Андрей Смирнов
Время чтения: ~24 мин.
Просмотров: 9

Перфорация пищевода: признаки и причины, методы терапии

Обновлено: 8 мая 2017, 10:59 Эксперт статьи: Незванова Светлана Александровна

При нарушении целостности всех слоев пищеводной трубки диагностируется перфорация пищевода. Состояние является результатом прогрессирования конкретного заболевания, получения травмы или хирургического вмешательства. Преобладающие симптомы — загрудинные боли, режущие ощущения вверху живота, кровавая рвота (алая или видоизмененная), одышка, интоксикация. Уточняющий диагноз ставится на основании обзорной и контрастной рентгенографии, эзофагоскопии. Легкие степени прободения, случившиеся за несколько часов до попадания в больницу, лечатся медикаментозно. Средние и тяжелые формы нуждаются в экстренном хирургическом устранении.

perforaciya-pishevoda-1024x768.jpg
Перфорация пищевода – смертельноопасное явление, возникающее в результате иных болезней ЖКТ, травм или неудачных операций.

Описание проблемы

Прободение пищевода предполагает разрыв, сквозное ранение, то есть нарушение цельности всех слоев стенки.

Спонтанный разрыв пищеводной трубки зачастую является следствием тяжелой патологии, такой как аневризма аорты, онкология, язвенное поражение, патологии средостения. Перфорация случается при травмах, осколочных ранениях, заглатывании острых предметов, химических ожогах. Факторами риска спонтанного разрыва пищевода являются переедания, сильная рвота, алкогольное опьянение, внезапный скачок внутрибрюшного давления. Лечение будет тем длиннее и сложнее, а летальность — выше, чем позже пациент получит медпомощь. В среднем положительный исход возможен с большей вероятностью при устранении травмы пищевода раньше, чем 12 часов.

Перфорация пищевода бывает нескольких видов:

  • верхнего, среднего или нижнего отдела (в зависимости от расположения травмы);
  • единичные и множественные;
  • рваные, колотые, резаные;
  • осложненные или легкие (в зависимости от наличия/отсутствия воспалений в органах средостения).

Вернуться к оглавлению

Причинные факторы

prichiny-perforacii-pishevoda-300x236.jpg
Физические, химические факторы могут негативно повлиять на тонус пищевода и спровоцировать его перфорацию.

Пищевод представляет собой эластичную трубку, способствующую продвижению комка к желудку. Эластичность существенно ухудшается при длительно текущих воспалениях, варикозе вен, при проведении операций. В результате повышается риск развития кровотечений, повреждения цельности всех слоев стенок пищевода при слабом механическом воздействии, что сопровождается вытеканием содержимого в полость средостения, на фоне которого развивается гнойное воспаление.

Возможны единичные или множественные аномалии развития пищеводной трубки, например, дивертикулиты. Болезнь может развиться еще внутриутробно или появиться на фоне других патологий (ахалазии, рефлюкс-эзофагита, онкологии). Возможно прободение пищевода при проведении непрофессиональном проведении эндоскопического исследования ЖКТ.

Частыми провокаторами перфорации пищевода являются следующие 4 группы:

  • ятрогенные, когда травма происходит при использовании инструментов для бужирования (зонда Блэкмора), эзофагоскопа, цапок для биопсии, назогастрального зонда;
  • экзогенные или повреждения инородными телами, такими как крупные рыбные кости;
  • ожоговые — случайное или преднамеренное заглатывание химикатов, чаще сопровождается сильным повреждением прилегающих органов;
  • проникающие «огнестрелы» — сквозные ранения верхней части груди.

Вернуться к оглавлению

Основные признаки

Главным симптомом перфорации пищеводной трубки является резкая загрудинная боль, которая постепенно нарастает, усиливается при любых движениях (кашле, дыхании, глотании). В зависимости от причины прободения болевой синдром отличается особенностями:

priznaki-perforacii-pishevoda-300x212.jpg
Перфорации пищевода, на первых порах, будет провоцировать рвоту, тошноту, боли, изжогу, одышку у больного.
  1. При спонтанном разрыве во время рвоты возникает резкая, нестерпимая. Локализация — мечевидный отросток с отдачей под ложечку, плечо и спину слева. Мгновенно появляется подкожное скопление воздуха над ключицей и в шейном отделе, реже — рвота кровью.
  2. При инструментальной перфорации скопление воздуха под кожей происходит некоторое время спустя, особенно если повреждения легкие. Возникает ощущения распирания и сдавливания в груди.
  3. Разрывы пищевода в результате прогрессирования патологии, как и при затяжной перфорации, обнаруживаются признаки интоксикации и воспаления средостения с жаром, одышкой, тахикардией. В крови обнаруживается лейкоцитоз, скачок СОЭ.

При перфорации пищеводной трубки состояние больного резко и быстро ухудшается, нарастают токсемия и шок, развивается гидропневмоторакс.

Если повреждаются нижние отделы пищевода, развивается клиническая картина «острого живота». Если происходит сдавливание сердца и легких, помимо одышки, возникает симптоматика инфаркта миокарда (боли в сердце, аритмия, снижение пульса, задышка, дискоординация и потеря сознания). Поставить точный диагноз становится возможным только при аппаратном обследовании больного.

Вернуться к оглавлению

Обследование

obsledovanie-perforacii-pishevoda-200x300.jpg
Диагноз перфорации пищевода подтверждают на основе КТ, МРТ, рентгена или результатов других обследований.

Наиболее информативны в отношении выявления перфорации пищевода являются:

  1. Рентгенологический осмотр ЖКТ с применением контраста — бариевой смеси. Метод позволяет косвенно выявить степень и масштабы повреждения, величину отверстия, наличие повреждения ближайших органов. В качестве контраста используется бариевая смесь.
  2. КТ или МРТ — точнейшие методы определения локализации повреждения, определения других патологий и осложнений, возможности проникновения инородного тела вглубь.
  3. Эзофагоскопия позволяет осмотреть визуально (через мини-камеру с оптикой) степень повреждения.
  4. Электрокардиография. Особенно актуальна у пациентов средней и пожилой возрастной группы.
  5. Клинические исследования крови и мочи, позволяющие проследить общие изменения в организме.

Вернуться к оглавлению

Особенности болезни у детей

С наибольшей вероятностью повредить пищевод у детей есть возможность в таких случаях:

  • бужирование при рубцовом сужении пищеводной трубки;
  • прободение острым чужеродным телом;
  • инструментальное исследование.

Симптоматика отличается непостоянством и чрезмерной зависимостью от типа повреждения пищевода. Медленное развитие характерно при прободении инородными телами (костью, монетой). Проявляются признаки воспаления окружающих тканей с ноющей болью. Старшие детки могут указать, что болезненность локализуется за грудиной и усиливается при глотании пищи или жидкости, запрокидывании головы.

perforaciya-pishevoda-u-detej-300x200.jpg
Перфорация пищевода у деток будет сопровождаться кашлем, одышкой и повышением температуры тела.

Вспомогательные симптомы:

  • снижение подвижности;
  • беспокойство по поводу изменения положения тела;
  • упорный кашель;
  • сильная одышка;
  • жар — до 40 °C.

При физикальном осмотре врач обнаруживает влажные хрипы, укорочение звука при прослушивании. В крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево. Для диагностики применяется рентгеноскопия, эзофагоскопия запрещена из-за риска дополнительной травматизации. Особенность детской патологии — сложность ранней диагностики из-за схожести с асептическим или микробным воспалением в клетчатке средостения на фоне его особенного строения.

Вернуться к оглавлению

Устранение проблемы

При любых формах перфорации пищевода требуется хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление целостности пищеводной трубки. В зависимости от месторасположения отверстия применяются разные техники, такие как:

  • полное рассечение тканей шейного отдела, в частности, при нарушении целостности верхнего участка органа;
  • вскрытие грудины, которое предполагается при травмировании среднего отдела пищевода;
  • классическая полостная операция брюшной полости при нарушении целостности кардиального отдела ЖКТ.

Если перфорация пищеводной трубки не отличается масштабностью и является одиночной, рекомендуется классическое ушивание стенок поврежденного органа в месте повреждения. Но когда травма массивная или множественная, пациенту нужно удалить часть пищеводной трубки с дальнейшей пластикой — протезированием. Если прободное отверстие возникло при прокалывании стенки пищевода рыбной костью, лечение возможно медикаментозными методами. С этой целью пострадавший ограничивается в питании на некоторое время. Питательные вещества подаются зондовым способом через трубку, подведенную прямо к желудку в обход поврежденной части ЖКТ. Допускается вариант наложения гастростомы. Дополнительно в ротовую полость вводится антибактериальный препарат с широким спектром действия.

Вернуться к оглавлению

Осложнения

Риск возникновения повышается при затягивании с обращением за квалифицированной медпомощью. Зачастую развивается гнойный воспалительный процесс, поражающий клетчатку средостения на фоне излития содержимого пищевода в загрудинное пространство. В особо тяжелых случаях исход будет летальным при стремительном развитии осложнения и интоксикации.

Вернуться к оглавлению

Прогнозы и профилактика перфорации пищевода

Исход лечения перфорации пищеводной трубки зависит от множества факторов — это и временной интервал, прошедший с момента прободения, наличие сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, месторасположение и величина прободного отверстия. Летальность тем выше, чем больше неблагоприятных состояний. Смерть может настигнуть 50—75% всех больных. Чтобы не допустить перфорацию пищевода, важно предупредить заболевания, которые способны привести к проблеме, вылечить больных булимией (расстройство приема пищи), исключить риск ятрогенных повреждений пищеводной трубки.

Под перфорацией пищевода понимают нарушение его целостности с вытеканием пищи в окружающее пространство, а также последующим развитием воспалительной реакции. Это состояние может развиться вследствие осложнений различных медицинских манипуляций, хронических заболеваний пищевода, реже – как самостоятельное спонтанное заболевание. Лечение перфорации пищевода в большинстве случаев только хирургическое.

Причины

Пищевод – это эластичная трубка, обеспечивающая движение пищевого комка в направлении желудка. При некоторых состояниях (длительно протекающий эзофагит, повторная склеротерапия и истончение стенок пищевода, варикозное расширение вен пищевода со склонностью к кровотечению) эластичность стенки значительно уменьшается, также как и ее толщина. Это приводит к тому, что даже при незначительном механическом воздействии происходит повреждение стенки пищевода, то есть ее перфорация.

Вследствие нарушения целостности  пищеводной стенки его содержимое вытекает в полость средостения и вызывает развитие гнойного воспаления.

Отдельным пунктом следует выделить аномалии развития пищевода, такие как дивертикул одиночный или множественные. Слепые отростки пищеводной трубки могут формироваться в период внутриутробного развития или же иметь приобретенный характер вследствие других заболеваний пищеварительной системы (ахалазия пищевода, рефлюкс-эзофагит, онкологические процессы). При подозрении на наличие дивертикула пищевода проведение ФГС и других инструментальных исследований является чрезвычайно опасным, так как конец инструмента легко протыкает более тонкую стенку дивертикула.

ФГДС.jpg

Среди наиболее частых причин перфорации пищевода можно выделить следующие группы:

  • ятрогенные причины – в процессе проведения бужирования (например, зондом Блэкмора), эзофагоскопом, цапками для биопсии, назогастральным зондом;
  • инородные тела (наиболее часто рыбная кость, которая сама по себе легко протыкает стенку пищевода, кроме того ее сложно захватить и вытащить эзофагоскопом);
  • язва пищевода с перфорацией;
  • химические ожоги, в том числе и при попытке суицида (для этого состояния характерны массивные нарушения целостности пищевода и выраженные повреждения прилегающих органов);
  • проникающие огнестрельные ранения грудной клетки с повреждением пищевода;
  • частая причина перфорации пищевода — медиастинит.

В редких случаях перфорацию пищевода не удается связать с конкретным заболеванием или воздействием внешнего фактора.

Следует отметить, что у хирургической практике применяются различные классификации перфорации пищевода с целью дальнейшего необходимого лечения. Например:

  • в зависимости от локализации перфорированного участка (верхний, средний и нижний отдел);
  • одиночные и множественные повреждения;
  • в соответствии с характером раневой поверхности (колотая, рваная, резаная рана);
  • по наличию или отсутствию воспалительных изменений органов средостения.

Симптомы перфорации пищевода

Симптомы нарушения целостности пищевода достаточно неспецифичны и имеют диагностическую ценность только в сочетании с фактом повреждающего действия. Основными симптомами перфорации пищевода являются:

  • боль в загрудинной области, имеющая склонность к нарастанию, обычно имеет колющий или пекущий характер;
  • ощущение распирания или давления изнутри;
  • повторная рвота нередко с примесью крови и слизи;
  • нарастающая кожная эмфизема в области шеи, обусловленная проникновением воздуха из поврежденного пищевода;
  • через несколько часов вследствие размножения бактериальной флоры в области перфорации возникает воспаление тканей средостения; клинически это проявляется повышением температуры с потрясающим ознобом и характерными изменениями в общем анализе крови);
  • при множественном повреждении пищевода и значительном сдавлении сердца и легких отмечается выраженная одышка.

При повреждении нижних отделов пищеводной трубки клиническая картина во многом напоминает так называемый «острый живот». Поэтому окончательный диагноз «перфорация пищевода» может быть установлен только по результатам инструментального обследования.

Диагностика

С целью выявления нарушения целостности пищеводной трубки наиболее информативны такие инструментальные исследования как:

  • рентгенологическое обследование пищеварительного тракта с контрастным веществом;
  • компьютерная или магнитно-резонансная томография;
  • эзофагоскопия.

Рентгенография с контрастным веществом является наиболее информативным, так как косвенно позволяет судить о размерах перфорационного отверстия и характере повреждений прилегающих тканей. Для этого пациенту предлагают выпить вначале контрастное вещество (бариевая смесь). В процессе рентгеноскопии в режиме реального времени врач-рентгенолог отмечает выход контрастной бариевой смеси через перфорационное отверстие в полость средостения. После этого пациенту предлагают сделать несколько глотков теплой кипяченой воды. Бариевая смесь, находящаяся в пищеводе, смывается в желудок, а часть, находящаяся в полости средостения, остается нетронутой.

Рентгеноскопическое исследование без контраста информативно значительно меньше, так как о наличии отверстия в пищеводе можно судить только косвенно на основании выраженного смещения сердца и легких большим количеством воздуха.

Томография позволяет исключить ряд других заболеваний органов грудной и брюшной полости, а также установить точную локализацию перфорации в случае попадания инородного тела.

Электрокардиография в обязательном порядке должна быть произведена всем лицам среднего и пожилого возраста с целью исключения инфаркта миокарда, так как клиническая симптоматика во многом сходна.

Классические воспалительные изменения (лейкоцитоз, нарастание СОЭ) в общем анализе крови свидетельствуют о начале гнойно-инфекционного процесса в полости средостения.

Лечение перфорации пищевода

В большинстве случаев требуется серьезное оперативное вмешательство для восстановления целостности пищевода. Для этого, в зависимости от локализации отверстия, производится либо рассечение тканей шеи (при повреждении верхней части пищевода), вскрытие полости грудной клетки (повреждение среднего отдела пищеводной трубки) или полостная операция в брюшной полости (повреждение кардиального отдела). При небольших одиночных вариантах перфорации возможно ушивание пищеводной трубки.

При массивном или множественном повреждении требуется удаление части пищевода с последующим протезированием.

При небольших размерах перфорационного отверстия (например, при прокалывании  рыбной костью) и отсутствии признаков воспаления возможно консервативное лечение. Для этого пациенту необходимо отказаться от приема пищи традиционным способом (питание производится через зонд, введенный в желудок) или накладывается гастростома. В ротовую полость и внутримышечно вводится антибиотики с широким спектром действия.

perforatsiya-pishchevoda.jpg

Перфорация пищевода или прободение – одна из самых редких гастроэнтерологических патологий, которая характеризуется нарушением целостности стенок данного органа. Развитие такого патологического процесса может быть обусловлено определённым заболеванием или механическим воздействием. Последнее не исключается в результате проведения операции или определённых инструментальных методов исследования.

Половых и возрастных ограничений данное заболевание не имеет, однако по статистике чаще всего встречается у мужчин. При небольших перфорациях лечение возможно консервативными методами, во всех остальных случаях эффективное устранение патологического процесса возможно только операбельным путём. Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра данной патологии присвоен отдельный код по МКБ-10 – S27.8.

Этиология

Прободение пищевода может быть как самостоятельной патологией, что встречается крайне редко, так и выступать клиническим проявлением определённых заболеваний или механического повреждения.

К патологиям, которые могут стать причиной перфорации пищевода, следует отнести:

  • синдром Бурхаве – спонтанная перфорация пищевода;
  • язва желудка;
  • частые пищевые отравления, которые приводят к сильной, многократной рвоте;
  • ожоги;
  • эзофагиты;
  • аневризма аорты;
  • проникающие ранения грудной клетки.

Также спровоцировать прободение могут некоторые медицинские манипуляции:

  • исследование эндоскопом;
  • фотодинамическая терапия (ФДТ);
  • введение желудочного зонда;
  • использование интубационной трубки;
  • забор материала для биопсии.

Следует отметить, что к перфорации пищевода более склонны люди, которые имеют в анамнезе язву или эзофагит. Так, данный патологический процесс может развиться, если имеют место такие факторы:

  • чрезмерные физические нагрузки;
  • постоянное переедание или несоблюдение диеты;
  • частые приступы рвоты;
  • если язвенное поражение пищевода носит множественный характер.

Также следует выделить травматические причины перфорации пищевода:

  • попадание инородного тела;
  • грубое нарушение мер предосторожности при проведении определённых медицинских манипуляций (при ФГС, после ФГДС);
  • ранения.

При травматическом поражении пищевода наблюдается довольно высокий процент летальных исходов – от 30 до 50%.

perforatsiya-pishchevoda-posle-instrumentalnogo-vmeshatelstva.jpg
Перфорация пищевода после инструментального вмешательства

Классификация

Выделяют несколько форм этой патологии согласно их локализации:

  • шейного отдела;
  • внутрибрюшного;
  • внутригрудного;
  • в нескольких отделах одновременно.

Также существует классификация прободения пищевода согласно вовлечению стенок:

  • правая;
  • задняя;
  • передняя;
  • левая;
  • циркулярная перфорация;
  • несколько стенок одновременно.

Если прободение произошло из-за механического повреждения, то к классификации присоединяют тип её механизма.

Симптоматика

Общая клиническая картина однозначно будет дополняться специфическими признаками, характер которых будет зависеть от классификации патологического процесса (этиологии и локализации).

Вне зависимости от локализации и первопричинного фактора, будет иметь место следующая симптоматика:

  • сильная, многократная рвота. Рвотные массы при этом будут алого цвета или напоминать по внешнему виду кофейную гущу, что и указывает на внутреннее кровотечение;
  • сильная боль в загрудинной области, которая будет отдавать в живот и левую руку. Такое проявление болевого синдрома напоминает инфаркт миокарда или приступ прободной язвы желудка;
  • быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица;
  • одышка, затруднённое дыхание;
  • повышенное холодное потоотделение;
  • бледность кожных покровов, повышенное артериальное давление, что указывает на развивающийся шок;
  • симптоматика общей интоксикации организма;
  • при поражении пищевода в брюшном отделе может наблюдаться симптоматика перитонита;
  • дыхательная и сердечная недостаточность;
  • потеря сознания, бред, галлюцинации.

Начальные клинические проявления этого патологического процесса во многом схожи с синдромом острого живота, поэтому для диагностики требуется проведение инструментальных методов обследования.

Наличие такой симптоматики требует незамедлительного обращения за медицинской помощью. Самолечение или промедление может привести уже не к осложнениям, а к летальному исходу.

Диагностика

Если есть подозрение на прободение пищевода, то требуется инструментальное обследование, которое может проводиться следующим образом:

  • обзорная рентгенография с контрастным веществом и без него. При проведении диагностики с контрастным веществом проводятся снимки в нескольких положениях — лёжа на спине, на боку и на животе. Миграция контрастной жидкости даёт возможность установить размеры разрыва стенок и их точную локализацию;
  • эзофагоскопия с жёстким эндоскопом для уточнения локализации и формы прободения пищевода. Во время эндоскопического обследования, при необходимости, осуществляется эвакуация гнойного экссудата, контрастного вещества и пищевых масс;
  • КТ грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • УЗИ плевральной полости.
Эзофагоскопия с жёстким эндоскопом

Что касается лабораторных методов диагностики, то они не представляют диагностической ценности и могут проводиться только при необходимости в ходе дальнейших медицинских мероприятий (для установления аллергии на определённые медикаменты, исключения вирусов и так далее).

Так как клиническая картина в этом случае неоднозначна, довольно часто требуется проведение дифференциальной диагностики, для того чтобы подтвердить или исключить следующие патологические процессы:

  • инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия лёгочной артерии;
  • язвенное поражение пищевода перфоративного характера;
  • пневмоторакс;
  • синдром Маллори-Вейсса;
  • синдром Хаммена;
  • разрыв диафрагмы;
  • ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Если подозрение на прободение пищевода подтвердилось, подбирается тактика лечения, которая, в большинстве случаев, радикальная, то есть, проводится операция.

Лечение

Терапия консервативными методами имеет место только при незначительных повреждениях. В таком случае назначаются антибактериальные препараты широкого профиля и соблюдение диетического режима питания. В любом случае госпитализация обязательна, так как препараты будут вводиться через зонд.

В целом показаниями к консервативному лечению является:

  • если прободение пищевода незначительное и органы средостения не затронуты;
  • при ятрогенном типе перфорации, длина которой не больше двух сантиметров, а диаметр не больше 1,5 см. При этом медиастинальная плевра и окружающие органы не должны иметь какие-либо повреждения. Если такое имеет место, то также требуется проведение операции;
  • если диагностируется разрыв склерозированной пищеводной трубки – необходимости в операции нет, так как отсутствует угроза распространения гноя.

Во всех остальных случаях основой лечения является операция, которая может осуществляться следующим образом:

  • разрез и дренирование повреждённого участка пищеводной трубки;
  • устранение перфорационного дефекта, что заключается в резекции пищевода и ушивании отверстий, с последующей герметизацией наложенных швов.
Резекция пищевода

До полного заживления швов после операции питание больного осуществляется через искусственный вход в желудок через брюшную стенку.

Следует отметить, что наиболее положительные результаты наблюдаются, если операбельное вмешательство будет осуществлено в первые двенадцать часов после начала патологического процесса.

Прогноз

Наиболее высокий уровень летальных исходов, даже при условии своевременно проведённой операции, наблюдается при механическом повреждении пищевода, с затрагиванием верхних дыхательных путей, особенно гортани. В таких клинических случаях количество летальных исходов доходит до 50–70%.

Если операция будет проведена по истечении 48 часов, уровень выживаемости составляет лишь 10%. При отсутствии адекватной и своевременной медицинской помощи практически гарантируется летальный исход.

Возможные осложнения

При условии несвоевременной диагностики велика вероятность развития таких осложнений:

  • медиастинит;
  • сепсис;
  • аррозивные кровотечения;
  • пищеводно-респираторные свищи.

Исключить развитие таких осложнений, к сожалению, невозможно.

Профилактика

Предотвратить образование прободения пищевода можно, если соблюдать такие рекомендации:

  • исключить частые пищевые отравления;
  • если в анамнезе есть заболевания, которые могут провоцировать сильную рвоту, следует принимать своевременно противорвотные препараты;
  • соблюдение диеты при гастроэнтерологических заболеваниях, в остальных случаях только оптимальный для организма рацион и своевременное употребление пищи;
  • исключение травм;
  • соблюдение всех мер предосторожности во время прохождения гастроэнтерологических обследований.

При первых клинических проявлениях нужно срочно обращаться за медицинской помощью. Самовольные лечебные мероприятия могут привести к летальному исходу.

Читать далее
Похожие материалы
Дивертикул пищевода

В общей структуре заболевания примерно 25% случаев составляют патологии шейного отдела пищеводной трубки, возникающие вследствие ятрогенных вмешательств (лечебных, диагностических, профилактических манипуляций, приведших к нежелательным последствиям), проникающих ранений шеи и попадания всевозможных инородных тел.

Спонтанным разрывам, как правило, подвергается внутрибрюшной отдел пищеводной трубки, из которых лишь четвертая часть возникает по вине ранений; все прочие являются следствием эндоскопических медицинских процедур.

Понятие

Термином «перфорация пищевода» обозначают состояние, сопровождающееся нарушением целостности стенок пищеводной трубки, в результате которого ее содержимое (пища и жидкость) попадает в окружающее пространство, провоцируя возникновение острого воспалительного процесса (гнойного медиастинита).

В подавляющем большинстве случаев данная патология возникает как результат осложнения хронических болезней пищевода или неудачно выполненных медицинских процедур. Случаи, когда перфорация пищеводной трубки представляет спонтанно возникнувшую самостоятельную болезнь, являются единичными.

Лечение перфорации пищеводной трубки осуществляют исключительно хирургическим путем. Это тяжелейшее состояние нередко заканчивается летальным исходом.

Причины разрыва пищевода

  • Чаще всего (более чем в 80% случаев) перфорация пищевода возникает по вине ятрогенных причин. Например, при прохождении эндоскопических процедур пациентами, страдающими заболеваниями (стриктурами, раком, эзофагитом), приводящими к истончению стенок желудка и пищевода. В этих случаях пищевод может быть поврежден изнутри в ходе слепого (без применения рентгенологического и эзофагоскопического контроля) бужирования с использованием зонда Блэкмора. Не менее травматичным может быть использование назогастрального зонда (устройства для осуществления искусственного питания больного), эзофагоскопа, биопсийных щипцов, интубационной трубки.
  • Истончение пищеводных стенок с их последующим прободением может произойти во время сеансов склеротерапии (методики, часто применяемой для лечения варикозного расширения вен пищеводной трубки) и у пациентов, страдающих радиационным и лекарственным эзофагитом.
  • Случаи спонтанной перфорации (так называемый синдром Бурхаве) могут наблюдаться в ситуациях, провоцирующих резкий скачок внутрипищеводного давления: во время родов, при неукротимой рвоте, приступах надсадного кашля и при поднятии значительных тяжестей.
  • Очень опасным травмирующим фактором, сопровождающимся массивным нарушением целостности пищеводных стенок и органов, прилегающих к пищеводу, являются химические ожоги, возникающие при проглатывании щелочей и кислот (это нередко случается во время попыток суицида).
  • Причиной перфорации пищевода может стать попадание в него какого-либо инородного тела. При этом повреждения пищеводных стенок могут возникнуть в результате: воздействия самого постороннего предмета, попыток его извлечения или из-за пролежней, образовавшихся вследствие длительного пребывания предмета в полости пищевода. Особую опасность представляют последствия, возникающие при проглатывании батареек, использующихся для зарядки часов и электронных приборов. В этом случае ткани пищевода могут пострадать вследствие: некроза, развившегося от давления тяжелого металлического предмета; воздействия щелочи, входящей в состав электролита; воздействия слабого электрического заряда. В медицинской литературе описаны случаи проникновения (пенетрации) таких батареек в просвет аорты.

В случаях, когда прободение пищевода произошло вследствие травматического повреждения, принято указывать его механизм. Причиной травматической перфорации пищеводной трубки может быть:

  • Ранение (резаное, колотое, огнестрельное, нанесенное твердым тупым предметом).
  • Неосторожное выполнение медицинской манипуляции.
  • Воздействие инородного предмета.
  • Спонтанный, гидравлический или пневматический разрыв.

Уровень летальности при травматических повреждениях пищевода является достаточно высоким и колеблется в пределах 30-50%.

В группу риска по данному заболеванию входят пациенты, страдающие язвой пищевода и любой формой эзофагита. Прободение пищевода у них может произойти при наличии:

  • привычки к перееданию;
  • приступов обильной рвоты;
  • чересчур интенсивной физической нагрузки.
  • Первым признаком прободения пищеводной трубки является наличие обильной рвоты, носящей неукротимый характер. В рвотных массах заметна примесь крови: она сначала имеет алый цвет, а затем становится похожей на кофейную гущу.
  • Рвота сопровождается появлением сильнейших острых болей, локализующихся за грудиной и в районе желудка. Отдающие (иррадиирующие) в левую руку или в лопатку, они могут имитировать симптоматику прободной язвы или инфаркта миокарда.
  • Сразу после перфорации пищевода возникает и стремительно нарастает подкожная эмфизема (так называют состояние, при котором воздух, поступающий из поврежденного пищевода, скапливается сначала в тканях подкожной клетчатки на грудной стенке, а затем распространяется на другие части тела), охватывающая шею, лицо и грудную клетку.
  • При прослушивании (аускультации) сердца у больных с прободением пищевода врач может услышать звуки, напоминающие треск целлофановой пленки. Этот симптом, называемый крепитацией Хаммена, объясняется присутствием воздуха в тканях клетчатки средостения.
  • Если повреждения пищевода носят множественный характер, дыхание больного (вследствие существенного сдавливания легких и сердечной мышцы) становится затрудненным; появляется выраженная одышка.
  • В первые часы после возникновения патологии у больного наблюдаются нарастающие признаки шока, проявляющиеся в бледности кожных покровов, наличии тахикардии (ускоренного сердцебиения) и артериальной гипотонии (значительного снижения артериального давления).
  • У некоторой (в каждом десятом случае) части больных пожилого возраста клинические проявления перфорации пищеводной трубки могут совершенно отсутствовать.
  • Спустя несколько часов в результате быстрого размножения патогенной микрофлоры, содержащейся в слюне и проникшей в средостение через отверстие, образовавшееся в стенке пищевода, в организме пациента начинается развитие септического воспалительного процесса (медиастинита). Острый медиастинит сопровождается высокой температурой, появлением лихорадки и потрясающих ознобов, сильными загрудинными болями и тяжелейшей интоксикацией. Клинический анализ крови, взятой у больного в этот момент, покажет повышенное содержание лейкоцитов и увеличенную скорость оседания эритроцитов. Состояние больного может ухудшаться прямо на глазах.

Симптомы перфорации пищевода

Прободение пищевода, произошедшее на уровне шейного отдела, чревато развитием флегмоны (гнойного воспаления жировой клетчатки) шеи; при повреждении внутригрудного отдела почти всегда развивается медиастинит, а также перикардит (воспаление перикарда – околосердечной сумки) и плеврит (воспалительное поражение серозных оболочек, покрывающих легкие); поражение брюшного отдела пищеводной трубки опасно развитием перитонита (воспаления брюшины).

Независимо от локализации повреждения все случаи прободения пищевода сопровождаются нарастанием:

  • шока;
  • токсемии (отравления организма токсинами микроорганизмов, размножающихся в очаге поражения);
  • сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Поскольку клинические проявления перфорации нижних отделов пищевода чрезвычайно схожи с симптоматикой так называемого «острого живота», постановка окончательного диагноза требует проведения тщательного инструментального обследования.

В связи со сходством некоторых клинических проявлений прободение пищевода следует дифференцировать со случаями:

  • тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта миокарда – недугами, сопровождающимися симптоматикой кардиогенного шока;
  • попадания в полость пищеводной трубки инородного тела, не повлекшими ее разрыва;
  • перфоративной язвы желудка;
  • спонтанного пневмоторакса – патологического состояния, при котором происходит внезапное нарушение целостности серозной оболочки легких, провоцирующее поступление воздуха из легочных тканей в плевральную полость;
  • разрыва диафрагмы;
  • синдрома Мэллори-Вейса – состояния, характеризующегося возникновением поверхностных продольных разрывов слизистых оболочек дистального отдела пищевода и верхнего (кардиального) отдела желудка, возникающих в процессе повторяющихся приступов рвоты, сопряженных с неизбежным кровотечением;
  • ущемления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • синдрома Хаммена (в очень редких случаях наблюдаемого в процессе стимуляции родовой деятельности), протекающего в острой форме и сопровождаемого появлением лихорадки, кашля с большим количеством мокроты и стремительно развивающейся одышкой.

Диагностика

Наличие подозрений на прободение пищевода является показанием для немедленного проведения обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости. Существует два варианта рентгенологического исследования: с применением рентгеноконтрастного вещества и без него.

  • Рентгенографическое исследование с введением рентгеноконтрастного вещества дает более полную и достоверную информацию о размерах возникшей перфорации пищеводной трубки, а также о наличии повреждений в прилежащих к ней органах и тканях. После того как пациент выпьет взвесь сульфата бария, специалист-рентгенолог выполняет серию снимков (больного попросят попеременно лечь на спину, на бок и на живот). Благодаря разным проекциям снимков создается возможность отследить перемещение рентгеноконтрастной жидкости через перфорационный дефект пищевода в полость средостения. После выполнения снимков больному дают стаканчик с теплой кипяченой водой и просят сделать два-три глотка. Это позволяет смыть рентгеноконтрастную жидкость со стенок пищевода, оставив в неприкосновенности ту ее часть, которая проникла в средостение.
  • Рентгеноскопия, не предусматривающая введения контраста, дает не столь исчерпывающую информацию о характере повреждений. Снимки, полученные в ходе такого исследования, позволят лишь косвенно судить о наличии перфорационного отверстия в пищеводной трубке. Основанием для такого суждения будет служить лишь видимое смещение легких и сердечной мышцы, произошедшее из-за давления, оказываемого значительной массой воздуха.
  • После выполнения рентгенографии пациента направляют в кабинет врача-эндоскописта, чтобы выявить наличие показаний и противопоказаний к проведению последующих эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта. В ходе консультации эндоскопист, ознакомившись с записями в медицинской карте, сопоставит их с историей болезни и жалобами больного, после чего выяснит, есть ли у него какая-либо аллергическая предрасположенность. Все эти сведения необходимы для выбора эндоскопической процедуры (параллельно продумывается вариант анестезиологических мероприятий), оптимально подходящей для конкретного пациента. Объяснив больному особенности запланированного исследования и правила подготовки к нему, врач обязательно назначит точную дату проведения процедуры.
  • Чтобы выяснить точную локализацию и конфигурацию перфорационного отверстия, а заодно осуществить хирургическое лечение, проводят процедуру эзофагоскопии, предполагающую применение жесткого эндоскопа. Данная манипуляция проводится без нагнетания воздуха в пищевод, поскольку аппараты Мезрина или Брюннингса, применяемые для ее выполнения, в этом не нуждаются. После диагностического исследования состояния пищевода специалист осуществит лечебную процедуру санации образовавшегося ложного хода в средостении, состоящую в освобождении патологической полости в тканях околопищеводной клетчатки от остатков пищи, рентгеноконтрастного вещества и гноя. Еще одним назначением эзофагоскопии является безопасное (поскольку при ней возможен визуальный контроль) проведение орогастрального зонда в желудок с целью кормления больного. Данная манипуляция осуществляется в случаях, когда обычный вариант кормления (через рот) невозможен.
  • С помощью компьютерной томографии грудной клетки в случае разрыва пищевода выявляют наличие воздуха и абсцессов в полости средостения, а также места скопления газа и горизонтальный уровень жидкости. Процедура компьютерной томографии, предусматривающая введение рентгеноконтрастного вещества, позволяет точно установить факт его выхождения за контуры поврежденного пищевода. Эта диагностическая методика позволяет определить точную локализацию разрыва, размеры (длину и ширину) и направление образовавшегося свищевого хода, а также характер его сообщения с органами и структурами средостения.
  • Процедура электрокардиографии обязательно проводится по отношению к больным, относящимся к средней и старшей возрастной категории, чтобы исключить наличие инфаркта миокарда, отличающегося сходной клинической симптоматикой.
  • Процедура ультразвукового исследования плевральных полостей помогает выявить наличие в них свободных жидкостей.

Лечение

Ведущее значение в лечении случаев прободения пищевода отдается хирургическому вмешательству. В ходе его выполнения хирурги решают множество задач.

Первоочередное значение имеют операции:

  • По вскрытию и дренированию поврежденных участков пищеводной трубки.
  • Направленные на устранение перфорационного дефекта. В эту группу оперативных вмешательств входят резекции пищевода и ушивание перфорационных отверстий с последующей герметизацией наложенных швов.
  • Позволяющие обеспечить энтеральное питание больного особыми смесями, вводимыми в его организм через разные виды (например, назогастральный или назодуоденальный) желудочных зондов, а также через зонды, введенные в стому.

Объем и тип хирургических вмешательств в каждом конкретном случае зависит от состояния пищеводных стенок, а также от наличия сопутствующих болезней и повреждения органов, расположенных по соседству.

Как правило, лучшие результаты дает хирургическое лечение, осуществленное в течение первых суток с момента прободения пищевода.

Консервативное лечение может быть назначено:

  • При незначительных повреждениях пищевода (например, при ранении его биопсийной иглой или рыбьей косточкой), не затронувших другие органы средостения.
  • При наличии ятрогенной перфорации, диаметр которой не превышает 1,5 см, а длина – 2 см. Отток гноя в просвет пищеводной трубки должен быть удовлетворительным, а окружающие органы и медиастинальная плевра не должны иметь ни малейших повреждений.
  • При разрыве склерозированной пищеводной трубки. Поскольку формирование рубцов происходит в структурах околопищеводной клетчатки, угроза распространения гноя в данном случае отсутствует.

Консервативное лечение пациентов с синдромом Бурхаве, предусматривающее прием (перорально и внутримышечно) антибиотиков широкого профиля, осуществляется только в стационарных условиях, поскольку их питание будет осуществляться либо через зонд, введенный в желудок, либо через гастростому (искусственный вход в желудок через переднюю брюшную стенку).

Лечение таких больных может быть организовано в хирургических и гастроэнтерологических отделениях больниц.

Прогноз и профилактика

Уровень послеоперационной летальности при синдроме Бурхаве достаточно высок и колеблется в широких пределах: от 25 до 85%.

Главным залогом успешности лечения является время, прошедшее с момента травмирования пищевода, поскольку запоздавшая диагностика опасна развитием тяжелейших гнойных осложнений, представленных:

  • сепсисом;
  • флегмоной шеи;
  • пищеводно-респираторными свищами;
  • эмпиемой плевры;
  • аррозивными (возникающими вследствие нарушения целостности сосудистых стенок) кровотечениями;
  • медиастинитом.
Самыми хорошими результатами отличаются адекватные хирургические вмешательства, проведенные не позднее чем через двенадцать часов после прободения пищеводной трубки. При длительных (более суток) задержках хирургической помощи уровень летальности (даже среди прооперированных пациентов) превышает 50%.

Если операция была произведена через 48 часов после возникновения разрыва пищевода, шанс на выживание остается не более чем у 10% больных. Полное отсутствие адекватного лечения означает практически 100%-ный летальный исход.

Профилактика прободений пищевода, носящая вторичный характер, в первую очередь должна быть направлена на предупреждение болезней, способных спровоцировать развитие этого состояния.

Еще одним способом предотвратить возникновение разрывов пищеводной трубки является своевременное выявление (с последующим лечением) пациентов, страдающих булимией (страстью к перееданию).

Медицинский персонал, ответственный за проведение эндоскопических процедур, обязан принимать все меры к тому, чтобы не допустить ятрогенных повреждений пищевода.

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации