Андрей Смирнов
Время чтения: ~33 мин.
Просмотров: 9

Атрезия пищевода у детей. Послеоперационное ведение больного

Атрезия пищевода считается тяжелейшим врождённым пороком, несовместимым с жизнью без экстренного хирургического вмешательства.

При этом дефекте происходит заращение пищевода на расстоянии около 12 см от полости рта. Патология обычно формируется на уровне бифуркации трахеи. При хромосомных аномалиях атрезия пищевода у новорождённых отмечается в 5% случаев. Столкнуться с проблемой и узнать, что такое атрезия пищевода, приходится, согласно статистике, 2-3 малышам и их матерям на 10000 родов. До 30-40% детей с этой патологией рождаются недоношенными и с задержкой развития.

Причины формирования дефекта

atresia.jpg

Появление атрезии происходит через нарушение формирования пищевода при внутриутробном развитии плода. Трахея и пищевод растут из передней кишки и сначала объединены, их разделение происходит в конце 4 недели внутриутробного развития плода и оканчивается ближе к началу четвёртого месяца беременности. Под влиянием специфических условий в этот промежуток времени, возникает атрезия пищевода.

Факторы, которые чаще всего становятся причинами нарушения:

  • рентгеновское облучение в первые 12 недель беременности;
  • приём лекарств, которые запрещены в период вынашивания ребёнка ;
  • факторы экологии;
  • влияние химических веществ;
  • вредные привычки;
  • первая беременность после 35 лет.

Классификация

kind-atresii.png

Основными формами этого дефекта развития пищевода считаются:

  1. Атрезия пищевода с нижним свищом (85-90% случаев). При такой патологии верхний его участок заканчивается слепо, а нижний – объединён с трахеей.
  2. Изолированная атрезия (8%). Для неё характерно закрытие обеих частей пищевода.
  3. Изолированный свищ пищевода (3-4%). К трахее в одном месте прикрепляется верхний и нижний участок пищевода, и на любом из них может находится свищ. Его диаметр обычно до 4 мм.
  4. Атрезия с верхним свищом (0,5%). Нижняя часть пищевода закрыта, а верхняя – соединена с трахеей.
  5. С двумя свищами (1%). Обе части пищевода объединены в разных местах с трахеей.

Отсутствие пищевода или агенезия диагностируется крайне редко, часто сочетается с другими тяжёлыми пороками. Большая часть новорождённых в такой ситуации умирает.

Симптомы

Атрезия пищевода у малышей обнаруживается при первой же попытке кормления: она не получается – молоко или смесь вытекают не створоженными. Дополнительно на наличие дефекта указывают:

  • выделение пенистой вязкой слизи изо рта и носа;
  • кашель;
  • одышка;
  • синюшность кожи;
  • метеоризм;
  • рвота.

При этой патологии быстро наступает обезвоживание организма, присоединяется лихорадка, аспирационная пневмония. В итоге, без своевременного оперативного вмешательства, всё заканчивается смертью.

Диагностика патологии

Ранняя диагностика заболевания очень важна, поэтому обследование пищевода назначается всем новорождённым с проблемами принятия пищи. Диагноз подтверждается по непроходимости назогастрального зонда в желудок. Он натыкается на препятствие. Присутствие воздуха в желудке и кишечнике отмечается, если имеется свищ пищевода.

Пренатальная диагностика

materna-1024x680.jpeg

Определение дефекта при беременности возможно с помощью ультразвукового обследования (даёт 40-50% достоверности). Настораживающие признаки во время проведения этой процедуры:

  • многоводие, возникающее вследствие отсутствия возможности у ребёнка заглатывать околоплодные воды;
  • проблемы с визуализацией органов ЖКТ при проведении нескольких УЗИ;
  • несоответствие размеров желудка сроку гестации.

Но подобные отклонения встречаются также при других пороках.

Диагностика новорождённого

Обследование младенца совершается с помощью нескольких методик:

  1. Интраназальное зондирование. Осуществляется вводимым через нос катетером с закруглённым концом. При атрезии он, погрузившись до 12 см от края дёсен, упирается в слепой отросток, и выходит обратно.
  2. Проба по Elephant. В катетер, опущенный в пищевод, с помощью шприца вводят немного воздуха. При атрезии он начинает свистеть, и с шумом возвращается через рот и нос больного.
  3. Эзофагоскопия с бронхоскопией: в пищевод для осмотра его изнутри вводится эндоскоп.
  4. Контрастная рентгенография. Этот метод помогает уточнить диагноз в сложных ситуациях. Чаще всего его делают с применением йодолипола.

Дифференцирование патологии совершается:

  • для отделения остальных вариантов от атрезии, имеющей свищ пищевода;
  • для исключения других пороков ЖКТ.

Лечение заболевания

Предоперационная подготовка

При диагностировании патологии ребенка переправляют в хирургическое отделение больницы. Назначают предоперационную подготовку, заключающуюся в:

  • фиксации грудничка в специальной возвышенной позе;
  • кормлении только через зонд;
  • аспирации содержимого рта и носоглотки каждые полчаса;
  • назначении антибиотиков, инфузионных растворов для поддержания стабильности состояния;
  • применении кислородных ингаляций в случае развития гипоксии.

Основная помощь начинается после точной постановки диагноза и при весе ребёнка более 2 кг.

Проведение операции

Лечение исключительно хирургическое. Если дети рождены доношенными, у них не обнаружены пороки развития пищевода, то атрезию с нижним свищом выполняют методом торакотомии, разделяя отросток. Если диастаз отрезков пищевода не больше 2 см, то накладывают прямой анастомоз. В более сложных случаях применяют метод шейной эзофагостомы. Так поступают и при несвищевой форме атрезии.

Послеоперационный период

При отсутствии осложнений, разрешается вывод специальной трубки из трахеи (экстубация). При серьёзных проблемах с дыханием ребёнок получает искусственную вентиляцию лёгких. Шея грудничка жёстко фиксируется примерно на неделю, чтобы уменьшить риск расхождения швов. Для устранения боли назначаются анальгетики. А также проводится терапия антибиотиками.

Для профилактики осложнений до года малыша рекомендуют кормить только измельчённой однородной пищей. После окончания восстановительного периода и при условии отсутствия других причин, которые могут спровоцировать проблемы со здоровьем, дети живут полноценной жизнью.

Возможные осложнения

Другие возможные осложнения в послеоперационном периоде:

  • пневмония;
  • несостоятельность швов;
  • медиастинит;
  • ларинготрахеомаляция;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • затруднённое глотание пищи;
  • анемия.

Если у ребенка появляется хотя бы одно вышеперечисленное последствие, назначается эзофагоскопия.

Прогноз

Около года после лечения грудничок находится под наблюдением детских врачей: хирурга и гастроэнтеролога.

Профилактика

Профилактика возможна только во время беременности:

  • здоровый образ жизни;
  • отсутствие вредных привычек;
  • избегание контактирования с ядохимикатами и рентгеновским излучением (особенно в первом триместре беременности);
  • ограничение приёма лекарств, которые могут негативно повлиять на плод;
  • проживание в экологически безопасной зоне.

2016-12-07

Атрезия пищевода у новорожденного — явление, встречающееся крайне редко (порядка 1 раза на 4 тыс. грудничков). Подобные пороки развития считаются смертельно опасными и проявляются в первые сутки после рождения. В процессе беременности развитие подобной патологии происходит на ранних сроках под воздействием множества негативных факторов.

Общая картина и причины атрезии пищевода у младенцев

Атрезия пищевода у новорожденных представляет собой заболевание, характеризующиеся неполноценностью пищеварительной системы ребенка. У малыша до конца не сформирован пищевод, который соединяется с трахеей, когда в норме должен выходить к желудку.  Существует несколько видов данной патологии:

  • отросток пищевода имеет свищ только в верхней части;
  • наличие свища в нижней части пищевода, уходящего в трахею;
  • наличие свищей с обоих сторон пищевода.

Говорят дети! Бабушка спрашивает у Андрюши (2 года):— Кто ты бабушкин?— Внучек.— Кто ты папин?— Сыночек.— Кто ты мамин?— Я горе.

Каждый тип патологии одинаково опасен для жизни новорожденного, так как при первом кормлении возможно попадание пищи в легкие, что приводит к сложной пневмонии. Поэтому за малышом с подобным дефектом системы пищеварения нужен правильный уход и хирургическое вмешательство.

Причинами, которые повлияли на формирование подобного порока у плода считают:

  • вредные привычки матери (курение, алкоголь, наркотики, употребление энергетиков);
  • плохая наследственность;
  • инфекции во время беременности;
  • неправильное питание, неблагоприятный образ жизни будущей матери.

Смотрите видео о проблемах пищевода у новорожденных.

Симптомы патологии пищевода у младенца

Выявить атрезию пищевода у новорожденных, и определить последствия патологии можно еще в родильном доме. Чаще это удается диагностировать в первые несколько часов жизни малыша.

При попытке покормить ребенка, происходит отторжение пищи организмом. Начинается сильная рвота с пенистым секретом, малыш отказывается от еды, ему становится трудно дышать, возникают приступы удушья. Если вы еще не предлагали малышу грудь, отчетливым показателем, заявляющим о наличии патологического процесса, будут говорить хрипы, доносящиеся из дыхательных путей, начинается сильный кашель, возможно повышение температуры.

Спустя некоторое время у малыша диагностируют обезвоживание.

Внимание! Обнаружить заболевание можно еще во время беременности, так как порок развития отчетливо виден при помощи ультразвукового исследования. Стоит заметить, что наряду с этим дефектом возможно развитие пороков сердца, поджелудочной железы и печени у плода.

Лечение атрезии пищевода у грудничков

Во избежание последствий, которые могут привести к летальному исходу новорожденного, необходимо экстренно принимать решение относительно проведения лечения заболевания. Прежде всего, важно правильно диагностировать патологию. Для этого выполняется обследование рентгенотерапией, а также при помощи специального зонда, который пропускается в носовую полость младенца и проверяется степень зрелости пищевода.

Говорят дети! Вчера муж спрашивает сына (10 лет):— Ты в этом году учиться собираешься или как?Ответ сына:— Да, намечал что-то такое?!

Каждый этап обследования выполняется в двух экземплярах для лучшего видения проблемы. На основе проведенной диагностики назначается операция, в которой предусматривается продлевание пищеводного отростка и спайка его с желудком.

После этого малыша переводят в палату интенсивной терапии, где наблюдают за его состоянием. В дальнейшем контроль грудничка ведут специалисты в течение первых шести жизни, а при отсутствии последствий хирургии, дают справку, что ребенок здоров.

Последствия и реабилитация после атрезии пищевода

Восстановительный период после проведенной операции на пищеводе у новорожденного предусматривает кормление ребенка через вену. Спустя неделю проверяют состояние пищевода, для этого вводят в организм через ротовую полость безопасное для ребенка контрастное вещество, и анализируют проходимость пищевода.

Проводится рентгенография, где оценивается состояние швов, соединяющий концы пищевода. Еще через две недели проводят эндоскопическое исследование, если наблюдается сужение прохода — механически его увеличивают при помощи специальной аппаратуры.

Даже при правильном лечении у некоторых деток возникают последствия в виде:

  • непроходимости пищевода;
  • нарушения процессов глотания;
  • приступов удушья;
  • возможна осиплость голоса, но в большинстве случаев она является нормой.

Мамам на заметку! Если при беременности у вас диагностировали многоводие посредством УЗИ-диагностики, пройдите дополнительное обследование на предмет наличия патологии пищевода у плода. Многоводие может говорить о невозможности глотания плодом околоплодных вод.

Особенности течения патологии рассмотрены в этом видео.

Поделиться:

Атрезия пищевода довольно редкое заболевание. Оно встречается у 2 новорожденных детей из 10 000. Это очень опасная патология, способная привести к гибели ребенка. Поэтому врачи стремятся прооперировать малыша в кратчайшие сроки.

Что собой представляет атрезия пищевода у новорожденных? Можно ли диагностировать эту патологию до рождения ребенка? Как ее лечить? На эти вопросы даст ответ эта статья.

Содержание

Что собой представляет атрезия пищевода?

Атрезия пищевода у детей – тяжелый порок, который проявляется в заращении просвета пищевода на отдельном его участке или по всей длине. В подавляющем большинстве случаев врачи обнаруживают у пациентов полное заращение пищевода в верхней части и сообщение его с трахеей в нижней. Довольно часто этот дефект развития сочетается с пороками таких систем, как:

  • Сердечно-сосудистой
  • Мочеполовой.
  • Желудочно-кишечного тракта.

Стоит отметить, что в 5% случаев атрезия пищевода выявляется у детей с диагностированными хромосомными патологиями. Это указывает на то, что есть прямая связь дефекта с наследственностью. По мнению врачей, если у родителей уже рождался ребенок с таким дефектом, что вероятность появления второго малыша с такой же проблемой возрастает многократно.

Нередко вместе с атрезией пищевода у детей диагностируются нарушения в развитии костной системы: пороки позвонков, дефекты лучевой кости. При сочетании атрезии с другими пороками врачи диагностируют группу патологических заболеваний.

Опасность атрезии пищевода для новорожденного заключается в том, что патология провоцирует аспирационную пневмонию. Речь идет о состоянии, когда слюна и слизь, попадающие в легкие, вызывают разлитой воспалительный процесс. Кроме того, заращение пищевода делает невозможным питание ребенка. Если малыш не умрет от пневмонии, то точно погибнет от голода без вмешательства медиков.

Классификация

Врачи выделяют 5 форм атрезии пищевода у детей:

  • Атрезия со свищем, расположенным ниже срединной линии, и заросшим верхним сегментом пищевода. Это самая распространенная форма болезни. Ее выявляют у 85% пациентов. При такой патологии у ребенка очень быстро развивается аспирационная пневмония. Уже через пару часов после рождения в верхней части пищевода скапливается пенистое содержимое. При попытке кормления таких детей грудное молоко сразу же вытекает обратно. У новорожденных с этой формой патологии сильно раздут живот.
  • Атрезия со срединным свищом, связывающим трахею и пищевод. При этом нижняя часть пищевода закрыта. Эта форма патологии встречается очень редко. Она выявляется всего в 0,5% случаев. Аспирационная пневмония у таких пациентов выявляется буквально в первые часы жизни. Так как нижняя часть пищевода у малышей закрыта, то воздух в желудок попадать не может. Из-за этого живот у детей запавший.
  • Изолированная атрезия. Эта форма заболевания стоит на 2-ом месте по распространенности. Ее выявляют в 9% случаев. При изолированной форме патологии сращение может происходить как в дистальной, так и в проксимальной позиции. В особо тяжелых случаях пищевода просто нет. Его замещает тяж из соединительной ткани.
  • Атрезия с проксимальным и дистальным свищом. Эту патологии выявляются у 1% маленьких пациентов. После рождения у малыша быстро развивается пневмония. Его живот вздут на рентгенологическом снимке контрастное вещество, введенное в трахею, обнаруживается в желудке.
  • Изолированный трахеопищеводный свищ. При этой форме патологии пищевод и трахею ребенка связывает свищ. Его диаметр обычно не превышает 4 мм. Он может находиться на любом участке пищевода, но чаще выявляется в верхней его части.

Отдельно стоит упомянуть агенезию. Это форма патологии встречается очень редко и заключается в отсутствии пищевода как такового. Как правило, агенезия выявляется в сочетании с другими тяжелыми нарушениями внутриутробного развития. При этой форме болезни прогноз неутешительный: подавляющее большинство детей даже после проведения операции погибает.

Причины развития атрезии пищевода у детей

Чаще всего атрезия пищевода у ребенка развивается из-за нарушений внутриутробного развития на этапе закладки внутренних органов. Так как пищевод и трахея развиваются из одной и той же группы клеток, которую врачи называют головкой конца передней кишки, на ранних стадиях развития эти органы сообщаются между собой. Их полноценное разделение в нормальных условиях происходит на 4-5 недели развития ребенка. Однако, если процесс роста этих органов нарушается, то развивается атрезия пищевода.

Это не доказано, но ученые предполагают, что на развитие патологии большое влияние оказывают вредные привычки родителей. Речь идет не только о табакокурении и злоупотреблении алкоголем, но также приеме тяжелых наркотических препаратов как до зачатия, так и во время беременности.

Также следует брать во внимание тот факт, что у родителей с генетическими заболеваниями риск рождения ребенка с атрезией пищевода значительно выше.

Эта патология может также развиться в следующих случаях:

  • Мать во время вынашивания ребенка вынуждена принимать различные медикаментозные препараты.
  • Она вынуждена контактировать с различной химией.
  • На нее во время беременности воздействует радиоактивное излучение.

Симптомы патологии

Это заболевание проявляет себя буквально с первых минут жизни новорожденного. Заподозрить его можно по следующим объективным признакам:

  • У малыша на губах появляется пена.
  • Слюна обильно течет из носа.
  • Ребенок кашляет. При этом кашель носит приступообразный характер.
  • При прослушивании грудной клетки в легких слышны влажные хрипы.
  • У малыша одышка.
  • Каждое кормление сопровождается посинением кожных покровов. Цианоз вызван попадание пищевых продуктов в дыхательные пути.
  • Ребенок срыгивает нествороженное молоко.
  • Метеоризм.

Это общие симптомы. При разных формах заболевания может дополнительно проявляться специфическая симптоматика.

Диагностика заболевания

Благодаря современным методам исследования эта патология в подавляющем большинстве случаев выявляется во время беременности. Однако, из-за их несовершенства, болезнь удается выявить лишь в 80% случаев. У 20% больных детей эта патология выявляется уже после рождения.

Диагностика во время беременности

Пренатальная диагностика в основном сводится к использованию препарата УЗИ. При этом наличие болезни опытный врач выявляет лишь по косвенным признакам:

  • Многоводие. Оно вызывается тем, что оборот околоплодных вод замедлен, так как пищевод плода сращен.
  • Врач не может выделить желудок на экране, так как тот имеет слишком маленькие размеры.
  • На экране виден периодически заполняющийся и освобождающийся пищевод. Это объясняется непроходимостью его проксимального отдела.
  • Отмечается отставание плода в развитии по срокам.

Стоит отметить, что эти признаки и отклонения характерны и для других патологий внутриутробного развития: патологически малого объема желудка, лицевых расщелин. Кроме того, желудок бывает невиден и у здоровых детей.

Косвенным признаком наличия атрезии желудка у ребенка может служить тот факт, что в большинстве случаев будущие матери сталкиваются с угрозой выкидыша в 1-ом триместре.

Из-за сложности диагностики врачи при первых подозрения на атрезию назначают дополнительные ультразвуковые исследования. Канадские медики и вовсе предложили делать МРТ всем матерям, у которых на УЗИ видна микрогастрия и многоводие.

Диагностика патологии у новорожденных

Несмотря на то что клиническая картина заболевания очень яркая, врачи все же стремятся уточнить диагноз. Для этого в пищевод ребенка через нос вводится катеттер с закругленным концом. При наличии различных аномалий он на определенном этапе продвижения упирается в преграду. Если сращение пищевода произошло в верхней части, то катетер вовсе выходит через рот.

Окончательный диагноз врачи ставят только после изучения рентгеновских снимков с использованием контрастного вещества.

Лечение

Единственный способ спасти новорожденного – экстренно провести операцию. Если оперативное вмешательство было проведено в первые часы после рождения, даже несмотря на диагноз «группа патологических заболеваний», то прогноз выживаемости достаточно неплохой. Однако, если болезнь сопровождается пороком сердца или имеются аномалии конечностей, то дети чаще всего погибают.

Сразу после выявления патологии ребенка начинают готовить к операции. Подготовка состоит из следующих мероприятий:

  • Из ротовой полости и носоглотки каждые 15 минут отсасывают накапливающуюся слизь и слюну.
  • Ребенка дают дышать кислородом.
  • Малыша переводят на внутривенное питание.

Длительность подготовительного периода целиком зависит от состояния ребенка. Если малыш задыхается или у него выявлена пневмония, то ему проводится ларингоскопия с установкой дыхательной трубки и жесткого катетера. Это позволяет врачу визуально контролировать состояние ЖКТ с легкими и своевременно удалять скапливающуюся слизь.

До операции малыши находятся в кувезе, в который непрерывно подается кислород. Параллельно врачи проводят симптоматическую и антибактериальную терапию.

Проведение операции

Оперативное лечение зависит от формы патологии и состояния маленького пациента.

Если у ребенка выявлена атрезия пищевода с трахеопищеводым свищом, при этом малыш доношенный, то обычно врачи прибегают к торактомии. Грудную клетку вскрывают и ликивидируют трахеопищеводный свищ.

Последующее лечение зависит от того, насколько будут расходиться отделы пищевода после ликвидации свища. Если расстояние между ними не превышает полутора сантиметров, то их просто сшивают между собой. Когда расстояние больше 2-х см, то врачам приходится прибегать к шейной эзофагостомы. Пищевод выводится на шею и фиксируется.

Тогда, когда ребенок слишком слаб, то врачи первым делом делают в желудке и 12-перстной кишке разрезы, через которые вводят 2-е резиновые трубки. При этом их концы выводятся на поверхность брюшной стенки. Это первый этап хирургического лечения.

По трубке, ведущей в 12-перстную кишку в организм малыша попадает питание. Трубка, вставленная в желудок необходима для создания определенного давления в органе, которое будет предотвращать аспирацию.

Через несколько дней при улучшении состояния маленького пациента проводится пластика пищевода. Ее суть заключается в замещении дефектного участка пищевода частью толстой кишки.

Реабилитационный период

После проведения оперативного вмешательства врачи продолжают проводить интенсивную терапию. Новорожденный получает питание через зонд.

Спустя 7 дней врачи проверяют насколько хорошо заживает шов, соединяющей концы пищевода. Делается это с помощью рентгенографии с контрастным веществом. При отсутствии осложнений ребенка переводят на кормление через рот.

Еще через 2-е недели осуществляется контрольное исследование с помощью эндоскопа. При выявлении сужения пищевод расширяют с помощью специальных зондов.

Выписывают детей только после того, как они начинают устойчиво набирать вес.

Возможные осложнения

После выписки из стационара врачи продолжают тщательно наблюдать за ребенком в течение 1-го года. Дело в том, что в этот период сохраняется вероятность развития различных осложнений.

В первый год у малыша может быть сильно осипший голос. Это не патология и норма, которую не избежать из-за повреждения гортанного нерва во время оперативного вмешательства.

К наиболее вероятным осложнениям относятся недостаточность желудка и рефлюкс. Их предотвращают с помощью прокинетиков. Самый известный из них – Домперидон.

Заключение

После завершения реабилитационного периода при отсутствии осложнений дети продолжают жить нормальной жизнью. Единственное, родителям придется позаботиться о том, чтобы малыш поменьше кушал острой пище, фастфуду и прочим «нездоровым продуктам».

11 Ноября в 21:57 —> 4854 Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства необходимы индивидуальный сестринский паст и постоянный контроль врача. В палате ребенка укладывают в обогреваемый кювез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Назначают сердечные средства, антибиотики, витамины К, С, группы В, токи УВЧ на грудь. Через 24 ч поеме операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Наличие жидкости или газа на стороне операции является показанием к функции плевральной полости, которую проводят в седьмое межреберье по заднемышечной линии. В первые часы после операции у ребенка может прогрессировать дыхательная недостаточность. Мы наблюдали подобное раннее осложнение у 4 детей, которым потребовались срочная интубация и проведение вспомогательного дыхания после отсасывания слизи из трахеи. В таких случаях через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анастомоза следует проводить с большой осторожностью: ошибочное введение трубки вместо трахеи в пищевод грозит разрывом швов анастомоза. В последние годы в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с пневмонией, мы включаем санацию трахео-бронхиального дерева путем повторных ларингоскопии, отсасывания секрета и введения антибиотиков. Процедуры проводят опытные анестезиологи с большой осторожностью, что предупреждает возможную травму пищевода. Ларингоскопию делают без анестезии и без миорелаксантов. В полость рта новорожденного вводят ларингоскоп, поднимают надгортанник и на вдохе через зияющую голосовую щель быстро вводят полиэтиленовую трубку. Через нее отсасывают секрет из трахеи и бронхов и вводят антибиотики. Эту процедуру проводят ежедневно 1—2 раза, руководствуясь клинико-рентгенологическим состоянием легких. Санацию дыхательных путей можно производить с помощью дыхательного бронхоскопа. Однако эта манипуляция более травматична, чем прямая ларингоскопия. Мы считаем, что отек голосовых связок или стойкое затруднение дыхания являются показанием к неотложному проведению трахеостомии.

Техника трахеостомии

Разрез кожи производят точно по средней линии от уровня перстневидного хряща книзу от яремной вырезки. Подкожную клетчатку и белую линию шеи рассекают между двумя пинцетами на длину разреза кожи. Затем тупо разделяют грудино-подъязычные мышцы и продольными движениями сомкнутого глазного пинцета отодвигают кверху перешеек щитовидной железы и книзу вилочковую железу, обнажая трахею. Мягкие ткани раздвигают тупыми крючками и приступают к горлосечению. Вкалывают по обе стороны от средней линии по острому однозубому крючку, которыми фиксируют трахею. В нижнюю часть обнаженной трахеи вкалывают остроконечный острый скальпель и рассекают два кольца. Отверстие в трахее расширяют глазными пинцетами или очень узким трахеорасширителем. В просвет дыхательного горла осторожно вводят трахеостомическую трубку самых малых размеров. Между щитком трубки и раной прокладывают марлевую салфетку. Трубку фиксируют при помощи заранее вдетых марлевых тесемок, которые завязывают на задней поверхности шеи. После введения трахеостомической трубки и отсасывания через нее слизи дыхание ребенка обычно становится ровным и более глубоким. Через трахеостомическую трубку постоянно дают увлажненный кислород. При необходимости проводят вспомогательное дыхание, используя специальный аппарат для искусственного дыхания или наркозный аппарат. Необходимость в трахеостомии возникает сравнительно редко, но при наличии показаний надо выполнять ее без задержки. Трубку из трахеи удаляют спустя 2—4 дня, после того как ликвидируются послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы. Рана на шее самостоятельно закрывается в течение 4—7 дней. Кроме обычной трахеостомии, можно использовать пункционный метод дренирования трахеи.

Техника пункционной трахеостомии

Положение ребенка па спине. Под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают. В расширенный промежуток между хрящевыми кольцами трахеи ниже перстневидного хряща вкладывают толстую инъекционную иглу (имеющую почти горизонтальный срез). Через нее в дыхательное горло проводят тонкую полиэтиленовую трубку. Иглу извлекают, оставляя в трахее трубку, и фиксируют ее к коже липким пластырем. Через эту трубку отсасывают по трахее слизь, вводят по показаниям антибиотики. Трубку можно оставлять в дыхательном горле на 4—5 дней. В послеоперационном периоде очень важен правильный расчет количества жидкости, необходимого для парентерального введения ребенку. Многие авторы предупреждают, что опасность таится в излишнем ее введении, так как перегрузка венозной системы питающими растворами ведет к отеку легких, ухудшению общего состояния ребенка, а в ряде случаев является причиной его смерти. Некоторые хирурги для питания ребенка после наложения прямого анастомоза на 9—15-й день образуют свищ желудка. Мы не прибегали к этой добавочной операции. Все оперированные в клинике дети после восстановления непрерывности пищевода получали в первые сутки парентеральное питание. Жидкость (5% раствор глюкозы) вводят капельно внутривенно. Для предупреждения тромбирования и воспаления вены вместо металлической канюли лучше пользоваться тонкой фторопластовой трубочкой. В последние годы для кормления ребенка после операции мы проводим в желудок через нос и пищевод тонкую (0,1 см) полиэтиленовую трубочку. Это позволяет назначать ребенку грудное молоко уже через сутки после вмешательства. Кормление проводят через 2 ч (10 раз) очень медленно, постоянно подогревая молоко (раствор глюкозы). Количество жидкости до 8—9-го дня высчитывают по формуле Финкельштейна: X (70—80), где X — суточное количество молока, и — день жизни ребенка после операции (при весе ниже 3200 г пользуются коэффициентом 70, а при большем весе — 80). Кормить ребенка через зонд следует в вертикальном положении, что предупреждает регургитацию жидкости через зияющий кардиальный жом. При неосложненном течении зонд удаляют на 8—9-й день. Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют путем рентгенологического обследования с йодолиполом. Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кормление через рот из рожка или с ложечки. В первое кормление ребенку дают 10—20 мл 5% глюкозы, а затем грудное молоко в половинной дозе того количества, которое новорожденный получал при кормлении через зонд. В последующие дни при каждом кормлении количество молока увеличивают ежедневно на 10—15 мл, доводя его до нормы по возрасту и весу ребенка. Дефицит жидкости компенсируют парентерально дробным введением глюкозы, физиологического раствора, плазмы, альбумина (30—50 мл 1— 2 раза в сутки). Это позволяет избежать заметного падения веса новорожденного. На 10—14-й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мин и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка. В этот период необходимое количество пищи рассчитывают, исходя из веса новорожденного: оно должно колебаться между 1/5 и 1/6 его веса (А. Ф. Тур, 1955). Постепенно увеличивают время прикладывания к груди и в начале 4-й недели переходят на 7-кратное кормление. Выписывают ребенка домой после того, как наступает стойкое прибавление в весе, обычно к концу месяца. Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода следует считать несостоятельность швов анастомоза, что, по данным литературы, наблюдается у 10—20% оперированных. Возникающий медиастинит и плеврит обычно заканчиваются летально, несмотря на дренирование средостения и полости плевры (7 наших наблюдений). В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает реканализация трахео-пищеводного свища, которая проявляется резкими приступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознается во время исследования пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею). Окончательный диагноз устанавливается путем трахеобронхоскопии, производимой под наркозом. Лечение проводят путем дренирования средостения (при наличии медиастинита) или повторной операции после стихания воспалительных изменений и окончательного формирования свищевого хода. Иногда реканализация сочетается со стенозом в области анастомоза. У части детей спустя 1,5—2 мес после операции появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анастомоза и трахеи. Проведение рассасывающей физиотерапии помогает избавиться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в возрасте 5—6 мес. В это время может возникнуть изолированное сужение пищевода в области анастомоза, которое встречается у 36—50% больных (Gross e. а., 1960). Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений; несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению. В редких случаях консервативные мероприятия оказываются безуспешными, что является показанием к повторной торакотомии и пластике суженного отдела пищевода. Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие. Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из-за травмы во время создания свища требуют дробного кормления с постепенным увеличением количества вводимой жидкости. Ниже приводится примерная схема кормления ребенка после первого этапа двухмоментной операции. 1-й день через желудочный свищ по 3 мл 10 раз Примечание. Остальное необходимое количество жидкости вводят парентерально. С 7-го дня после операции желудок увеличивается настолько, что через эзофагостомическое отверстие можно очень медленно вводить до 40— 45 мл жидкости (1/3 общего количества жидкости восполняют грудным молоком и 0,25—5% раствором глюкозы). С 10-го дня переходят на 7-разовое кормление с нормальными по объему дозировками. В первые 2 нед после вмешательства необходим тщательный уход за свищами на шее и передней грудной стенке. Последний особенно нуждается в частой смене повязок, обработке кожи жировыми антисептическими пастами, ультрафиолетовом облучении. Выписывают детей из стационара после того, как устанавливается стойкая прибавка в весе (на 5—6-й неделе). Дальнейшее наблюдение за ребенком ведут амбулаторно хирург и педиатр. Профилактические осмотры необходимо проводить 2—3 раза в месяц до направления ребенка на второй этап операции — создание искусственного пищевода. Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев Похожие статьи

  • 12 Ноября в 18:13 14855—> Врожденные деформации ребер, ключицы и позвоночника

    Врожденные аномалии развития ключицы и ребер являются следствием нарушения формирования покровных костей, образующихся непосредственно из эмбриональной клеточно-волокнистой ткани. Часто эти деформации сочетаются с недостатками развития других костей скелета — черепа, позвоночника, таза, верхних и ни…

    Детская торакальная хирургия

  • 11 Ноября в 23:14 14605—> Опухоли и кисты средостения у детей

    Опухоли и кисты средостений — одна из наиболее сложных глав торакальной хирургии у детей. Остается еще достаточно высокий процент ошибок дооперационной диагностики, отмечаются большое число пробных операций и высокая летальность.

    Детская торакальная хирургия

КатегорииВидеоматериалы —> Новости11 Ноября в 20:59 —> 8202 Врожденная непроходимость пищевода обусловлена его атрезией. Этот сложный порок развития формируется на ранних этапах утробной жизни плода и, по нашим данным, встречается сравнительно часто (на каждые 3500 детей один рождается с патологией пищевода). Сходные цифры приводят Haight (1944), Sulamaa (1951) и др. Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимости пищевода. torakdet155.jpg Основные варианты атрезии пищевода (а—е) Аплазия пищевода, при которой весь орган замещен фиброзным тяжем без просвета, встречается крайне редко, так же как и его изолированная атрезия, когда отсутствует просвет на значительном протяжении (обычно в среднем или нижнем отделе). В таких случаях пищевод имеет два слепых отрезка: верхний — несколько расширенный, нижний — заметно суженный. Наиболее часто встречается сочетание врожденной непроходимости пищевода с пищеводно-трахеальной фистулой. Преимущественно наблюдается слепо закапчивающийся верхний сегмент пищевода и нижний отрезок, сообщающийся с дыхательными путями (90 — 95%). Место расположения свища в таких случаях непостоянно, по чаще бывает на 1 —1,5 см выше бифуркации трахеи, по задне-правой ее поверхности. В ряде случаев нижний сегмент сообщается с трахеей в месте бифуркации или открывается в правый бронх. Казуистически редки другие виды атрезии, при которых нижний сегмент начинается слепо, а верхний сообщается с трахеей или оба сегмента сообщаются с дыхательными путями. Возможны переходные формы (Dafal, Rose, 1960; Tugon, 1962, и др.). Таким образом, при атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей,, образуя трахео-пищеводный свшщ. Понятно, что пища, которую ребенок должен получать после рождения, не может попасть в желудок и накапливается вместе со слизью в верхнем слепом мешке пищевода, затем срыгивается и частично аспирируется. Наличие свища верхнего сегмента пищевода ускоряет аспирацию — жидкость после проглатывания частично или полностью попадает в трахею непосредственно из пищевода. У ребенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасываемого в трахею содержимого желудка (секреции) через пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирациоиной пневмонии и голода. Детей может спасти только неотложная хирургическая коррекция порока. Многочисленные попытки оперативной реконструкции пищевода дали первый положительный результат только в 1939 г. (Leven, 1941; Ladd, 1944). С тех лор постепенно увеличивается количество сообщений об успешно выполненных операциях (Hofmann, 1960; Sanderung, 1960; Richardson е. а., 1963; Desj ardins e. a., 1964, и др.). Благоприятный прогноз хирургического лечения атрезии пищевода зависит от многих причин, но прежде всего от раннего выявления порока, а отсюда — от рациональной предоперационной подготовки и оптимальных условий проведения операции. При своевременном начале специального лечения уменьшается возможность аспирации слизи, содержимого желудка. Отсюда понятно, что диагноз, поставленный в первые часы жизни ребенка, еще до первого кормления, дает возможность предупредить или в значительной мере облегчить течение аспирационной пневмонии. Однако врачи-педиатры родильных домов недостаточно знают первые клинические симптомы врожденной непроходимости пищевода. Так, например, среди оперированных нами за период с 1955 по 1970 г. 179 детей только 26 были направлены на операцию в 1-е сутки после рождения, а остальные поступали в сроки от 1 до 23 дней. Общее состояние больного и степень поражения легких находятся в прямой зависимости от времени поступления: в группе детей, поступивших в 1-е сутки (26), только у 6 клинически определялась пневмония; у 68 детей, поступивших на 2-е сутки, состояние расценивалось как тяжелое и была диагностирована двусторонняя пневмония; среди тех новорожденных, которые были направлены в возрасте старше 2 сут (85), почти у всех имелся более тяжелый процесс в легких (у 7з новорожденных) : пневмонии и ателектаз различной степени с одной или двух сторон.

Клиническая картина

Первым наиболее ранним и постоянным признаком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожденного, является большое количество пенистых выделений из рта и носа. Этому признаку, который отмечен в историях болезни родильных домов почти у всех детей, к сожалению, редко придают должное значение и дают правильную оценку. Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи она продолжает быстро накапливаться в большом количестве. Слизь временами имеет желтую окраску, что зависит от забрасывания желчи в трахею через фистулу дистального сегмента пищевода. У всех детей с непроходимостью пищевода к концу 1-х суток после рождения можно выявить довольно отчетливые нарушения дыхания — аритмию, одышку; при аускультации в легких определяется обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. При сообщении верхнего сегмента пищевода с трахеей аспирационную пневмонию диагностируют после рождения. Вздутие живота может указывать на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями. Выявив первые косвенные признаки атрезии, следует подтвердить или рассеять подозрение путем простых приемов — зондирования пищевода или вдувания в него воздуха. torakdet156.jpg Схема определения атрезии пищевода путем его катетеризации (проба Элефанта) Для зондирования пользуются обычным тонким резиновым катетером (№ 8—10), который вводят через рот или нос в пищевод. При атрезии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины слепого мешка проксимального сегмента пищевода (10—12 см от края десен). Если пищевод не изменен, катетер легко проходит на большее расстояние. При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер может сложиться вдвое, и тогда создается ложное впечатление о проходимости пищевода. Для уточнения диагноза катетер проводят на глубину больше 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) неминуемо будет обнаружен во рту ребенка. Кроме того, для выявления атрезии Elefant (1960) советует пользоваться простым приемом — вдуванием воздуха 10-граммовым шприцем и через катетер, введенный в пищевод на 8—10 см. При наличии атрезии воздух с шумом будет выходить обратно через рот и нос ребенка, а при нормальном пищеводе воздух легко и беззвучно пройдет в желудок. Мы неоднократно проверяли этот простой симптом, и во всех случаях он был точен. При первом кормлении непроходимость пищевода выявляется довольно определенно. Всю выпитую жидкость (1—2 глотка) ребенок сразу же срыгивает. Срыгивание сопровождается приступом кашля и резким нарушением дыхания: новорожденный синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, иногда наступает его остановка. Приступ кашля может длиться от 2—3 до 15—20 мин, а затруднение и аритмия дыхания — еще больше. Указанные явления возникают при каждом кормлении. Постепенно нарастает цианоз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнокалиберных влажных хрипов, больше справа. Ухудшение общего состояния ребенка прогрессирует. С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз ставится на основании рентгенологического исследования пищевода с применением контрастного вещества. Получаемые рентгенологические данные являются необходимой частью предоперационного обследования и служат ориентиром для выбора способа хирургического вмешательства. Рентгенологическое исследование детей с подозрением на атрезию пищевода начинают с просвечивания и обычной рентгенографии грудной клетки (очень важно внимательно оценить состояние легких). Затем в верхний слепой сегмент пищевода проводят резиновый катетер и отсасывают слизь, после чего через тот же катетер в пищевод шприцем вливают 1 мл липоидола (йодолипола). Введение большего количества йодированного масла может привести к переполнению слепого верхнего отрезка пищевода и аспирации с заполнением контрастным веществом бронхиального дерева. Снимки производятся в вертикальном положении ребенка в двух проекциях. Контрастное вещество после снимков тщательно отсасывают. Применение бария сульфата как контрастного вещества для обследования пищевода у новорожденных при любой форме атрезии противопоказано, так как попадание его в легкие, возможное при этом исследовании, вызывает пневмонию. При общем тяжелом состоянии ребенка можно не предпринимать обследования с контрастным веществом, а ограничиться введением в пищевод тонкого резинового катетера (под контролем рентгеновского экрана). Остановившись в слепом верхнем отрезке пищевода, катетер позволит довольно точно определить наличие и уровень атрезии. Следует помнить, что три грубом введении малоэластичного толстого катетера можно сместить податливую стенку слепого орального сегмента пищевода, и тоща создается ложное впечатление о низком расположении препятствия (атрезии). Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастным веществом является умеренпо расширенный и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода. torakdet157.jpg Контрастная рентгенограмма при атрезии пищевода: а — прямая проекция;  б — боковая проекция Уровень атрезии точнее определяется на боковых снимках. В половине наших случаев он проецировался на высоте I—II грудных позвонков, а в остальных доходил до III—IV позвонков. Наличие воздуха в желудочно-кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями. Видимый верхний слепой мешок и отсутствие газа в (желудочно-кишечном тракте позволяют думать об изолированной атрезии. Однако этот рентгенологический симптом не всегда полностью исключает наличие фистулы между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями. Наличие фистулы между сегментом пищевода и трахеей рентгенологически выявляется по забрасыванию контрастного вещества через свищ вдыхательные пути. Этот симптом не всегда помогает выявить наличие свища, который в таких случаях обнаруживают только во время операции. При нарушении техники проведения рентгенологического контрастного   исследования нередко возникает воспаление легких. Поэтому некоторые авторы рекомендуют проводить бесконтрастное рентгенологическое исследование новорожденных с подозрением на атрезию пищевода (Д. Е. Бабляк, 1974). Через нос ребенку в верхний сегмент пищевода вводят эластический резиновый катетер (№ 8—10). Рентгеновские снимки грудной клетки производят (в специальном фиксаторе) в левом боковом положении или в косой проекции, а органов грудной клетки и живота — в передней. При анализе клинико-рентгенологических данных и постановке окончательного диагноза следует помнить о возможных сочетайных пороках развития, которые, по нашим данным, встречаются почти в половине случаев: 1) врожденные пороки сердца (тетрада Фалло — 6, болезнь Эйденлингера — 4, болезнь Толочинова — Роже — 7; 2) пороки развития почек (отсутствие одной почки — 8, подковообразная почка — 4); 3) другие пороки развития (гемолитическая желтуха новорожденных — 3, атрезия двенадцатиперстной кишки — 3, меккелев дивертикул — 6, атрезия анального отверстия — 10, расщелина верхней губы и неба — 6, косолапость и косорукость — 9). Многие из сочетанных пороков развития оказывают существенное влияние на прогноз. Спорным остается вопрос о совместимости с жизнью атрезии пищевода и сочетанных недоразвитии кишечника (включая атрезию заднепроходного отверстия). Новорожденному трудно перенести повторную тяжелую операцию, по в литературе есть несколько сообщений об успешной торакотомии и создании анастомоза пищевода С последующей абдоминальной операцией по поводу атрезии подвздошной кишки (Gross, 1953). Мы также располагаем подобными наблюдениями. Крайне сложно обследование и лечение недоношенных детей, процент которых среди направленных в нашу клинику достигал 25. До последних лет прогноз при лечении новорожденных этой группы считают наиболее тяжелым. Быстро развивающаяся пневмония, пониженная сопротивляемость ребенка и своеобразная реакция на хирургическое вмешательство создают иногда непреодолимые трудности в лечении.

Предоперационная подготовка

Подготовку к операции начинают с момента установления диагноза в родильном доме. Ребенку непрерывно дают увлажненный кислород (через аппарат Боброва), начинают вводить сердечные средства, антибиотики и витамин К. Выделяющуюся в большом количестве слизь тщательно отсасывают каждые 10—15 мин через мягкий резиновый катетер, вводимый в носоглотку. Кормление через рот абсолютно противопоказано. Транспортировку больного в хирургическое отделение осуществляют по правилам, предусмотренным для новорожденных, с обязательной непрерывной подачей ребенку кислорода. Из отдаленных районов и областей детей доставляют самолетом; полет ребенок переносит относительно удовлетворительно. Дальнейшую подготовку к операции продолжают в хирургическом отделении, стремясь главным образом к ликвидации явлений пневмонии. Длительность подготовки зависит от возраста и общего состояния ребенка, а также от характера патологических изменений в легких. Дети, поступившие в первые 12 ч после рождения, не нуждаются в длительной предоперационной подготовке (достаточно 1 1/2—2 ч). На это время новорожденного помещают в обогреваемый кювез, постоянно дают увлажненный кислород, каждые 10—15 мин отсасывают изо рта и носоглотки слизь. ВВОДЯТ антибиотики, сердечные средства и витамин К. Предварительно, за 45 мин до операции, проводят медикаментозную подготовку к наркозу. Детей, поступивших в более поздние сроки после рождения с явлениями аспирационной пневмонии, готовят к операции от 12 ч до 3 сут. Ребенка укладывают в возвышенном положении в обогреваемый кювез с постоянной подачей увлажненного кислорода. Каждые 10—15 мин отсасывают слизь (необходим индивидуальный сестринский пост!). Ежедневно (при длительной подготовке) отсасывают слизь из трахеи и бронхов через дыхательный бронхоскоп. Вводят антибиотики, сердечные средства. Обязательно назначают ингаляцию с щелочными растворами и антибиотиками. Парентеральное питание проводят из расчета 30 мл жидкости за сутки на 1 кг массы ребенка. Сюда включают внутривенное введение 30 мл плазмы крови, 40% раствора глюкозы 2 раза по 3 мл и 10% раствора кальция хлорида 2 раза по 1 мл. Остальное количество жидкости (5% раствор глюкозы) ребенок получает капельно внутривенно (в три приема). Обязательно вводят витамины К, С, принты В. Предоперационную подготовку прекращают при заметном улучшении общего состоянии ребенка и уменьшении клинических проявлений пневмонии. Если в течение первых 6 ч предоперационная подготовка не дает заметного успеха, надо предположить наличие свищевого хода между верхним сегментом и трахеей, при котором слизь неминуемо попадает в дыхательные пути. Продолжение предоперационной подготовки в таких случаях будет бесполезным, и необходимо переходить к оперативному вмешательству. Некоторые авторы рекомендуют специальные схемы основный вариантов предоперационной подготовки в зависимости от состояния ребенка, наличия осложнений и сочетанных пороков развития. Приводим схему Д. Е. Бабляк (1974). Первый вариант применяется у доношенных новорожденных, поступивших в 1—2-е сутки жизни, второй и третий — у новорожденных с аспирационной пневмонией, при недоношенности и наличии сочетанных пороков развития, четвертый и пятый варианты — у новорожденных с тяжелой формой аспирационной пневмонии, при серьезной сочетанной патологии, выраженной недоношенностью, а также у новорожденных с большим диастазом между сегментами пищевода.

Схема основных вариантов ведения предоперационного периода у новорожденных с атрезией пищевода (Д. Е. Бабляк)

torakdet157-1.jpg Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев Похожие статьи

  • 12 Ноября в 18:13 14885—> Врожденные деформации ребер, ключицы и позвоночника

    Врожденные аномалии развития ключицы и ребер являются следствием нарушения формирования покровных костей, образующихся непосредственно из эмбриональной клеточно-волокнистой ткани. Часто эти деформации сочетаются с недостатками развития других костей скелета — черепа, позвоночника, таза, верхних и ни…

    Детская торакальная хирургия

  • 11 Ноября в 23:14 14661—> Опухоли и кисты средостения у детей

    Опухоли и кисты средостений — одна из наиболее сложных глав торакальной хирургии у детей. Остается еще достаточно высокий процент ошибок дооперационной диагностики, отмечаются большое число пробных операций и высокая летальность.

    Детская торакальная хирургия

КатегорииВидеоматериалы —> НовостиИспользуемые источники:

  • https://zhktrakt.ru/pishhevod/atreziya-pishhevoda-u-novorozhdennyh.html
  • https://dearmummy.ru/u-novorozhdennogo-atreziya-pishhevoda-kak-byt-s-etoj-patologiej.html
  • https://mama.guru/novorozhdennye/zabolevaniya/atreziya-pischevoda-u-novorozhdennyh-detey.html
  • https://medbe.ru/materials/detskaya-torakalnaya-khirurgiya/atreziya-pishchevoda-u-detey-posleoperatsionnoe-vedenie-bolnogo/
  • https://medbe.ru/materials/detskaya-torakalnaya-khirurgiya/atreziya-pishchevoda-u-detey/

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации