Андрей Смирнов
Время чтения: ~16 мин.
Просмотров: 3

Из жизни Скорой помощи. «Подозрение на аппендицит» В 

Мужской, 23. Повод: «Болит живот» Диагноз: «Острый аппендицит.»Жалобы: На боль в эпигастральной области, в правой подвздошной области, без иррадиации, постоянного характера, ноющую. Боль не связана с приемом пищи и не зависит от положения тела. Анамнез: Со слов больного, боль появилась на фоне полного здоровья, после сна, примерно в 7 часов утра. Самостоятельно лекарственные препараты не принимал; подобное состояние впервые, сам связать свое состояние ни с чем не может. Употребление алкогольных напитков, жирной, жареной, некачественной пищи отрицает; травмы, хирургические вмешательства в последние несколько месяцев отрицает. Аллерго-эпиданамнез не отягощены. Хронические заболевания отрицает. На Д-учете у специалистов не состоит, в ЛПУ не обращается, лекарственные препараты не принимает. В стационарах не лечился.Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, Отеков нет. Температура 36,5 С. Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет. Пульс 60, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=60. Дефицита пульса нет. АД=120/80, привычное 120/80, максимальное не знает. Тоны сердца звучные. Шумов нет. Акцента тонов нет. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастрии, правой подвздошной области . Хирургические симптомы — Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Образцова положительные, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез со слов больного в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Status localis: При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умренно болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области. Расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.Оказанная помощь: 1) Госпитализация в стационар Больной транспортировку перенес удовлетворительно. АД=120/75, пульс 72.<o>

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки аппендикса – состояние, представляющее опасность для жизни. Его лечение требует хирургического вмешательства. Неотложная помощь при остром аппендиците заключается в немедленной госпитализации больного для диагностических мероприятий и выбора нужной методики лечения.

appenditsit1.jpg

Симптоматические особенности

Клинический симптомокомплекс зависит от места, где располагается червеобразный отросток. Он подвижен, поэтому может располагаться в разных позициях по отношению к слепой кишке. К тому же процессы воспаления в отростке развиваются с различной интенсивностью, зависящей от степени иммунной защиты организма и жизнеспособности микроорганизмов. Иногда переход аппендицита в гангрену происходит за несколько часов.

Исходя из вышеназванных факторов, аппендицит имеет 3 разновидности:

  1. Простой;
  2. Деструктивный;
  3. Осложненный.

В воспалительных формах гнойных проявлений аппендицита выделяют еще 3 разновидности. К деструктивным относятся такие виды воспаления:

  1. Флегмонозные;
  2. Гангренозные;
  3. Перфоративные.

В зависимости от локализации и степени симптоматических проявлений признаки воспаления отростка слепой кишки аппендикса могут немного отличаться.

Патологические проявления начинаются внезапно с болевых ощущений в районе живота справа. Хотя иногда боль не имеет вначале четкой локализации, постепенно концентрируясь в области пупка. Однако по мере развития приступа у всех больных отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Характер болевого синдрома также может отличаться. Выделяют такие проявления боли:

  • Постоянная;
  • Умеренная;
  • Ярко выраженная;
  • Схваткообразная.

Это интересно!

У молодых людей проявления боли ярко выраженные. Чем старше пациент, тем умереннее он чувствует болевой синдром. Поэтому в преклонном возрасте диагностировать острый аппендицит сложнее.

Боль сопровождает ряд дополнительных признаков:

  • Повышенная температура тела;
  • Умеренная тахикардия;
  • Ощущение «сухого» языка;
  • Слабость во всем теле;
  • Жар или, наоборот, озноб;
  • Напряжение в правой подвздошной области, которая дополняется ограничением подвижности передней стенки брюшины;
  • Рвота, проявляющаяся после сильной тошноты;
  • Задержка отхода газов.

Соседство аппендикса с мочевым пузырем добавит в качестве дополнительного симптома дизурические расстройства. Близкое расположение с прямой кишкой – понос. В любом случае напряжение в правой стороне живота усиливаются во время передвижения и кашля.

Это интересно!

Иногда при прогрессировании патологии, боли становятся менее интенсивными. Их полное прекращение свидетельствует о развитии перитонита. Однако через непродолжительное время болевой синдром возвращается, сопровождаясь рвотой и тошнотой.

При любых подозрениях на воспаление отростка слепой кишки, пострадавшего нужно доставить в хирургическое отделение больницы для оказания неотложной помощи при остром аппендиците.

appenditsit2.jpg

Диагностические мероприятия

Диагностика начинается с пальпации подвздошной области. Здесь определяется степень напряжения брюшной стенки и ее болезненности. Еще один характерный признак воспаление аппендикса – симптом Щеткина-Блюмберга. Для его определения врач осторожно надавливает на живот больного и резким движением отнимает руку. Возникновение сильного болевого синдрома характеризует наличие воспалительного процесса в аппендиксе.

Иногда для диагностических целей используют показатели температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Наличие аппендицита проявится разницей в показателях в 1 градус.

Пальцевое прощупывание прямой кишки и влагалищных стенок у женщин помогает «найти» расположение отростка. Данная мера особенно актуальна для пациенток. Она нужна, чтобы исключить воспалительные процессы женской половой системы.

Специфика неотложных действий

При постановке диагноза острого аппендицита или подозрении на него неотложная помощь оказывается только в условиях медицинского учреждения.

Если диагноз очевиден и не требует дополнительных исследований, проводят немедленное оперативное вмешательство. Иногда, когда симптоматика слишком размыта или зафиксировано осложнение аппендицита, за больным некоторое время наблюдают, откладывая операцию. За это время проводят терапию с помощью антибактериальных и противовоспалительных средств. После того, как диагностическое исследование покажет отсутствие инфильтрата, проводят плановое хирургическое вмешательство.

На этапе оказания неотложной помощи категорически запрещены следующие действия:

  • Предлагать больному еду;
  • Поить его;
  • Использовать анальгетические средства;
  • Очищать кишечник с помощью клизмы.

Единственное средство, которое можно использовать на этапе до госпитализации, чтобы облегчить боль, – это прикладывание холода на живот. Затем больной должен быть немедленно доставлен в медицинское учреждение. Транспортировка осуществляется в положении больного на левом боку.

Период госпитализации

Если диагноз установлен, проводится немедленная аппендэктомия. Исключением является наличие плотного инфильтрата, на котором нет признаков абсцесса. Выявленные осложнения аппендицита служат причиной для проведения срединной лапаротомии.

Тампонаду брюшной полости проводят только в таких случаях:

  • Источник инфекции устранить полностью нет возможности;
  • Периаппендикулярный абсцесс полностью вскрыт;
  • Гемостаз ненадежен.

Дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками проводят при аппендиците деструктивного типа, а также при выявлении перитонита. В этих случаях послеоперационная рана «закрывается» первично отсроченными швами.

После того, как первая медицинская и доврачебная помощь оказана, больному показана комплексная терапия, которая включает в себя следующие процедуры:

  • Строгий постельный режим;
  • Диетическое питание;
  • Прием антибиотиков парентерально;
  • Лечение с помощью физиотерапии;
  • Регулярные перевязки.

Важно знать, что аппендицит – патология, устранить которую может только хирургия. Поэтому неотложная помощь в виде госпитализации должна быть оказана немедленно. Иначе грозных осложнений не избежать.

f01ceb9fe5.jpgЛапароскопия аппендикса

Острый аппендицит

Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет! Симптомы: 1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины). 2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на правый бок). 3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на правом боку). 4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область). 5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли). 6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов). 7. Воскресенского (симптом «рубашки»).

Острый холецистит

Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки

Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»), бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота. Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов. Медицинская помощь: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение

При язве желудка или 12-п. кишки. Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б боли в эпигастрии. Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни). Первая медицинская помощь: холод на живот, Sol. Calcii chloridi 10%-10,0 — в/в, инфузионная терапия.

Острая кишечная непроходимость

Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильной. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, резко напряжён, асимметричен. При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска». Аускультативно «шум падающей капли». МП: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы)

Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis. Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус — с.-м), подреберье. Тошнота. Стул — в N. | Ps, | АД, t° — в N. Язык — в N. «+» с.-м Щёткина-Блюмберга. МП: спазмолитики — в/в, в/м; инфузионная терапия, госпит.-я. Острый (обострение хр.) аднексит. Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные з.-я придатков. Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход. Стул — в N. | t°, язык -влажный, при перитоните — сухой, «+» с.-м Щёткина-Блюмберга, ] Ps, | АД.

ЖКБ. Печёночная колика

Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо. «+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи (см. о.холецистит)

Острый панкреатит

После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях. Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. «+» с.-м Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге). Медицинская помощь: спазмолитики — в/м, госпитализация

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма. На первой стадии (первые5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистатики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком. Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных с. мов нет. Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение. Резкая боль в животе схваткообразного х.-ра, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается. Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка

Ущемлённая грыжа

Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, невправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение артериального давления. Положительный симптом «кашлевого толчка».

Смотрите также

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ <o>В  развитии  острого  аппендицита  участвует  транслокация  патогенной микрофлоры  из  просвета  кишечника  в  интрамуральные  лимфоидные  образования  аппендикса  и  их  последующее  воспаление.  В  ряде  случаев  острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования. Обструкция  просвета  аппендикса (у  молодых  чаще  вследствие  гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.КЛАССИФИКАЦИЯ <o>В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит: ■ простой, ■ деструктивный, ■ осложнённый. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА<o>Приступ  аппендицита  обычно  развивается  внезапно,  появляется  острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое  время  боль  локализуется  в  правой  подвздошной  области  и нарастает.  На  фоне  боли  может  развиться  диспепсия,  тошнота,  бывает  однократный  жидкий  стул,  субфебрильная  лихорадка,  ложные  позывы  на  мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический  симптомокомплекс «острого  живота»,  появление  которого  свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания. Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли,  нередко  больные  поздно  поступают  в  стационар (у 2%  пациентов анамнез  составляет 2  нед),  что  обуславливает  высокую  смертность,  достигающую 20%. Возможные  осложнения.  Прободение  червеобразного  отростка,  образование  аппендикулярного  абсцесса,  перитонит,  формирование  аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью. Дифференциальная  диагностикаПроводят  со  всеми  острыми  заболеваниями  органов  брюшной  полости,  у  женщин —  с  заболеваниями  матки  и придатков. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ <o>■ Позвольте больному принять удобную для него позу. ■ Не давайте больному есть и пить. ■ Не давайте больному обезболивающие лекарственные средства. ■ При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного. ■ Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ <o>Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ <o>■ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Перемещаются ли боли? Сколько времени продолжаются? ■ Была ли рвота? ■ Повышалась ли температура? ■ Изменился ли характер стула? ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ <o>■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. ■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания. ■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).■ Пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области. ■ Выявление симптомов острого аппендицита. Кохера-Волковича — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.  Бартомье—Михельсона — усиление   болей   при   пальпации  правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге. Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область. Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок. Щёткина-Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.  ■ Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. ■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, кратковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. ЛЕЧЕНИЕ <o>Показания  к  госпитализации.  При  подозрении  на  острый  аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ <o>■ Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных. ■ Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита. ■ Промывание желудка. ■ Отказ от госпитализации. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ <o>■ Основная задача СМП при остром аппендиците — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. ■ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните). в Лига скорой помощи11 месяцев назад

Ночь, начало третьего, на планшет скидывают повод: «Ребёнок 5 лет. Высокая температура.» Казалось бы простейший для нас повод, что может пойти не так?

Приезжаем, дверь открывает мама, внешне спокойная «Здравствуйте, проходите…» Проводят в зал, где лежит ребёнок, я начинаю обычный опрос мамы на предмет начала заболевания у ребёнка, протекания заболевания и т.д., попутно попросив поставить ребёнку градусник и дать мне свидетельство о рождения ребёнка для попутного заполнения документации пока киндеру температуру измеряем. В ответ получаю фразу, произнесённую довольно неприятной интонацией «У меня трое детей, сколько раз вызывала Скорую, ни разу про свидетельство не спрашивали, вы первый..» Достаёт его и кидает на кровать рядом со мной. В ответ показываю на планшете обязательную к заполнению графу «Вид документа» и объясняю, что мне самому их свидетельство не нужно, но страховая требует, так что извините. Ну ок, ребёнок с вечера болеет, да ещё двое детей в квартире, может мама устала уже, бывает. Градусник показывает 39.2, я осматриваю ребёнка, по всем признакам выходит что вроде как очередное банальное ОРВИ с гипертермией.

Доходим до осмотра живота и при пальпаторном исследовании ребёнок начинает жаловаться на боли в правой подвздошной области (кто не в курсе, это внизу живота справа), которые при этом ещё и «в пупик колят» и подтягивать к животу ножки. При этом общая симптоматика не так уж сильно выражена и учитывая что ребёнку перед этим неоднократно давали нурофен, возможно она просто смазана на фоне обезболивающего действия нурофена.

Т.е. у меня возникает сильное подозрение на развивающийся аппендицит.

Уточню сразу, DS: «Острый аппендицит» окончательно может быть подтверждён только в стационаре, после осмотра хирурга и проведения лабораторного исследования.

Объясняю маме все свои подозрения насчёт возможного развития у её ребёнка о. аппендицита и предлагаю проехать в детскую хирургию для осмотра ребёнка детским хирургом.

В ответ сразу же: «Мы не поедем.»

Я: «Почему?»

Мама: «Я утром вызову педиатра и проконсультируюсь с ним. Если она скажет что нам нужен осмотр хирурга, тогда возьму у неё направление и мы поедем»

Я: «Простите, а что мешает сейчас это сделать, чтобы не терять время? Вы с педиатром сможете пообщаться минимум часов через 6 и это при условии что она к вам сразу утром придёт, а обычно они в течении дня приходят. За это время вашего ребёнка уже осмотрит хирург и вы сдадите все необходимые анализы. Вы сейчас просто потеряете кучу времени, а ребёнку может стать хуже. А на время вашего отъезда с остальными детьми ваша бабушка побудет (находилась там же в квартире). Вы же сами говорите, что вы не можете у ребёнка надолго сбить температуру, она у вас постоянно повышается до 40, а сделать вам укол анальгина в качестве жаропонижающего я сейчас не имею права, т.к. у вашего ребёнка подозрение на хирургическую патологию.»

Мама (раздражённо): «Ну тогда и не ставьте, я сама потом лекарства дам. Давайте сюда бумаги, я подпишу отказ и уходите уже.»

Я: «Извините, а почему вы доверяете мнению педиатра, а моему нет? Вы же вызвали нас чтобы мы осмотрели вашего ребёнка для выяснения какая именно у него проблема. Я тоже медик и я вижу в чём может заключаться проблема и предлагаю вам возможность как её решить».

Мама (сильно раздражённо и на повышенных тонах): «Я вообще никому не доверяю! Если я обследую своего ребёнка, я обследую своего ребёнка комплексно! (что? о_О) И тем более я не буду слушать ВАШЕ мнение! Я вообще не понимаю, зачем вы тогда приезжали! (практически кричит) Оставьте своё мнение при себе!В  Как ваша фамилия?! Первый раз такого неадекватногофельдшера вижу! Если в следующий раз я буду вызывать Скорую своим детям я буду специально уточнять чтобы вас не присылали!! Уходите немедленно из квартиры!!!»

Я:

153281477811029696.jpg

С психом подписывает все нужные бумаги, я ухожу в машину и оттуда сообщаю диспетчеру о возникшей на вызове ситуации. По приезду на подстанцию дополнительно звоню старшему врачу смены, рассказываю о странном поведении на вызове матери ребёнка. Передаю актив в поликлинику.

Что там дальше с ребёнком было и жаловалась ли куда на меня эта «мама», я ещё не в курсе.

А ребёнка было жалко.

До встречи за следующей историей.

Удачи вам, не болейте…

Используемые источники:

  • http://neotloga-ru.blogspot.com/2016/01/blog-post_8.html
  • https://propomosch.ru/neotlozhnye-sostoyaniya/ostryj-appenditsit
  • http://kbmk.info/blog/emer/17.html
  • http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/09/blog-post_4434.html
  • https://pikabu.ru/story/iz_zhizni_skoroy_pomoshchi_podozrenie_na_appenditsit_6390548

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации