Андрей Смирнов
Время чтения: ~30 мин.
Просмотров: 1

Осложнения цирроза печени: самые распространенные последствия

1475
Цирроз – патология хронического характера, сопровождающаяся постепенной заменой паренхимы печени фиброзной соединительной тканью. Это заболевание может осложниться другими тяжелыми заболеваниями.

Осложнения цирроза печени при неправильном лечении и несвоевременном обращении за медицинской помощью угрожают даже жизни больного. Чем это грозит и какие опасные состояния вызывает подобный диагноз? Эти и другие вопросы рассмотрены ниже.

Распространенные осложнения

При циррозе вероятность появления осложнений достаточно высокая Многие специалисты относят такие состояния не к категории осложнений, а к числу клинических проявлений, сопутствующих определенной стадии основной патологии.

Наиболее распространенные осложнения цирроза:

  • печеночная кома;
  • тромбоз воротной вены;
  • перитонит и асцит;
  • гепаторенальный синдром;
  • портальная гипертензия и внутреннее кровоизлияние желудка;
  • онкология;
  • ДВС-синдром.

oslozhneniya-tsirroza-pecheni-2.jpg

Печеночная кома

Это состояние представляет собой крайнюю степень проявления энцефалопатии органа, которая формируется на фоне сильной интоксикации и обусловлена печеночной недостаточностью. Симптомами этого состояния являются негативные изменения в психике, а также в поведенческой реакции на окружающий мир.

При нарастании признаков больной становится медлительным из-за интоксикации клеток головного мозга. Продолжительная потеря сознания с утратой некоторых групп рефлексов приводит к печеночной коме. Последняя нередко становится причиной отечности мозга, сдавливания важных центров и даже летального исхода.

Отличить печеночную кому от других патологий сложно. Обнаружить ее удается при наличии острых заболеваний органа.

При появлении подобной симптоматики на любой стадии энцефалопатии требуется немедленное лечение. Пациента помещают в реанимационное отделение, где проводят очищение крови от токсинов посредством процедуры гемодиализа.

pechenochnaya-koma.jpg

Летальный исход из-за печеночной комы наблюдается у трети всех больных. При энцефалопатии обязательно учитывается то, что яды из крови, попадая в клетки мозга, способны провоцировать снижение чувствительности больного к назначенным препаратам. Специалист корректирует дозировку медикаментов в подобной ситуации.

Тромбоз воротной вены

Вероятное осложнение цирроза –тромбоз воротной вены. Состояние представляет собой закупорку прохода данного сосуда в русле органов пищеварения. Обычно такое явление сопровождает гипертензию портального кровотока. Интенсивность проявлений зависит от размера тромба и его месторасположения.

Заболевание выражается кровотечением пищевода, а также увеличением размеров селезенки. Начальные признаки тромбоза следующие:

  1. боли в брюшной полости;
  2. метеоризм;
  3. нарушение стула.

oslozhneniya-tsirroza-pecheni-3.jpg

Все эти изменения вызваны неправильным кровотоком. Самостоятельно вылечить подобное осложнение нельзя. В этом вопросе необходимо использование комплексной терапии со специальными препаратами, такими как:

  • антибиотики: Циластатин или Имипенем;
  • тромболитические медикаменты: Фибринолизин, Реополиглюкин либо Стрептодеказ;
  • антикоагулянты: Аценокумарол, Гепарин или Фениндион;

Хирургическое вмешательство предполагает дренирование абсцессов, зонд Сенгстакена–Блэйкмора.

Асцит и перитонит

Асцит, именуемый брюшной водянкой, несет угрозу жизни. Вызывает подобное состояние попадание в организм патогенной микрофлоры. Для асцита характерными проявлениями являются:

  1. вздутие живота;
  2. отсутствие стула;
  3. набор веса;
  4. увеличение пупка;
  5. пупочная грыжа;
  6. округление живота.

При скоплении в области живота большого количества жидкости может развиться воспалительная реакция и перитонит. Для перитонита характерными являются следующие симптомы:

  • боль в области желудка;
  • сильная слабость;
  • скачки температуры тела.

При отсутствии оздоровительных мероприятий может произойти заражение крови, что приводит к летальному исходу. Больному предписывается медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство. Во время операции осуществляется парацентез брюшной стенки, чтобы вывести жидкость из живота. После этого показаны антибиотики.

Последствия асцита иногда приводят к смерти. Чтобы не допустить этого, необходимо своевременно обращаться за квалифицированной помощью и проводить профилактические мероприятия. Нужно соблюдать такие правила:

  1. отказаться от приема спиртного;
  2. избегать сильных физических нагрузок;
  3. придерживаться диетического питания;
  4. минимизировать стрессы.

Гепаторенальный синдром

Функционирование внутренних органов взаимосвязано. Любые нарушения в работе железы способны спровоцировать почечную недостаточность и появление гепаторенального синдрома. Встречается два типа состояния:

  • Почечная недостаточность развивается на протяжении 2 недель и характеризуется повышенным показателем смертности.
  • Развивается длительное время (3–6 месяцев), такое состояние пациента дает шансы на излечение, если своевременно начать лечение.

Основные признаки гепаторенального синдрома, кроме почечной недостаточности, такие:

  1. снижение объема мочи;
  2. артериальная гипотензия;
  3. гипонатриемия;
  4. повышение креатинина в сыворотке крови.

Для уточнения диагноза проводятся следующие обследования:

  • определяются показатели мочевины, аммиака и иных азотосодержащих осадков в кровотоке;
  • выполняется анализ крови и мочи на присутствие натрия;
  • измеряется АД.

Явных проявлений гепаторенального синдрома во многих случаях не наблюдается. Выявить это осложнение удается лишь посредством анализов. Для предотвращения поражения почек необходимо провести лечение цирроза печени.

Больному нужно пройти медикаментозную терапию и строго следовать врачебным рекомендциям. Если развитие этого осложнения не удается победить, то требуется трансплантация печени. Это позволит восстановить деятельность почек.

Гепаторенальный синдром отличается неблагоприятным прогнозом. Болезнь характеризуется достаточно высокими показателями смертности при отсутствии медицинской помощи в течение первых недель после начала патологического процесса. 

Портальная гипертензия и кровоизлияния

Портальная гипертензия представляет собой повышенный уровень давления в воротной вене, где собирается кровь из непарных органов брюшины – желудка, кишечника и селезенки. Обычно значения давления здесь не достигают показателя 7, а вот в ситуации с портальной гипертензией значение повышается до 12.

Замещение и полное разрушение клеток печени провоцирует ухудшение процесса кровообращения. У человека наблюдается застой крови в воротной вене, из-за чего повышается в сосудах давление. Это приводит к компенсаторной реакции, которая направлена на устранение этого состояния.

Кровь проникает по другим путям – посредством вены органов пищеварения (желудка и пищевода, передней стенки брюшины).

Постепенно сосуды этих органов расширяются, что приводит к визуальным проявлениям такого состояния в виде венозного рисунка на коже живота. Иногда открывается кровотечение из этих сосудов, что становится причиной смерти, если больному срочно не оказана помощь.

Риск развития кровотечения существенно увеличивается при крупных размерах варикозных узлов, присутствии красных пятен, кист и рубцов, тромбозе патологической портальной вены.

Во избежание подобных состояний необходимо своевременное лечение осложнения посредством фиброгастродуоденоскопии. При необходимости пациенту проводят перевязку расширенных вен. Яркими признаками открывшегося кровоизлияния в брюшину становятся:

  1. рвота кровью;
  2. понижение АД;
  3. кал черного цвета;
  4. учащение сердцебиение.
Во время лечения портальной гипертензии также показан прием β-адреноблокаторов неселективного типа, средств Надолол, Октреотид, Пропранолол. С целью профилактики инфицирования назначают Цефтриаксон или Норфлоксацин. 

Рак печени

Осложнения при запущенном циррозе печени нередко приобретают форму злокачественных образований. Развитие онкологии наблюдается независимо от степени поражения. Признаками раковой опухоли печени являются следующие состояния:

  • ухудшение самочувствия больного;
  • боль в области печени;
  • нездоровая худоба.

Различают два типа рака – ГЦК (гепатоцеллюлярную карциному) и холангиокарциному. Определить онкологию можно с помощью следующих процедур:

  1. УЗИ органа;
  2. биопсия печени;
  3. клинические анализы.

Вылечить заболевание на фоне цирроза не представляется возможным. Это является особенностью такой патологии. Терапию проводят только для купирования симптоматики. Лучевую и химиотерапию не назначают по причине высокой лучевой нагрузки, а также безрезультативности. При циррозе печени операция не проводится.

Гепатопульмональный синдром чаще всего обнаруживается у тех, кто страдает перманентными аномалиями железы вместе с заболеваниями легких. Состояние обусловлено портальной гипертензией, а также отклонениями в функционировании сосудов, относящихся к системе малого кровообращения. 

Продолжительность жизни у пациентов с циррозом печени при осложнении ГПС достаточно низкая (10 месяцев), а вот при отсутствии осложнения человек живет дольше (40 месяцев). Причиной летального исхода становятся осложнения портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Холангиокарциома печени представляет собой злокачественное образование, которое локализуется в желчных протоках. Патология развивается из-за оседания раковых клеток в желчных каналах, что способствует развитию карциномы в органе. Основными признаками этой патологии являются:

  • Изменение цвета кожи, слизистых оболочек. Это зависит от локализации злокачественных образований. Наличие насыщенного цвета указывает на крупную опухоль.
  • Сильная боль, обусловленная передачей патогенных организмов движением желчи. Это приводит к воспалению протоков, которое сопровождается болью, ознобом и общим недомоганием.
  • Быстрая утомляемость.
  • Похудение.
  • Дискомфорт.

Лечение и прогноз

Прогноз при холангиокарциоме самый неблагоприятный. Чтобы обеспечить эффективную терапию, необходима операция еще в начале заболевания. Выявить рак именно тогда практически невозможно.

Чтобы купировать боль, используют химиотерапию. Также для этого применяют некоторые паллиативные способы:

  1. стентирование;
  2. лучевую терапию.

Качественный результат наблюдается лишь при операции либо замене пораженных частей. Когда такая возможность отсутствует, используют эндопротезы, которые препятствуют закупорке протоков желчи. Это позволяет улучшить состояние, снизить риск развития нагноения в каналах.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Осложнения при циррозе печени заявляют о себе уже на стадии субкомпенсации. Если не начать срочное лечение, стремительное прогрессирование заболеваний приведет к летальному исходу не позднее, чем через 3 года. К тяжелым последствиям циррозного поражения печени относятся:

  • повышенное давление в воротной вене – портальная гипертензия;
  • аккумуляция лимфатической жидкости в брюшине – асцит, иначе водянка;
  • дисфункция почечного аппарата на фоне портальной гипертензии – гепаторенальный синдром;
  • кровотечения ЖКТ (желудочно-кишечного тракта);
  • токсические поражения ЦНС (центральной нервной системы) — печеночная энцефалопатия и печеночная кома;
  • гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени).

Шансы на выживание у пациента с декомпенсацией печени нулевые. Осложнения, как правило, развиваются комплексно. Наличие одного автоматически влечет появление другого.

Разрастающаяся соединительная ткань печени разделяет капилляры, что нарушает нормальное кровообращение в органе. Из-за неполноценного оттока крови повышается давление в воротной вене и увеличивается ее размер. Нормальные размеры портальной вены составляют 6-8 см в длину, 1,5 см в диаметре.

Воротная вена, иначе портальная, является основным сосудом для фильтрации (очистки от токсинов) крови, которая скапливается из селезенки, кишечника, желудка. При дисфункции печени, вызванной циррозом, кровь не очищается. Это провоцирует развитие сильной интоксикации организма.

Портальная гипертензия – это расширение воротной вены и ее ветвей, дистальных ветвей печеночной артерии и желчного протока. При высоком давлении возникает риск разрыва стенок сосудов и внутреннего кровотечения в брюшную полость. Выраженной симптоматикой открывшегося внутреннего кровотечения является:

  • рефлекторный выброс содержимого желудка с кровяными сгустками;
  • черный цвет экскрементов;
  • критическое снижение показателей АД (артериального давления);
  • повышение ЧСС (частоты сердечных сокращений).
Важно! При проявлении симптомов пациент нуждается в экстренной госпитализации. Кровотечения желудочно-кишечного тракта относятся к смертельно опасным диагнозам.
Стадийность портальной гипертензии
Исходная Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная
снижение функциональных возможностей варикозное расширение вен пищеварительной системы, гепатомегалия (увеличение печени) спленомегалия (увеличение селезенки), водянка внутреннее кровотечение, полная дисфункция печени

Прогрессирующая портальная гипертензия препятствует доставке кислорода и питательных веществ в органы гепатобилиарной системы. Образуется застой лимфоидной жидкости. Скопление токсинов, вследствие недееспособности печени, разрушает сосудистые стенки.

В них возникают поры, жидкость перестает выходить из организма по сосудам, а аккумулируется в брюшном пространстве. Таким образом, развивается водянка. С увеличением количества экссудата повышается давление на остальные органы пищеварения.

Риск прогрессирующего асцита в несколько раз увеличивается при несоблюдении пациентом врачебных рекомендаций, включающих:

  • строгое соблюдение диетического рациона;
  • полное исключение напитков на основе этанола;
  • ограничение физических нагрузок;
  • соблюдение питьевого режима;
  • прием медикаментов — гепатопротекторы, липотропы, гормоны надпочечников (кортикостероиды), синтетические кислоты и витамины.
Живот пациента с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией и асцитом

Пренебрежение лечением приводит к развитию асцита уже на второй стадии цирроза. Симптомы водянки имеют выраженное внешнее и соматическое проявление:

  • интенсивное образование газов;
  • увеличение живота в объеме (при накоплении литра воды асцит визуализируется внешне);
  • вздутие вен на животе, образование сосудистой сетки (на фоне гипертензии воротной вены);
  • затрудненное дыхание, одышка, вызванная давлением жидкости на диафрагму;
  • рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) – спровоцированный пережатием кардиального сфинктера.

Наблюдается стремительное развитие пупочной грыжи. Стадийность водянки определяется количеством скопившейся лимфы, изменением формы и размера живота, отечностью и интенсивностью сопутствующих симптомов.

Стадия I II III
Объем экссудата в брюшной полости 1-3 литра 4-9 литров 10-20 литров

При прогрессирующей водянке пациенты не живут дольше 3-5 лет.

Циррозное поражение печени отражается на работе почечного аппарата. Из-за расширения внепочечных артерий снижается скорость фильтрации крови почечными клубочками и нарушается ренальный кровоток. Происходит перераспределение объемов крови. В декомпенсированной стадии цирроза фильтрационная работа почечного аппарата полностью останавливается.

Основными симптоматическими проявлениями гепаторенального синдрома являются:

  • олигурия — уменьшение суточного диуреза (количества урины, выделенной за сутки);
  • выраженная отечность;
  • высокие показатели АД.

В лабораторных анализах определяются отклонения:

  • высокий уровень белка креатинина;
  • гипонатриемия (пониженное содержание натрия в кровотоке,
  • высокие показатели азота мочевины, до 80 мг/дл (отходы белкового обмена в печени)
  • осмолярность мочи превышает 1200 мосм/л.

Осложнение характеризуется форсированным развитием. Прогноз крайне неблагоприятный.

Вследствие последовательного отмирания гепатоцитов нарастает интоксикация, полностью нарушаются процессы обмена жиров, белков, углеводов, сбивается гормональный фон, наблюдается резкий дефицит питательных веществ. В субкомпенсированной стадии цирроза возникает опасность развития печеночной недостаточности. При отмирании более 60% гепатоцитов осложнение становится неизбежным.

Энцефалопатия и последующая кома – наиболее тяжелые последствия запущенного цирроза печени. Из-за отмирания гепатоцитов, печень утрачивает фильтрационную функцию. В организме скапливается большое количество токсических веществ, которые с кровью разносятся во все органы и системы. Токсины поражают ЦНС (центральную нервную систему) и клетки головного мозга.

Цирроз довольно часто переходит в онкологический процесс

Цирроз – необратимый некроз гепатоцитов. Лечение патологии направлено на торможение процесса развития осложнений, которые ускоряют летальный исход. Для продления жизни пациенту используется:

  • Операция ПКШ (портокавальное шунтирование). Создание искусственного русла между воротной и полой веной. При циркуляции крови по обходному пути (относительно печени), снижается давление в сосудах. Операция не является надежной, риск летального исхода достигает 50%.
  • Лапароцентез. Хирургическая операция для отвода скопившейся лимфы при тяжелом асците.

Единственный шанс избавиться от цирроза – пересадка (трансплантация) донорской печени. Однако при прогрессирующих осложнениях (гипертензии, кровотечениях) хирургическое вмешательство становится невозможным.

Справка! Трансплантация органа сопровождается высокой смертностью, поскольку отравленный токсинами организм отторгает донорскую печень.

Осложнения цирроза печени всегда фатальны. Чтобы продлить срок жизни, пациенту с диагностированными циррозными изменениями необходимо тщательно следить за питанием, физическими нагрузками, строго выполнять рекомендации врача по приему медикаментов.

По статистическим данным, при циррозе, определенном в компенсированной стадии, продолжительность жизни в 50% случаев сохраняется еще 10-12 лет. При субкомпенсации срок сокращается в полтора раза. В декомпенсированной стадии, сопровождаемой осложнениями, смерть наступает в течение 2-3 лет.

Видео по теме:

  • [yotuwp type=»videos» id=»IDn2jdDhapg,951q04XLM6s»]

Цирроз печени – это заболевание, которое является конечной стадией многих болезней печени, характеризуется возникновением воспаления и заменой нормальной ткани печени на соединительную. Образуются фиброзные узлы в печени, что приводит к нарушению ее нормального функционирования. Осложнения цирроза печени — это главная причина смерти у больных циррозом.

Цирроз печени развивается постепенно, на начальных стадиях болезни сложно без обследования поставить диагноз. А на поздних стадиях это заболевание в большинстве случаев без медицинской помощи приводит к летальному исходу. Смерть может наступить из-за осложнений цирроза печени:

  • асцит при циррозе;
  • инфекционные осложнения;
  • увеличение давления в воротной вене, и как следствие, возникновение кровотечений при циррозе;
  • гепаторенальный синдром;
  • печеночная кома;
  • энцефалопатия.

Печеночная кома и энцефалопатия

Печень выполняет функцию инактивации вредных токсинов в организме. При циррозе печени, попавшие в желудочно-кишечный тракт токсины, химикаты, некоторые части лекарств не обеззараживаются, а идут с током крови к головному мозгу. У пациента возникает:

  • сонливость,
  • слабость,
  • снижение работоспособности и повышенная утомляемость,
  • эйфория,
  • бессонница,
  • раздражительность, агрессивное поведение.
Изменяется интеллект: пациент теряется во времени и пространстве, не знает своих родных, ведет себя экспрессивно, речь становится смазанной. Изменяется почерк.

В наиболее тяжелых случаях может возникать спутанность сознания, что в конечном итоге может привести к коме.

К развитию этого осложнения могут повлиять следующие причины:

  • кровотечение из варикозных вен желудка и пищевода;
  • употребление алкоголя;
  • неправильное питание: употребление большого количества белковой пищи;
  • прием большого количества мочегонных препаратов;
  • оперативные вмешательства, в том числе и лапароцентез (удаление плазмы из полости брюшной без дополнительного внутривенного введения альбумина);
  • инфекционные осложнения;
  • прием снотворных и седативных препаратов.

Лечение печеночной энцефалопатии

1. Самым главным пунктом является диета. При тяжелой печеночной энцефалопатии уменьшают в рационе белковую пищу до 30 г в сутки, при нормализации состояния добавляют каждые три дня по 10 грамм белка в сутки.

Максимальное суточное количество употребляемого белка должно составлять 1 грамм на кг в сутки. Энергетическая ценность пищи должна быть 40 – 50 ккал/кг. Из них 75 – 80% приходится на углеводы и 25% на жиры.

Необходимо обеспечить поступление в организм мультивитаминов, принимая их 1 раз за сутки. Если пациент страдает алкогольной зависимостью, то с мультивитаминами необходимо принимать тиамин 10 мг в сутки и фолаты 1 мг в сутки. Следует не принемать в пищу продуктов, содержащих в большом количестве железо и витамин А.

Наиболее подробно со списком возможных и ограненных к употреблению продуктов можно ознакомиться в описании диеты №5 по Певзнеру.

2. Целью медикаментозной терапии является уменьшение всасывания токсинов – прежде всего аммиака — из желудочно-кишечного тракта и крови. Это достигается путем:

  • регулярного ежедневного опорожнения кишечника, что достигается, принимая препараты лактулозы. Назначают лактулозу в виде сиропа или в виде клизмы в дозе 30-120 мл в сутки. Противопоказанием к приему лактулозы является наличие у больного сахарного диабета, кишечная непроходимость, дефицит лактазы, непереносимость фруктозы, галактозы, подозрение на аппендицит, кровотечения из заднего прохода (за исключением кровотечения из геморроидально расширенных вен прямой кишки). К побочным действиям препарата относятся: вздутие живота, повышанное газообразование, боли в области животе, тошнота и рвота;
  • прием антибактериальных препаратов, которые снижают образование аммиака в толстом кишечнике. К ним относится: метронидазол (всасывающийся антибиотик), ванкомицин (не всасывается), ципрофлоксацин. Назначает данные антибиотики врач с учетом состояния организма и возможной аллергией на лекарства;
  • назначения препаратов, которые ускоряют инактивацию аммиака в толстом кишечнике: орнитин – аспартат. Противопоказанием к назначению этого препарата является выраженная почечная недостаточность, аллергические реакции на данный препарат. Из побочных действий лекарства отмечают возможность кожных аллергических реакций, тошноты и рвоты;
  • для уменьшения сонливости, слабости, утомляемости и спутанности сознания назначают бензодиазепиновых рецепторов антагонист – флумазенил. Противопоказанием к применению этого вещества является: аллергические реакции на данный препарат, отравление антидепрессантами, а также нельзя применять у больных которые принимают бензодиазепины по жизненно важным показаниям – купирование судорог при эпилептическом статусе или внутричерепной гипертензии (так как при назначении флумазенила таким больным возможно возобновление судорог);

Портальная гипертензия и кровотечение из вен пищевода

Портальная гипертензия при циррозе – есть повышение давления в vena portae (воротной вене) свыше 11 мм ртутного столба (у здорового человека по этой вене венозная кровь идет к печени и освобождается от токсинов).

В связи с тем, что при циррозе нормальная ткань печени и сосуды заменены на фиброзные узлы, возникает застой перед печенью и давление в vena portae увеличивается. Кровь идет обходными путями в общую венозную систему.

Есть несколько обходных путей: на передней брюшной стенке, в слизистой желудочно-кишечного тракта, а также, просачиваясь через сосуды в брюшную полость, что способствует развитию асцита. Таким образом, компенсаторно уменьшается давление в vena portae (воротной вене).

Со временем на коже живота появляется причудливый венозный сосудистый рисунок – «голова медузы», а на стенке желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, прямая кишка) могут появиться расширенные вены.

Кровотечение из таких вен при неоказании помощи заканчивается смертью. Поэтому очень важно больным с циррозом печени диагностировать это осложнение с помощью фиброгастродуоденоскопии и, если требуется, своевременно перевязывать расширенные сосуды пищевода и желудка.

Если ранее был эпизод кровотечения из вен пищевода и желудка, то перевязывание поврежденных сосудов проводят каждые 1-2 недели до тех пор, пока расширенные вены не устранятся полностью. Затем рекомендуют пройти фиброгастродуоденоскопию через 3 месяца, а в последующем проводить это исследование через каждые полгода.

Также с целью профилактики кровотечения из расширенных вен ЖКТ применяют пропраналол и надолол. Они относятся к неселективным бета-адреноблокаторам, снижают давление в vena portae (воротной вене) и уменьшают частоту кровотечений.

Противопоказание к применению этих веществ является: частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, низкое давление, кардиогенный шок, бронхиальная астма, синдром Рейно, синдром слабости синусного узла, атриовентрикулярные блокады III-IV ст., кормление грудью.

К побочным действиям относятся: снижение пульса, снижение давления, сухость во рту, бронхоспазм, импотенция.

Признаками уже начавшегося кровотечения являются:

  • рвота кровью или кофейной гущей;
  • кал черного цвета;
  • снижение артериального давления и одновременное учащение сердцебиения.

При обнаружении этих симптомов необходимо незамедлительно обратиться к хирургу. Все меры направлены на остановку кровотечения и восполнение объема циркулирующей крови, которая была потеряна при кровотечении.

Самым быстрым способом устранения кровотечения является баллонная тампонада пищевода – устанавливают зонд Сэнгстакена-Блэкмура, который раздувается и прижимает сосуд к стенке пищевода или желудка, тем самым кровотечение останавливается.

Если позволяет состояние больного, проводят эндоскопию и лигируют (перевязывают) поврежденные сосуды. При сохраняющемся кровотечении и нетяжелом состоянии пациента, наилучшим способом остановки кровотечения является наложение портосистемного анастомоза с прошиванием вен пищевода и желудка.

Асцит

Асцит является проявлением повышенного давления в vena portae (воротной вене) и характеризуется накоплением жидкости до 10-15 л в брюшной полости. Живот становится большим («лягушачий живот»), напряженным, возможны разрывы пупка, дыхание затрудняется, становясь поверхностным и учащенным. К развитию асцита приводят:

  • погрешности в диете – увеличение солевой нагрузки;
  • пациент не принимает предписанные врачом лекарства;
  • употребление алкоголя;
  • ятрогенные причины: назначение и парентеральный (через рот) прием солевых растворов;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • инфекционные осложнения;
  • тромбоз воротной вены.

Лечение асцита:

1. Уменьшение употребления соли, уменьшение количества выпиваемой жидкости (при обнаружении уменьшения количества натрия в крови менее 120 ммоль/л); на приеме доктор обязательно должен измерять массу тела и объем живота; пациенту рекомендуется наблюдать за появлением отеков на ногах и на руках, на животе, измерять суточный диурез.

2. Медикаментозная терапия:

  • назначают прием мочегонных препаратов: Спиронолактон и Фуросемид. Ежедневное уменьшение массы тела при приеме такой комбинации препаратов при наличии отеков должен составлять не более 1000 г и при отсутствии отеков 500 г. Дозу лекарств подбирает лечащий доктор.

Противопоказанием к приему спиронолактона является аллергические реакции на этот препарат, болезнь Аддисона, почечная недостаточность, отсутствие мочи, увеличение уровня калия и кальция в крови и уменьшение уровня натрия в крови. Побочным действием препарата являются головокружение, сонливость, атаксия, гинекомастия, нарушение эрекции у мужчин, тошнота, рвота.

Противопоказание к приему фуросемида: аллергические реакции на препарат, печеночная недостаточность и кома, почечная недостаточность, интоксикация сердечными гликозидами, нарушение оттока мочи, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гиповолемия. К побочным действиям относятся: снижение артериального давления, нарушение электролитного обмена, крапивница, кожный зуд, головокружение, головная боль, сухость во рту, жажда и тошнота.

  • Если эффект от мочегонных препаратов отсутствует и диагностируется почечная недостаточность на фоне приема этих лекарств, асцит считают рефрактерным, по этому отменяют мочегонные средства и назначают Лапароцентез.

Лапароцентез – это прокол передней брюшной стенки с целью удаления скопившейся жидкости. При удалении большого количества жидкости необходимо парентерально (внутривенно) вводить раствор с белком – альбумином из расчета 8 г на 1 л высвобождаемой жидкости.

Лапароцентез не может быть излечением болезни, он просто облегчает состояние. Для более долгосрочного результата необходимо провести операцию перитонеовенозное шунтирование (отводят асцитическую жидкость в вену).

Гепаторенальный синдром

При циррозе печени часто развивается почечная недостаточность. Механизм развития гепаторенального синдрома очень сложен и до конца не изучен. Проявлением являются: резкое снижение суточного количества мочи, увеличение креатинина в сыворотке крови свыше 132 мкмоль/л и анализе мочевого осадка, в котором не должно быть никаких изменений (если есть изменения в мочевом осадке, то причина почечной недостаточности нужно искать не в печени, а в самих почках).

Профилактика гепаторенального синдрома:

  • принимать все препараты, назначенные лечащим врачом;
  • избегать приема токсичных по отношению к почкам лекарств: антибиотики – аминогликозид, сульфаниламиды, рифампицин; нестероидные противовоспалительные препараты; диуретики.

Лечение:

  1. Диета. Уменьшить содержание белка в рационе до 20 — 40 г в сутки и соли до 2 г в сутки;
  2. Задача медикаментозной терапии заключается:
  • в нормализации объема крови: с этой целью вводят в/в раствор альбумина;
  • расширение сосудов почек и системная вазоконстрикция: агонисты вазопрессина (терлипрессин), симпатомиметики (допамин), аналоги соматостатина (окреотид).
  • антиоксиданты;

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения, а именно перитонит бактериальной природы, являются нередким осложнением цирроза печени. Первыми признаками развившегося осложнения могут быть интенсивные боли в области печени и по всему животу, подъем температуры тела.

При наличии таких жалоб нужно незамедлительно обратиться к доктору для получения качественной медицинской помощи.

Профилактика: если ранее были бактериальные перитониты у пациента, необходимо при каждой госпитализации назначать антибиотики.

А также антибиотики необходимы при кровотечении из расширенных вен слизистой желудка и пищевода, с этой целью назначают норфлоксацин, ципрофлоксацин.

Противопоказания к применению перечисленных антибиотиков: аллергические реакции на данные лекарства и детский возраст. Побочные действия: уретральные кровотечения, горечь во рту, учащение пульса, снижение давления, кандидоз, тендинит, разрыв сухожилий.

Лечение: при перитоните бактериального происхождения назначают мощные антибиотики. Один из таких антибиотиков – цефотаксим.

Противопоказание к применению: аллергические реакции, беременность, кормление грудью, детский возраст. К побочным действиям относятся: головокружение, тошнота, рвота, анемии, дисбактериоз, аллергическая крапивница.

Заключение

Осложнения цирроза печени являются жизнеугрожающими состояниями, поэтому без своевременной качественной медицинской помощи не обойтись.

Пациент должен отказаться от алкоголя и курения, соблюдать предписанную диету, измерять массу тела и окружность живота, быть настороженным и обязательно сообщать врачу о появлении следующих признаков: отеки, увеличение живота, рвота кофейной гущей или кровью, черный стул, отсутствие мочи, нарушение сознания и боли в животе.

Среди многочисленных заболеваний печени цирроз считается самой серьезной патологией. Это процесс замещения функциональных клеток печени соединительной тканью носит необратимый характер. Патология возникает по ряду причин: от регулярной интоксикации, гепатита, хронических заболеваний желчевыводящих путей, аутоиммунных нарушений.

Когда понятно, что такое цирроз печени, и методы лечения патологии предугадать несложно: важно приостановить разрушение паренхимы до 50% поражения органа. На поздних стадиях больному требуется трансплантация ¼ части печени здорового человека.

Опасны осложнения цирроза печени. Некротические процессы в паренхиме сопровождаются воспалением брюшины, водянкой, внутренними кровотечениями, спровоцированными разрастанием печеночной вены. Последствия цирроза плохо поддаются лечению, велик процент летальных исходов.

Что такое цирроз печени?

Заболевание характеризуется разрастанием фиброзных очагов (соединительной ткани в виде коллагеновых волокон) или стромы – основы органа, вокруг которой формируется паренхима. Гепатоциты (функциональные клетки печени) отмирают, на их месте возникают рубцы.

Патология классифицируется по размеру очагов:

  • мелкоузловой – множественные фиброзные новообразования размером до 3 мм;
  • крупноузловой диагностируют по включениям соединительной ткани диаметром свыше 3 мм.

Выделяют варианты клинического течения заболевания:

  • по уровню недостаточности, степени поражения гепатоцитов;
  • по скорости поражения паренхимы (неактивный, умеренный, активный);
  • форме осложнения (асцитный, гипертензионный).

Фазы цирроза:

  • стабильная, характеризуется остановкой патологического процесса;
  • регрессии – постепенного восстановления паренхимы;
  • прогрессирующая, когда увеличивается количество очагов или их размер.

Основные формы:

  1. Биларный характерен для женщин от 40 до 60 лет, протекает бессимптомно, поэтому диагностируется на поздних стадиях. Возникает из-за застоя желчи, уменьшения ее выработки из-за иммунных заболеваний, при воспалении желчевыводящих путей.
  2. Портальный – самый распространенный, в основном развивается из-за хронической алкогольной интоксикации, неправильного питания, в 20% – из-за гепатита. Портальная гипертензия и асцит – самые частые осложнения.
  3. Циркуляторный формируется при хроническом застое венозной крови, когда возникает разрастание сосудистой стенки.
Это интересно:  Цирроз печени: передается или нет от человека к человеку?

Некротические изменения печени бывают двух видов:

  • орган разрастается, на нем образуются ложные дольки;
  • паренхима становится плотной, бугристой, значительно сокращается в объеме.

Из-за структурных нарушений железа прекращает выработку желчи, ферментов, участвующих в липидном обмене. От некротического разрушения гепатоцитов возникает воспалительный процесс, он становится причиной осложнения цирроза другими заболеваниями.

Основные осложнения цирроза печени

Самостоятельно заболевание не так опасно, как осложнения, возникающие на фоне нарушения работы органа. Они возникают на поздних стадиях, усугубляют течение болезни. Осложнения цирроза печени становятся причиной летального исхода. По статистике из 10 пациентов 2 погибают от асцита, 4 от внутренних кровотечений.

Портальная гипертензия

Распространенным осложнением при циррозе печени считается варикозное расширение вен: на сосудах образуются мешки, клапаны худе проталкивают кровь, возникают застойные явления. Изменения происходят из-за постоянно повышенного давления в брюшной полости, характерного для заболеваний печени.

Проблема усугубляется изменением состава крови: снижается уровень тромбоцитов, регулирующих свертываемость. При небольших повреждениях сосудистых стенок возникают обильные внутренние кровотечения, они приводят к летальному исходу.

Асцит

Некроз гепатоцитов вызывает воспаление печеночной оболочки. Когда процесс распространяется на брюшную стенку, возникает водянка: экссудат, вырабатываемый для смазки внутренних органов, перестает всасываться, скапливается внутри брюшины в больших количествах. Асцит диагностируется у половины больных циррозом, он также возникает на фоне портальной гипертензии.

Не выявлено характерной зависимости между стадиями развития цирроза и асцитом: водянка способна возникать при небольших изменениях структуры паренхимы. При этом асцита не бывает, когда некрозом поражено более половины печени.

Диагностируется асцит при скоплении экссудата в объеме не менее 500 мл, лечение заключается в устранении причины, вызвавшей водянку. Скопившаяся жидкость – благоприятная среда для размножения патогенной флоры, заболевание нередко сопровождается перитонитом.

Это интересно:  Стадии цирроза печени: начальная, субкомпенсации, декомпенсации и терминальная

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

Это частые осложнения цирроза наряду с асцитом и печеночной комой. На фоне повышенного давления в брюшной полости происходят венозные изменения во всей брюшной полости, захватывая желудочно-кишечный тракт.

При язвенных патологиях и других заболеваниях ЖКТ, повышенных физических нагрузках, сильных стрессах возможен разрыв сосудистой стенки. Кровотечение из вен пищевода трудно остановить при портальной гипертензии. При множественных, регулярных и поздно выявленных кровотечениях больной нередко погибает.

Энцефалопатия

При нарастающей интоксикации, связанной с угасанием функций печени, развиваются нарушения работы головного мозга, центральной нервной системы. . Нарушения центральной нервной системы происходят постепенно. Энцефалопатия протекает в двух формах:

  • острая провидит к коме за несколько дней или часов;
  • хроническая длится годами.
  • В первую очередь страдает интеллект, появляются изменения в поведении. Для начальной стадии характерны:
  • нарушения сна: бессонница в ночное время, сонливость днем;
  • подергивания век, мышц лица.

При развитии энцефалопатии возникают:

  • раздражительность, беспричинная агрессивность;
  • непроизвольное подергивание конечностей, тремор;
  • апатия, депрессивные состояния;
  • неадекватность поведения;
  • обмороки.

Печеночная кома

При обширных поражениях паренхимы в центральной нервной системе процесс разрушения нейронов происходит ускоренно, когда страдают отделы, отвечающие за работу печени, орган отключается.

У больного начинаются судороги, он впадает в бессознательное состояние. К коме приводит нарастающая интоксикация из-за плохой утилизации из крови продуктов распада: аммиака, белков.

Рак печени

Цирроз приводит к развитию вторичного рака: злокачественному перерождению гепатоцитов. Новообразования возникают на всех стадиях некротического поражения паренхимы, они быстро разрастаются. Деление раковых клеток при циррозе нельзя подавить лучевой терапией, пострадают оставшиеся неповреждённые гепатоциты, химиотерапия неэффективна.

Оперативное вмешательство часто противопоказано из-за общего состояния пациента, а при трансплантации органа вероятность летального исхода остается высокой.

Инфекционное воспаление (перитонит)

Такое осложнение возникает при асците, когда в скопленном экссудате начинается развитие инфекции, она попадает в жидкость через кровь или стенки кишечника. Воспаляются все части брюшины, уровень токсинов в крови резко возрастает.

Это интересно:  Цирроз печени: что это такое, как проявляется и чем лечить

Гепаторенальный синдром

На разных стадиях развития цирроза есть вероятность возношения неспецифического поражение почек, то есть, острая почечная недостаточность без патологических изменениях в органах. Гепаторенальный синдром возникает на фоне интоксикации, когда кровь насыщена продуктами распада, и ткани почек не способны их отфильтровать.

Профилактика и прогноз

Осложнений при циррозе печени можно избежать. Для этого необходимо своевременно лечить вирусный гепатит. Важно придерживаться правильного питания, давать организму умеренные физические нагрузки.

Если больной будет поддерживать иммунитет, откажется от вредных привычек, шансы на выздоровление увеличатся. Пациентам с циррозом печени оформляют инвалидность, на ранних стадиях это III группа, при развитии процесса возможна II, на последних стадиях пациент нетрудоспособен, у него I группа инвалидности.

Процент летальных исходов при обширном поражении паренхимы высокий. В течение трех лет выживает до 40 пациентов из ста. Если цирроз осложнен асцитом, смертность достигает 90%. Из печеночной комы выбираются двое из десяти. При варикозе после первичных кровотечений спасают от ¼ до половины пациентов, при повторном 3 из 10.

oslozhnenija-cirpech-2-500x300.jpg Причиной летального исхода при циррозе чаще становится не само заболевание, а одно из развившихся осложнений

Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене (венозный ствол, собирающий кровь от непарных органов брюшной полости – желудка, селезенки, кишечника). В норме давление не превышает 7 мм рт. ст., тогда как при портальной гипертензии этот показатель повышается до 12 мм рт. ст.

Разрушение и замещение печеночных клеток соединительной тканью и фиброзными узлами приводит к ухудшению кровообращения. Развивается застой крови перед воротной веной, в результате чего и повышается давление в сосудистом русле. Возникает компенсаторная реакция, направленная на снижение давления. Кровь начинает поступать в венозное русло по другим путям – через вены пищевода и желудка, передней брюшной стенки.

Постепенно сосуды пищевода, желудка, прямой кишки расширяются, что визуально проявляется появлением на коже живота венозного рисунка, очертаниями напоминающего голову медузы. Нередко из этих сосудов открывается кровотечение, которое приводит к смерти, если пациенту вовремя не оказана помощь.

Вероятность развития кровотечения возрастает при крупных варикозных узлах, наличии кист, красных пятен, рубцов (выявляются на эндоскопическом обследовании), тромбозе портальной вены.

oslozhnenija-cirpech-3-500x300.jpg Самопроизвольный разрыв расширенной вены и кровотечение может спровоцировать обычный кашель

Чтобы не допустить опасных последствий, важно своевременно выявить развившееся осложнение (с этой целью проводится фиброгастродуоденоскопия). При необходимости осуществляется перевязка расширенных вен. Если уже имело место кровотечение, перевязка проводится каждые 7–14 дней, до тех пор, пока расширение не устранится. Затем пациент должен наблюдаться у врача и проходить контрольные обследования каждые 3–6 месяцев.

Дополнительно для предупреждения кровотечения назначаются лекарственные средства группы неселективных β-адреноблокаторов (Пропранолол, Надолол). Эти медикаменты понижают давление в воротной вене, тем самым предупреждают развитие внутреннего кровоизлияния.

oslozhnenija-cirpech-4-550x358.jpg Снижение сердечного ритма и давления, сухость во рту и чувство жажды, бронхоспазм, нарушение потенции являются побочными эффектами средств группы β-адреноблокаторов

Яркими проявлениями открывшегося кровоизлияния в брюшную полость выступают:

  • рвота кровью или массами, напоминающими кофейную гущу;
  • черный цвет кала;
  • резкое падение давления;
  • учащение сердечного ритма.
  • балонная тампонада (установка специального зонда, прижимающего сосуд к стенке пищевода или желудка);
  • эндоскопия и лигирование (перевязка) поврежденных вен;
  • наложение анастомоза с последующим прошиванием вен.
oslozhnenija-cirpech-5-550x415.jpg При циррозе могут развиваться не только пищеводные и желудочно-кишечные, но и маточные, геморроидальные, носовые кровотечения

Частым осложнением цирроза становится асцит (иначе водянка) – скопление большого объема жидкости (10–15 л) в брюшной полости. При этом происходит следующее:

  • живот сильно увеличивается, кожа становится тонкой, натянутой, болезненной;
  • расширяется грудная клетка, изменяется эпигастральный угол, образованный двумя реберными дугами;
  • дыхание затрудняется, учащается, становится поверхностным;
  • появляются грыжи (паховая, пупочная, бедренная) из-за повышенного давления в брюшной полости.
oslozhnenija-cirpech-6-550x413.jpg При асците может произойти разрыв пупка

Асцит, как правило, развивается при внутренних кровоизлияниях и тромбозе воротной вены, может осложниться бактериальным воспалением. Факторами, способствующими развитию водянки у пациентов с циррозом, также являются:

  • нарушение диеты, увеличение потребления соли;
  • отказ от приема назначенных врачом медикаментов;
  • употребление спиртных напитков.
Взаимосвязи между развитием асцита и тяжестью основного заболевания не выявлено: скопление жидкости в брюшной полости может возникнуть на любой стадии цирроза.

Медикаментозное лечение асцита включает применение мочегонных средств. Чаще всего назначаются Спиронолактон и Фуросемид. При этом ежедневное снижение массы тела во время терапии не должно превышать 1000 г при наличии отеков и 500 г – при их отсутствии. Дозировки и кратность применения медикаментов врач в каждом случае подбирает индивидуально.

Если медикаментозная терапия цирроза, осложненного асцитом, приводит к развитию почечной недостаточности, прием лекарств отменяют, проводят лапароцентез – прокол передней брюшной стенки с последующим удалением скопившейся жидкости и ее лабораторным исследованием (при необходимости). При больших объемах удаляемой жидкости пациенту внутривенно вводится раствор с альбумином (8 г на 1 л высвобождаемой жидкости).

Лапароцентез помогает облегчить состояние при асците, но не оказывает лечебного действия. Для предотвращения повторного скопления жидкости показано проведение операции, суть которой заключается в отведении асцитической жидкости в вену (перитонеовенозное шунтирование).

oslozhnenija-cirpech-7-400x400.jpg Лапароцентез обязательно проводится при симптомах онкологического процесса или инфекционного воспаления в брюшной полости

Достаточно часто у пациентов диагностируются инфекционные осложнения цирроза печени, а именно бактериальный перитонит, основными симптомами которого являются сильная, нестерпимая боль в животе и в правом подреберье, повышение температуры тела, озноб.

Появление подобных симптомов требует немедленного обращения за медицинской помощью. Терапия проводится в условиях стационара, включает назначение сильнодействующих антибактериальных средств и препаратов для устранения симптомов (обезболивающие, жаропонижающие).

Внутренние кровоизлияния и скопление жидкости в брюшной полости повышают риск развития инфекционных осложнений.

oslozhnenija-cirpech-8-550x367.jpg Наряду с медикаментозной терапией пациентам с гепаторенальным синдромом показано строгое соблюдение диеты с обязательным уменьшением потребления белка и соли

Наиболее опасен цирроз печени риском развития печеночной энцефалопатии, при которой происходит токсическое поражение центральной нервной системы.

Одной из основных функций печени является дезинтоксикационная. При циррозе печени эта функция нарушается, развивается печеночная недостаточность. В результате токсины и вредные соединения не обеззараживаются, с током крови разносятся к другим органам и системам, в том числе к головному мозгу. Развивается печеночная энцефалопатия – тяжелое состояние, сопровождающееся неврологическими и эндокринными расстройствами, ухудшением памяти, снижением интеллекта, изменениями личности.

Отравление клеток головного мозга проявляется неврологическими и психическими расстройствами:

  • постоянной сниженной или повышенной температурой тела (при поражении центра терморегуляции, расположенного в головном мозге);
  • тремором (дрожанием) конечностей;
  • ригидностью мышц (повышением мышечного тонуса и сопротивлением скелетных мышц при попытке совершить то или иное движение);
  • расстройствами сна, бессонницей, патологической сонливостью в дневное время;
  • снижением скорости физических и психических реакций, заторможенностью;
  • поведенческими нарушениями (апатия, раздражительность, эйфория);
  • ухудшением произношения, монотонностью речи;
  • ухудшением памяти, рассеянностью.

Печеночная энцефалопатия протекает остро или в хронической форме. Хроническая энцефалопатия характеризуется длительным течением (состояние ухудшается постепенно в течение нескольких лет). Для острой формы характерно стремительное развитие, приводящее к печеночной коме за несколько дней или часов.

Печеночная кома становится следствием тяжелого угнетения центральной нервной системы. Сопровождается отсутствием сознания, судорогами, склонностью к кровотечениям и внутренним кровоизлияниям (геморрагический синдром).

При неглубокой коме присутствует реакция на болевые раздражители. На стадии глубокой комы любые реакции (на боль, реакция зрачков на свет) отсутствуют, возникает паралич сфинктеров, может остановиться дыхание.

В 80 % случаев развитие печеночной комы завершается летальным исходом.

oslozhnenija-cirpech-9-550x367.jpg Сохранить жизнь при печеночной коме помогает только трансплантация печени

Лечение печеночной энцефалопатии осуществляется по нескольким направлениям.

  • Уменьшение содержания азота в организме. Для подавления образования аммиака в толстом кишечнике применяются антибактериальные средства. Назначаются антибиотики с широким спектром противомикробной активности, действующие преимущественно в кишечнике (Неомицин, Ванкомицин, Метронидазол). Также выведению аммиака способствуют Орнитин, Аспартам.
  • Очищение кишечника. Чтобы азотистые соединения быстрее выводились из организма, опорожнение кишечника должно осуществляться не реже двух раз в сутки. С этой целью проводятся очистительные клизмы, назначаются лекарства, содержащие лактулозу (Дюфалак, Нормазе, Лизалак).
  • Симптоматическая терапия. При повышенной нервной возбудимости с седативной целью назначается Галоперидол. Средства бензодиазепинового ряда при печеночной недостаточности и токсическом поражении нервной системы применять нежелательно.
  • Диетотерапия. В основе диеты лежит снижение поступления в организм белка, соли. При этом пациенту назначаются препараты аминокислот. Диету нужно соблюдать длительно, поскольку увеличение поступления белка приводит к возобновлению клинических проявлений энцефалопатии.
oslozhnenija-cirpech10-448x335.jpg Тяжелая форма энцефалопатии осложняется отеком головного мозга, пневмонией, внутренними кровоизлияниями, поэтому лечение 3-й – 4-й стадий патологии проводится в отделении реанимации

Рак может возникнуть на любой стадии цирроза, сопровождается постоянными болями в животе, ухудшением общего состояния пациента, потерей аппетита и быстрым снижением массы тела. Для постановки точного диагноза проводится лабораторное и инструментальное обследование. Обязательным для подтверждения диагноза является проведение биопсии с последующим морфологическим исследованием образца тканей печени.

В отличие от других злокачественных новообразований, рак при циррозе не лечится. Лучевая терапия не проводится ввиду высокой лучевой нагрузки и низкой эффективности, химиотерапия при циррозе также невозможна, хирургическое лечение не осуществляется.

Осложнения цирроза печени опасны для жизни, при отсутствии своевременной медицинской помощи могут стать причиной летального исхода. Поэтому пациенты с таким диагнозом должны быть особенно внимательны к своему здоровью – принимать назначенные врачом препараты, соблюдать диету, полностью избавиться от вредных привычек, контролировать массу тела. При появлении отечности, увеличении размеров живота и прочих настораживающих симптомах нужно немедленно обращаться к врачу.

Видео по теме

  • [yotuwp type=»videos» id=»EwtqY7JeR54,w_mLYlbsRWs,wyVwdT9dmGA,nmi70XRO9VI»]
    Embedded thumbnail
  • ТЕСТ: В каком состоянии ваша печень?

    Пройдите этот тест и узнайте есть ли у вас проблемы с печенью.Начать тест

    </span>

    Рейтинг автора
    5
    Подборку подготовил
    Андрей Ульянов
    Наш эксперт
    Написано статей
    168
    Ссылка на основную публикацию
    Похожие публикации