Андрей Смирнов
Время чтения: ~22 мин.
Просмотров: 1

Лапароскопические операции на толстой кишке

Содержание

Хирургическая проктология ¦ Лапароскопическая резекция толстой кишки при раке

Лапароскопическите вмешательства в последние десятилетия стали трендом в хирургии. И это не удивительно, так как у них есть неоспоримые преимущества перед традиционными вмешательствами – меньшая травматичность, более быстрый восстановительный период, меньший риск осложнений в послеоперационном периоде и косметический эффект. В США, к примеру, ежегодно проводится более 600000 вмешательств по поводу заболеваний толстой кишки. Не всегда операция означает полное излечение от рака, но она может остановить прогрессирование опухолевого процесса, а также улучшить качество жизни пациента. При традиционных открытых операциях пациент сталкивается с большей травматичностью, более длительным восстановительным периодом и более высоким риском осложнений. Кроме того, на животе после открытой операции остается длинный рубец.

В настоящее время лапароскопические операции стали проводиться и на толстой кишке. В зависимости от типа операции, пациент остается в стационаре всего несколько дней, и уже в скором времени может вернуться к прежней физической активности.

Что же такое лапароскопическая резекция толстого кишечника?

В большинстве случаев при лапароскопической резекции толстого кишечника хирург вместо длинного разреза проводит всего 4-5 маленьких разрезов 1-2 см длиной. Все инструменты вводятся через особые трубки-троакары. Весь ход операции виден с помощью миниатюрной камеры на мониторе.

При большом размере опухоли врач проводит частичную колэктомию. После этого проводится анастомоз – сшиваются участки пересеченной кишки. Помимо этого врач иссекает регионарные лимфоузлы, для последующего их гистологического исследования.

Резекция и колостомия

При технической невозможности соединения двух участков кишки один из них (дистальный) ушивается, а ближний (проксимальный конец) выводится на переднюю брюшную стенку. К выведенному концу (колостоме) подсоединяется калоприемник. В некоторых случаях колостома бывает временной, пока не заживет дистальная часть толстого кишечника. Однако, при полном удалении части толстой кишки колостома остается постоянно.

Как проводится лапароскопическая резекция толстой кишки?

В большинстве случаев для лапароскопической резекции толстой кишки требуется 3-4 маленьких разреза для введения троакаров в брюшную полость. В самом начале вводится троакар для закачивания в брюшную полость газа (воздуха), чтобы создать рабочее пространство для хирурга и инструментов. Далее вводятся троакары, через которые хирург в брюшную полость вводит камеру и миниатюрные инструменты. Все манипуляции проводятся под контролем видеоизображения, получаемого на мониторе. Для надрезов может применяться коагуляция.

Как проводится подготовка к лапароскопической резекции толстой кишки?

По большей части подготовка к лапароскопическому вмешательству такая же, как и при других операциях на органах брюшной полости и заключается в проведении очистительных клизм и других методах подготовки кишечника. Обязательно проводятся исследования, такие как анализы крови, мочи, ЭКГ и УЗИ. Если Вы принимаете какие-либо препараты, следует предупредить врача, а также анестезиолога.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде могут, как и в случае традиционных оперативных вмешательств, встречаться осложнения. К ним относятся кровотечения, инфекция, парез кишечника, несостоятельность анастомоза.

Общий уровень осложнений, по различным данным, при лапароскопических вмешательствах на толстой кишке составляет 6 — 28,5%. Такие специфические осложнения как несостоятельность швов анастомоза наблюдаются в 0,94 — 3,9%, раневая инфекция – в 0,33-3,1%, а парез кишечника — в 2,5-3,14% наблюдений.

В целом, послеоперационный период короче, чем при открытой резекции толстого кишечника, и составляет 2 – 3 дня. После этого они могут быть выписаны домой. Рекомендуется ранняя мобилизация для профилактики осложнений и снижения риска образования спаек в брюшной полости. В первое время следует придерживаться диеты, чтобы максимально щадить кишечник и дать нормально зажить анастомозу. Через 1 – 2 недели пациент уже может вернуться к обычной физической активности. Дренажи, остающиеся в ранах, удаляют через несколько дней, если по ним нет отделяемого.

Преимущества лапароскопической резекции толстой кишки при раке

Среди преимуществ лапароскопических вмешательств можно отметить такие:

  • минимальная кровопотеря
  • малая травматичность для пациента
  • точность проведения оперативного вмешательства, благодаря микрохирургическому увеличению, что позволяет подробно визуализировать сосудистые и нервные структуры брюшной полости
  • гораздо менее интенсивный болевой синдром в послеоперационном периоде, что связанно с меньшей травматичностью операции
  • быстрый восстановительный период сроки пребывания в стационаре (максимум 5 дней вместо 10 — 12 при традиционном оперативном вмешательстве)
  • приемлемый косметический эффект (на коже остаются 5 разрезов от 5 мм до 1см).

Современные исследования показывают, что в первый год после лапароскопической резекции общее качество жизни у таких пациентов значительно лучше по сравнению теми, кто перенес традиционное открытое оперативное.

В арсенале хирургов сегодня имеются такие лапароскопические методы лечения рака прямой и толстой кишки, как:

  • Лапароскопическая гемиколонэктомия (удаление левой половина ободочной кишки)
  • Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки
  • Лапароскопическая резекция и экстирпация (полное удаление) прямой кишки
  • Лапароскопическая правосторонняя гемиколонэктомия (удаление правой половины толстой кишки)
  • Лапароскопическая абляция (выпаривание) метастазов в печени.

Что происходит, если проведение лапароскопической резекции толстой кишки становится невозможным?

В некоторых случаях (редко) проведение лапароскопического вмешательства бывает невозможным по разным причинам. Это, например, выявление выраженного спаечного процесса в брюшной полости, невозможность адекватной визуализации внутренних органов, а также кровотечение из сосуда, которое требует срочной остановки. Во всех этих случаях операционная бригада переходит на традиционное вмешательство, для чего проводится обычный разрез брюшной стенки. Из противопоказаний к лапароскопическому вмешательству также можно отнести пожилой возраст пациента, а также сопутствующие заболевания, которые могут повысить риск осложнений.

(495) 506-61-01лучшие проктологические клиники и центры

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Другие хирургические разделы

<index>

Лапароскопия кишечника – это один из менее травматичных современных способов проведения операций на внутренних тканях. При этом типе вмешательства здоровые клетки практически не страдают, поэтому пациент испытывает меньше боли в реабилитационный период. К тому же, восстановление длится меньше, чем при классической полостной операции.

laparoskopiya-kishechnika.jpgЯвляется менее травматичным способом проведения операций.

Особенности лапароскопии

Процедура проводится с использованием общего наркоза и погружением человека под анестезию. Участок тела, где будут проводить вмешательство, обрабатывают антисептическими растворами. Затем врач делает небольшие разрезы в 3 или 4 местах. Их размер составляет не больше 1 см.

laparoskop-1024x801.jpgОборудование для проведения операции.

Через появившиеся отверстия хирург вводит лапароскоп. Это оборудование, на кончике которого находится камера, транслирующая изображение на монитор, а также хирургические инструменты. Затем в полость вводят углекислый газ, позволяющий отделить ее стенки от тканей внутренних органов. Он улучшает условия видимости для успешного завершения процедуры.

Используя инструменты и транслируемое изображение, врач производит удаление того новообразования, которое послужило причиной хирургического вмешательства. Иногда лапароскопию применяют для пересадки части кишечника. Процедура занимает от получаса до полутора часов, затем накладываются швы.

Когда прибегают к оперативному вмешательству?

Этот метод направлен на уменьшение размеров доброкачественного образования, на пересадку части кишечника. Этот тип операций применяют при язве, при риске появления рака. Онкология возникает в разновидностях доброкачественных опухолей, поэтому их требуется удалять.

kista-v-kishechnike.jpgПрименяют при язве, при риске появления рака.

В большинстве случаев лапароскопию назначают при следующих показаниях:

  • киста;
  • язва двенадцатиперстной кишки;
  • непроходимость кишечника;
  • наличие спаек и проч.

Спайки – частая причина назначения операции. Они возникают после перенесенных механических травм или предыдущих хирургических вмешательств. Спаечный процесс может спровоцировать неправильное питание. Лапароскопия при спайках – одна из наиболее действенных процедур.

Спайки кишечника часто являются причиной проведения операции.

Еще одна распространенная причина лапароскопии – пересадка кишечника. Она требуется, если пациент столкнулся с такими болезнями, как колит, энтерит и проч. Если кишечник больше не может самостоятельно переваривать еду, требуется операция. Внутренний орган заменяют, чтобы человек мог вести нормальную жизнь.

При язве двенадцатиперстной кишки иногда назначают манипуляцию для выведения отверстия кишечника. Этот тип вмешательства называется колостомой. Экстренная лапароскопия необходима, если происходит перекручивание ножки кисты, разрыв ее оболочек и проч.

Преимущества

По сравнению с большинством других видов оперативного вмешательства лапароскопия снижает риск появления осложнений. Поэтому необходимо использовать ее, если это возможно в конкретно взятом случае. Кроме того, этот тип лечения имеет следующие преимущества:

Благодаря маленьким надрезам боль после операции отсутствует.

  • меньше потери крови, сведена к минимуму вероятность развития кровотечения;
  • поскольку надрезы очень небольшие и здоровые ткани практически не затрагивают, в период восстановления пациент не испытывает такой сильной боли, как после полостной операции;
  • реабилитация происходит быстрее;
  • снижается вероятность возникновения спаек после операции.

Подготовительный этап

Еще до назначения лапароскопии хирург будет наблюдать за состоянием человека и назначит различные обследования. Для начала используют ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную терапию желудочно-кишечного тракта, колоноскопию. Дополнительно берут анализы крови и мочи. У людей в возрасте от 40 лет выше риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому потребуется сделать ЭКГ.

Лишь после проведения всех исследований врач предлагает пациенту пройти предоперационную терапию. Она заключается в приеме активированного угля и некоторых слабительных препаратов. Они очищают кишечник перед лапароскопией. За 12 часов до вмешательства пациенту нельзя ничего есть или пить. В дальнейшем делают промывание кишечника при помощи клизмы.

Ход операции

Лапароскопия при кисте кишечника или любом другом типе новообразований проводится под общим обезболиванием. При операции пациент ничего не ощущает. Количество разрезов, которые потребуется сделать, врач определяет на основании размеров опухоли, прочих индивидуальных особенностей. Минимальное количество проколов – 2.

Картинка транслируется на монитор, и врач наблюдает за всем происходящим на экране.

Через надрезы вводят камеру и хирургические инструменты. Увеличенная картинка подается на монитор, и врач наблюдает за всем происходящим на экране. После того, как внутрь подадут углекислый газ, изображение улучшится и можно приступать непосредственно к хирургической процедуре.

С помощью инструментов совершают необходимую манипуляцию (удаление кисты, пересадка части кишечника и проч.), затем разрезы сшивают и накладывают швы.

Реабилитационный период

Само хирургическое вмешательство длится недолго, а вот восстановление после лапароскопии обычно занимает недели и даже месяцы. После завершения действия наркоза человек начинает приходить в себя. Появляется небольшая боль в том месте, где совершали разрезы. Если болевой синдром слишком сильный, то дополнительно назначают обезболивающие средства, хотя этого можно избежать.

В первые часы после процедуры пациент находится под постоянным надзором медиков, чтобы исключить ухудшение состояния. Если оно стабильное, то через некоторое время можно пройтись по палате под присмотром медперсонала.

В зависимости от того, какая причина привела к операции, голодание длится 1 – 2 дня после манипуляции. Чаще всего это связано со спайками, раны от которых быстрее заживают, если в кишечник не поступает пища. Уже на вторые сутки пациент может начать есть.

Конечно, речь идет не о стандартном рационе. Сначала употребляют жидкие блюда, постепенно расширяя ежедневное меню. Нормально есть человек сможет через 5 – 6 дней после лапароскопии. Однако в рационе еще долго должна будет отсутствовать тяжелая, жирная или грубая еда. Врач расскажет о том, что нужно избегать употребления копченых, острых, сладких блюд.

В рационе должны отсутствовать копченые, острые, сладкие блюда.

В течение как минимум одной недели нельзя будет совершать физических нагрузок. Речь идет о занятиях спортом и иных упражнениях, которые могут спровоцировать расхождение швов. Проведите это время в постели, избегая любых резких движений.

В большинстве случаев уже через неделю человек возвращается к привычному образу жизни. Его выпишут из медицинского учреждения и дадут рекомендации для дальнейшей реабилитации. Предписано ограничение физической активности на срок 1.5 – 2 месяцев, очищение швов при помощи антисептических растворов. Если швы были саморассасывающимися, то не потребуется дополнительно обращаться в больницу для их снятия. Однако пациенту в любом случае необходимо регулярно посещать врача в период восстановления. Это позволит выявить осложнения или рецидивы заболевания.

Лапароскопия – один из менее болезненных методов хирургического вмешательства. Ее назначают при спайках, кисте, прочих типах новообразований. Поскольку здоровые клетки повреждаются незначительно, человек быстрее восстанавливается и уже через несколько дней может возвращаться к привычному ритму жизни.

</index>Рекомендуем

  • Осложнения при кисте в кишечнике и способы лечения
  • Как лечить кисту брюшной полости и возможные осложнения
  • Эффективная диета при кисте поджелудочной железы
  • Признаки аденомы кишечника и возможные осложнения

Диагностическая лапароскопия – это инвазивный метод исследования органов брюшной полости и малого таза с помощью эндоскопа. Методика позволяет выявить многие заболевания пищеварительного тракта и тазовых органов. По показаниям диагностическая лапароскопия может перейти в лечебную.

Показания для проведения лапароскопии

Диагностическая лапароскопия применяется в гинекологии, гастроэнтерологии, хирургии и других отраслях медицины. Это инвазивная процедура, предполагающая проникновение в брюшную полость. Лапароскопия не относится к первичным исследованиям и назначается только при наличии предварительного диагноза.

Показания для проведения диагностической лапароскопии:

  • Острые хирургические заболевания органов брюшной полости с неясной симптоматикой. Показана процедура при подозрении на аппендицит, панкреатит и др.
  • Диагностика подострых и хронических заболеваний органов брюшной полости и таза. В гинекологии лапароскопия проводится для выявления субсерозной миомы матки, патологии яичников и маточных труб, при эндометриозе и для поиска причин бесплодия. Назначается процедура при подозрении на врожденные пороки. В гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии лапароскопия служит для поиска причин желтухи, при подозрении на грыжу, перитонит и др.
  • Опухоли брюшной полости и таза. Выявление метастазов при подтвержденном раке.
  • Закрытая травма живота при отсутствии достоверных симптомов внутреннего кровотечения и перитонита.
  • Асцит. При скоплении жидкости в брюшной полости лапароскопия позволяет выяснить причину и взять материал на исследование.

Лапароскопия имеет большое значение в диагностике гинекологической и хирургической патологии. Зачастую только эта процедура позволяет отличить заболевание тазовых органов от процессов, происходящих в брюшной полости.

Лапароскопия – это завершающий этап обследования пациента. Она применяется в том случае, если иные методы не принесли желаемого результата и не позволили выставить точный диагноз.

Рекомендуем почитать:

Фистулография свища: подготовка и проведение обследования

Подготовка к проведению лапароскопии

  • Общеклинические обследования. Назначаются анализы крови и мочи, позволяющие оценить общее состояние больного и выявить сопутствующую патологию. Проводится ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и таза. Показана консультация терапевта, для женщин – гинеколога.
  • Подготовка зоны проведения процедуры. Рекомендовано удаление волос на передней брюшной стенке.
  • Очистительная клизма. Проводится вечером накануне операции и в день ее проведения.
  • Коррекция рациона. За 3 дня до лапароскопии нужно исключить газообразующие продукты. Вечером накануне операции нельзя есть (после 18.00), но можно пить воду. Утром в день процедуры нельзя есть и пить.
  • Медикаментозная подготовка. Список препаратов зависит от показаний к операции. Практикуется назначение седативных (успокоительных) средств накануне процедуры.

При наличии варикозного расширения вен нижних конечностей пациент должен подготовить компрессионное белье. Эластические чулки надеваются утром в день операции. Такая мера предупреждает развитие тромбозов и тромбоэмболий во время процедуры.

При экстренной лапароскопии подготовка сводится к проведению очистительной клизмы и катетеризации мочевого пузыря.

Техника проведения процедуры

Положение больного: на спине с фиксированными нижними конечностями. Руки расположены на подставках для получения доступа к венам.

Техника выполнения:

  1. Кожа пациента обрабатывается согласно общим принципам работы с операционным полем.
  2. Брюшная полость пунктируется троакаром или иглой Вереша. Выбор места прокола зависит от роста и комплекции пациента, наличия рубцов от ранее перенесенных операций.
  3. В брюшной полости создается пневмоперитонеум. Для этого вводится углекислый газ, аргон или закись азота. Газ поднимает брюшную стенку и расширяет объем полости. Так хирург получает возможность визуально оценить внутренние органы, провести их ревизию и выявить патологию.
  4. В брюшную полость вводится лапароскоп – металлическая трубка с системой линз. Через лапароскоп врач получает информацию о состоянии органов брюшной полости и таза. К эндоскопу подключается камера и источник света. Это позволяет рассмотреть вывести информацию на экран.
  5. Введение в брюшную полость инструментов (манипуляторов).
  6. Проведение необходимых манипуляций на органах брюшной полости и таза. Плановое исследование проводят по секторам справа налево. При экстренной лапароскопии порядок может быть изменен.
  7. Завершение обследования, извлечение инструмента, удаление газа, ушивание раны.
  8. Наложение асептической повязки.

Рекомендуем почитать:

Подготовка к гастроскопии и порядок проведения процедуры

Диагностическая лапароскопия проводится под местной или общей анестезией. Выбор метода зависит от состояния больного и предполагаемой патологии.

Органы брюшной полости, которые видны при лапароскопии:

  • большой сальник;
  • диафрагма;
  • печень и желчный пузырь;
  • желудок;
  • селезенка;
  • петли кишечника.

Для осмотра органов таза больного переводят в положение Тренделенбурга с наклоном стола на 25°. Кишечник при этом смещается вверх, и тазовые органы становятся доступными для осмотра:

  • матка;
  • яичники;
  • маточные трубы;
  • мочевой пузырь.

Интерпретация результатов проводится врачом. Данные, полученные при лапароскопии, используются для выставления диагноза и определения тактики ведения больного.

Осложнения процедуры

В ходе лапароскопии и после ее завершения могут возникнуть такие осложнения:

  • нежелательные реакции на обезболивающие препараты;
  • связанные с наложением пневмоперитонеума: эмфизема подкожная, брюшной полости и средостения, повреждение сосудов с развитием газовой эмболии;
  • перфорация иглой полых органов (чаще страдают петли кишечника);
  • повреждение сосудов брюшной полости и таза с кровотечением;
  • нарушение работы сердечно-сосудистой системы, ведущие к инфаркту миокарда, инсульту головного мозга.

При развитии тяжелых осложнений проводится лапаротомия – полостная операция. Возникшие состояния устраняются оперативным путем.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к процедуре является агонизирующее состояние больного. В остальных ситуациях допускается выполнение лапароскопии, но хирург должен взвесить все за и против. В ряде случаев операция утяжеляет состояние пациента.

Относительные противопоказания:

  • Заболевания органов сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации.
  • Острое нарушение мозгового кровообращения.
  • Коматозное состояние.
  • Тяжелая патология системы гемостаза.
  • Почечная и печеночная недостаточность.
  • Состояния, при которых недопустимо положение Тренделенбурга – для лапароскопии в гинекологии. Это могут быть последствия травм и сосудистых заболеваний головного мозга.
  • Разлитой перитонит.
  • Беременность на сроке более 16 недель.
  • Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций.
  • Ожирение III-IV степени. Технически сложно провести лапароскопию при выраженной подкожно-жировой клетчатке.

Рекомендуем почитать:

Подготовка и проведение аноректальной манометрии

Не проводится плановая лапароскопия на фоне острого инфекционного заболевания. Процедура выполняется спустя 2 недели после полного выздоровления.

Отношение хирургов к лапароскопическим операциям на толстой кишке было и остается сдержанным, несмотря на успехи лапароскопической хирургии в других областях. Этот факт обусловлен, прежде всего, онкологическими концепциями: необходимостью обширной мобилизации толстой кишки, резекции большого ее сегмента с брыжейкой и региональными лимфатическими узлами. 

История

Впервые в 1991 году М. Jacobs выполнил лапароскопически-ассистированную правостороннюю гемиколэктомию с формированием экстракорпорального анастомоза через минилапаротомный разрез. В том же году Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, a D. Flower — левостороннюю гемиколэктомию. В  последующем в литературе все чаще стали появляться сообщения о выполнении лапароскопических вмешательств как при воспалительных, так и при опухолевых заболеваниях толстой кишки. К 1994 г. в литературе имелось  17 публикаций о лапароскопических вмешательствах на толстой кишке [Beart R.W. Jr.. 1994]. В России  лапароскопические операции на толстой кишке начали выполняться с 1994 г. [В. П. Сажин с соавт., 1994; В. Б. Александров, 1995; А. С. Балалыкин с соавт., 1995]. В нашей Клинике такие операции на толстой кишке выполняются с 2008 г.

Показания и противопоказания

  • Показания к лапароскопическим операциям на толстой кишке не отличаются от таковых при открытых операциях: рак,  дивертикулярная болезнь, долихомегаколон, болезнь Крона и другие заболевания и их осложнения, требующие хирургического лечения.

  • Противопоказания складываются из общих противопоказаний к лапароскопии, к которым относится тяжелое общее состояние больного с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, и местных: спаечный процесс в результате ранее перенесенных операций, большие размеры опухоли, распространенность онкологического процессса, требующая выполнения расширенных и комбинированных вмешательств.

Предоперационное обследование

Обеспечение радикальности операции при раке — основной вопрос предоперационного обследования, так как во время лапароскопической операции возможности пальпаторной ревизии ограничены. Поэтому в комплексе инструментального предоперационного  обследования помимо фиброколоноскопии с гистологическим исследованием биопсийного материала обязательно выполнение компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости с болюсным внутривенным контрастированием.

Подготовка к операции

Принципы подготовки к лапароскопическим операциям в большинстве случаев не требуют предварительной госпитализации пациентов  и включают бесшлаковую диету в течение 4 — 5 дней и очистку кишечника накануне операции. Госпитализация в отделение осуществляется в день, предшествующий операции.

В настоящее время хирурги Клиники выполняют все виды лапароскопических операций на толстой кишке:

  • лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия,
  • лапароскопическая резекция поперечно-ободочной кишки,
  • лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия,
  • лапароскопическая резекция сигмовидной кишки,
  • лапароскопическая резекция прямой кишки,
  • лапароскопически ассистированная экстирпация прямой кишки.

Объемы резекции при этом не отличаются от таковых при  открытых операциях

 
   
   

Преимущества лапароскопических операций в настоящее время уже не вызывают сомнений

  1. 1. Существенно снижается болевой синдром в послеоперационном периоде, т. к. вместо большого разреза инструменты вводятся из отдельных маленьких проколов. Это дает возможность для более ранней и быстрой реабилитации больных. Пребывание в стационаре сокращается до 5-7 дней.
  2. 2. Действия хирурга производятся под  20-ти кратным оптическим увеличением и хорошим освещением, что позволяет предельно точно и атравматично выполнять операции с минимальной кровопотерей, максимально прецизионно выполнить лимфодиссекцию. Хирургические действия в полости малого таза выполняются под абсолютным зрительным контролем (что невозможно при традиционных операциях). Это дает возможность сохранить функцию замыкательного аппарата прямой кишки.
  3. 3. Использование современных одноразовых сшивающих аппаратов позволяет завершить операцию восстановлением непрерывности кишки.
  4. 4. Количество инфекционных осложнений при использовании лапароскопических технологий в 2-3 раза меньше, чем в традиционной хирургии.
  5. 5. В отдаленном периоде практически отсутствует риск образования послеоперационных грыж.

Таким образом, лапароскопическая хирургия толстой кишки постепенно занимает все большее место в клинической практике, и перспективы ее развития, несомненно, огромные. В нашей клинике, начиная с 2011 г., большинство операций на толстой кишке выполняются лапароскопическим способом. О своих результатах хирурги отделения докладывали на III-м Всероссийском съезде колопроктологов (2011 г.) и XYI Съезде Общества Эндоскопических хирургов России (2013 г.)

Лапароскопически можно выполнять  такие операции на толстой кишке, как лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия, лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, лапароскопическая передняя резекция, лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация, лапароскопическая ректопексия, лапароскопическое закрытие колостомы и т.д.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

Правосторонняя гемиколэктомия, или резекция илеоцекального угла, — удобная операция для по­лучения опыта на этапе освоения лапароскопиче­ских вмешательств. В этой операции используются различные необходимые навыки разделения тканей, и, хотя препарирование происходит внутри полости, пересечение сосудов может выполняться как лапаро- скопически, так и через небольшой разрез (при необходимости). Резекция участка кишки и наложение анастомоза производятся экстракорпорально, через разрез, который может быть выполнен в различных областях. Мы считаем лучшим вариантом разрез в области пупка, продленный на 3 см по срединной линии. Такой разрез обеспечивает мини­мальное натяжение поперечной ободочной кишки, а сам большей частью спрятан в области пупка.

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, лапароскопическая передняя резекция

В целом выполнение левосторонней резекции требует 4—5 портов. Мобилизацию кишки производят ла- пароскопически. Принципиально существует два метода мобилизации: традиционная мобилизация вдоль белой линии Тольда или доступ от центра к периферии, при котором на раннем этапе можно вы­делить нижние брыжеечные сосуды. Мобилизацию нисходящей ободочной и сигмовидной кишки про­изводят в положении Тренделенбурга, а мобилиза­цию селезеночного угла — в обратном положении. Прямую кишку, если это необходимо для полного иссечения брыжейки, мобилизуют книзу до тазового дна, причем преимущество оптического увеличения при лапароскопической операции позволяет произ­водить препарирование с сохранением нервов. По­сле этого при помощи сшивающего аппарата для эндоскопического наложения анастомозов на ЖКТ пересекают прямую кишку на намеченном уровне. При низком уровне пересечения прямой кишки же­лательно использовать сшивающий аппарат с вра­щающейся головкой, что позволяет уменьшить угол отсечения. Небольшой разрез выполняют или в левой подвздошной области, расширяя разрез для вве­дения троакара, или над лоном по Пфанненштилю. Последний вариант предпочтительнее, поскольку при необходимости может быть расширен для облег­чения доступа к тазу и более удобно расположен с точки зрения косметического результата. Используя протектор для раны или без него, через этот разрез выводят проксимальную часть кишки и участок, под­лежащий резекции, и определяют границы резекции. После пересечения и удаления препарата в культю вводят опорную браншу сшивающего аппарата, на­кладывают кисетный шов и вправляют кишку обрат­но в брюшную полость. Маленький разрез зашивают и восстанавливают пневмоперитонеум. Анастомоз накладывают внутри полости, соединяя опорную браншу со сшивающим аппаратом, введенным через культю прямой кишки.

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация

Брюшно-промежностная экстирпация и ректопексия без резекции кишки, вероятно, единствен­ные по-настоящему лапароскопические операции в колопроктологии. При этих операциях в отличие от остальных нет необходимости в выполнении разре­за для вскрытия брюшной полости: при ректопек- сии нет препарата для удаления, а при брюшно- промежностной экстирпации препарат удаляется через разрез в промежности, как и при обычной операции. Абдоминальная часть операции произво­дится так же, как при передней резекции. Однако ключ операции состоит в том, что абдоми­нальный этап выделения завершается циркулярно на уровне копчика, а оставшаяся часть операции вы­полняется из промежностного доступа, что обеспе­чивает надежное удаление опухоли и окружающих тканей. Один из технических нюансов состоит в том, что отсечение проксимального отдела кишки должно выполняться до начала промежностного этапа, по­скольку произвести эти манипуляции после снятия пневмоперитонеума достаточно сложно и потенци­ально опасно.

Лапароскопическая ректопексия

Лапароскопическая ректопексия требует мобили­зации прямой кишки до тазового дна без пересечения боковых связок, поскольку это позволяет снизить ча­стоту запоров в послеоперационном периоде. После этого прямую кишку швами или скобами фиксируют к мысу крестца. Примечательно, что это единствен­ная лапароскопическая операция в колопроктологии, при которой обычно требуется наложение швов, хотя этот навык может потребоваться при неожиданных ситуациях во время любого вмешательства. Если при операции требуется выполнение резекции, ее вы­полняют, как и переднюю резекцию, из небольшого разреза в левой подвздошной области, через который удаляют участок кишки и вводят опорную браншу сшивающего аппарата.

Лапароскопическое закрытие колостомы

У многих пациентов, перенесших по экстренным показаниям операцию Гартмана с резекцией пора­женного участка кишки (обычно сигмовидной или верхней части прямой кишки), стома остается по­жизненно. Причины для этого многообразны: ста­дия заболевания или сопутствующая патология мо­гут сделать необоснованной операцию по закрытию стомы; пациент (и хирург) может не желать выпол­нения более тяжелой операции; и часто эти пациен­ты не имеют приоритета и без того в напряженной практике колопроктологов. Малоинвазивный подход к лечению таких пациентов может оказать влияние на некоторые, но не на все из этих факторов. Лапа­роскопия позволяет избежать повторного большого разреза по срединной линии, сопровождающегося повышенным риском послеоперационной раневой инфекции, связанной с закрытием стомы. Кроме того, потенциальная возможность менее выраженно­го болевого синдрома и скорейшего выздоровления могут сделать операцию более привлекательной для пациентов. Первый этап операции состоит в мо­билизации стомы традиционным путем до полного освобождения. Затем в кишку вводят головку сши­вающего аппарата, зашивают культю кисетным швом и погружают кишку в брюшную полость. Введя в брюшную полость палец через исходную рану, мож­но с его помощью безопасно ввести первый троакар в области пупка. После закрытия исходной раны и наложения пневмоперитонеума выполняют выде­ление культи прямой кишки. Этот этап проходит значительно проще, если во время первичной опе­рации препарирование в области таза не произво­дилось или производилось в малом объеме. Введение зонда в прямую кишку облегчает поиск и выделение культи. После этого обычным способом накладыва­ют анастомоз «конец в конец». Самым большим пре­пятствием при такой операции служит наличие плот­ного спаечного процесса в тазу, что бывает самой частой причиной конверсии. Рандомизированных контролируемых исследований по лечению пациен­тов данной группы не производилось, однако ряд не­больших исследований подтверждает эффективность лапароскопической операции.

Мануально ассистируемые лапароскопические вмешательства

Мануально ассистируемые лапароскопические операции — более поздняя методика, чем обычные лапароскопические вмешательства. Аргументом в пользу таких вмешательств в хирургии, связанной с резекцией участков кишки, служит то, что если необ­ходим разрез для извлечения удаляемого материала, почему не начать с этого операцию и не ввести туда руку. Методика подразумевает введение в брюшную полость руки через мини-лапаротомный разрез, при этом герметизация разреза обеспечивается при по­мощи одного из промышленно выпускаемых вари­антов муфт или рукавов. При данной методике рука используется, как и при открытом вмешательстве для пальпации органов или опухолей, атравматичного натяжения тканей, определения сосудов и тупого разделения вдоль тканевых слоев, а также позволяет произвести пальцевое прижатие места кровотече­ния до его остановки на протяжении. Кроме того, в пользу этого метода стоит сказать, что он эконо­мичнее полностью лапароскопического вмешатель­ства, поскольку уменьшается количество вводимых троакаров и необходимого инструмента. Привержен­цы метода в качестве аргумента указывают также, что этой методике проще научиться, чем полностью лапароскопическому подходу. Безусловно, данный метод может служить промежуточной ступенью в подготовке к лапароскопическим вмешательствам, а также стать полезным вариантом при рассмотрении вопроса о переходе к открытой лапаротомии.

Лапароскопические операции на толстой кишке обычно описы­ваются как новая методика. На самом деле лапароско­пическая колопроктология распространена уже более 10 лет. Несмотря на это, метод не нашел в повсед­невной практике колопроктологов такого примене­ния, как лапароскопическая холецистэктомия, став­шая «золотым стандартом» хирургического лечения желчнокаменной болезни. Причины этого кроются в сложности вмешательств и данных ранних исследова­ний по эффективности методики и ее безопасности при онкопатологии. При взвешенном обзоре стано­вится очевидным, что лапароскопические операции на толстой кишке не просто приемлемы, но и более выгодны для ряда пациентов. Как специалисты, мы хорошо пред­ставляем малую эффективность адъювантной химио­терапии для определенных групп пациентов и потому поддерживаем развитие лапароскопической хирургии как метода, характеризующегося меньшим болевым синдромом, более быстрым выздоровлением и, что особенно заметно для пациентов, лучшим косметиче­ским эффектом. Наконец, в более информированном обществе спрос на лапароскопические операции на толстой кишке может привести к формированию устойчиво развивающейся субспециальности среди колопроктологов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Используемые источники:

  • http://www.rusmedserv.com/surgicalproctology/laparoskopy-resection-colon-cancer/
  • https://kistateka.ru/bryushnaya-polost/laparoskopiya-kishechnika
  • https://prokishechnik.info/obsledovaniya/diagnosticheskaya-laparoskopiya.html
  • https://www.gosmed.ru/lechebnaya-deyatelnost/metody-lecheniya/khirurgiya/laparoskopicheskie-operatsii-na-tolstoy-kishke/
  • http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/laparoskopicheskie-operacii-na-tolstoj-kishke.html
Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации