Андрей Смирнов
Время чтения: ~31 мин.
Просмотров: 12

От чего возникает пищеводное кровотечение и как его вылечить?

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Оглавление

Кровотечение из расширенных вен пищевода

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Симптомы и признаки

Лечение

Неотложная помощь при кровотечении

Консервативная терапия

Тампонада кровоточащих ВРВП

Эндоскопические гемостатические методы

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Расширенные хирургические операции

Восстановительный период

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

krovotechenie-iz-varikozno-rasshirennyih-ven-pischevoda-4.jpg

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

  • рака пищевода;
  • пептической язвы;
  • глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

  • рвота с примесью крови;
  • изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

  • темными, почти черными массами;
  • единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
  • алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

  • легкая степень – кровопотеря до одного литра;
  • средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
  • тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

krovotechenie-iz-varikozno-rasshirennyih-ven-pischevoda-10.jpg

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

  • от причины, его вызвавшей;
  • от интенсивности кровопотери;
  • от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

  • подъем тяжестей;
  • натуживание;
  • переедание;
  • стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

krovotechenie-iz-varikozno-rasshirennyih-ven-pischevoda-1.jpg

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

  • постоянную и нарастающую слабость;
  • потерю аппетита;
  • холодный липкий пот;
  • боли в эпигастрии и ретростернальной области;
  • периодически возникающий черный зловонный стул;
  • нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

  • пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
  • выступает холодный пот,
  • появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
  • резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

  • положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
  • по возможности успокоить;
  • освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
  • измерить артериальное давление.

В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.

После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:

  • на скорейшую остановку кровотечения;
  • восстановление ОЦК;
  • коррекцию коагулопатии;
  • профилактику рецидивов кровотечения.

Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:

  • медикаментозное лечение;
  • тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
  • эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
  • TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
  • хирургическое лечение.

Ургентная медикаментозная терапия направлена:

  1. Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
  2. Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.
  • Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
  • Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).

Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.

  1. Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
  2. Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
  3. Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.

Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.

По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.

С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.

После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:

  • повторного кровотечения;
  • перитонита;
  • печеночной энцефалопатии.

Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.

Для профилактики повторного кровотечения:

  • назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
  • плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).

В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.

Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)

Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).

После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.

Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.

После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.

После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.

Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.

Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:

  • строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
  • предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
  • не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);

Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.

Рекомендуемые материалы:

Варикозное расширение вен пищевода 1, 2 и 3 степени

Симптомы полипа пищевода

Микоз пищевода: симптомы, причины, лечение

Грыжа пищевода: причины возникновения и методы лечения

Болезни пищевода: симптомы и признаки

Ощущение кома в пищеводе

Где находится пищевод у человека (фото)

Пищевод Барретта: симптомы и лечение, прогноз для жизни

Кровотечение из пищевода является грозным симптомом. Поэтому при любой его интенсивности, и даже подозрении на него, чрезвычайно важны своевременная диагностика и лечение.

СодержаниеСвернуть

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Опасность кровотечений пищевода в следующем:

  • Может быть интенсивным  и внезапным и приводить к летальному исходу за короткое время.
  • Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения из него.
  • Высока вероятность рецидивов.
  • Развивается на фоне трофических изменений стенки пищевода и низкой свёртываемости крови при патологиях печени.
  • В стенках пищевода расположены крупные портокавальные анастомозы, повреждение которых приводит к большой кровопотере.

Причины

Причины для развития кровотечения из пищевода следующие:

  • Варикозно-расширенные вены пищевода. Именно эта патология вызывает большинство тяжелых кровотечений. Она формируется как проявление поздней стадии разных заболеваний, приводящих к увеличению давления в системе воротной вены. Это приводит к застою крови в венах пищевода, их увеличению, растягиванию, формированию извитости, образованию варикозных узлов. Стенка над варикозно-измененными венами растягивается, истончается, становится легкоранимой. Она может повреждаться даже при бережном проведении осмотра эндоскопом, употреблении даже относительно жёсткой пищи, при рвоте, натуживании, скачках артериального давления. Кроме того, быстро может присоединиться ее воспаление, что делает ее ещё более уязвимой.

В 80% случаев варикоз пищевода формируется как осложнение цирроза печени и печёночной недостаточности. Коварность этой патологии в том, что расширенные вены долго не дают о себе знать и первым проявлением является внезапное массивное кровотечение.

Варикоз вен в пищеводе может быть результатом врождённой их аномалии строения. Но это встречается редко и, как правило, не приводит к такому значительному их увеличению, как при приобретённом варикозе.

При циррозе печени страдают вены в нижней части пищевода, где расположены портокавальные анастомозы. При сердечной недостаточности также формируется варикозное изменение вен. Как правило, вены меняются на всём протяжении пищевода. При злокачественном зобе изменение вен формируется в верхних отделах пищевода.

  • Синдром Мелори-Вейса. Суть его в продольных разрывах пищевода при рвоте. Около 10% всех кровотечений ЖКТ приходится именно на эту патологию.
  • Ранение пищевода при травмах грудной клетки.
  • Ангиома пищевода.
  • Болезнь Рандю-Ослера.
  • Ранение пищевода грубой пищей, инородным телом.
  • Опухоль пищевода с прорастанием ее в стенку сосуда с его повреждением.
  • Ятрогенное повреждение, возможно при обследовании жёстким эндоскопом.
  • Эрозии и язвы пищевода с вовлечением в процесс сосудистой стенки.

Симптомы

Проявления зависят от объема кровопотери и его причины:

  • Ощущение щекотания и першения в горле. Эти симптомы иногда предшествуют кровотечению.
  • Солоноватый привкус во рту. Также может предшествовать рвоте кровью.
  • Рвота кровью. Часто она может быть внезапной, «фонтаном». Кровь при этом алая. Реже темная, цвета «кофейной гущи». Коричневый тёмный цвет говорит о том, что эта кровь уже проникла в желудок и контактировала с желудочным соком.

Рвота кровью – основной симптом пищеводного кровотечения

  • Общие симптомы кровопотери. Их выраженность зависит от того, сколько крови и как быстро было потеряно. Особенно опасна для жизни резкая кровопотеря большого объёма крови. Это общая слабость, разные степени нарушения сознания (от потемнения в глазах и кратковременного обморока до комы), головокружение, учащение сердцебиения, снижение артериального давления вплоть до шока.
  • Самым тяжёлым следствием кровопотери является геморрагический шок. Он характерен резким снижением артериального давления, нарушением жизненно важных функций – сердечной деятельности и дыхания, нарушением сознания. Пульс учащается, становится слабо определяемым. Ощутить его пальцами можно только на крупных сосудах (на шее, в паховых складках).
  • Мелена. Так называют чёрного цвета стул при кровотечении. Появляется она не сразу, а по прошествии некоторого время, когда кровь из пищевода, пройдя через желудок и кишечник, выходит с калом уже потемневшая и почерневшая
  • Анемия. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови.

Если кровотечение имеет хроническую форму, и человек теряет значительное количество крови, но постепенно, в течение длительного времени, небольшими порциями, то организм успевает относительно приспособиться к кровопотере благодаря естественным компенсаторным механизмам. Тогда анемия может стать единственным, длительно сохраняющимся симптомом. Кровь в небольших количествах будет поступать из пищевода в желудок, кишечник и выходить с калом. Цвет его при этом становится темным, почти черным.

Далеко не все пациенты внимательны к цвету своего кала, поэтому при хронической кровопотере анемия остается долго единственным проявлением пищеводного кровотечения.

В крови при хронической кровопотере отмечается снижение количества эритроцитов

Диагностика

Заподозрить кровотечение пищевода специалист может уже при осмотре больного и беседе с ним. Важно наличие у больного патологий печени, сердца, геморрагических осложнений в прошлом.

Для определения источника кровотечения применяется фиброэзофагоскопия и рентгенография с контрастированием.

Лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) позволяют судить о степени кровопотери, состоянии печени, свертывающей системы крови.

Лечение

Терапия зависит от степени кровотечения, его причины. Направления лечения следующие:

  1. Остановка кровотечения.
  2. Восполнение объема потерянной жидкости и компонентов крови.
  3. Предотвращение рецидивов.
  4. Лечение первопричины изменений в пищеводе.
  5. Симптоматическое лечение.

Сложность выполнения остановки кровотечения объясняется глубоким расположением пищевода в грудной клетке и невозможностью к нему быстрого доступа.

Место кровотечения нельзя прижать, наложить жгут. Для того чтобы обнаружить кровоточащий участок, необходимо время, которого может быть катастрофически мало при острой кровопотере, и наличие специального оборудования.

Пациенту с пищеводным кровотечением нужна срочная госпитализация

Для остановки кровотечения существуют следующие методы:

  1. Применение кровоостанавливающих препаратов. Это эффективно при совсем небольших кровотечениях.
  2. Зонд Блэкмора. Особенностью его является наличие манжетки, которую раздувают, когда зонд проведен в желудок. Манжетка располагается на уровне пищевода. Раздуваясь, она прижимается плотно к его стенкам, останавливая кровотечение.
  3. Эндоскопическая электрокоагуляция. Применяется редко при небольших кровотечениях.
  4. Лигирование, клипирование сосудов. Выполняется эндоскопически. К сожалению, истонченная ткань пищевода над варикозными кровоточащими венами истончена и зачастую воспалена. При наложении швов и клипс она может повреждаться ими. Остается высокий риск возобновления кровотечения.
  5. Склерозирование вен с помощью специальных веществ.
  6. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIP S). При этом проводится введение стента, соединяющего крупные печеночные вены с ветвями портальной вены.
  7. Деваскуляризирующие хирургические операции.
  8. При синдроме Мэлори-Вейса при неэффективности консервативной терапии и эндоскопического вмешательства выполняется операция Бейе.

Проводится заместительная терапия компонентами крови. Для лечения коагулопатий применяется свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат. При развитии геморрагического шока проводится медикаментозная поддержка жизненно важных функций сердечной деятельности и дыхания.

Прогноз

Прогноз при кровотечениях из пищевода зависит от объема кровотечения, первичной патологии, степени цирротического изменения печени и величины давления в портокавальной системе, сопутствующих заболеваний, общего состояния организма.

Прогноз при пищеводном кровотечении зависит от множества факторов

Если причиной является травмирование пищевода жесткой пищей или инородным телом, то прогноз благоприятный в большинстве случаев при условии своевременного удаления инородного тела.

Если значительного расширения вен не обнаруживается и кровотечение небольшое, то оно может прекратиться самостоятельно.

При варикозно-расширенных венах в результате цирроза прогноз напрямую зависит от состояния печени. Кровотечения из расширенных вен, к сожалению, рецидивируют в 50-75% случаев. Сохранение портальной гипертензии сводит эффективность любых методов остановки кровотечения к минимуму.

Профузное кровотечение из варикозных вен пищевода приводит к летальному исходу у 4 больных из 5. Своевременная диагностика и лечение варикозно-измененных вен уменьшают вероятность геморрагических осложнений, однако давать благоприятные прогнозы крайне сложно.

Следующая статья в этой рубрике: Основные симптомы и лечение кровотечения из вен пищеводаПонравилась статья? Поделись с друзьями!Оцените статью

Пищеводное кровотечение — это опасное, во многих случаях жизнеугрожающее состояние, возникающее вследствие повреждения сосудов пищевода и обусловленное рядом причин.

.

Причины пищеводного кровотечения

Кровотечение из сосудов пищевода может быть вызвано большим количеством заболеваний. В качестве причин могут выступать любые факторы, способные спровоцировать повреждение артерий, вен или капилляров его стенки. Оно может осложнять эзофагиты (воспаление пищевода), язвенное поражение слизистой, рак и, реже, доброкачественные опухоли. Кровотечение бывает при дивертикулах пищевода, проглатывании инородных тел, а также случайном или намеренном, с суицидальной целью, употреблении внутрь ядовитых веществ. Иногда кровотечение сопровождает травмы грудной клетки, варикозное расширение вен пищевода. В очень редких случаях оно встречается при разрыве аневризмы аорты, если та прорывается в пищевод. Возможно кровотечение при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Наконец, это состояние может встречаться как осложнение после операций на пищеводе.

Симптомы и признаки пищеводного кровотечения

Пищеводное кровотечение — не самое частое заболевание. Нередко не только сами пациенты, но и врачи не могут вовремя поставить этот диагноз. Если кровь вытекает не слишком обильно, она проходит в желудок и переваривается, не давая ярких симптомов, а следовательно, и возможности заподозрить болезнь. Даже когда кровотечение сопровождается болевыми и другими неприятными ощущениями, их в первую очередь списывают на гастрит и прочие расстройства, которые встречаются у очень многих людей.

При массивных кровотечениях также бывает трудно точно поставить диагноз и определиться с источником — пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка или легкие. Иногда даже приходится проводить дифференциальный диагноз с носовым кровотечением. При кровотечении из носоглотки или задних отделов носовой полости кровь может заглатываться, а затем выходить с рвотой.

Симптомы, которые встречаются при пищеводном кровотечении, могут быть разнообразными и не обязательно собираются все вместе.

Главный и наиболее частый признак — это рвота кровью. Как правило, при пищеводном кровотечении, если оно вызвано травмой, воспалением или свежим повреждением язвы пищевода, кровь яркая и без сгустков. Она попадает в желудок лишь частично, поэтому не успевает подвергнуться воздействию желудочного сока. Такая картина возможна лишь при условии, что кровотечение достаточно массивное. При небольшом кровотечении, вне зависимости от причины, в случае рвоты она будет напоминать «кофейную гущу», так как попадет в желудок и частично переварится.

Если это состояние вызвано расширением варикозных вен, то кровь обычно имеет темно-вишневый цвет и вытекает со сгустками. Характер крови, которая выходит при рвоте, в принципе, может позволить предположить источник кровотечения и его причину. Однако в реальной практике определить это возможно не всегда. Иногда, особенно в экстренных ситуациях, невозможно определить, в каком отделе ЖКТ расположен кровоточащий сосуд — кровотечение может и не иметь отчетливых характерных особенностей.

Второй симптом — это изменение стула. Если кровь из поврежденных сосудов проходит дальше через пищеварительный тракт и при этом изливается в достаточно большом объеме, то возникает симптом, называемый меленой. Мелена представляет собой измененный стул — черный, полужидкий, по внешнему виду напоминающий деготь. Этот симптом появляется не сразу после начала кровотечения, а спустя несколько часов, когда кровь пройдет весь пищеварительный тракт.

При пищеводных кровотечениях возможно появление боли за грудиной или в верхних отделах живота. Боль обусловлена не самим кровотечением, а причиной, его вызвавшей: эзофагитом, травмой и т. д. Кроме этого, пациента могут беспокоить симптомы, связанные с основным заболеванием. Например, при раке пищевода у больного будет непроходимость пищевода и потеря в весе.

Еще один признак, позволяющий поставить диагноз пищеводного кровотечения, — это условия его возникновения. Во многих случаях ему предшествует тяжелая нагрузка, прием пищи и спиртного, рвота — словом, все, что способствует повышению давления в брюшной полости и раздражению слизистой пищевода.

При серьезных кровотечениях, когда больной теряет большой объем за непродолжительное время, остро проявляются такие признаки, как слабость, тошнота, головокружение, повышенная потливость, иногда — потеря сознания. Может падать артериальное давление, учащаться пульс.

Обследование. Установить факт кровотечения возможно при помощи самого простого теста — общего анализа крови. В нем будет отмечаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Определить хронические небольшие кровотечения можно при помощи пробы кала на скрытую кровь. Правда, следует учитывать, что при ее проведении довольно высока частота ложноположительных результатов, и само исследование требует двухдневной подготовки, поэтому в экстренном порядке оно, как правило, не проводится.

Точно узнать о том, что источник кровотечения находится в пищеводе, можно при помощи ФГДС. Во время эндоскопического исследования есть вероятность не только увидеть место, где была повреждена артерия или вена, но и в ряде случаев провести лечебные процедуры: сделать инъекцию кровоостанавливающих средств в стенку пищевода, прошить кровоточащий сосуд и т. д.

В некоторых случаях возможно проведение экстренной рентгенографии, что также даст результаты для диагностики.

Первая помощь при пищеводном кровотечении

При пищеводном кровотечении на доврачебном этапе необходимо обеспечить все условия для того, чтобы ограничить кровопотерю. В подобной ситуации применение кровоостанавливающих жгутов невозможно, поэтому бороться с этим состоянием приходится иначе. Во-первых, больного следует успокоить и обеспечить ему физический покой, уложив на ровную поверхность.

Человек должен находиться в горизонтальном положении. Так меньшее количество крови спускается в желудок и далее в кишечник, а в основном выходит наружу с рвотой. Таким образом, люди, оказывающие помощь, могут иметь примерное представление об объеме кровопотери.

Так как кровотечение обычно сопровождается такими симптомами, как тошнота, головокружение, слабость, потливость и проч., больному надо обеспечить комфортный температурный режим (освободить от лишней одежды, или наоборот, укрыть одеялом), быть готовым к оказанию помощи при рвоте и т.д. Очень важно контролировать артериальное давление и пульс, если есть такая возможность. Чем ниже давление и чем чаще частота сердечных сокращений, тем больше крови потерял человек. При падении АД ниже 80 мм рт. ст. и возрастании пульса свыше 130 ударов в минуту возможно развитие геморрагического шока, что потребует противошоковых мероприятий. По этой причине при продолжающемся кровотечении контроль нужно проводить каждые 10—15 мин, чтобы не пропустить ухудшения состояния.

Помимо кровообращения, надо следить за уровнем сознания. Коллапс, обморок говорят о массивном кровотечении и требуют соответствующих мер. При них следует использовать обрызгивание холодной водой, вдыхание паров нашатырного спирта и прочие хорошо известные средства.

Самый простой способ остановки кровотечения — это прикладывание холода. В данном случае можно давать больному проглатывать мелкие кусочки льда или пить холодную воду небольшими глотками. Это не только уменьшит кровотечение, но и частично восполнит объем крови.

Принимать другие жидкости и пищу при пищеводном кровотечении запрещается. Транспортировка больного в лечебное учреждение должна осуществляться только на носилках.

Уход и лечение пищеводного кровотечения

Тактика лечения пищеводных кровотечений различна, однако общей целью всех применяемых методик является его остановка. В некоторых ситуациях, например, при травме пищевода, его повреждении инородным телом и т.п., требуется экстренное оперативное вмешательство, объем которого зависит от конкретной ситуации. Когда состояние возникло вследствие приема внутрь коррозионных веществ, проводят промывание желудка через зонд, вводят в пищевод и желудок слабые щелочные растворы и проводят профилактику острой почечной недостаточности, которая часто осложняет отравления кислотами и щелочами.

Если кровотечение развилось вследствие повреждения варикозно расширенных вен пищевода, его останавливают при помощи зонда Блекмора.

Так называется специальная трубка особой конструкции. Зонд вводят в пищевод на всем его протяжении и накачивают воздухом манжету, которая раздувается и заполняет собой просвет пищевода, прижимая кровоточащие сосуды. Однако внутри этой манжеты есть еще одна трубка, просвет которой сохраняется неизменным. Через нее в желудок можно вводить лекарства и давать больному пищу. Зонд оставляют в пищеводе на довольно длительный срок, достаточный для формирования тромба и остановки кровотечения. Он может находиться там 1—2-е суток. Его извлечение проводят очень осторожно, так как при подобном состоянии всегда возможен рецидив.

Наряду с хирургическими мероприятиями, больным проводится медикаментозное лечение. В зависимости от того, сколько крови потерял человек, оно планируется по-разному. Некоторым пациентам достаточно инфузионной терапии и введения кровоостанавливающих средств, таких, как хлорид кальция, викасол, этамзилат и т.д. Если же состояние человека тяжелое, ему может назначаться переливание эритромассы, иногда неоднократно.

При травмах, перенесенных операциях на пищеводе и других состояниях, предрасполагающих к проникновению в организм вредных микроорганизмов, больным проводят курс антибиотикотерапии.

Что касается ухода, то в течение нескольких дней после кровотечения пациент находится на строгом постельном режиме. На протяжении большего или меньшего времени он соблюдает голод. После реконструктивных операций на пищеводе с наложением на него большого количества швов и проведения пластики больному нельзя принимать пищу 3—5 дней, при серьезных ожогах — дольше. Питание таким пациентам вводят внутривенно. Когда человеку разрешают есть, он вплоть до полного выздоровления соблюдает диету. Пища принимается в теплом виде, жидкая или протертая. Помимо этого, в рацион добавляют продукты, способствующие восстановлению уровня гемоглобина: свеклу, мясо, гранаты, гречку и т. д.

  • Прочитано 63873 раз

</span>

Повреждение кровеносных сосудов в пищеварительной системе приводит к дисфункции всего организма, а иногда к смерти человека. Пищеводное кровотечение опасно последствиями. При бездействии пациента его жизнь под угрозой. Самостоятельно диагностировать указанную патологию практически невозможно.

Содержание

Причины

Причины, которые вызывают кровотечение из пищевода, известны врачам. Распространенными факторами являются:

  • язвенная болезнь желудка;
  • цирроз печени;
  • патологические образования в пищеводе;
  • варикозное расширение вен пищеварительной системы;
  • новообразования;
  • ожоги;
  • заболевания, связанные с дисфункцией сердечно-сосудистой системы;
  • постоянное бесконтрольное употребление медицинских препаратов;
  • гемофилия;
  • хронические стрессовые переживания;
  • отравления спиртосодержащей продукцией.

В некоторых случаях лимфогранулематоз принимается за злокачественную опухоль. Только при хирургическом вмешательстве диагностируется нераковое новообразование. Чаще всего из органов пищеварительной системы лимфогранулематозу подвержен желудок и тонкий кишечник.

Некоторые принимаемые человеком лекарства при отсутствии должного контроля со стороны медицинского персонала способны вызвать патологические состояния слизистой оболочки желудка и кишечника. Повреждение приводит к вялотекущему кровотечению. Состояние влияет на жизнедеятельность человека.

В случае злоупотребления алкогольными напитками, рвота, возникающая при таком состоянии, способна привести к надрыву продольной оболочки пищевода. К интоксикации присоединяется кровопотеря.

Симптомы

Пищеводные кровотечения таят в себе опасность, которая заключается в том, что симптоматика долгое время не проявляется. При низкой интенсивности кровотечения биологическая жидкость, которая попадает в желудок, переваривается, и обнаружить проблему достаточно сложно. Явной клинической картины заболевания не выявлено. Конкретных жалоб пациент не предъявляет. При ощущении болевого синдрома у больного часто врач подозревает гастрит. И старается назначить препараты для купирования обозначенного заболевания.

Если кровотечение сильное, существуют признаки, по которым доктор безошибочно выявит заболевание:

  1. Рвота с вкраплениями крови. В случае открытия язвы или патологии из-за нанесения травмы кровь приобретает алый оттенок. Яркий цвет свидетельствует о том, что биологическая жидкость не подвергалась воздействию пищеварительного сока. Признак сильного кровотечения. Оттенок цвета спелой вишни выступает показателем варикозного заболевания вен органа пищеварительной системы.
  2. Изменяется окрас каловых масс больного. Цвет становится насыщенно черным. Появление указанного симптома свидетельствует о прохождении крови через пищеварительный тракт.
  3. Кровяное давление может резко снижаться. У человека возникает головокружение, рвота, тошнота, общая слабость.
  4. Диагностируется нарушение сердечного ритма. Обнаруживается тахикардия.
  5. Человек испытывает постоянную жажду без видимых на то причин.
  6. Цвет кожного покрова изменяет свой окрас.

Выраженность любого их перечисленных признаков напрямую зависит от интенсивности кровотечения. Наличие одного признака – повод безотлагательно обратиться к врачу для полного обследования организма.

Лечение

Для установления верного диагноза необходимо сдать общий анализ крови. Пониженное количество гемоглобина и эритроцитов служит показателем оттока крови из системы. Латентное кровотечение поможет обнаружить анализ кала. ФГДС поможет выявить очаг кровоизлияния. Кроме того, изучение указанным методом органа способствует купированию процесса кровопотери при помощи специальной инъекции. Врач имеет возможность восстановить лопнувший сосуд.

УЗИ поможет дать оценку органам брюшной полости, их структуре. Компьютерная томография сможет точно определить первопричину внутреннего кровоизлияния. Обнаружить патологический участок может рентгенография с применением красящего вещества.

Для сохранения жизни больного необходимо вовремя оказать доврачебную помощь и отправить человека в стационар. Применение шин и жгутов при пищевом кровотечении не принесет желаемого результата. Не стоит паниковать. Необходимо привести больного в состояние полного покоя. Человек должен принять горизонтальное положение тела. Так ограничиться его физическая активность, и будет легче контролировать кровопотерю. Положение лежа затрудняет попадание крови в пищеварительный тракт.

Одежда, создающая неудобства, должна быть снята. Больного можно укрыть одеялом. Постоянно нужно контролировать уровень артериального давления и пульс пострадавшего. Периодичность контроля составляет не более десяти минут. Потеря крови составляет большой объем при условии низкого давления и учащения сердцебиения. Порог давления в 80 мм ртутного столба и увеличение количества ударов сердца до 130 становится предвестником наступления состояния шока.

Больной может потерять сознание. Является показателем потери больного количества биологической жидкости и незамедлительной госпитализации в медицинское учреждение. Нашатырный спирт или брызги воды помогут вернуть человека в реальность. Для облегчения состояния может быть предложен лед. Его необходимо употреблять внутрь небольшими кусочками.

Перемещать человека в пространстве разрешено только в горизонтальном положении с применением носилок.

Для купирования острого состояния больного помещают в стационарное отделение больницы. В первую очередь врачи останавливают кровотечение. Метод остановки кровотечения выбирает доктор. Определить тип оперативного вмешательства может только врач. Зонд Блекмора используется для наполнения воздухом манжеты, которая оказывает влияние на сосудистую сетку и прижимает их. Для поступления пищи в организм и медицинских препаратов в манжете находится трубка, которая создает просвет. Зонд находится в организме человека до момента образования тромба в поврежденном сосуде.

Применяя метод лапароскопии, на поврежденный участок накладываются швы. Может быть выполнено лазерное или электрическое прижигание.

В дополнении к хирургическим методам используется терапия, способствующая остановке крови. При большой потере используется эритромасса. В случае присоединения инфекции применяется курсовой прием антибиотиков.

После проведения необходимых манипуляций пациенту показан полный покой. Прием пищи самостоятельно запрещен. Для поддержки организма используется внутривенный путь поступления всех питательных веществ. При положительной динамике больному разрешается принимать теплую пищу, которая переработана до пюреобразной консистенции.

Кровотечение органа пищеварительной системы является тяжелым заболеванием с риском развития осложнений. При первых признаках возникновения заболевания необходимо срочно обратиться в ближайшее медицинское учреждение. Самостоятельно назначать препараты и принимать решение об амбулаторном лечении категорически запрещено. Пищеводное кровотечение имеет риск летального исхода при промедлении.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Рекомендуем:  Что это такое катаральный дуоденит и как его лечить?

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опаснейшее осложнение, которое может развиться при ряде заболеваний печени и верхнего отдела пищеварительного тракта. Для этой патологии характерно обильное кровоизлияние в просвет внутренних органов. Такое состояние развивается, как правило, стремительно и очень плохо поддается консервативной терапии. Чтобы предотвратить развитие данной патологии, крайне важно выяснить, что ее провоцирует, какими симптомами проявляется и как помочь больному с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода.

Описание болезни

Среди осложнений синдрома портальной гипертензии чаще всего диагностируется кровотечение из расширенных вен пищевода. По МКБ-10 (код (I85.0)) эта патология относится к категории заболеваний системы кровообращения.

Говоря о механизме развития кровоизлияния, в первую очередь следует упомянуть резкий скачок давления в пределах воротной вены или нарушения свертываемости крови. Иногда кровотечение из расширенных вен пищевода (в МКБ-10 заболевание отнесено в подраздел «Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках») расценивают как первое клиническое проявление портальной гипертензии. Кровоизлияние часто развивается в детском возрасте у пациентов, которые уже были прооперированы из-за увеличения кровеносных сосудов пищевода.

2602120.jpg

Причины развития

Патология может стать следствием целого ряда заболеваний пищеварительной системы, начиная от недугов, поражающих непосредственно пищевод и желудочно-кишечный тракт, и заканчивая проблемами с печенью. К слову, нарушения в работе железы, вызванные ее вирусными или токсическими повреждениями, это самая распространенная причина кровотечения из расширенных вен пищевода. Для цирроза и других хронических патологий печени свойственен портальный застой крови и варикоза вен. Закономерным результатом прогрессирования подобных болезней является расширение поверхностного венозного сплетения на нижнем участке пищевода. Поскольку кровеносные сосуды локализуются очень близко к слизистой оболочке, непосредственно под ней, они могут легко травмироваться и стать источником интенсивного кровотечения. В ряде случаев остановить кровоизлияние удается только хирургическим методом.

Среди локальных факторов, провоцирующих развитие этого осложнения, стоит отметить даже незначительные на первый взгляд эпизоды повреждения слизистой оболочки пищевода. К ним относят:

  • рефлюкс-эзофагит;
  • пищевод Барретта;
  • злокачественные опухоли (особенно часто плоскоклеточный рак или аденокарцинома).

Помимо этих причин, кровотечение может возникнуть в результате травмирования поверхности пищеводных стенок инородным телом, а также при ожогах слизистой или воздействии токсичных веществ. К вероятным факторам развития кровоизлияния иногда становится дивертикул пищевода и ущемленная диафрагмальная грыжа.

К отдельной категории причин кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода относят врачебные ошибки. Повреждения этого отдела ЖКТ случаются в ходе неосторожного проведения диагностических процедур и хирургических манипуляций.

2602123.jpg

Основные признаки хронического кровотечения

Риск развития кровоизлияния сравнительно низкий, а потому такая патология встречается крайне редко. Но при этом нельзя путать кровотечение из расширенных вен пищевода с хроническим кровотечением, вызванным незначительными повреждениями слизистой оболочки. Такое кровоизлияние носит рецидивирующий постоянный характер и проявляется так называемым анемическим синдромом, для которого свойственна:

  • быстрая физическая и умственная утомляемость;
  • бледность кожи и слизистых;
  • приступы головной боли;
  • головокружения.

Эти и другие симптомы анемии должны стать основанием для сдачи клинического анализа крови, по результатам которого любой специалист выявит сниженные показатели эритроцитов и гемоглобина. Они и станут поводом для проведения более основательной диагностики. Редко кровотечение может становится причиной храпа при беременности.

Симптомы острого кровоизлияния

Виды кровотечений из расширенных вен пищевода в МКБ-10 не разделяются на хронические и острые. При этом последний является интенсивным, ему свойственен отдельный симптомокомплекс. Главным признаком острого кровотечения из расширенных вен пищевода является кровавая рвота. Массы, извергающиеся из ротовой полости, обладают ярко-красным цветом без кровяных сгустков, что свидетельствует об открывшемся массивном кровоизлиянии, вызванном повреждением или прободением стенок органа.

Для сравнения, при хроническом кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода малого объема цвет и консистенция рвотного содержимого напоминает кофейную гущу из-за преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты. В этом случае рвотные массы приобретают вишневый оттенок, в них наблюдаются сгустки.

2602128.jpg

Еще один распространенный симптом – это изменения в стуле. При постоянном попадании крови в кишечник фекалии преобразуются в мелену, поэтому кал напоминает черную, полужидкую, дегтеобразную массу. Такой стул наблюдается не сразу после кровоизлияния, а через некоторое время после разрыва сосудов, что объясняется соответствующим временным периодом для прохождения крови по ЖКТ до ануса. В большинстве случаев для острых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (по МКБ-10 имеет код I85.0) у пациентов возникает болевой синдром в нижней части грудной или верхней эпигастральной части живота.

Обследование пациентов при подозрении на кровотечение

Если в анамнезе у больного присутствуют заболевания, которые способны спровоцировать кровоизлияние из вен пищевода (цирроз печени, заболевания ЖКТ, гепатиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язва), врач должен детально расспросить о происхождении данного осложнения пациента или его родственников, условиях возникновения характерных для патологии симптомов, предшествовал ли их появлению подъем тяжестей, употребление лекарственных препаратов.

Информативным и самым простым способом подтверждения хронического кровотечения считается классический анализ крови, который позволяет определить сниженный уровень гемоглобина в крови и недостающие показатели эритроцитов. Кроме того, при затруднениях в постановке диагноза пациенту рекомендовано исследование экскрементов на скрытую кровь, особенно в том случае, если больной жалуется на специфические изменения стула.

2602121.jpg

Поставить точку и определить диагноз с абсолютной точностью способна эндоскопия просвета пищевода. Эта диагностическая процедура дает возможность визуально обнаружить факт кровоизлияния в пищеводе, определить источник течения крови и выстроить дальнейшую тактику лечения. Выбор терапевтической методики во многом будет зависеть от объема и характера поражения, обильности кровопотери, так как речь идет об экстренном и жизнеугрожающем состоянии пациента. При кровотечении из расширенных вен пищевода с лечением медлить нельзя.

Консервативная терапия

При неосложненных случаях нерадикальные методы лечения являются весьма эффективными. При установлении диагноза осуществляют переливание свежецитратной крови, совместимой по группе и резус-принадлежности. Инфузию проводят через подключичную вену. Объем вводимой крови определяется общим самочувствием больного, уровнем гемоглобина и эритроцитов, а также гематокритным числом и показателями артериального давления. Минимальное количество крови для переливания составляет 200-250 мл, но в случае тяжелых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, остановка которых не происходит, больному могут влить более 1,5 литра крови на протяжении первых суток. Помимо этого, обязательно вводят плазму, «Викасол», «Питуитрин». Дополнительно могут назначить препараты, содержащие аминокапроновую кислоту, установить гемостатическую губку.

Прием пищи пероральным путем на период лечения недопустим. Пока кровотечение не остановят, пациенту назначают специальные препараты для парентерального введения. Кроме того, важно восполнить в его организме баланс жидкости, электролитов, солей и витаминов. Вливание лекарств осуществляется неспешно, так как из-за резкой перегрузки сосудистого русла может развиться повторное кровотечение. С целью предупреждения гипертермического синдрома лечебные растворы охлаждают до температуры 32-33 °С, а на надчревную область кладут ледяной компресс.

2602133.jpg

Последующее лечение

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода требует назначения антибактериальных препаратов и других медикаментов, которые помогут справиться с общей интоксикацией организма. При анемии тяжелой степени, которая угрожает развитием гипоксии, больному устанавливают носовые катетеры для подачи увлажненного кислорода.

В случае осложненных некупирующихся кровотечений в терапевтическую программу включают стероидные препараты («Дексаметазон», «Преднизолон»). Если портальная гипертензия развивается внутри почек, то с целью развития недостаточности назначают раствор «Глутаминовой кислоты» в однопроцентной концентрации.

Если терапия была проведена своевременно, состояние больного начнет уверенно улучшаться через 6-8 часов: наблюдается стабилизация пульса, артериального давления, проходит боль в грудине и верхней части живота. Несмотря на остановку кровотечения из расширенных вен пищевода, отказываться от дальнейшего лечения нельзя. Систему для капельного вливания убирают лишь спустя 24-36 часов после последнего приступа кровавой рвоты.

Больному не прекращают делать трансфузии крови и витаминов до тех пор, пока не стабилизируется уровень гемоглобина. Курс антибактериальных препаратов завершают на 7-10 день, еще раньше оканчивают прием гормональных средств. Как только общее состояние пациента нормализуется, ему назначают повторное исследования крови по биохимическим показателям, спленопортографию и тонометрию. По результатам диагностики в динамике выздоровления принимается решение о выборе дальнейшего метода лечения.

Диета

В течение первой недели с момента, когда больному разрешать употреблять еду перорально, кормить пациента можно только жидкой пищей. В первые дни можно поить холодным кефиром или молоком. Включать в рацион новые продукты нужно очень осторожно. Только на четвертый день разрешается жидкое картофельное пюре, манная каша, куриный бульон.

С восьмого дня рацион значительно расширяется, теперь в меню пациента может входить измельченное отварное или паровое нежирное мясо, рисовая или гречневая каша, тушеные овощи.

Хирургическое вмешательство

Одновременно с проведением консервативного лечения зачастую врачом принимается решение о попытке механической остановки кровоизлияния, которая достигается путем введения в пищевод обтурирующего зонда Блэкмора. В период нахождения данного устройства в пищеводе больному назначают седативные и обезболивающие средства. Если за время проводимых зондирования кровотечение не остановилось, остро встает вопрос о срочной хирургической операции.

2602124.jpg

Выбор метода вмешательства зависит от общего самочувствия пациента, а также от того, пришлось ли человеку уже перенести операцию по поводу портальной гипертензии. Больным, которые перенесли ранее спленэктомию с созданием органоанастомозов, операцию сводят к перевязке варикозно-расширенных вен или кардиального отдела желудка. Оперирование преследует цель снизить давление в воротной вене посредством сокращения притока крови к расширенным сосудам пищевода.

Техника перевязки расширенных вен пищевода

К этому методу прибегают не только с целью устранения кровоизлияния, но и его предотвращения в дальнейшем. Пациент занимает положение на правом боку для проведения торакотомии в левом седьмом межреберье. Манипуляцию осуществляют под общим наркозом. При вскрытии плевральной полости кверху отодвигают легкое, затем открывают медиастинальную плевру и выводят пищевод в его нижнем сегменте на 6-8 см и под него устанавливают резиновые держатели.

Следующим этапом во время операции становится продольная эзофаготомия на участке 5-6 см. В просвете органа и подслизистом слое отчетливо заметны большие узлы вен. На них накладывают обвивной шов в шахматном порядке, а пищеводную рану закрывают двухрядными швами послойно. Хирург также зашивает медиастинальную плевру, после чего с помощью аппарата расправляется легкое и сшивается рана грудной клетки.

2602132.jpg

У данной операции есть масса недостатков, поскольку в момент прошивания узлов варикозно-расширенных вен существует высокий риск прокола сосуда и развития сильного кровотечения. К тому же сам процесс эзофаготомии нередко осложняется заражением средостения, развитием гнойного плеврита или медиастенита.

Профилактика рецидивов

С целью предупреждения повторных эпизодов пищеводного кровоизлияния и уменьшения притока крови к измененным венам прибегают к операции Таннера. Профилактика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода заключается в прошивании вен прекардиального отдела без вскрытия желудочного просвета. Такая манипуляция положительно влияет на исход оперативного вмешательства, что особенно важно как при сложных неостанавливающихся, так и хронических кровотечениях.

Используемые источники:

  • https://stomach-diet.ru/krovotechenie-iz-varikozno-rasshirennyih-ven-pischevoda/
  • https://opischevode.ru/poleznoe/krovotechenie-iz-pischevoda-simptomy.html
  • http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/pischevodnoe-krovotechenie-prichiny-simptomy-lechenie-pervaya-pomosch.html
  • https://gastrot.ru/pishhevod/krovotechenie
  • https://fb.ru/article/395003/krovotechenie-iz-rasshirennyih-ven-pischevoda-vozmojnyie-prichinyi-simptomyi-provedenie-diagnosticheskih-issledovaniy-diagnoz-i-lechenie

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации