повышена
Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ) Значительно завышены Норма Значительно увеличены при холелитиазе

Алгоритм проведения обследования

Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.

  1. Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
  2. Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
  3. Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
  4. Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
  5. Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.

Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.

  1. ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
  2. холангиография;
  3. компьютерная томография;
  4. магниторезонансная томография.

Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.

Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.

</index>

17 Января в 22:06 —> 27508
Основные механизмы нарушений пигментного обмена при различных видах желтухи приведены на рис. 45-6. По причинам повышения уровня билирубина выделяют следующие разновидности этого синдрома. Рис. 45-6. Механизмы нарушения пигментного обменаВиды желтух:
  • гемолитическая,
  • паренхиматозная,
  • механическая.

Гемолитическая желтуха возникает за счёт ускоренного распада эритроцитов с образованием и накоплением большого количества непрямого билирубина в сыворотке крови при неспособности ферментных систем печени обеспечить дальнейшее превращение избыточного количества пигмента. Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки, крупные гематомы и др. Паренхиматозная желтуха. Происходит первичное поражение печёночных клеток, которое приводит к нарушению биохимических превращений билирубина в печени (захват клетками печени и конъюгация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры. Паренхиматозную желтуху выявляют также при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбера, Криглера-Найара, Дабина-Джонсона-Ротора и др.), обусловленных ферментопатиями. Нарушения пигментного обмена (конъюгации билирубина) у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансфераз). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамол, экстракт мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтух чаще выявляют у лиц молодого возраста. Они требуют амбулаторного наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до необоснованных лапаротомий. Механическая желтуха. Нарушается поступление жёлчи в желудочно-кишечный тракт. В табл. 45-1 приведены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать различные виды желтух. Таблица 45-1. Дифференциально-диагностические критерии желтух

Показатели Тип желтухи
механическая паренхиматозная гемолитическая
Анамнез
Окраска
Интенсивность желтухи Умеренно выражена Умеренно выражена
Кожный зуд Выражен Отсутствует Отсутствует
Редкие, выражены слабо Отсутствуют
Тяжесть в области печени Не характерна Отсутствует
Размеры печени Не изменены Увеличены Не изменены
Размеры селезёнки Не изменены Увеличены Не изменены
Цвет мочи Тёмный Тёмный Не изменён
Цвет кала Обесцвечен Обесцвечен Не изменён или тёмный
Уробилин в моче Резко повышен
Повышенный уровень Уровень не изменён Уровень не изменён
АЛТ, ACT сыворотки крови Повышенный уровень Уровень не изменён

Показания к консультации других специалистов

Клинико-анамнестические и лабораторные данные не всегда однозначно характеризуют причину желтухи, затрудняя постановку диагноза. В сомнительных случаях (контакты с инфекционными больными, общее состояние больного, гепато- и спленомегалия, высокий уровень трансаминаз и др.) требуются консультации других специалистов:

  • инфекциониста;
  • гематолога;
  • терапевта.

Примеры формулировки диагноза

Желчнокаменная болезнь, острый катаральный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. С.Т. Шаповальянц

Похожие статьи
  • 16 Января в 00:07 51696—>
    Механическая желтуха

    Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

    Хирургия желчного пузыря

  • 16 Января в 14:26 39746—>
    Возможные послеоперационные осложнения в хирургии желчных путей

    В последние годы параллельно с увеличением заболеваемости холециститом возросло количество операций на желчных путях, возросла и частота осложнений.

    Хирургия желчного пузыря

Категории
Видеоматериалы

—>

Новости
Содержание

Желтуха — один из характерных симптомов многих заболеваний печени и желчевыводящих путей. Характерный оттенок кожи и глазных яблок наблюдается у 70–80% пациентов. По причине возникновения патология делится на несколько разновидностей, отличающихся симптомами и принципами лечения. Особый интерес для различных специалистов представляет механическая желтуха, процесс диагностики которой на начальном этапе связан с некоторыми сложностями. Успех лечения во многом зависит от точности определения причины, вызвавшей изменение цвета кожных покровов.

Разновидности патологии

Желтуха — симптоматическое проявление избыточного количества билирубина в крови. У здорового человека пигмент, остающийся при распаде гемоглобина, выводится вместе с каловыми массами и мочой.

Различают 3 основных вида желтухи. В основе классификации лежит механизм гипербилирубинемии:

  1. Гемолитическая. Нарушение связано с чрезмерным распадом эритроцитов в сосудах. Возникает при малярии, отравлении некоторыми ядами или анемии.
  2. Паренхиматозная (печеночная). Из названия понятно, что причиной желтухи становятся патологические изменения клеток печени. Это заболевание может быть вызвано гепатитами (вирусными, медикаментозными), циррозом, злокачественным новообразованием.
  3. Механическая желтуха вызвана образованием препятствия для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Такая разновидность имеет и другие названия: обтурационная, ахолическая, холестаз внепеченочный.

Особенности механической желтухи

Из всех разновидностей гипербилирубинемии наибольшую опасность представляет механическая. Из-за сложности диагностики обструкция желчевыводящих путей может иметь печальные последствия. Это:

  • печеночная недостаточность;
  • цирроз;
  • абсцесс печени.

Причины механической желтухи можно разделить на 5 групп:

  1. Врожденные аномалии: атрезия или гипоплазия желчевыводящих протоков.
  2. Сужение каналов, выводящих желчь, из-за оперативного вмешательства. Это может быть следствием их повреждения или ошибки при наложении шва.
  3. Желчнокаменная болезнь, приводящая к появлению доброкачественных изменений в органах, таких как камни или выпячивание стенок протоков, дивертикулы и стеноз двенадцатиперстной кишки, кисты разных размеров, панкреатит в запущенной форме.
  4. Злокачественные новообразования в органах брюшной полости — желчном пузыре, желудке, поджелудочной железе.
  5. Закупоривание протоков, выводящих желчь скоплением гельминтов.
  6. Крайне редко желтуха может стать осложнением аппендицита или рака двенадцатиперстной кишки.

По статистике более чем в половине случаев причиной механической желтухи становятся злокачественные новообразования, примерно треть приходится на желчнокаменную болезнь. У женщин патология диагностируется в несколько раз чаще, чем у мужчин. Выявлена взаимосвязь с возрастом пациентов: до 40 лет патология обычно вызвана появлением камней в желчном пузыре, после этого возраста все чаще диагностируют различные новообразования и желчнокаменную болезнь в запущенной форме.

Симптомы патологии

Признаки всех видов желтухи очень схожи:

  • желтушность кожных покровов и глаз;
  • увеличение печени;
  • изменение состава крови;
  • боли в правом боку;
  • нарушение пищеварения;
  • сильная слабость;
  • изменение оттенка мочи и кала;

При этом имеются некоторые нюансы, известные только специалисту с большим опытом. При механической желтухе проводится дифференциальная диагностика. По внешним признакам она дает следующие показатели:

  1. Оттенок кожи — зеленовато-желтый. При гемолитической желтухе он ближе к лимонному, при паренхиматозной цвет становится очень насыщенным, оттенок кожи напоминает абрикосовый.
  2. Каловые массы обесцвечиваются, при остальных разновидностях остаются неизменными, реже приобретают нетипичный насыщенный оттенок.
  3. Моча становится очень темной, как и при печеночной желтухе, но не пенится. При гемолитической форме патологии цвет урины практически не меняется.
  4. Зуд кожных покровов при механической желтухе присутствует всегда, иногда появляется раньше других признаков. При паренхиматозной форме симптом встречается редко, для гемолитической не характерен.
  5. Боль в области правого подреберья встречается всегда, при пальпации этой зоны усиливается, пациент непроизвольно задерживает дыхание.

При лабораторном исследовании крови в ней определяется повышение уровня щелочной фосфатазы, иногда увеличение количества АСТ и АЛТ, гемоглобин остается в норме.

Диагноз «механическая желтуха», основываясь только на этих признаках, установить невозможно, поскольку заболевание имеет особенности развития у каждого человека.

Способы диагностики

Определить механическую желтуху можно только в запущенной форме, когда увеличение печени или опухоль прощупывается. Анализ крови на начальной стадии может быть малоинформативен.

Оптимальными методами дифдиагностики считаются инструментальные:

  1. Дуоденография (релаксационная) — рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в искусственно расслабленном состоянии.
  2. УЗИ брюшной полости. Этот способ отличается достоверностью данных в 90% случаев. Метод позволяет определить патологические изменения или обструкцию (камни, паразитов) в желчном пузыре и его протоках.
  3. Ретроградная эндоскопия ХПГ — введение в протоки желчного пузыря контрастной жидкости с помощью специальной трубки с последующей серией рентгеновских снимков. Метод используется в тех случаях, когда нужно уточнить данные ультразвукового исследования.
  4. Радиоизотопное сканирование. Способ эффективен для выявления опухолей и глистной инвазии небольшого размера.
  5. Чреспеченочная холангиография — исследование протоков печени контрастной жидкостью через проколы на коже.
  6. Лапароскопия — изучение состояния печени и желчного прокола микрокамерами, введенными через разрезы.

После анализа полученных данных назначается лечение, эффективность которого зависит от точности трактовки.

Терапия патологии

Лечение механической желтухи проводится преимущественно посредством проведения хирургической операции. В зависимости от причины обструкции желчевыводящих путей больному проводится:

  • дренирование протоков через проколы в брюшной полости;
  • удаление камней либо разрушение их ультразвуком;
  • резекция патологически измененной печеночной ткани;
  • удаление желчного пузыря.

Назначается внутривенное введение витаминов группы B, глюкозы, липокаина. Для поддержания функции печени рекомендуется принимать Викасол, Эссенциале, Трентал. Допустимо использование народных методов под контролем специалиста.

Дополнительно к оперативному лечению больному рекомендуется придерживаться щадящего диетического питания, есть свежие фрукты и овощи (по сезону), молочные продукты, много пить воды. Все продукты должны быть отваренными или запеченными в фольге для снижения нагрузки на печень.

Существует надпечёночная, печёночная и подпечёночная формы желтухи

Медики выделяют следующие разновидности желтухи.

В большинстве случаев эта болезнь обусловлена генетическими факторами и приобретёнными (частые болезни, малокровие). Поэтому патологию часто диагностируют у новорожденных. Для гемолитических желтух характерна невыраженная симптоматика, однако при своевременном выявлении и лечении заболевание имеет благоприятный клинический исход. Повышается вероятность обострения болезни в детском возрасте, длительное переохлаждение только усугубляет её течение.

Если грамотная терапия отсутствует, то желтуха переходит в хроническую форму, она имеет длительное течение, часто обостряется и сопровождается общим отравлением организма. Кожа и слизистые не окрашены в жёлтый цвет, печень не увеличена. В результате биохимии наблюдается умеренное скопление билирубина, который выходит с уриной. Если положительная динамика отсутствует, то желчные пути закупориваются твёрдыми конкрементами, а печень и селезёнка увеличиваются.

Эта разновидность заболевания возникает вследствие гепатита А, инфекций, контакта с заражённым человеком и т.д. Для паренхиматозных желтух характерно осложнённое течение и переход в хроническую форму.

Кожа приобретает жёлто-красноватый оттенок, присутствует зуд, воспаление лимфоузлов, увеличивается печень и селезёнка, повышается склонность к кровоизлияниям. Лабораторные исследования демонстрируют пониженную свёртываемость крови, снижение желчных кислот.

Особенности и течение заболевания обусловлены причинами, которые его спровоцировали. Патогенные факторы: резкое снижение веса, операция на жёлчных протоках, хроническая крапивница.

Кожа и белки глаз желтеют, а биохимия демонстрирует нестабильный результат. Если болезнь возникла вследствие новообразования на печени или органах желчевыводящей системы, то пациент систематически ощущает острую боль справа под рёбрами. Наблюдается увеличение желчного пузыря, который можно прощупать руками.

Надпечёночную желтуху легче всего вылечить при условии, что пациент вовремя обратится к врачу. Паренхиматозная форма заболевания может сопровождаться осложнениями, которые нарушают основную функцию печени (нейтрализация токсинов), а это грозит инвалидностью. Обтурационная желтуха грозит нарушением оттока желчи, расстройствами функциональности ткани печени, постепенным поражением паренхимы без возможности восстановления.

Заболевание может возникать по разным причинам, важно определить вид патологии, чтобы выбрать тактику лечения.

Желтуху провоцирую различные факторы

Факторы развития желтухи:

  • Гемолитическая желтуха возникает вследствие интенсивного распада эритроцитов, как следствие, повышается уровень билирубина, который печень не успевает нейтрализовать. Как правило, такое состояние возникает вследствие болезней, которые имеют неинфекционное происхождение. Гемолитические патологии проявляются на фоне аутоиммунных заболеваний, интенсивных гематом, инфаркта, воспаления внутренней оболочки сердца, мегалобластной анемии (злокачественное малокровие).
  • Паренхиматозная желтуха проявляется в результате повреждения печёночных клеток. Провоцируют патологический процесс гепатиты вирусного происхождения, цирроз, болезнь Филатова, гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени), хроническая форма агрессивного гепатита. Кроме того, данное состояние может возникать вследствие поражения желчеобразующей железы (печень) алкогольными напитками или токсическими веществами.
  • Механическая желтуха проявляется при обструкции (полная или частичная) желчных протоков. Как следствие, нарушается процесс выведения связанного билирубина. Факторы развития механической желтухи: воспаление желчного пузыря с хроническим течением, камни или опухоль в желчевыводящих путях, гельминтоз (заражение глистами), билиарная атрезия (патология, при которой желчные протоки непроходимы или отсутствуют с рождения).

При возникновении желтушности необходимо посетить врача, который проведёт диагностику и выявит истинную причину патологии.

Клиническая картина разных видов желтух отличается, только квалифицированный специалист сможет их отличить.

Далее будет представлена дифференциальная диагностика желтух в таблице:

Показатели Надпечёночная Печёночная Подпечёночная
Сведения об истории болезни Наличие желтухи у кровных родственников, патология проявляется у детей, пигментация становится более выраженной после переохлаждения. Чрезмерное или систематическое употребление алкоголя, отравление ядами или токсическими веществами, контакт с заражёнными людьми, наличие инфекционных заболеваний (чаще всего гепатита). Нарастающая боль в правом подреберье при наличии желтушности или без неё, хирургическое лечение болезней желчевыводящих путей, резкое и значительное снижение веса, повторная крапивная лихорадка.
Выраженность симптомов Слабо выраженная клиническая картина Умеренные признаки Слабые или ярко выраженные симптомы
Окрас кожи Светлый жёлто-лимонный оттенок Жёлто-оранжевый тон Зеленовато-жёлтый оттенок
Зуд на коже Отсутствует Проявляется периодически Возникает регулярно
Тяжесть в правом подреберье Отсутствует Проявляется на ранних стадиях патологии Возникает редко
Боль в правом подреберье Отсутствует Проявляется иногда Присутствует при наличии камней или новообразований
Размер печени Орган имеет нормальный размер, увеличивается редко Железа в нормальном состоянии, размер печени изменяется в сторону увеличение или уменьшения Наблюдается гепатомегалия (увеличение печени)
Размер селезёнки Увеличена Размер больше нормального Чаще имеет нормальный размер
Цвет урины Нормальный оттенок, при наличии уробилина (производное билирубина) темнеет Коричневый цвет (присутствует связанный билирубин) Коричневый оттенок из-за связанного билирубина
Наличие уробилина в моче Высокая концентрация Сначала не наблюдается, потом обнаруживается в умеренной или повышенной концентрации Отсутствует при полной обструкции желчных протоков
Окрас кала Естественный или темноватый оттенок (при высоком уровне стеркобилина) Кал становится светлым при снижении стеркобилина и повышении концентрации жира Кал обесцвечивается при отсутствии стеркобилина и большом количестве жира
Аланинаминотрансфераза (АЛАТ) В норме Уровень повышен Незначительно превышена концентрация
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) В норме Количество повышено Незначительное превышение концентрации
Уровень билирубина Высокая концентрация несвязанного Высокий уровень несвязанного и связанного Превышено количество связанного
Уровень щелочной фосфатазы Не высокий уровень Незначительная концентрация Высокой количество фермента

Выделяют следующие подвиды гемолитической желтухи:

  • Корпускулярная.
  • Экстракорпускулярная.
  • Дифференциальная диагностика желтухи 3 типа.

Корпускулярная желтуха имеет хроническое течение, проявляется жаром, потемнением урины, малокровием.

Экстракорпускулярная разновидность гемолитической желтухи возникает вследствие гемотрансфузии (переливание крови) несовместимой группы крови, инфекций, интоксикации ядовитыми веществами.

Желтуха 3 типа возникает в результате внутренних кровоизлияний, инфаркта внутренних органов, заражения крови, инфекций, травм. Тогда желтушность проявляется вследствие разрушения эритроцитов, гематом или разрывов.

Паренхиматозная желтуха сопровождается жаром, общим отравлением, болью справа под рёбрами, расстройствами пищеварения, отсутствием аппетита, желтушностью.

Желтуха проявляется на фоне инфекционного мононуклеоза, который проявляется гепатомегалией, головной болью, слабостью, жаром.

Жёлтая лихорадка сопровождается отёком век, лица, учащённым сердцебиением, тошнотой, извержением рвотных масс, гипотонией, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек.

Лептоспироз (инфекция, которую провоцируют бактерии лептоспиры) проявляется желтушностью, лихорадкой, некрозом икр и других мышц, болью в нижних конечностях при резком движении.

Симптомы псевдотуберкулёза:

  • покраснение кожи лица и торса;
  • мелкая сыпь;
  • тёмно-розовый язык;
  • лихорадка;
  • поражение суставов;
  • мезаденит (воспаление лимфоузлов в брюшине);
  • общее отравление.

Подобные признаки наблюдаются при иерсиниозе (кишечная инфекция), желтуха возникает только в тяжёлом случае.

При механической желтухе наблюдается постоянная температура тела 38 – 39°, боль в печени, которая отдаёт в лопатку или плечо, тошнота, извержение рвотных масс. Кроме того, заболевание проявляется зудом на коже, увеличением размеров жёлчного пузыря, потемнением мочи.

Важно вовремя провести дифференциальную диагностику желтух, чтобы определить тактику лечения и предотвратить опасные осложнения.

Медики выделяют 3 вида индикаторов желтух, с помощью которых можно выявить принадлежность патологии к той или другой группе:

  • Мракеры холестаза (застой желчи в печени) – холиевые кислоты, связанный билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), липопротеин с низкой плотностью, 5-нуклеотидаза.
  • Индикаторы синдрома цитолиза – соотношение между АЛАТ и АСТ свидетельствуют о поражении печёночных клеток.
  • Маркеры повышенной активности мезенхимы – тимол-вероналовая проба проводится для оценки синтезирующей способности печени.
Индикаторы желтух помогут провести дифдиагностику

Чтобы понять особенности проведения дифдиагностики, нужно некоторые маркеры изучить подробнее:

  • АЛАТ и АСТ находятся во внутренней среде клеток и митохондриях, в норме их активность низкая. Но при разрушении печёночных тканей их концентрация повышается. Это свидетельствует о воспалении и поражении желчеобразующей железы.
  • Щелочную фосфатазу можно найти во всех органах, участвует в реакциях метаболизма ортофосфорной кислоты. Самую высокую активность проявляет в печени, поэтому увеличение количества этого фермента указывает на холестаз и обтурационную желтуху. Также с помощью этого маркера можно определить цирроз.
  • Повышение концентрации ГГТП свидетельствует о заболеваниях, связанных с расстройствами функциональности печени. Количество фермента увеличивается при непроходимости желчных ходов, так может проявляться желтуха на фоне поражения печени или желчного пузыря и протоков.
  • 5-нуклеотидаза повышается при холестазе любой локализации. Этот индикатор позволяет выявить гепатит, ВБЦ (вторичный билиарный цирроз).

Изучив эти маркеры, пациент сможет провести дифференциальную диагностику желтух.

Дифференциальный диагноз при желтухе позволяет выявить точную причину заболевания и определить основные принципы лечения. Важное значение во время диагностики занимают лабораторные исследования.

С помощью лабораторных исследований можно выявить причину патологии

При гемолитической желтухе основные функции печени не сильно нарушены, а состояние больного удовлетворительное. Чтобы выявить заболевание, следует сдать следующие анализы:

  • Клинический анализ крови. При заболевании повышается концентрация ретикулоцитов (молодые эритроциты), так организм реагирует на массовое разрушение кровяных клеток.
  • Биохимия крови. Свидетельствует о повышении концентрации связанного билирубина в крови. Активность несвязанного пигмента зависит от способности печёночных клеток формировать связанный билирубин.
  • Исследование мочи. При гемолитической желтухе увеличивается количество уробилина стеркобилина. При этом билирубин в моче отсутствует, так как связанный пигмент не в состоянии пройти через почечный фильтр.
  • Исследование каловых масс. Имеет значение только окрас испражнений. При гемолитической желтухе кал тёмный в результате увеличения концентрации стеркобилина.

Чтобы выявить обтурационную желтуху, проводят следующие исследования:

Для выявления вида желтухи применяют инструментальные методы

Лабораторные и инструментальные исследования применяют для получения высокоточной картины болезни.

Таким образом, для проведения полноценной дифдиагностики желтух понадобится много времени. Только врач сможет подобрать наиболее подходящие методы исследования для каждого пациента индивидуально. Часто перед диагностикой больной проходит осмотр у гематолога, инфекциониста и терапевта. Чтобы лечение было эффективным, необходимо выявить причину заболевания.

Советуем прочитать:

Как давать глюкозу новорожденному при желтухе?

Видео по теме

  • [yotuwp type=»videos» id=»PX9PdsPqy2Y,_ge4H5NnTM0,RAmQ2WGFz2Q,lBUQbYdwDtA»]
  • ТЕСТ: В каком состоянии ваша печень?

    Пройдите этот тест и узнайте есть ли у вас проблемы с печенью.Начать тест

    </span>

    Желтизна кожи, склер, слизистых – симптом, проявляющийся при многих заболеваниях. Признак, заставляющий обратить внимание возникшую проблему, не указывает на происхождение дефекта. Дифференциальная диагностика желтух позволяет разобраться в причинах патологии, выбрать верную тактику лечения.

    Что такое желтуха?

    Желтуха не самостоятельная болезнь. Появляется при превышении нормы билирубина в крови. Пигмент образуется при разрушении эритроцитов, процесс происходит непрерывно, срок жизни эритроцита – 120 дней.

    Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах, разделяется на глобин, гемосидерин, начинающие образование новых эритроцитов, и третий элемент – гематоидин, продолжающий метаморфизм. Сначала в биливердин, затем – билирубин. Полученный пигмент не связанный, токсичен, не растворяется в воде, при избытке придает коже желтый цвет.

    Попадая в печень, соединяется с глюкуроновой кислотой, получает водорастворимые свойства. Выводится желчными протоками в кишечник, где распадается на уробилин, стеркобилин. Затем организм очищается от излишков через выделительные системы. Желтуха возникает при нарушении процесса преобразования на каком-либо этапе. Дифференциальный диагноз определяет место поражения.

    Причины желтух

    Дифференциальная диагностика – метод, позволяющий путем исключения неподходящих симптомов и факторов определить причину патологии. Дифференциальный диагноз устанавливает, какая форма заболевания вызвала желтуху. Выделяют три большие группы, в зависимости от вида.

    • Массивный распад эритроцитов провоцирует выделение пигмента, который не успевает своевременно связываться в гепатоцитах. Причина кроется не в работе печени, такой вид называют надпеченочным. Характерен для генетических, аутоиммунных заболеваний, анемий, патологий селезенки, неонатальной желтухи, малярии, лейкоза.
    • Нарушение связывания с глюкуроновой кислотой происходит непосредственно из-за повреждений паренхимы, данная группа именуется печеночной. Виновники патологии – гепатит, цирроз, алкоголь, вирусы, яды, грибы, лекарства, онкология.
    • Механические препятствия, нарушающие проходимость проток, вызывающие застой, при котором организм отравляется желчью, подпеченочный тип. Вызвано появлением новообразований, камней в желчном пузыре, кистами, деформациями, сужением протоков, дискинезиями.
    Это интересно:  Как давать хофитол новорожденным при желтухе: дозировка и способ применения

    С какими еще патологиями проводят дифференциальную диагностику желтух?

    Дифференциальная диагностика желтух проводится с заболеваниями, когда желтушность не связана с повышением билирубина. В случаях, когда затрагиваются только кожные покровы, а склеры, слизистые остаются сохранны, речь идет о “ложной” желтухе. Она вызвана употреблением продуктов питания с повышенным содержанием каротина. Патологических нарушений в работе органов не наблюдается.

    Сравнительная таблица дифференциальной диагностики желтух

    Дифдиагностика проводится на основании анамнестических сведений, жалоб, осмотра пациента, исследования крови, мочи, кала, инструментальных исследований. Дифференциальная диагностика желтух трех основных групп представляет следующая таблица.

    Вид обследования Надпеченочная, гемолитическая Печеночная, паренхиматозная Подпеченочная, механическая
    Анамнез Возникновение в раннем детском возрасте, наличие сходных заболеваний у родных. Алкогольная зависимость, контакт с инфицированными вирусом, отравление ядами, токсинами, длительное применение токсичных лекарств, посещение эпидемически опасных территорий. Внезапная потеря веса, оперативное вмешательство на желчном пузыре, протоках.
    Жалобы пациента Усиление желтизны после пребывания на холоде. Тошнота, рвота, боли распирающего характера в правом подреберье, кожный зуд. Болевой синдром приступообразного характера, диспепсические расстройства, кожный зуд, не снимающийся антигистаминными препаратами.
    Осмотр врача Кожные покровы лимонного оттенка, увеличение селезенки. Кожа шафранных тонов. Увеличение или уменьшение печени, спленомегалия. При циррозе наблюдаются сосудистые звездочки, печеночные ладони, увеличение размеров живота, расширение сосудистой сетки. Серо-зеленый оттенок кожных покровов, расчесы на теле, гепатомегалия.
    Биохимия Высокий несвязанный билирубин, сывороточное железо. Увеличение всех фракций билирубина, АЛТ, АСТ, С-реактивного белка. Снижение общего белка, протромбина, фибриногена Превышение нормы связанного билирубина, щелочной фосфатазы.
    Клинический анализ крови Анемия, увеличение ретикулоцитов, СОЭ. Низкий уровень СОЭ, лейкоцитов, тромбоцитов. Повышение СОЭ, лейкоцитоз.
    Анализ мочи Цвет темный, определяется уробилин. Пивной цвет, определяется билирубин, уробилин. Темный оттенок, уробилин отсутствует.
    Копрограмма Кал темный, наличие стеркобилина. Светлый, снижение уровня стеркобилина. Светлый, отсутствие стеркобилина.
    Дополнительные исследования Положительная реакция Кумбса – поиск неполных анти-эритроцитарных антигенов при резус-конфликте. Положительные холодовые пробы. УЗИ, лапароскопия, МРТ, биопсия. УЗИ, холангиография, МРТ, рентгенодиагностика.
    Это интересно:  Желтуха грудного молока: причины, лечение, профилактика и последствия для малыша

    Дифференциальный диагноз достоверно определяет причину желтухи, что позволяет выбрать необходимый метод терапии, различный для разных видов патологии.

    Значение дифференциальной диагностики в выборе тактики лечения

    • Гемолитическая. Используется фототерапия при неонатальной желтушке, при резус-конфликте – обменное переливание крови.
    • Паренхиматозная. При гепатитах применяются противовирусные препараты, ферменты, витаминотерапия. Если синдром вызван циррозом – гепатопротекторы, ограничение белка, борьба с портальной гипертензией, кровотечениями, асцитом, гепаторенальным синдромом, пересадка донорского органа. Токсические гепатиты – устранение отравляющего фактора, гепатопротекторы. Онкология – химиотерапия, оперативное лечение.
    • Механическая. Удаление фактора, нарушающего проходимость желчных проток.

    Общим для всех видов желтухи является диетический стол – № 5. Ограничения касаются алкоголя, жареного, острого, копченого, жирного, соленого.

    Осложнения и прогноз

    Осложнение, характерное для всех видов желтухи – поражение центральной нервной системы. Клетки головного мозга отравляются токсичным пигментом. У новорожденных приводит к задержке физического, психического развития, параличам, парезам, тугоухости различных степеней. У взрослых печеночная энцефалопатия заканчивается комой.

    Прогноз при желтухе дается дифференциальный – в зависимости от вида патологии.

    • Неонатальная желтушка – в большинстве случаев проходит самостоятельно, к месячному возрасту малыша.
    • Гепатит А, Е – заболевание полностью излечимо, восстановление в течение полугода.
    • Гепатит В – хроническая форма неизлечима, высокий риск развития цирроза, онкологических заболеваний.
    • Гепатит С – поддается современной терапии, при отсутствии медицинской помощи приводит к циррозу.
    • Цирроз неизлечим, обнаруженный на ранней стадии позволяет прожить до двадцати лет. На более поздних сроках продляет жизнь трансплантация.
    • Онкологические заболевания – хирургическое лечение продляет жизнь до пяти лет.
    • Желчекаменная болезнь – после удаления камней прогноз благоприятный.
    Это интересно:  Лампа для лечения желтухи новорожденных: показания, противопоказания и процесс лечения

    Желтуха – симптом характерный для многих патологий. Благодаря дифференциальной диагностике врач распознает заболевание, избирает верную тактику лечения.

    Рейтинг автора
    5
    Подборку подготовил
    Андрей Ульянов
    Наш эксперт
    Написано статей
    168
    Ссылка на основную публикацию
    Похожие публикации