Андрей Смирнов
Время чтения: ~30 мин.
Просмотров: 4

Пластика пищевода толстой кишкой

Эзофагэктомией называют удаление пищевода, крайнюю меру терапии пищеварительного тракта. Такой способ избирают при онкозаболеваниях и других патологиях пищевода, когда консервативные методы лечения безрезультатны. В зависимости от тяжести протекания болезни, стадии развития пищевод удаляют частично или полностью. Организм восстанавливается за несколько месяцев, не приносит явного дискомфорта прооперированный орган или его полное отсутствие, но обязательно необходимо пересмотреть питание. Удаление любого из органов считается крайней мерой спасения здоровья человека.

Описание

1925555.jpg</h2>

Операция на пищеводе заключается в отсечении части органа (резекции пищевода) или полном замещении его имплантом. Главная предпосылка к удалению проявляется дисфункцией отдельных частей органа. Это проявляется недостаточностью нижнего отдела, при этом гастроэзофагеальному рефлексу препятствует розетка слизистой оболочки кардии.

Пищевод является промежуточным органом, который в процессе переваривания передает пищу изо рта в желудок. При удалении даже незначительной части пищевода требуется ее замена и укрепление. Это сохранит целостность пищеварительной системы. Для резекции существуют разные методы, выбор их зависит от квалификации хирурга и индивидуальных особенностей пациента. Какогда назначается операция на пищеводе?

Показания к оперативному вмешательству

Как уже отмечалось, к оперативным вмешательствам на пищеводе прибегают в крайних случаях при лечении недостаточности пищеварительной системы, для обеспечения смыкания прохода, поэтому показания должны быть серьезными. Резекция назначается:

  • При эрозивном эзофагите — сильном воспалении розетки слизистой оболочки кардии в верхней части. Хирургическая операция уместна, если происходит постепенное смыкание просвета, а терапевтическими методами нужного результата не добились.
  • Пищеводе Баррета с большим изменением клеток. Благодаря радикальным методам лечения пациент уберегается от образования онкологии.
  • Медиастините — воспалении в средней области грудины, вызванном инородным телом большого размера в пищеводе. Оно давит на стенки, проход смыкается.
  • Механических, химических повреждениях органа, сужении. Если не провести своевременное хирургическое вмешательство, то будет довольно тяжело сохранить несмыкание прохода, а последствия проявятся в острой недостаточности легких, печени, почек, желудка.
  • Грыже пищевода. Операция проводится довольно часто.
  • Раке. Если развилась злокачественная опухоль, это требует частичного или полного изъятия пищевода. На это влияет степень развития онкологического процесса. При раке основным этапом лечения будет эзофагектомия.1925553.jpg

Как выявить необходимость операции на пищеводе?

Основные симптомы не могут стать существенным поводом к хирургическому вмешательству, для операции нужен конкретный диагноз, опираясь на который, врач определит необходимость в радикальных мерах.

Тщательное обследование требуется для уточнения диагноза, особенно если предполагают опухоль пищевода (операция в этом случае должна быть незамедлительной). Диагностика включает в себя:

  • флюорографию пищевода — выявляется увеличение просвета пищевода, перестройка рельефа слизистой оболочки, очертания и их неровность;
  • эзофагоманометрию — определяют смещение кардии в заднее средостение (типа недостаточности кардии);
  • эндоскопию;
  • биопсию;
  • анализ на онкомаркеры;
  • эндоскопическую оптическую когерентную томографию.

Как подготовиться к процедуре?

Серьезной нагрузкой на организм будет любое хирургическое вмешательство. Важно придерживаться предоперационных рекомендаций, чтобы негативных последствий не возникло:

  • нужно держать под контролем и присмотром доктора повышенное давление, диабет, патологии в желудке, сердечную недостаточность;
  • выполнять все пищевые рекомендации;
  • ни в коем случае не принимать лекарственные средства для разжижения крови —витамин Е, аспирин;
  • не стоит принимать лекарств, снижающих тонус мышц, так как они влияют на кардиальный сфинктер;
  • необходимо воздерживаться от курения за месяц до операции на пищеводе — никотин резко повышает давление и приводит к сбоям в системе дыхания. Нужно быть готовым к сдаче анализов на наличие в крови никотина.

Хирургическое вмешательство

Процедура полностью зависит от индивидуальных особенностей пациента и от определенных признаков и симптомов. Хирургическое вмешательство проходит в несколько этапов — проведение анестезии, оперирование, послеоперационный восстановительный период.

При операции пользуются общим наркозом. С его помощью больной вводится в состояние сна на время вмешательства и блокируются все болевые ощущения. Чтобы поддержать дыхательный процесс, в трахею помещают специальную трубку.

1925557.jpg

Резекция пищевода в среднем продолжается шесть часов. Могут продлить это время возникновение различных осложнений во время хирургической процедуры, сопутствующие недуги и тяжесть заболевания. Кроме того, время операции зависит от того, полностью удаляют орган или частично. Что бывает после операции по удалению грыжи пищевода? Об этом — далее.

Типы вмешательств

Оперативные методы подразделяются на несколько видов. Они составляют две группы. Могут быть радикальными и паллиативными.

Радикальными полностью устраняются пораженные участки. Существует несколько способов такоих хирургических вмешательств:

  1. Экстирпацией пищевода называется его полное удаление. Она будет уместной при онкологических заболеваниях, болезни Баррета либо габаритных рубцовых образованиях.
  2. Резекцией считается частичное удаление пищевода. Этому способствует рак, который затронул отдельный участок органа, при этом он постепенно смыкается; рубцовые сужения и воспаления розетки слизистой оболочки кардии; грыжа пищевода. Операция бывает двух видов, может быть немедленной или вторичной.
  3. Технологией Льюиса называют частичное иссечение с моментальной заменой части пищевода трубкой, которую изготавливают из желудочных тканей.
  4. Тоннельным методом экстирпации пищевода считают операцию, которая совершается через два надреза в эпигастрии и на шее, под кожей образуется зияющий ход, который их соединяет.

Паллиативные оперативные методы

Необходимы для поддержания функций пищевода, а также для улучшения самочувствия больного. Разделяют на несколько типов:

  1. Накладывают гастростому: если пластику пищевода, резекцию провести нельзя, то пациенту вставляют желудочный свищ для питания, обойдя пищевод.
  2. Проводят стентирование: вводят в пищевод специальную трубку для гарантии несмыкания прохода.
  3. Обеспечивают склерозирование вен в пищеводе: часто необходимо при циррозе печени. Используют вещества, которые сморщивают вены — этоксисклеролы или медицинский акриловый клей. До тех пор вещества вводятся, пока вены полностью не склерозируются.
  4. Проводится лигитирование варикозных вен — данная процедура напоминает предыдущий метод, но по продолжительности гораздо дольше.

Помимо основных видов выделяют несколько отдельных оперативных методов.

Полное удаление

Для выполнения такой операции полностью открывают грудную полость. Послеоперационный прогноз будет в основном неблагоприятным, такую терапию назначают только при тяжелых формах патологии пищевода. В данном случае орган заменяется имплантатом, изготовленным из желудочных тканей. Это можно сделать сразу или во время повторного оперативного вмешательства.

Последней малоинвазивной технологией наносится меньше ущерба, она более продолжительна, но имеет хороший прогноз.

Поэтому она более желательна как альтернатива лечения. Под кожей делается туннель, внутрь проникают медицинскими инструментами, а он потом легко срастается. Через верхний и нижний разрезы отсекают пищевод, затем его удаляют по подкожному проходу.

Проведение резекции

Показаниями к резекции пищевода служат болезнь Баррета, кардиоспазм, увеличенный пищевод у ребенка при рождении. При данной процедуре частично удаляется орган у человека, затем производят его последующее моментальное замещение — оперируют по методу Льюиса.

Лапароскопическое вмешательство

При патологиях в нижних отделах пищевода и верхнего пищеводного отверстия в диафрагме, а также дисфункции розетки слизистой оболочки кардии назначается такой вид операции пищевода. Лечение в этом случае будет более эффективным. Так вшивают и укрепляют послегрыжевые отверстия, уменьшают объем желудка, делают пластику органа, а именно нижнего кардиального отдела.

Осуществление эндоскопических манипуляций

Производят этим способом удаление доброкачественных опухолей на слизистой оболочке, полипов.

Этого требует перевязка варикозных венозных сосудов, склеротерапия, лазерное облучение, прижигание или воздействие низкими температурами на пораженные участки.

Главным инструментом выступает эндоскопический зонд. На нем мини-видеокамера, совокупность увеличительных линз и осветительные приборы. В просвет эзофагоскопа вводятся необходимые инструменты.

К каким рискам и осложнениям это может привести?

Доктор должен предупредить пациента о том, что процедура может привести к различным негативным осложнениям:

  • тромбообразованию;
  • кровотечению;
  • попаданию инфекции;
  • сердечной недостаточности во время оперирования;
  • аллергической реакции на анестезию;
  • нарушению дыхательного процесса.

При открытой резекции пищевода имеется меньшая степень риска появления осложнений типа:

  • поражения легких;
  • попадания инфекции в грудную полость;
  • хирургического повреждения соседних органов;
  • постепенного закрытия прохода между пищеводом и желудком.

Период после операции по удалению пищевода

Первую неделю пациент чувствует себя ослабленным, прием пищи самостоятельно осуществить он не может. Этому помогает питательная трубка. Где-то две недели за пациентом присматривают врачи, чтобы возможные утечки в прооперированной области не возникли.

Если они не обнаружены, рацион постепенно разбавляется — к питательным жидкостям прибавляется мягкая, а затем и твердая еда. Между приемами пищи показана дыхательная гимнастика по методу глубокого дыхания, восстанавливающая тонус кардиального сфинктера. Пациент снабжается стимул-спирометром, так отслеживают нагрузку и постепенно ее увеличивают.

Возможность демпинг-синдрома

Простыми словами, кишечник отторгает пищу. Этому виной — желудочная недостаточность, потеря способности самостоятельно переваривать жиры и сахар. К демпинг-синдрому ведут мышечные спазмы с главным симптомом — диареей. Управление симптомами, устранением проблемы занимается диетолог. Достаточно полугода для полной перестройки организма, желудок сможет приспособиться к новому образу жизни. Питание после операции пищевода имеет огромное значение.

Диета

Некоторое время после операции питательные вещества вводятся прямо в желудок. Перед тем как возвратиться к нормальному питанию, оперированный орган нужно подготовить. В желудок вводят прозрачную жидкость с необходимым содержанием веществ для поддержания жизнедеятельности. Они не требуют большого количества секреции. Через две недели пищеварительная система укрепляется, в рацион понемногу вводится мягкая пища, а со временем — более твердая.

Из-за маленьких размеров желудка порции должны быть маленькими. Важной частью послеоперационного восстановления является диета. Подбирают ее индивидуально и по такому принципу, что она напоминает диету после резекции желудка. Операции при раке пищевода и желудка очень схожи.

Главным пунктом диеты будет избегание необработанной, грубой, раздражающей пищи. Она должна быть более жидкая, порции — маленькие, а приемы — частые. Назначается диета в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Чем может обернуться операция по удалению пищевода?

Прогноз

Процент положительной динамики выздоровления довольно большой. Медицина находится на высоком уровне в проведении хирургического вмешательства. В последнее время количество летальных исходов сократилось, а высокоточными технологиями и инструментами сводится к минимуму риск осложнений. Спустя несколько месяцев пациент может вернуться к обычному питанию, соблюдая диету.

Вот как проводятся операции грыжи пищевода (отзывы это подтверждают), а также других патологий.

Отзывы

Отзывы об операции на пищеводе имеются в основном хорошие. Отмечается положительная динамика, осложнения бывают редко. Особенно часто оперируют пищевод по поводу грыжи. Диету держать довольно трудно, но со временем рацион расширяется и становится разнообразным.

В США наиболее популярна пластика пищевода правой половиной толстой кишки. В Англии чаще для этих целей используется ее левая полови­на. Толстая кишка может быть перемещена как в антиперистальтическом направлении, так и изоперистальтически. Некоторые хирурги предпочитают проведение трансплантата из попе­речного отдела или левой половины толстой киш­ки внутриторакально позади корня легкого, не придавая особого значения при этом перистальти­ческой ориентации трансплантата.

При сравнительном изучении опыта опера­ций пластики пищевода толстой кишкой отмече­но, что в 70% случаев трансплантат был проведен позади корня легкого изоперистальтически и в 30% — ретростернально. В основном это были па­циенты с атрезией пищевода и культей его дис­тального сегмента. Несостоятельность проксималь­ного анастомоза возникла в 31% наблюдений, при­чем стриктура в этой зоне развилась в 15% случаев среди пациентов, которым была проведена ле­вая часть толстой кишки позади корня легкого по Уотерстону, и в 41 % — после ретростернальной пластики пищевода толстой кишкой. Кроме того, у 60% пациентов с загрудинной пластикой выявлен рефлюкс, в то время как при операции но Уотерстону это осложнение отмечалось лишь у 18% больных. Часть пациентов с толстокишечным ретростернальным трансплан­татом потребовали хирургического вмешательства по поводу язв. Анализ результатов лечения позво­лил сделать вывод, что более предпочтительна пластика пищевода из левой половины толстой кишки с проведением трансплантата позади корня легкого по Уотерстону.

По данным другой публикации с анализом операций пластики пищевода толстой кишкой, при ретростернальном и интраторакальном проведении трансплантата функциональные результаты были одинаковые, но стриктуры, потребовавшие резек­ции, развивались только при ретростернальной пластике.

Осложнения пластики пищевода толстой кишкой

При загрудинном проведении правой половины толстой кишки отмечалось большее ко­личество интраоперационных осложнений ишеми­ческого характера, чем при использовании метода Уотерстона со взятием трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки. Данные различия могут быть объяснены тем, что почти у 70% больных правая половина толстой кишки не имеет краевой артерии, необходимой для питания трансплантата.

Хотя в одной из работ отмечается несостоятель­ность проксимального анастомоза трансплантата всего в 2% случаев, однако большинство хирур­гов сообщают о развитии данного осложнения зна­чительно чаще — у 30—33% больных. Ес­ли несостоятельность эзофагоколонастомоза мож­но объяснить как техническими погрешностями при его наложении, так и легкой степенью ише­мии, то формирование стеноза, несомненно, связано только с ишемией. Повторное бужирование в та­ких ситуациях, как правило, неэффективно. По­этому большинство стриктур анастомоза, проявле­ния которых сохраняются в течение более, чем 6 месяцев после пластики пищевода толстой кишкой, однозначно нужда­ются в хирургической коррекции. Лечение несосто­ятельности анастомоза, равно как и вмешательство по поводу стеноза пищевода, значительно облегча­ются, если анастомоз создан на шее. К счастью, проксимальный анастомоз чаще всего здесь и рас­положен, ибо именно до этого уровня обычно рас­пространяется ожоговое поражение проксимально и здесь же находится короткий верхний сегмент пищевода при изолированной атрезии.

Среди наших больных была одна девочка, кото­рой в возрасте 3 лет была произведена пластика пищевода толстой кишкой по поводу послеожогового стено­за. Несмотря на периодически рецидивировавшие проявления верхней анастомотической стриктуры, она чувствовала себя вполне прилично до 18 лет, когда возник свищ на шее. Первично анастомоз накладывался между шейным отделом пищевода и терминальной частью подвздошной кишки. Для ликвидации позднего пищеводно-шейного свища была сделана стернотомия и разрез вдоль tenia для удлинения сегмента толстой кишки, что позволило убрать терминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку. Затем был наложен анастомоз между пищеводом и восходящим отделом толстой кишки. После этой операции клинические прояв­ления исчезли. При первом описании упомянутого метода удлинения за грудинного толстокишечного трансплантата предлагалось иссечение tenia. Од­нако множественные разрезы tenia более легки в исполнении и не менее эффективны.

Рефлюкс в толстокишечный трансплантат после пластики пищевода толстой кишкой обыч­но минимальный, если сохранен дистальный отдел пищевода и с ним анастомозирован трансплантат. Считается, что предотвратить рефлюкс можно и в том случае, когда трансплантат из левой поло­вины толстой кишки соединяется с желудком низ­ко на задней стенке. Однако, по нашему мнению, это не так. Хотя и высказывается мнение, что интраабдоминальная локализация сегмента транс­плантата длиной 10 см эффективно предотвраща­ет рефлюкс, рентгенологическое исследование с контрастным веществом под контролем экрана и манометрия не подтверждают это предполо­жение.

Профилактике рефлюкса в трансплантат после пластики пищевода толстой кишкой эффек­тивно служит создание туннеля в подслизистом слое, обеспечивающего антирефлюксный меха­низм. Что же касается фундопликации Ниссена вокруг передней полуокружности кологастроанастомоза, то хотя она и дает хорошие результаты в эксперименте на животных, однако у людей не всегда предотвращает рефлюкс Авторы этих экс­периментальных работ считают, что лучший метод профилактики рефлюкса — создание колоэзофагоанастомоза по Уотерстону.

Изучение влияния кислоты желудочного сока на дистальный кологастроанастомоз установило, что щелочной секрет толстой кишки имеет тенденцию нейтрализовать кислоту и приталкивать ее обрат­но в желудок до того, как возникнут какие-либо осложнения, с ней связанные Тем не менее, язвы дистальных отделов трансплантата, если они воз­никают, являются результатом воздействия кисло­го желудочного содержимого. Большинству паци­ентов, у которых развились язвы, пластика пище­вода не дополнялась пилоропластикой или пилоромиотомией, цель которых — улучшить опорожне­ние желудка. Результаты данного исследования лишний раз подтверждают, что в тех случаях, ког­да накладывается кологастроанастомоз, необходи­мо одновременно производить дренирование же­лудка.

Изучение двигательной активности толстоки­шечного и других трансплантатов пищевода пока­зало, что толстая кишка хорошо продвигает пище­вой комок, несмотря на то, что нет четких призна­ков координированной перистальтики. Исследо­вание более отдаленных результатов позволяет говорить о том, что не имеет особого значения — изо- или антиперистальтически пересажена тол­стая кишка. В любом случае она достаточно быстро теряет способность продвигать содержимое и служит лишь как пассивный проводник для пи­щи. Не было никакой разницы и в плане процес­са глотания при обследовании 60 пациентов, две трети которых имели антиперистальтический толстокишечный трансплантат. Рефлюкс из желудка в дистальные отделы трансплантата отмечатся также независимо от перистальтической его ори­ентации. А вот если была сделана пилоропластика, то осложнения встречались реже. Подобные же результаты получены и другими авторами, ко­торые у 84 больных производил и как изо-, так и ангиперистальтическую толстокишечную трансплантацию.

Функциональное исследование толстокишечного трансплантата с молоком меченным изотопом, по­казало. что у пациентов, не имевших никаких жа­лоб, опорожнение трансплантата наступало менее, чем за 45 мин, а гастроэзофагеальный рефлюкс при этом отсутствовал. У больных же с теми или иными клиническими проявлениями обнаружена задержка опорожнения трансплантата в сочетании с рефлюксом или только рефлюкс. В общем функ­ция толстокишечного трансплантата оценена как удовлетворительная.

Поздние осложнения пластики пищевода толстой кишкой

Из поздних осложнений пластики пищевода толстой кишкой следует назвать избы­точный рост трансплантата, что может даже при­вести к его завороту и непроходимости, как было описано в одном из наблюдений. Изъязвление трансплантата иногда способствует его прободе­нию в перикард. Мы наблюдали пациента, у ко­торого в результате изъязвления трансплантата развился контактный остеомиелит грудины, его лечение представило чрезвычайные сложности.

Что касается нашего подхода к пластике пищевода толстой кишкой, то мы предпочитаем брать левую поло­вину толстой кишки и использовать метод Уотерстона с проведением ножки трансплантата позади поджелудочной железы. Дистальный анастомоз, если это возможно, создаем с дистальным отрезком пищевода. У большинства этих больных мы также производим фундопликацию по Талю, дабы укрепить кардиальный жом и предотвратить гастроэзо­фагеальный рефлюкс в трансплантат. Но в прин­ципе мы предпочитаем использовать замещение пищевода желудочным цилиндром, который прово­дим вверх через естественное пищеводное отвер­стие диафрагмы и анастомозируем с проксималь­ным (шейным или медиастинальным) отделом пи­щевода, дистальную часть которого резецируем.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

До настоящего времени не существует какого-ли­бо одного «лучшего» метода пластики пищевода, как не существует и «идеального» трансплантата. Большое количество исследований проводилось в этой области и предлагалось использовать различ­ные органы: тощую кишку, желудок (трубку из него или весь желудок), толстую кишку. И тем не менее нет единого мнения ни в отношении «наилучшего» трансплантата, ни в отношении пути его проведе­ния. И все-таки наиболее часто с этой целью ис­пользуют толстую кишку, и в центрах, обладающих наибольшим опытом, считают, что толстая кишка — лучший трансплантат в большинстве случаев. Основным показанием для пластики пищевода является атрезия пищевода либо после неудачной попытки наложения анастомоза пищевода, либо при наличии большого диастаза между сегментами. Кроме того, одно из показаний к пластике пищево­да — химические (каустические) ожоги на всю его толщу и на большом протяжении с формированием рубцовых стриктур, не поддающихся бужированию. Еще одно показание — множественные тяжелые стриктуры, вызывающие асимметричную дефор­мацию пищевода или карманообразное его рас­ширение, требующее частых бужирований. Редкие виды патологии, при которых может понадобиться пластика пищевода, — тяжелое грибковое пораже­ние, буллезный эпидермолиз или, крайне редко, массивное варикозное поражение при портальной гипертензии. За последние 30 лет в отделении детской хирур­гии Университета Ain-Shams сделано более 850 плас­тических операций пищевода. Использовались раз­ные методы — от перемещения желудка в грудную клетку до пластики толстокишечным трансплан­татом, первоначально подкожно, затем ретростернально. В последние 13 лет мы стали производить трансхиатальную (через пищеводное отверстие диа­фрагмы) эзофагэктомию с проведением толсто­кишечного трансплантата в заднем средостении. С 1972 г. во всех случаях замещения пищевода мы используем трансплантат из левой половины тол­стой кишки на левой ободочной артерии. Обычно используется изоперистальтический трансплантат. Все пациенты в течение 3 дней перед операцией получают кишечные антисептики (метронидазол и колимицин). В течение 2 дней до операции 3 раза в день производится промывание толстой кишки. Пациентам с гастростомой в желудок через гастростомическую трубку вводят физиологический раствор из расчета 20 мл/кг в течение 30 мин. Эту процедуру повторяют трижды через каждые 2 часа. В качестве премедикации вводят внутривенно цефалоспорин и метронидазол. Положение больного на операционном столе на спине с небольшим валиком под плечевым по­ясом с разогнутой, повернутой направо головой. В пищевод для облегчения его выделения вводят зонд (через нос). Обрабатывают кожу шеи, грудной клетки и живота. Над левой ключицей производят поперечный разрез, который, в случае необходимости, может быть продлен вверх в виде хоккейной клюшки над передним краем кивательной мышцы. Если имеется эзофагостома, вокруг пищевода наклады­вают швы-держалки и вокруг эзофагостомы делают окаймляющий «эллипсоидный» разрез. Выделение пищевода в проксимальном направлении не следу­ет производить более чем на 4—5 см во избежание ишемического нарушения кровоснабжения пище­водной стенки. После разреза кожи, подкожных тканей и платизмы шейную фасцию рассекают вдоль переднего края кивательной мышцы. Выделение продолжают, разделяя мышечные волокна (что проще) или отво­дя их. Внутреннюю яремную вену и общую сонную артерию отводят латерально. Находят пищевод и начинают его выделение в дистальном направле­нии, чтобы избежать деваскуляризации прокси­мального отдела пищевода. Выделение пищевода осуществляют после визуализации возвратного гортанного нерва и отведения его медиально. Если пищевод плотно спаян с трахеей, возвратный нерв следует выделить и визуализировать дистально в зоне его перехода на шею, чтобы избежать его по­вреждения. Затем пищевод берут на держалку и вы­деляют его проксимальнее суженного участка всего на 2—3 см, чтобы предотвратить деваскуляризацию. Выделение в дистальном направлении производят «слепо» до заднего средостения. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Тщательно и осторожно мобилизуют толстую кишку от восходящего ее отдела до нисходящего. Толс­тую кишку эвентрируют и внимательно исследуют ее кровоснабжение. Для трансплантата выбирают часть толстой кишки, кровоснабжаемую из левой верхней ободочной артерии. Длина трансплантата должна быть равна расстоянию от антрального от­дела желудка до стриктуры (включая ее). Обычно требуются перевязка и рассечение среднеободочных сосудов, однако до этого следует пережать сосуды клипсами и оставить толстую кишку в брюшной полости слева, чтобы убедиться в адекватном ее кровоснабжении после пережатия сосудов. Если есть любые сосудистые аномалии, то используют правую или даже среднюю ободочную артерию. Выделение начинают с пересечения левой треуголь­ной связки печени, затем освобождают пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы и рассекают пищеводно-диафрагмальную связку. На этой ста­дии становятся видны оба ствола блуждающего нерва, их пересекают. Иногда задний ствол можно сохранить, тщательно выделяя его интраторакально. Вокруг пищевода проводят турунду-держалку, чтобы облегчить его выделение. Подходят к пищеводно­му отверстию диафрагмы и расширяют его двумя ретракторами. Все сосуды пищевода коагулируют под контролем глаза. Подтягивание пищевода за держалку облегчает его выделение, которое про­водят как можно ближе к стенке пищевода, чтобы избежать повреждения окружающих его структур. Путем тупой и острой препаровки пищевод вы­деляют как можно выше. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить плевру. Если все же это произошло, необходимо дренировать плевральную полость через межреберье. Выделение пищевода продолжают сверху и снизу до тех пор, пока пищевод не окажется освобожденным пол­ностью. Необходимо быть особенно осторожным и избегать слишком активного (агрессивного) выделе­ния в зоне расположения дуги аорты, оставаясь все время как можно ближе к стенке пищевода. Обе держалки передвигают, одну вверх, другую вниз, убеждаясь, что пищевод освобожден на всем протяжении и ничто его не держит. Производят эзофагэктомию, пересекая пищевод в кардиальном отделе после наложения на желудочный его конец кишечного жома. Пищевод затем проводят вверх, подтягивая за длинную шелковую нить, которой перевязан его дистальный конец. Эту шелковую нить оставляют на месте, чтобы потом облегчить проведение через пищеводное отверстие диафрагмы толсто кишечного трансплантата. Вновь осматривают толстую кишку, внимательно оценивая пульсацию краевой артерии. После резек­ции пищевода максимально точно измеряют длину трансплантата, поскольку его избыток может обус­ловливать дальнейшие осложнения. Сняв клемму (зажим) с трансплантата, его промывают раствором повидон-йода и оставляют открытым. Затем толстую кишку резецируют и проводят по­зади желудка изоперистальтически, стараясь избе­жать натяжения или пере крута сосудистой ножки. Для облегчения проведения трансплантата через грудную клетку используют предварительно нало­женную шелковую нить, прошив ею проксималь­ный конец трансплантата и подтягивая за нее до тех пор, пока трансплантат не появился в шейном разрезе. Особую осторожность следует соблюдать в отношении положения сосудистой ножки и, если только появились признаки ее натяжения или пе­рекручивания, следует немедленно «возвратить» трансплантат в брюшную полость и затем провести его заново. Жизнеспособность трансплантата под­тверждается наличием кровоточивости шейного его конца. Избыточную часть трансплантата резециру­ют с шейного или абдоминального конца, избегая при этом повреждения сосудистой ножки. Если пищевод не был резецирован и планирует­ся загрудинное проведение трансплантата, создают загрудинный туннель путем слепой диссекции, рассекая внутригрудную фасцию как можно ближе к грудине, сверху из шейного разреза после разде­ления мышц над супрастернальной ямкой, снизу — делая разрез по задней поверхности нижнего края грудины. Туннель расширяют пальцами, стараясь не повредить плевру, после чего длинную шелковую нить проводят через туннель. Конец пищевода внимательно осматривают, убеж­даясь в отсутствии проксимальной стриктуры. В за­висимости от размеров пищевода и соответствия (или несоответствия) этих размеров размерам толс­той кишки выбирают тот или иной вид анастомоза. Если размеры одинаковые или различаются незна­чительно, накладывают однорядный анастомоз конец-в-конец рассасывающимися швами 4/0. Если размер кишки несколько (незначительно) больше, то пищевод рассекают продольно сзади, расширяя его диаметр, чтобы анастомозируемые просветы совпадали. Если диаметр пищевода намного мень­ше диаметра кишки, накладывают однорядный эзофагоколоанастомоз конец-в-бок с ушиванием просвета кишки. Трансплантат фиксируют к мыш­цам шеи, чтобы избежать его сокращения. Очень важно тщательно ушить мышцы шеи, что позволяет избежать ее «раздувания» во время глота­ния. Рану ушивают послойно, оставляя дренаж. В случаях каустического ожога и стриктуры глот­ки накладывают фарингоколоанастомоз конец- в-бок со стенкой глотки. В подобной ситуации разрез на шее должен быть продлен до угла ниж­ней челюсти. Затем выделение проводят до стен­ки глотки, которую вскрывают после наложения швов-держалок. Анастомоз должен быть наложен на здоровую слизистую. Длина толстокишечного трансплантата должна быть достаточной, чтобы достичь глотки. Широкий однорядный анастомоз конец-в-бок накладывают таким образом, чтобы не было натяжения. Иногда широкую трубку с отвер­стиями оставляют как «шину» на 1 неделю, а перед выпиской ребенка проводят эндоскопию, чтобы проконтролировать состояние анастомоза. После завершения предыдущего этапа наклады­вают гастроколоанастомоз двухрядным швом. Анастомоз должен располагаться в кардиальном отделе желудка, его дополняют созданием антирефлюксной манжетки не на всю окружность, а на 270°, чтобы избежать повреждения сосудистой ножки. При загрудинной пластике анастомоз на­кладывают на передней стенке желудка ближе к антральному отделу, причем толстую кишку сле­дует расположить таким образом, чтобы она не «повисла» на крае печени. Толстая кишка должна быть фиксирована к краям туннеля в случае ретростернального ее проведения или к краям пище­водного отверстия при проведении трансплантата в заднем средостении. Пилоропластику делают во всех случаях про­ведения трансплантата в заднем средостении. Это вмешательство осуществляют по Гейнцу—Микуличу (Heinz—Mikulicz) однорядным анастомозом. Завершают вмешательство наложением коло-колоанастомоза. При этом следует закрыть окно, об­разовавшееся после резекции толстой кишки, что достигается фиксацией толстой кишки к краю две­надцатиперстной. Если у пациента не было гастростомии, то предварительно накладывают гастростому по Штамму. Брюшную полость ушивают послойно с оставлением дренажа в средостении. После вмешательства пациенты находятся в от­делении реанимации в течение 2—4 сут. Дренаж удаляют через 2 сут. Кормление через гастростому начинают через 7—10 дней, после проведения кон­трастного исследования, позволяющего убедиться в отсутствии несостоятельности анастомозов. Гастростомическую трубку пережимают и удаляют через 3 мес. после операции, если нет явлений дисфагии. В случаях развития стриктуры в зоне проксимально­го анастомоза проводят его бужирование. Если оно оказывается неэффективным, то предпринимают хирургическое вмешательство с ревизией анасто­моза и устранением стеноза. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пластика пищевода трансплантатом из левой половины толстой кишки на левых ободочных со­судах — лучший метод замещения пищевода при доброкачественных стриктурах после каустичес­кого ожога у детей. Длины трансплантата обычно достаточно, чтобы заместить весь пищевод и даже нижнюю часть глотки, если это необходимо. Кро­воснабжение от левых ободочных сосудов обычно вполне удовлетворительное и достаточное для со­здания полноценных анастомозов. Тесная взаимо­связь между краевыми сосудами и стенкой самой кишки позволяет обеспечить прямой трансплантат без избытка длины и без склонности к перекручи­ванию. Твердая пища лучше проходит через левую половину толстой кишки, чем через правую. Кро­ме того, удаление левой половины толстой кишки вызывает в дальнейшем меньше проблем, чем уда­ление правой ее половины. Доказано, что толстая кишка относительно «кислотоустойчива», поэтому язвообразование в трансплантате возникает чрез­вычайно редко.07 Сентября в 22:02 —> 4980 При Рубцовых стриктурах пищевода применяют два основных вида шунтирующей пластики толстой кишкой. Первый — по типу «чемоданной ручки», когда оба анастомоза с пищеводом накладываются в плевральной полости выше и ниже стриктуры. Верхний анастомоз формируется по типу «бок в бок», нижний — «конец в бок». Преимуществом подобного вида пластики является сохранение кардиального сфинктера, основными недостатками — сложность и длительность операции, опасные осложнения. При втором виде внутриплевральной толстокишечной шунтирующей пластики один анастомоз накладывается в плевральной полости выше стриктуры, другой — с желудком — в брюшной полости (рис. 111). Рис. 111. Варианты внуфишевральной пластики пищевода толстой кишкой. а — по типу «чемоданной ручки»; б — наиболее распространенный вариант — нижний анастомоз с желудком. При более редких вариантах протяженных рубцовых стриктур шейного и верхнегрудного отделов пищевода анастомоз трансплантата с пищеводом в правой плевральной полости накладывают по типу «конец в бок», а на шее — с правым грушевидным синусом глотки — «бок в бок» (рис. 112). Рис. 112. Редкие варианты внутриплевральной пластики сегментом толстой кишки на длинной сосудистой ножке. а — верхний анастомоз с пищеводом «конец в бок»; б — с глоткой «бок в бок» на шее. Для подобных вариантов эзофагопластики необходимо формирование изо- или антиперистальтического толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке, обычно включающей Риоланову дугу (рис. 113-114). Рис. 113. Выкраивание изопористальтического толстокишечного трансплантата на сосудистой ножке Рис. 114. Выкраивание антипериотальтичеокого толстокишечного трансплантанта на сосудистой ножке Далее мобилизуют левую долю печени рассечением треугольной связки и отводят ее вправо крючком Савиных. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Правую медиальную ножку диафрагмы рассекают ножницами, пальцами раздвигают ткани, создавая канал, идущий в правую плевральную полость (рис. 115). Рис. 115. Диафрагмокруротомия (а), формирование тоннеля в правую плевральную полость с помощью пальцев (б). При пластике по типу «чемоданной ручки» трансплантат проводят в правую плевральную полость вместе с сосудистой ножкой позади желудка. После правосторонней торакотомии при необходимости пересекают и перевязывают дугу непарной вены и накладывают верхний колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок», а нижний — по типу «конец в бок» двумя рядами узловых атравматических швов (викрил 000). В трансплантат вводят зонд для декомпрессии, плевральную и брюшную полости дренируют (рис. 116). Рис. 116. Формирование анастомозов в плевральной полости при пластике пищевода толстой кишкой по типу «чемоданной ручки» (а—г). Объяснения в тексте. В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рис. 117, а—в). Рис. 117. Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза. а — трансплантат и его сосудистая ножка проведены за желудком; б — толстокишечный трансплантат анастомозирован с желудком и проведен в правую плевральную полость. Рис.  117. Продолжение. в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода толстой кишкой. Проводят трансплантат в правую плевральную полость. Выполняют правостороннюю торакотомию, формируют колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок» таким же образом, как было описано выше. Для того чтобы избежать образования «слепого мешка» собственного пищевода, проксимальный анастомоз формируют как можно ближе к стриктуре. Так же проводят зонд в трансплантат для декомпрессии, плевральную и брюшную полость дренируют. Если есть гастростома, ее открывают на 2— 3 послеоперационных дня для декомпрессии желудка. В других случаях в желудок можно провести зонд через трансплантат. А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов Похожие статьи

  • 27 Сентября в 16:54 16474—> Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода

  • 08 Сентября в 17:36 15080—> Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок…

    Хирургия пищевода

КатегорииВидеоматериалы —> Новости21 Августа в 19:37 —> 4897 Мой собственный подход к пластике пищевода определяется следующими главными четырьмя принципами. 1. Пищевод — лучший проводник для пищи, если, разумеется, он нормально функционирует и не имеет склонности к злокачественному росту, как это бывает при ожогах щелочью или при пищеводе Барретта. 2. Наилучший трансплантат — прямой, без изгибов и поворотов. Очень нажно, чтобы он обладал этими свойствами, поскольку часто требуется эзофагоскопия и дилатация. Почти все трансплантаты функционируют в большей степени как пассивные проводники, чем за счет собственной двигательной активности и перистальтики. 3. Используя любой метод пластики пищевода, желательно предотвратить рефлюкс из желудка в трансплантат, а потому лучшие виды замещения пищевода — те, при которых дистальный нормаль ный отдел пищевода с пищеводно-желудочным соединением остается действующим и интактным. 4. Чрезвычайно важна надежность пластики, которая должна быть проведена таким образом, чтобы не возникала необходимость бужирования анастомоза (на концах трансплантата), за исключением фазы заживления. Стриктуры после трансплантации следует лечить только хирургическим путем. Если по завершении пластики пищевода трансплантат не функционирует достаточно хорошо, может и должна быть произведена реконструкция с целью создания и обеспечения наиболее прямого и надежного пути для прохождении пищи.

Толстокишечная пластика

detR_21.8.jpg Рис. 21-8. А, При любом поражении пищевода, когда предполагается пластика, показана гастростомия. Гастростома должна быть наложена по малой кривизне желудка иа уровне его вырезки (incisure) таким образом, чтобы при проведении трансплантата как из толстой кишки (левой или правой половины), так и из желудочного цилиндры, не возникли бы нарушения кровообращении. B, Выделены правая половина толстой кишки и терминальный отдел подвздошной, получающие питание от аркад и средней ободочной артерии. C, Толстая кишка на сосудистой ножке проведена через малый сальник и помещена загрудинно в неоперистальтическом направлении. D, В большинстве случаен производится резекция терминального отдела подвздошной и слепой кишки. Дистальный отдел трансплантата очень аккуратно сопоставляется и анастомозирустся с литральным отделом желудка таким образом, чтобы он был прямым. Сея изгибов. Операция дополняется пилоропластикой. но может быть выполнена и без нее. Если производится дренирующее вмешательство, то частота разлития клинически проявляющегося гастроэзофагеального рефлюкса, как правило, уменьшается. detR_21.9.jpg Рис. 21-9. При изолированной атрезии пищевода производится операции создания искусственного пищевода из левой половины или поперечно-ободочного отдела толстой кишки по Уотерстону. Этот метод успешно применяется и при других видах патологии пищевода, требующих пластики. A, Обычная заднебоковая торакотомия слева в 6-м межреберье. B, Разрез но периферии диафрагмы. C, Берется участок толстой кишки на хорошей питающей ножке — обычно на левой оболочной артерии. Иногда приходится формировать трансплантат на средней ободочной артерии. Затем трансплантат перемещают в антиперистальтическом направлении. D, Толстая кишка с сосудистой ножкой проводятся позади селезенки и поджелудочной железы через отдельный разрез диафрагмы сзади таким образом, чтобы органы брюшной полости ие давили иа сосудистую иожку и нс нарушали кровоснабжение трансплантата каким-либо иным путем. E, Дистальный анастомоз может быть создан с оставшимся участком дисталыюго сегмента пищевода или с задней стенкой желудка. detR_21.9+.jpg Рис. 21-9. F. Верхний анастомоз с пищеводом создается в средостении или на шее. Для профилактики эмпиемы необходимо адекватное дренирование плевральной полости. Если используется дистальный отдел пищевода, то данная операция может быть дополнена фунлоиликацией по Талю, что уменьшает возможности для развития рефлюкса, препятствующего заживлению и способствующего изъязвлению трансплантата. G, Альтернативный вил нижнего соустья при выполнении операции по Уотерстону — кологастроанастомоз (вид сбоку). H. Считается, что расположение части трансплантата в брюшиой полости может препятствовать развитию рефлюкса. однако, по нашим данным, это не предотвращает рефлюкс. В США наиболее популярно замещение пищевода правой половиной толстой кишки. В Англии чаще для этих целей используется ее левая половина. Толстая кишка может быть перемещена как в антиперистальтическом направлении, так и изоперистальтически. Некоторые хирурги предпочитают проведение трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки внутриторакально позади корня легкого, не придавая особого значения при этом перистальтической ориентации трансплантата. При сравнительном изучении опыта 80 операций пластики толстой кишкой у 79 детей отмечено, что в 70% случаев трансплантат был проведен позади корня легкого изоперистальтически и в 30% — ретростернально. В основном это были пациенты с атрезией пищевода и культей его дистального сегмента. Несостоятельность проксимального анастомоза возникла в 31 % наблюдений, причем стриктура в этой зоне развилась в 15% случаев среди детей, которым была проведена левая часть толстой кишки позади корня легкого по Уотерстону, и в 41 % — после ретростернальной пластики. Кроме того, у 60% пациентов с загрудинной пластикой выявлен рефлюкс, в то время как при операции по Уотерстону это осложнение отмечалось лишь у 18% больных. 5 из 12 детей с толстокишечным ретростернальным трансплантатом потребовали хирургического вмешательства по поводу язв. Анализ результатов лечения позволил сделать вывод, что более предпочтительна пластика пищевода из левой половины толстой кишки с проведением трансплантата позади корня легкого по Уотерстону. По данным другой публикации с анализом 20 операций толстокишечной пластики, при ретростернальном и интраторакальном проведении трансплантата функциональные результаты были одинаковые, но стриктуры, потребовавшие резекции, развивались только при ретростернальной пластике. При загрудинном проведении правой половины толстой кишки отмечалось большее количество интраоперационных осложнений ишемического характера, чем при использовании метода Уотерстона со взятием трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки. Данные различия могут быть объяснены тем, что почти у 70% больных правая половина толстой кишки не имеет краевой артерии, необходимой для питания трансплантата. Хотя в одной из работ отмечается несостоятельность проксимального анастомоза трансплантата всего в 2% случаев, однако большинство хирургов сообщают о развитии данного осложнения значительно чаще — у 30—33% больных. Если несостоятельность эзофагоколонастомоза можно объяснить как техническими погрешностями при его наложении, так и легкой степенью ишемии, то формирование стеноза, несомненно, связано только с ишемией. Повторное бужирование в таких ситуациях, как правило, неэффективно. Поэтому большинство стриктур анастомоза, проявления которых сохраняются в течение более, чем 6 мес после трансплантации, однозначно нуждаются в хирургической коррекции. Лечение несостоятельности анастомоза, равно как и вмешательство по поводу стеноза пищевода, значительно облегчаются, если анастомоз создан на шее. К счастью, проксимальный анастомоз чаще всего здесь и расположен, ибо именно до этого уровня обычно распространяется ожоговое поражение проксимально, и здесь же находится короткий верхний сегмент пищевода при изолированной атрезии. К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер Похожие статьи

  • 17 Августа в 22:35 17212—> Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; …

    Органы брюшной полости

  • 17 Августа в 22:48 15172—> Осложнения острого аппендицита у детей. Аппендикулярный инфильтрат

    Осложнениями острого аппендицита у детей являются: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит и, наиболее частое и тяжелое, аппендикулярный перитонит. Одной из важных особенностей развития острого аппендицита у детей является недостаточная способность к деморкации воспалител…

    Органы брюшной полости

КатегорииВидеоматериалы —> НовостиИспользуемые источники:

  • https://fb.ru/article/332909/operatsiya-na-pischevode-diagnozyi-posleoperatsionnyiy-period-dieta
  • http://surgeryzone.net/medicina-lyudyam/plastika-pishhevoda-tolstoj-kishkoj.html
  • http://www.medzapiski.ru/2013/08/blog-post_3884.html
  • https://medbe.ru/materials/khirurgiya-pishchevoda/vnutriplevralnaya-plastika-pishchevoda-tolstoy-kishkoy-tekhnika-operatsii/
  • https://medbe.ru/materials/travmy-organov-bryushnoy-polosti/plastika-pishchevoda-posle-povrezhdeniy-/

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации