Андрей Смирнов
Время чтения: ~18 мин.
Просмотров: 1

Больные муковисцидозом заражаются друг от друга опасными микобактериями

Лечение муковисцидозаЛечение муковисцидоза направлено в том числе на борьбу с инфекционными заболеваниями легких, разжижение и удаление мокроты из бронхов, а также на замещение недостающих ферментов поджелудочной железы. Что включают в состав комплексной терапии?stomacth.jpg
Пищеварительный ферментный препаратНекоторые ферментные препараты способствуют более полному перевариванию белков, жиров, углеводов пищи.Посмотреть препаратstomatch2.jpg
Как можно избавиться от проблем с пищеварением?Нарушение пищеварения — это не самостоятельное заболевание, а комбинация симптомов, характерных для заболеваний органов пищеварения. Узнать большеfood5.jpg
Тест «Правильно ли вы питаетесь?»Узнайте больше о своем рационе и получите рекомендации по его корректировке. Пройти тест
Советы по улучшению пищеварения Чтобы не перегружать желудок, следует тщательно пережевывать пищу, чтобы она легче переварилась. Узнать больше
Сколько стоит Микразим®?Стоимость препарата Микразим® зависит от его дозировки (10 000 ЕД или 25 000 ЕД) и количества капсул в упаковке.Узнать стоимостьИмеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Муковисцидоз — самое распространенное среди всех наследственных заболеваний[1]. В России на 8 000–10 000 новорожденных приходится один ребенок с муковисцидозом[2]. Из-за генной мутации, унаследованной от обоих родителей, нарушается функция желез внешней секреции (потовых, желез кишечника, поджелудочной железы), а также легких и печени. При этой болезни проблемы возникают практически в каждом органе, но основные симптомы приходятся на дыхательную и пищеварительную системы. Степень поражения именно этих систем и определяет тяжесть заболевания.

Что за диагноз муковисцидоз и какие формы заболевания бывают?

Как мы уже указали, муковисцидоз — патология, при которой так или иначе страдает весь организм, но симптомы поражения каких-то органов проявляются ярче, других — слабее. В зависимости от того, какие проблемы выходят на первый план, и определяются разные формы муковисцидоза:

  • легочная — на первый план выходят нарушения функции легких;
  • кишечная — основные симптомы связаны с нарушением пищеварения и недостаточной выработкой ферментов поджелудочной железы;
  • смешанная;
  • атипичная (цирротическая, отечно-анемическая, стертые формы).

Тем не менее это деление на формы в какой-то степени условно, так как при муковисцидозе поражения органов могут сочетаться.

Симптомы и признаки муковисцидоза

Густой секрет, формирующийся при муковисцидозе, обуславливает возникающие симптомы.

В легких секрет практически полностью закупоривает мелкие бронхиолы, нарушает нормальный газообмен, что вызывает дыхательную недостаточность. Поскольку бронхиальный секрет не может в полной мере выполнять защитные функции, в легких развивается инфекция, на фоне хронического воспаления меняется структура бронхиального дерева: появляются бронхоэктазы.

Дети с легочным муковисцидозом обычно часто кашляют, у них постоянно возобновляются бронхиты и пневмония. Кожа их бледная, приобретает сероватый оттенок, синеют кончики пальцев, мочки ушей. Со временем развивается бочкообразная деформация грудной клетки. Из-за постоянной нехватки кислорода ребенок вялый, плохо развивается. Постепенно нарастает дыхательная недостаточность.

Сгущение секрета поджелудочной железы часто приводит к тому, что ребенок рождается уже с закупоренными протоками. Ферменты вырабатываются в нормальных количествах, но не могут выделиться в кишечник, поскольку протоки закрыты. В результате ферменты начинают разрушать собственную ткань поджелудочной железы, приводя к формированию кист и фиброза (рубцов), при этом пищеварение необратимо нарушается. Сильнее всего ухудшается процесс переваривания белков и жиров.

Из-за недостатка ферментов пища в кишечнике начинает бродить, выделяя множество газов. Живот у ребенка постоянно вздут, отходят газы, стул бывает несколько раз в день, обильный и светлый, зловонный. Малыш худеет, начинает отставать в развитии. По мере того, как у ребенка получается формулировать свои ощущения, он начинает жаловаться на сухость во рту, из-за недостатка слюны ему трудно есть сухую пищу, любые блюда ребенок старается запивать.

Примерно пятая часть новорожденных, страдающих муковисцидозом, рождаются с симптомами кишечной непроходимости, возникшей из-за того что слишком вязкий первородный кал закупоривает просвет кишечника. Уже на второй день жизни малыш становится беспокойным, у него вздувается живот, появляются срыгивания, рвота с желчью. Кожа становится сухой, бледной, беспокойство сменяется вялостью.

При смешанной форме явно выражены симптомы и со стороны легких, и со стороны желудочно-кишечного тракта. Это самая тяжелая форма муковисцидоза.

Стертые формы обусловлены особыми мутациями и часто протекают под «масками» синуситов, рецидивирующих бронхитов, цирроза печени. Истинную причину проблем при этой форме обычно обнаруживают довольно поздно, нередко уже у взрослых.

Причины муковисцидоза

Муковисцидоз — наследственное заболевание. Его вызывает мутация гена CFTR (трансмембранного регулятора муковисцидоза) в 7-й паре хромосом. Если в этой паре одна хромосома с мутировавшим геном, а вторая нормальная, человек остается здоровым, но передает измененную хромосому своим потомкам. Если же эта мутация наследуется от обоих родителей — ребенок рождается с муковисцидозом.

Мутировавший ген кодирует особый белок, который регулирует движение ионов натрия и хлора через клеточную стенку. При муковисцидозе транспорт этих ионов нарушается, именно поэтому секрет становится вязким и закупоривает протоки. В результате нарушаются свойства всех без исключения секретов, выделяемых организмом: пота, секрета дыхательных путей, который должен поддерживать их в нормальном состоянии, слизи, защищающей стенки желудочно-кишечного тракта, ферментов поджелудочной железы, что и вызывает симптомы, описанные выше.

Как диагностировать муковисцидоз?

Признаки, по которым можно заподозрить муковисцидоз:

B грудном возрасте:

  • частый, постоянно возобновляющийся кашель, одышка;
  • рецидивирующая или хроническая пневмония;
  • отставание в физическом развитии;
  • неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный кал;
  • хроническая диарея;
  • выпадение прямой кишки;
  • затяжная неонатальная желтуха;
  • соленый вкус кожи (постоянно, а не только когда ребенок вспотел);
  • отеки;
  • в родне были дети, умершие на первом году жизни.

У детей дошкольного возраста:

  • стойкий кашель с гнойной мокротой или без;
  • рецидивирующая или хроническая одышка без видимых причин;
  • отставание в весе и росте;
  • выпадение прямой кишки;
  • хроническая диарея;
  • деформация пальцев по типу «барабанных палочек»;
  • увеличенная печень и нарушенная ее функция.

Кроме того, внимания требуют дети и подростки с хроническим синуситом, полипами в носу, бронхоэктазами, панкреатитом, а также при сочетании признаков сахарного диабета и нарушения дыхания. Насторожиться нужно, если у ребенка с частыми бронхитами или пневмониями высевают из мокроты синегнойную палочку.

Как правило, в таких ситуациях врач-генетик начинает диагностический поиск с семейного анамнеза. Заполняется анкета, которая предваряет молекулярно-генетическое исследование. В анкете предлагается ответить на 50–60 вопросов: имеет значение пол и национальность, результаты инструментальных и лабораторных исследований.

Молекулярно-генетическое исследование частых мутаций в гене CFTR позволяет сделать один из четырех выводов:

  1. Мутация не выявлена.
  2. Мутация выявлена в гетерозиготном состоянии.
  3. Мутация выявлена в гомозиготном состоянии.
  4. Мутация выявлена в компаунд-гетерозиготном состоянии.

ДНК-диагностика позволяет выявить конкретную мутацию гена, вызывавшую болезнь.

К сведению

В гене CFTR на текущий момент описано свыше 700 мутаций, большинство из которых являются очень редкими. И только на 14 мутаций приходится примерно 75% всех генетических дефектов, приводящих к муковисцидозу.

Детям на первом месяце жизни проводят ииследование уровня иммунореактивного трипсина в крови — выявляют количество этого фермента поджелудочной железы. При муковисцидозе количество трипсина в 5–10 раз выше нормы.

Относительно несложен потовый тест — с помощью специальных анализаторов оценивают содержание в поте ионов натрия и хлора.

Кроме того, проводят и обследования, позволяющие обнаружить нарушенную функцию тех или иных органов. Так, обнаружение на рентгенограмме легких признаков эмфиземы, кистозных изменений может говорить об изменениях в структуре легких, характерных для муковисцидоза.

При кишечной форме болезни в кале обнаруживается большое количество непереваренного жира, а лабораторные исследования сыворотки крови, а также содержимого двенадцатиперстной кишки и мочи фиксируют резкое снижение уровня панкреатических ферментов.

Лечение и профилактика заболевания

Поскольку причина муковисцидоза — измененный мутацией ген, в настоящее время излечить эту болезнь невозможно. Но можно значительно продлить жизнь пациенту, грамотно используя симптоматическую терапию, то есть воздействуя на проявления болезни. Основные направления терапии:

  • разжижение секрета бронхов (муколитическая терапия);
  • антибиотикотерапия для контроля над инфекциями;
  • терапия ферментами поджелудочной железы для нормализации пищеварения;
  • диета с повышенной калорийностью;
  • противовоспалительная терапия.

Для профилактики муковисцидоза необходимо генетическое консультирование. Если в семье уже есть больные дети, или случаи муковисцидоза встречались в семейной истории, необходима консультация медицинского генетика. При обнаружении измененного гена у обоих родителей рекомендуется пренатальная диагностика плода, чтобы родители могли принять решение о продлении или прерывании беременности.

Итак, муковисцидоз — пока неизлечимая генетическая патология, затрагивающая все органы и системы. Но если проводить терапию настойчиво и последовательно, можно облегчить состояние пациента и повысить качество его жизни.

Как восполнить недостающие ферменты поджелудочной железы?

При муковисцидозе ферменты поджелудочной железы не поступают в кишечник, поэтому их приходится вводить извне. Один из лекарственных препаратов для коррекции ферментной недостаточности — Микразим®. Его активным веществом выступает панкреатин животного происхождения, содержащий пищеварительные ферменты — липазу, амилазу и протеазу, участвующие в расщеплении поступающих в кишечник питательных веществ (жиров, углеводов и белков). Капсулы выпускаются в двух дозировках — 10 000 и 25 000 ЕД (в пересчете на активность липазы — фермента, расщепляющего жиры).

Отличительная особенность Микразима® состоит в особом механизме действия, который реализуется благодаря микрогранулам — кишечнорастворимым пеллетам. Вначале желудочный сок растворяет оболочку капсулы, и микрогранулы с ферментами равномерно смешиваются с пищей еще в желудке. После того как пищевой комок поступает в кишечник, под действием щелочной среды в его просвете растворяются оболочки микрогранул панкреатина, выделяя ферменты, которые включаются в процесс переваривания, причем максимальная активность препарата проявляется уже через полчаса после растворения оболочки.

Важно, что микрогранулы растворяются только в просвете кишечника, где ферменты выделяются и начинают свое действие — то есть точно там, где это необходимо, и не инактивируются желудочным соком.

Прием Микразима® рекомендуется при муковисцидозе, чтобы компенсировать недостаток ферментов поджелудочной железы. Дозировку должен подбирать врач, исходя из состояния конкретного пациента, его возраста и сопутствующих заболеваний.

Использовать Микразим® можно в любом возрасте, но для детей следует раскрыть капсулу и смешать ее с нейтральной или немного кислой пищей, не требующей пережевывания, такой как овощное пюре или сок.

Ни в коем случае нельзя измельчать, пережевывать содержимое капсулы, толочь его, чтобы не разрушить оболочку, покрывающую микрогранулы. Принимая препарат, нужно запивать его большим количеством воды.

Микразим® не рекомендован к применению при индивидуальной непереносимости, остром или хроническим панкреатите в стадии обострения.

* Регистрационный номер препарата Микразим® в Государственном реестре лекарственных средств — ЛС-000995 от 18 октября 2011 года, переоформлен бессрочно 16 января 2018 года.Лекарственный препарат включен в перечень ЖНВЛП[3].

Источники:
  • 1 http://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf
  • 2 https://clck.ru/FKEcb
  • 3 https://clck.ru/FJbCo
Особый ребенок

<font>Добрый вечер, вот, наконец, решиласьнаписать свою историю. Познакомилисьмы с мужем еще, когда были студентами, около двух лет были друзьями, хотя в тайне друг о друге мечтали, но не решались признаться. Потом все-таки наши отношения перешли границу дружбы и началась – ЛЮБОВЬ! Потом моего любимого забрали в амию, я честно его ждала 1,5 года, потом он подписал контракт и приехал за мной. И вот перед моим отъездом была у нас красивая свадьба с венчанием.</font>

<font>Вот и новый город, новые знакомее, друзья наша жизнь стала счастливой. Но для полного счастья не хватало малыша и мы решились. Получилось все почти сразу через два месяца я забеременела. Беременность протекала хорошо, анализы хорошие ничего не беспокоило. И вот появилась на свет наша малютка – Лерочка. Три месяца мы были счастливы. Только малышка стала плохо прибавлять в весе. И вот пришло письмо с результатами скрининга – подозрение на МУКОВИСЦЕДОЗ. Новое незнакомое слово произвело шок, когда прочитала инфо в инете.Муковисцидоз — наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена и характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Каждый 20-й житель планеты является носителем дефектного гена. Рождение больного ребенка возможно на 25%, если оба родителя являются носителями генетического дефекта.</font>

<font>Слово «муковисцидоз» происходит от латинских слов mucus — «слизь» и viscidus — «вязкий». Это название означает, что секреты (слизь), выделяемые различными органами, имеют слишком высокую вязкость и густоту. В результате страдают все эти органы: бронхолегочная система, поджелудочная железа, печень, железы кишечника, потовые и слюнные железы, половые железы.</font>

<font>В легких из-за скапливающейся вязкой мокроты развиваются воспалительные процессы. Нарушается вентиляция и кровоснабжение легких. Возникает мучительный кашель — это один из постоянных симптомов болезни. Легкие легко инфицируются, чаще всего стафилококком или синегнойной палочкой. У больных развиваются повторяющиеся бронхиты и пневмонии, иногда уже с первых месяцев жизни. Инфекция еще сильнее увеличивает вязкость мокроты. Такие состояния крайне опасны для жизни больного. Именно от дыхательной недостаточности погибает подавляющее большинство больных детей и взрослых. Из-за недостатка ферментов поджелудочной железы у больных муковисцидозом плохо переваривается пища, поэтому такие дети, несмотря на повышенный аппетит, отстают в весе. Из-за застоя желчи у некоторых детей развивается цирроз печени, могут сформироваться камни в желчном пузыре.</font>

<font>Вы можете себе представить, что значит жить, не снимая противогаза? Противогаза, который с каждым днем работает все хуже и хуже. Примерно так живут больные муковисцидозом. Их легкие работают лишь на 25%.</font>

<font>Существует несколько форм муковисцидоза: легочная форма, кишечная форма, но чаще всего наблюдается смешанная форма муковисцидоза с одновременным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.</font>

<font>Больные муковисцидозом не заразны и умственно совершенно полноценны. Среди них много по-настоящему одаренных и интеллектуально развитых детей. </font>

<font>На сегодняшний день полностью победить эту болезнь невозможно, но при условии постоянного адекватного лечения человек с таким диагнозом может прожить долгую полноценную жизнь. Больному муковисцидозом постоянно, в течение всей жизни, нужны лекарства, часто в больших дозах. Им необходимы муколитики — вещества, разрушающие слизь и помогающие ее отделению. Чтобы расти, прибавлять в весе и развиваться по возрасту, больной с каждым приемом пищи должен получать ферментные препараты — иначе пища просто не будет усваиваться. Также важное значение имеет питание. Часто необходимы антибиотики — они позволяют контролировать инфекции органов дыхания и назначаются для купирования или профилактики обострения. В случае поражения печени нужны гепатопротекторы — препараты, разжижающие желчь и улучшающие функцию печеночных клеток. Для введения многих препаратов нужны ингаляторы.</font>

<font>Жизненно необходима кинезитерапия — дыхательная гимнастика и специальные упражнения, направленные на удаление мокроты. Занятия должны быть ежедневными и пожизненными. Поэтому ребенку необходимы мячи и другое оборудование для кинезитерапии. Во всем мире уровень лечения муковисцидоза является показателем развития национальной медицины. В США и европейских странах средний срок жизни этих больных ежегодно увеличивается. На данный момент это 35—40 лет жизни, а малыши, которые рождаются сейчас, могут рассчитывать на еще более длинную жизнь. В России средний срок жизни больных муковисцидозом гораздо ниже — всего 20—25 лет.</font>

<font>Почему так мало?</font>

<font>Методики лечения муковисцидоза на Западе и в России основаны на одних и тех же принципах. Но если в развитых странах больные получают пожизненную помощь на государственном уровне, то в России это исключительно сложно. Стоимость поддерживающей терапии для больного муковисцидозом — от 10 000 до 25 000 долларов в год. Большинство местных бюджетов не в состоянии потянуть такую сумму. Достойно обеспечиваются необходимыми лекарствами больные муковисцидозом только в Москве. А вот в провинции положение тяжелое, местные бюджеты часто неспособны оплатить нужные препараты и оборудование.</font>

<font>Родителям крайне трудно оплачивать недостающие лекарства самостоятельно. Необходимость ежедневных занятий здоровьем ребенка лишает, по крайней мере, одного из родителей возможности работать и зарабатывать средства к существованию. Дети не получают должного лечения, и в результате живут в два раза меньше, чем их зарубежные сверстники.</font>

<font>Хуже всего положение взрослых больных, они не имеют даже элементарной социальной защиты. На всю страну есть только четыре койко-места для пациентов старше 18 лет — в московской 57-й больнице. Лекарствами хоть как-то обеспечиваются только дети до 18 лет — до недавнего времени считалось, что дольше человек с таким диагнозом не проживет. С наступлением совершеннолетия эти дети оказываются один на один со своей болезнью. И многие из них умирают в первый год своей «взрослой жизни»…</font>

<font><font>Но оставалась надежа, что это ошибка что все не правда. Два месяца бесконечных анализов, врачей, но результаты только подтверждали, а не исключали заболевание. Сейчас прошел уже год как мы узнали об этой страшной болезни мы научились с этим жить и верим, что все у нас будет хорошо, что малышка проживет долгую и счастливую жизнь. </font></font>

<font><font>Только один вопрос не дает мне покоя, за что нам такие испытания? За что страдает моя дочурка? Спасибо, что выслушали.</font></font>

Все записи 34

Ответить

Пожаловаться

—>

бэби журнал
<aspect>Мамина малышка: Саша Пивоварова впервые показала лицо новорожденной дочки</aspect>
<aspect>Официально: Агния Кузнецова впервые стала мамой</aspect>
<aspect>Для тех, кто любит сладкое, но худеет: Наталия Антонова поделилась рецептом десерта без муки</aspect>
Все статьи бэби журнала
—>
Нет времени читать

Муковисцидоз является аутосомно-рецессивным заболеванием, которое имеет исключительно наследственный характер и не передается другими путем. Возникает вопрос о заболевании муковисцидоз, как передается? Муковисцидоз передается только в том случае, если оба родителя являются носителями этого заболевания. Это говорит о том, что ген муковисцидоза является рецессивным и проявит себя только в сочетании со вторым таким же. Таким образом, люди имеющие доминантный набор генов, не являются носителями этого заболевания. Если же у человека, который имеет в своем генном наборе и рецессивный и доминантный ген являются носителями, но сами не являются больными. А вот при сочетании двух рецессивных генов уже проявляется заболевание. Но существует так же вариант передачи этого заболевания через поколение. Это может произойти в том случае, если ребенок унаследовал от больного родителя рецессивный ген, а от здорового доминантный и сам не имеет проявлений болезни. В последующем при рождении от такого человека ребенка возникает высокий риск передачи рецессивного набора генома.

Возникает множество вопросов в отношении болезни муковисцидоз, заразен или нет? С точной уверенностью можно сказать, что это заболевание не заразно как, например любое инфекционное заболевание. Не передается воздушно – капельным путем, контактно — бытовым, орально-фекальным или при половом акте. Не зная о том, что муковисцидоз исключительно генетическое заболевание возникает следующий вопрос. Можно ли спать с человеком больным муковисцидозом? Эта болезнь не передается половым путем от партнера к партнеру. Половые отношения с человеком больным муковисцидозом могут повлиять только на возможность рождения здорового или больного ребенка. Но благодаря современным методам генетического исследования можно узнать муковисцидоз от кого передается. Полученная информация поможет определить, кто является носителем этого гена и может передать свой ген мутации еще до рождения ребенка. Узнав об этом можно предотвратить рождение больного ребенка, обратившись в медико-генетический центр, где просчитают возможный процент рождения здоровых и больных детей. В случае невозможности зачать здорового ребенка рекомендуют прибегнуть к другим способам зачатия ребенка, таким например как некоторые методы ЭКО. Благодаря этому относительно новому методу, многие пары имеют возможность быть родителями.

И все же муковисцидоз заразен ли? Муковисцидоз можно ли заразиться? Нет, он не заразен. Это заболевание многие путают с туберкулезом легких. Схожее у них только то, что при обоих заболеваниях клиническим проявления является постоянный кашель с мокротой. Больные с туберкулезом легких так же похудевшие, как и при муковисцидозе. Их отличие в том, что туберкулезом можно заразиться от больного человека, а вот в случае с муковисцидозом заразиться от другого человека с болезнью муковисцидоз невозможно. Муковисцидоз является генетическим заболеванием.

Делая выводы можно сказать, что:

  • мутация гена СFTR это рецессивный признак, что означает появление ребенка с нормальным геном. У человека с двумя рецессивными хромосомами не будет признаков проявления муковисцидоза. Эти люди являются только носителями болезни, но сами не болеют и не имеют никаких клинических проявлений. А вот возможность передать этот ген детям присутствует.
  • мутации гена совершенно не взаимосвязаны с половыми хромосомами и поэтому мальчики и девочки с одинаковой вероятностью могут унаследовать эту патологию.
  • болезнь муковисцидоз наследуется только в том случае, когда ребенок будет носителем одновременно двух измененных генов. Такой вариант возможен, в том случае если у обоих родителей имеется хотя бы одна хромосома с мутацией.
Все выше сказанное говорит о том, что возможность рождения болеющего ребенка при этом может быть различной, так же как и здорового. И подтверждает, что муковисцидоз не заразен, не передается никаким другим способом, кроме наследственного. Этот факт был доказан с момента открытия этого заболевания и подтвержден после клонирования и установления природы мутации гена, учеными еще в начале ХХ века.

—> —> —> —>

—>

Назад в О заболевании
Мутация гена муковисцидозаПродолжительность жизни с муковисцидозом

Комментарии

Задать вопрос

12 ноября 2016 в 13:48Медицина

SPL

Ученые из Англии выяснили, что микобактерии Mycobacterium abscessus с множественной лекарственной устойчивостью представляют наибольшую опасность для больных муковисцидозом и передаются среди них по всему миру. Исследование опубликовано в журнале Science.

У больных муковисцидозом поражаются преимущественно железы внешней секреции многих важных органов. Сам по себе муковисцидоз не заразен и является наследственным заболеванием. Однако эта болезнь часто бывает сопряжена c присутствием в организме больных микобактерии Mycobacterium abscessus. Эти бактерии, процветающие в слизи дыхательных путей пациентов, усугубляют воспалительные процессы в легких, что может привести к летальному исходу.

До сегодняшнего момента ученые считали, что больные муковисцидозом заражались Mycobacterium abscessus случайно через воду или почву. Исследователи из Кембриджского университета изучили геномы сотни этих микобактерий, взятых от пациентов, и обнаружили, что опасные бактерии передаются среди больных муковисцидозом от страны к стране и даже между континентами. Этими микобактериями заражаются преимущественно люди, страдающие именно муковисцидозом. Передача происходит воздушно-капельным путем или через вещи больного.

По словам медиков, микобактерия Mycobacterium abscessus обладает устойчивостью к большинству антибиотиков, что затрудняет лечение, даже когда, казалось бы, пациент полностью избавился от этих микобактерий, они появляются снова через несколько месяцев или лет. По словам ученых, их работа должна привести к повышению контролю условий медицинских центров, где находятся больные муковисцидозом.

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации