Андрей Смирнов
Время чтения: ~27 мин.
Просмотров: 1

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: классификация, симптоматика и диагностика

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – острое хирургическое патологическое состояние. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки протекает хронически и характеризуется весенними и осенними обострениями. Наиболее часто обострения хронического заболевания приходятся на осенний и весенний периоды. Нелеченная язва двенадцатиперстной кишки может перфорировать, и содержимое кишечника изливается в брюшную полость.

Лечение прободения язвы двенадцатиперстной кишки требует оперативного вмешательства. После операции в обязательном порядке назначается строгая диета и восстановительное консервативное лечение.

Как происходит перфорация

Прободная язва двенадцатиперстной кишки возникает в результате неэффективной консервативной терапии либо при неудачном формировании рубцового заживления. В результате вместо заживления в двенадцатиперстной кишке образуется сквозное отверстие.

Чаще прободению двенадцатиперстной кишки подвержены молодые мужчины в возрасте до 40 лет, продолжительность язвенной болезни у которых составляет более 3 лет.

21-300x216.jpgЯзва двенадцатиперстной кишки

Содержимое двенадцатиперстной кишки проникает через перфоративное отверстие в брюшную полость, вызывая воспалительный процесс брюшины. Перфорированное отверстие окружено фибринозными отложениями. В ряде случаев прободение сопровождается кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее частой локализацией служит область луковицы двенадцатиперстной кишки.

В 10% случаев происходит прободение в забрюшинную область или подпечёночное пространство. Подобная атипичная перфорация носит название прикрытой. В дальнейшем в этом месте формируется подпечёночный либо забрюшинный абсцесс.

Клинические проявления

При перфорации двенадцатиперстной кишки симптомы развиваются стремительно. Обычно при появлении клинических симптомов счёт идёт на часы. Различают три стадии течения заболевания.

Первая стадия

Острая прободная язва 12-перстной кишки характеризуется появлением острой боли. Обычно пациенты описывают ощущения как мучительные режущие боли.

  1. Клиническая картина первой стадии сопровождается развитием шока: у пациента резко бледнеет кожа, он покрывается холодным потом, снижается артериальное давление.
  2. При пальпации выявляется резкое напряжение мышц брюшной стенки.
  3. Пациент жалуется на боль, затруднения при дыхании.

Перитонит при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки развивается медленее по сравнению с прободением язвы желудка. Для этого периода не характерна рвота, однако иногда состояние может проявляться перед болью.

Характерно вынужденное положение пациента – лёжа на правом боку с прижатыми к животу ногами. Реже пациент лежит на спине.

Вторая стадия

Для второй стадии прободения характерно некоторое субъективное облегчение состояния.

  1. Уменьшается интенсивность боли, пациенту становится гораздо легче дышать.
  2. Цвет лица становится нормальным.
  3. Уменьшается мышечный дефанс передней стенки брюшной полости.

В описанном периоде заболевания пациенты чувствуют облегчение и считают, что скоро выздоровеют. По этой причине происходит частый отказ больных от оперативного лечения.

Продолжительность периода достигает 6 часов. Происходит распространение содержимого двенадцатиперстной кишки по брюшной полости и развитие воспалительного процесса.

Третья стадия

До наступления третьего этапа проходит 12 часов, состояние пациента вновь значительно ухудшается. Появляется повторная рвота. Кожа становится сухой и приобретает сероватый оттенок. Температура тела резко повышается. Постепенно нарастает интоксикация организма. Дыхание пациента становится частым и поверхностным, частота сердечных сокращений увеличивается.

При пальпации определяется болезненность брюшной стенки во всех участках. Язык пересыхает, покрывается беловатым налётом. Развивается клиническая картина разлитого перитонита с характерными признаками раздражения брюшины, позволяющими верифицировать диагноз.

22-300x242.jpgБолезненность в брюшной области

Атипичное течение

Около 5% случаев перфорации язвы двенадцатиперстной кишки происходит по атипичному сценарию. Подобное связано с необычной локализацией язвы – на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления также нетипичные. Боль носит умеренный характер, локализацию определить достаточно сложно. Образуется локализованный абсцесс, при вскрытии обнаруживается перфоративное отверстие.

Прикрытая перфорация

Прикрытая форма перфорации – такая перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, когда после кратковременного истечения кишечного содержимого отверстие прикрывается сальником либо стенкой прилежащего органа. Это может оказаться кишечник, печень.

Прикрытая язва встречается в 15% всех случаев перфорации. Для образования такой формы перфорации необходимо наличие условий:

  1. Перфоративное отверстие в двенадцатиперстной кишке должно иметь малые размеры.
  2. Во время перфорации желудочно-кишечный тракт должен быть мало наполнен.
  3. Перфорационное отверстие должно локализоваться близко к петлям кишечника, сальнику или печени.

В клинике прикрытой перфорации различают три стадии.

Прободение

Первая фаза прободения язвы начинается стремительно, сопровождается резкой болью, напоминающей удар кинжала, возможно развитие острого коллапса. Развивается локализованный мышечный дефанс в вместе прободения. Боль распространяется в верхней части эпигастральной области.

23-300x222.jpegРазрастание прободения язвы

Затихание клинической симптоматики

Перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке прикрывается, острые клинические явления постепенно уменьшаются, напряжение мышц передней стенки живота также спадает. Свободного газа в полости живота не отмечается. Болевой синдром в брюшной полости сохраняется, интенсивность становится значительно меньше.

Фаза осложнений

В последней стадии прободная язва 12-перстной кишки осложняется гнойными процессами. Наиболее часто обнаруживаются локализованные абсцессы. Крайне редко развивается картина разлитого перитонита.

Часто картина прикрытой перфорации напоминает обычное обострение язвенной болезни, что является причиной диагностических ошибок.

Принципы лечения

При таком остром заболевании, как прободная язва желудка, лечение должно носить оперативный характер. Консервативное лечение применяется исключительно в крайних случаях.

На догоспитальном этапе при подозрении на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки первостепенной задачей является госпитализация пациента в стационар хирургического профиля.

Если больной находится в крайне тяжёлом состоянии, срочно назначается инфузионная терапия, даются ингаляции кислорода. Не следует давать пациенту анальгетики, тем более наркотические – они могут смазать картину заболевания и дезориентировать врачей.

Результат лечения язвы

Хирургическое лечение

Для лечения прободения язвы двенадцатиперстной кишки осуществляется лапаротомия. Операцию проводят под общим обезболиванием. Проводится продольный разрез мышц брюшной стенки. При рассечении листков брюшины из полости может выйти небольшое количество воздуха с характерным звуком. В брюшной полости обнаруживается некоторое количество зеленоватой мутной жидкости. Экссудат извлекают из полости с помощью электрического отсоса.

На стенке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить инфильтрированный участок белого цвета диаметром до 3 сантиметров. В центре инфильтрата можно обнаружить небольшое, диаметром до 0,5 см округлое отверстие с ровными краями. Если в брюшной полости выражен спаечный процесс, поиск места перфорации сильно осложняется. Если невозможно провести визуальную оценку операционного поля, хирург проводит пальцевую оценку двенадцатиперстной кишки и обнаруживает место перфорации.

Метод операции

Способ оперативного вмешательства выбирается хирургом в зависимости от локализации и размера перфорации, возраста и общего состояния пациента. Учитывается наличие и степень выраженности перитонита, наличие сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев речь идёт об ушивании перфорированной язвы.

Ушивание язвы

Показаниями к ушиванию перфорированной язвы являются разлитой перитонит, большая степень риска при проведении операции, наличие стрессовой язвы у молодого человека без длительного язвенного анамнеза.

У молодых людей ушивание язвы и проведение послеоперационного курса лечения приводит к тому, что язва хорошо заживает и больше не рецидивирует. Прогноз благоприятный, частота рецидивов минимальная. У пожилых пациентов язвы часто бывают склонны к малигнизации, желательно проведение резекции желудка.

Язву двенадцатиперстной кишки зашивают однорядным швом в поперечном направлении, не захватывая слизистую оболочку. Такой метод ушивания позволит предотвратить стеноз кишечника. Если ткани двенадцатиперстной кишки рыхлые и прорезаются при ушивании, используются прилежащие листки сальника или связки.

Послеоперационный уход

В послеоперационном периоде пациенту в индивидуальном порядке подбирается специальное щадящее питание. Диета после операции при язве двенадцатиперстной кишки должна быть строгой и щадящей.

Питание должно быть дробным. Во избежание чрезмерной нагрузки необходимо принимать пищу через каждые 3 часа небольшими порциями. Диета после язвы двенадцатиперстной кишки включает в себя отварные или запечённые блюда.

Каждый диетический продукт необходимо измельчать с помощью блендера. Соли в пище должно быть минимальное количество. Диета после прободной язвы двенадцатиперстной кишки должна содержать такие продукты, которые не станут раздражать слизистую желудка и кишечника.

Противопоказаны слишком горячие или холодные блюда, алкоголь, газированные напитки, наваристые бульоны, грубая растительная клетчатка.

Содержание:

Такое заболевание как прободная язва может развиться в любом возрасте, на фоне стрессовых явлений и несоблюдения рекомендаций касательно правил питания.

По статистическим данным, прободение в кишечном тракте чаще встречается в молодом возрасте, а у пожилых людей в большинстве случаев болезнь поражает ткани желудка.

Этиология

Прободная язва двенадцатиперстной кишки по морфологическим признакам не имеет существенных отличий от язвенного поражения желудка. Внешне выражается как сквозное отверстие в стенках сосуда.

Говоря о причинах появления прободения, можно выделить несколько основополагающих триггеров:

  • наличие язвы желудка в анамнезе;
  • гастрит, гастродуоденит;
  • кислотно-щелочной дисбаланс.

Вызвать язвенную болезнь в начальном отделе тонкой кишки могут переедания, контролированные физические нагрузки, вредные привычки (алкоголизм, курение). Не редко очаги прободения можно фиксировать у людей, страдающих расстройствами питания, как следствие осложнение булимии или аплотриофагии.

Не редко прободная язва двенадцатиперстной наблюдается в комплексе с такими заболеваниями пищеварительного тракта, как желчнокаменная болезнь, воспаление аппендикса или холецистит, или инфильтрацией бактерией Хеликобактер Пилори.

Классификация

Типология данного заболевания включает распределение согласно основным моментам, отражающимся на клинической картине:

  • По причине возникновения — открытие хронической язвы, обострение язвенной болезни на фоне гормональных сбоев или психического состояния больного.
  • По месту расположения — в различных отделах желудка, в отделах двенадцатиперстной кишки.
  • По типу обструкции — типичное изъязвление непосредственно в брюшную полость, атипичное с перфорацией в область сальника, в комплексе с кровотечением в ЖКТ.
  • По степени развития воспалительного процесса — с нарушением химических реакций, с нарушением бактериологического фона, перитонит с выраженным гнойным отделяемым.

Согласно действующей классификации различают несколько основных периодов развития и течения перитонита. Каждый из них имеет определенные отличия в процессе протекания. Фаза абдоминального шока, наблюдающаяся при химической стадии перитонита, длится около 6 часов, следующая стадия (бактериальная) до 12, фаза с разлитием гнойного содержимого наступает в последующую половину суток.

Симптоматика

В соответствии с периодом развития перфорации развиваются и симптомы патологии. Первые симптомы прободной язвы — это острые болезненные ощущения в области эпигастрия, после чего распространяются по верхнему отделу живота. При перфорации отделов желудка боль может отдавать в плечо или ключицу. В случае с двенадцатиперстной кишкой боли отдают в область малого таза. Если разрыв тканей произошел при переполненном желудке возникает рвота с возможными вкраплениями крови или желчи.

К основным проявлениям патологии также относят и внешний вид пациента. Он отличается бледностью кожного покрова, запавшими глазными яблоками, учащённым поверхностным дыханием. При снятии показаний, фиксируется состояние начальной брадикардии, пульс падает до 55 ударов, АД снижается.

При внешнем осмотре ощущается тонус мышц пресса, в дыхательном процессе не наблюдается участие живота (у больных молодого и среднего возраста). В следствие появлении свободных газов в брюшной полости становиться невозможным пальпация печени.

С наступлением второго периода можно констатировать ложную нормализацию состояния больного: бледность уходит, показатели АД и сердечный ритм и дыхание выравниваются. При это язык меняет свое состояние — появляется ощущение сухости и скованности.

При внутреннем осмотре (пальпации заднего прохода) можно заметить нависание одной из стенок прямой кишки, при достраивании к ней возникает острая боль.

Третья стадия характеризуется стремительным ухудшением общего состояния больного. Начинается рвота, происходит дегидратация слизистых оболочек, повышается температура, степенно падает, на язык появляется сухой налет, живот вздувается, при пальпации можно ощутить жидкость в брюшной полости.

При атипичном виде прободения появляется подкожная эмфизема в районе пупка или в области грудной клетки.

В случае с перфорацией в сальник и его отделы, начинается воспалительный процесс, который проявляет себя умеренной болезненностью, а напряжение в живота практически не ощущается при пальпации.

Клинические проявления

Прободная язва двенадцатиперстной кишки характеризуется довольно полиморфной клинической картиной. Проявление патологии в основном носят индивидуальный манер и зависят от таких факторов как возраст, сопутствующие проблемы со здоровьем, уровень жизни и психоэмоциональное состояние больного.

В начале патологического процесса все симптомы проявляются остро и как правило связываются уже с имеющимися функциональными расстройствами гастродуоденальной системы, так называемое перед язвенное состояние. Его условно разделяют на 2 типа — функциональный сбой ЖКТ и хронические эрозии образующие патологии (гастрит, дуоденит).

Основным описанием для клинической картины язвенной болезни является боль, которая может затихать, переходить в латентный период, а после возвращаться по сезонно.

В практике различают несколько типов язвенных болей — поздние и голодные, с разным характером интенсивности и длительностью проявления. О наличии язвы также говорит частые приступы изжоги, отрыжка, неприятные ощущения после еды и рвота. У 50% больных проблемы с дефекацией.

Диагностика

Основным источником информации в процессе определения данной патологии является сам пациент, поскольку первым этапом диагностики прежде всего является опрос больного, после чего ему назначаются все необходимые согласно существующим симптомам методы обследования.

Важность разговора с больным заключается в том, что прободная язва по симптоматике своей практично идентична с признаками острого аппендицита, за исключением предшествующим основным симптомам явлениям. К ним можно отнести: повышение температуры, тошноту, озноб.

Касаемо диагностических методов, решение о направлении на те или иные процедуры принимает врач, после внешнего осмотра и пальпации живота.

Рентгеновское обследование позволяет выявить наличие свободного газа в брюшной полости, что является прямым основанием для постановки диагноза перфорация органа ЖКТ.

Если результаты рентгенографии оказались спорными, назначается эндоскопическое обследование. По сути даже подготовка к фиброгастроскопии может дать точный диагноз, поскольку при нагнетании воздуха в орган, подвергшийся перфорации больной ощутить острую боль.

Для определения наличия жидкого содержимого используется УЗИ брюшной полости.

Если все вышеперечисленные методы не позволили с точностью установить диагноз или определить локализацию патогенного процесса производится лапароскопия.

Прободение язвы двенадцатиперстной кишки: лечение и профилактика

Прободение язвы предполагает экстренную госпитализацию больного. При выявлении всех оснований для отверждения диагноза дальнейшие действия врачей полностью зависят от состояния пациента.

Если больной находится в тяжелом физическом и эмоциональном состоянии (острая боль, шок) ему ставят капельницы с комплексом противовоспалительных и обезболивающих препаратов. При этом сильные нейролептики не применяется чтобы не смазать клиническую картину и не дезориентировать в дальнейшем оперирующего хирурга.

После регистрации больного в хирургическом стационаре, проводится ряд обследований направленных на регистрацию показателей состояния больного для того, чтобы исключить осложнения во время хирургического вмешательства.

Подтвержденный диагноз прободение язвы двенадцатиперстной кишки независимо от состояния больного является прямым и без исключительного показания к проведению операции. Консервативная терапия в данном случае не имеет эффективности, и несет риск летального исхода.

Операция по поводу перфорации двенадцатиперстной кишки проводится в несколько этапов:

  • Подготовка — заключается в аспирации содержимого желудка посредством ввода зонда в пищевод, катетеризации мочевого пузыря и гигиенической обработке антисептиком зоны хирургического воздействия.
  • Анестезия — операция проводится под общим эндо трахеальным наркозом. Местное обезболивание возможно, но применяется в редких случаях, когда у больного прямое противопоказание к общей анестезии.
  • Непосредственное вмешательство проводят методом верхнесрединной лапаротомии. Локализацию сквозного отверстия в тканях определяет по характерному шипению воздуха, хирург поднимает желудок по направлению к исходящим потокам и ищет гиперпигментированные области изъявлений. В редких случаях может выявится открытие не одной, а двух язв. Хирург извлекает гной и промывает рану, после чего ликвидирует основной патологический процесс, то есть зашивает место перфорации. После чего санирует область воздействия и доступные участки брюшной полости.

Осложнения

В послеоперационный период редко, о все же случаются осложнения в виде перитонита или постоперационной пневмонии. Причиной таких явлений становится запоздалое обращение к врачу или изначально неправильно поставленный диагноз или старческий возраст пациента.

На сегодняшний день статистика показывает, что осложнения с летальным исходом в случае прободения язвы составляет не боле 5% от всех зафиксированных обращений в поликлинику.

Прогноз

Прободение язвы двенадцатиперстной кишки является проявлением хронических патологий ЖКТ, соответственно в большинстве случае врачи не рискуют давать слишком положительные прогнозы, из-за риска повторной перфорации.

При соблюдении показанной диеты после устранения очага, вероятность повторного прободения сохраняет на <nobr>15-20%.</nobr> Именно поэтому больным необходимо каждые полгода проходить комплексное обследование, чтобы врач мог скорректировать список применяемых медикаментов и принцип питания.

Профилактика

Избежать перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, при наличии в анамнезе гастрорефлюксных отклонений, возможно если соблюдать элементарные правила: правильно питаться, следить за состоянием кислотно-щелочного баланса, иметь нормальный режим дня и регулярно принимать лекарства, которые назначают доктора, лечащие уже имеющиеся болезни.

Людям, находящимся в зоне риска, важно осознавать, что при первых признаках осложнений язвенной болезни, нужно спешить к врачу, своевременное обращение к хирургу без преувеличений может спасти Вам жизнь.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки занимает последнее место среди хирургических заболеваний. Осложнения после этого недуга могут быть губительными. У 10–12% больных на язву развивается перфорация. Наиболее часто патология диагностируется у мужчин, нежели у женщин. По статистическим данным, перфорация в 12-перстной кишке встречается больше у молодых людей, а в желудке она формируется в пожилом возрасте.

Этиология

Шанс развития недуга возможен в том случае, если у человека диагностирована хроническая стадия язвы или были приступы острой формы. Прободная язва 12-перстной кишки также может формироваться по таким причинам:

  • воспаления возле очага повреждения;
  • переедания;
  • повышенный уровень соляной кислоты;
  • употребление запрещённой еды и алкоголя;
  • усердные физические нагрузки.

В результате современных исследований доктора определили, что причиной развития болезни выступает бактерия Хеликобактер пилори. На формирование прободной язвы непосредственно влияют и те факторы, которые становятся причиной развития обычной язвенной болезни:

  • ухудшение иммунитета;
  • стрессы;
  • нарушение сна;
  • приём запрещённых или тяжёлых препаратов;
  • курение и алкоголь;
  • несбалансированное питание;
  • наследственность;
  • наличие прочих недугов ЖКТ.

Классификация

Клиницисты определили, что прободение язвы двенадцатиперстной кишки может проявляться в разных формах в зависимости от критериев оценки недуга. По этиологическому признаку существует перфорация:

  • хронической патологии;
  • острого недуга;
  • при опухолевом поражении стенок полого органа;
  • при паразитарном недуге;
  • из-за сбоя в кровообращении.

Формироваться язвы могут в:

  • желудке;
  • 12-перстной кишке;

По клиническим показателям разделяют такие формы недуга:

  • перфорация в брюшину;
  • атипичная перфорация;
  • прободение с кровотечениями.

Классификация прободной язвы двенадцатиперстной кишки

Клиницисты также определили, что у патологии есть несколько фаз прогрессирования:

  • первичный шок;
  • обсеменение микроорганизмами и развитие бактериального перитонита;
  • системная воспалительная реакция;
  • тяжёлый абдоминальный сепсис с гнойным перитонитом.

Симптоматика

Во время типичной формы хода недуга у больного можно обнаружить попадание содержимого двенадцатиперстной кишки в брюшину. Симптоматика патологии бывает разной в зависимости от периода развития болезни. В момент химического перитонита, который длится до 6 часов, патология в двенадцатиперстной кишке имеет такие симптомы:

  • острые болевые ощущения в районе пупка и под правым ребром, могут быть боли с левой стороны живота и предплечья из-за перфорации передней стенки органа;
  • редкая рвота;
  • сниженное давление в артериях;
  • учащённое дыхание;
  • бледная кожа;
  • повышенное выделение пота;
  • в брюшине скапливаются газы.

Следующая стадия развития — бактериальный перитонит. Он начинается через 6 часов после формирования прободений. На этом этапе недуг характеризуется такими признаками:

  • мышцы живота расслабляются;
  • дыхание более глубокое;
  • утихает боль;
  • повышается температура;
  • учащается пульс;
  • образование большого количества газов;
  • сухая ротовая полость с серым налётом.

Больной в этом состоянии может испытывать эйфорию и облегчение, становится немного раздражительным, желает остаться наедине. Если на этом этапе не начато лечение, тогда в организме развивается третья стадия, которая отличается особой сложностью.

Стадия острой интоксикации во время прободения язвы 12-перстной кишки характеризуется тяжёлыми симптомами. В этот момент больной жалуется на сильную рвоту и обезвоживание организма. Также добавляются такие симптомы:

  • сухая кожа;
  • перепады температуры;
  • учащённый пульс;
  • высокое давление в артериях;
  • вялость;
  • замедленная реакция;
  • увеличивается живот из-за скопления газов и жидкости;
  • сбой в нарушении мочевыделения.

Диагностика

Чтобы установить правильный диагноз доктор должен хорошо осмотреть кишечник, желудок и проанализировать работу всего ЖКТ. Для установления заболевания нужно провести лабораторное и инструментальное исследование.

В первую очередь врач должен осмотреть пациента. Патология характеризуется резким началом болей. При диагностировании недуга важно знать, были ли у больного ранние заболевания ЖКТ, например, язвенный анамнез или гастрит. Во время пальпации доктор может предположительно оценить состояние больного. Для точной постановки диагноза используют такие диагностические методы:

  • рентген;
  • УЗИ;
  • эндоскопическое обследование;
  • ЭКГ;
  • лапароскопия.

Эндоскопия двенадцатиперстной кишки

Также больному нужно обязательно сдать ряд анализов для лабораторного исследования. В рамках этого обследования пациент должен сдать кровь на общий и биохимический анализ.

Доктору нужно тщательно проанализировать все результаты, так как по симптоматике заболевание может быть похоже на: прободение гастродуоденальной язвы, плеврит, пневмонию, почечные колики или другие недуги.

Лечение

Для лечения перфоративной части 12-перстной кишки медики чаще всего прибегают к радикальным мерам — операции. Хирургическое вмешательство при таком типе патологии может быть разных видов, все зависит от степени недуга. Доктор может назначить больному одну из таких операций:

  • зашивание прободного отверстия;
  • пластика;
  • ваготомия;
  • резекция желудка.

Наиболее часто на практике доктора назначают больному зашивание прободной язвы. Основная цель такого вмешательства — спасти жизнь пациенту.

Терапию при помощи стволовой ваготомии и пилоропластики хирурги могут делать в том случае, если в пилорическом отделе желудка развилась язва, начались кровотечения и стеноз. Если не предоставить оперативную помощь, то пациент может умереть.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки нуждается в качественном лечении и в диете после операции. Чтобы увеличить шансы выздоровления и снизить возможность повторного воспаления недуга пациенту нужно придерживаться всех рекомендаций доктора. В первый период после операции больному назначается строгая диета, которая может продолжаться до полугода. Усложнение рациона происходит постепенно.

В послеоперационный период пациенту следует придерживаться таких принципов диеты:

  • есть не меньше 6 раз в сутки;
  • все блюда должны быть жидкими и лёгкими;
  • ингредиенты должны быть приготовлены на пару или хорошо проварены;
  • ограничить употребление соли;
  • уменьшить в рационе сладость и жидкость.

На второй день после хирургического вмешательства больному разрешено пить минеральную воду, кисели из фруктов, некрепкий и немного сладкий чай. После ещё нескольких суток можно разнообразить рацион протёртыми супами, кашами из круп, вегетарианскими первыми блюдами из моркови, тыквы, кабачка, картошки или свеклы. Можно также употреблять яйца и суфле из творога, приготовленное на паровой бане.

Диета в ранний послеоперационный период

После 10-дневной жёсткой диеты после операции больному разрешается постепенно вводить в меню:

  • котлеты, фрикадельки и зразы из мяса и рыбы нежирного типа, которые приготовлены на пару;
  • сырники, пудинг, запеканку из творога;
  • свежий измельчённый творог;
  • молоко и не кислые молочные изделия.

Спустя месяц можно разнообразить меню сушёными хлебобулочными изделиями. А через два — добавлять в блюда сметану и пить кефир.

При этом диета после прободной язвы двенадцатиперстной кишки подразумевает под собой некоторые ограничения в еде:

  • жирные продукты, бульоны;
  • дрожжевая выпечка;
  • блюда с острыми, копчёными или солёными ингредиентами;
  • копчёные изделия;
  • консервы;
  • грибы;
  • бобовые;
  • маринады;
  • соусы;
  • варенье и мёд;
  • шоколад, какао и мороженое;
  • алкоголь.

В процессе улучшения состояния больного, ему разрешается разнообразить рацион новыми блюдами из мяса, овощей, круп и молочной продукции. Полностью исключить нужно все консервированные, острые и копчёные продукты.

В медицинской практике есть традиционный способ, которым пользуются в экстренных случаях, когда операцию невозможно проводить по объективным причинам. При этом раскладе медики пользуются таким методом терапии:

  • вводят трансназальный желудочный зонд для освобождения желудка от содержимого;
  • проводят инфузионную терапию;
  • назначается лечение антибиотиками.

Осложнения

Если больному не предоставить своевременную помощь, то у него могут развиться серьёзные осложнения, которые приведут к смерти. Не вовремя начатое оперативное вмешательство может привести к:

  • формированию ограниченных и локальных перитонитов;
  • повторное попадание содержимого кишечника в брюшину;
  • развитие бронхопневмонии.

Прогноз

В течение последних лет количество смертей во время оперативного вмешательства снизилось и составляет максимум 7% от всех пациентов. Эта цифра зависит не только от состояния больного, но и его возраста, и правильности выбранного метода операции.

В послеоперационный период количество смертельных исходов также возможно. В течение первых 6 часов может умереть максимум 4% больных. Основная масса летальных случаев выпадает на следующие 24 часа после операции. За это время может умереть до 40% пациентов.

Профилактика

Профилактические меры прободной язвы очень простые — вовремя диагностировать и лечить язву желудка или 12-перстной кишки, придерживаться назначенной диеты.

Читать далееПохожие материалыЯзва луковицы двенадцатиперстной кишки

Если не обращать внимания на симптомы и не лечить язву, возникает ее тяжелое осложнение – перфорация язвы. Прободение происходит неожиданно и сопровождается острой режущей болью в области желудка, бледностью, напряженными мышцами пресса. За короткий период времени развивается сильное воспаление. Если присутствуют первые симптомы, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи. Замедление становится причиной смертельного исхода и тяжелых необратимых последствий.

Содержание

Этиология

Прободная язва – это брешь на стенках пищеварительной системы, чаще в желудке и двенадцатиперстной кишке. При пробоине в желудке, все что в нем находилось (полупереваренная пища, желудочный сок) вытекают брюшную полость, начинается процесс нагноения и воспаления внутренних органов (перитонит). Перфорация возникает на фоне запущенной язвенной болезни. Наличие Helicobacter pylori – первопричина стремительного развития болезни. Бактерия размножается и способствует утончению стенок слизистой оболочки.

Диагностируют у людей обоих полов, но чаще встречается у мужского населения от 20 до 50 лет. У женщин заболевание встречается реже в силу выработки организмом гормона эстрогена, который нормализует активность секрета желудка. Если не лечить язву желудка, кислота, которая в нем содержится и способствует пищеварению, может повредить слизистую оболочку. Отверстия могут кровоточить, излитое из желудка содержимое вызывает перитонит. Чаще отверстие возникает в нижней части. Осложнение происходит чаще осенью или весной.

Воспалительно-гнойный процесс развивается стремительно, поэтому, если отказаться от своевременной врачебной помощи, высока вероятность летального исхода.

Причины перфорации язвы

Внутренняя поверхность желудка повреждается соляной кислотой. Заражение бактерией Helicobacter pylori отсутствие лечения гастрита, дуоденита и язвы выступают провоцирующими факторами. Во врачебной практике встречают прободение стенок пищевода и кишечника.

Основными провоцирующими факторами являются:

  • длительные стрессовые ситуации;
  • злоупотребление лекарственными средствами, повреждающими слизистую желудка (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, индометацин, диклофенак, антибиотики);
  • наследственная предрасположенность;
  • травмы;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • голодание;
  • сосудистые патологии;
  • опухоль;
  • тромбоз;
  • инфаркт;
  • инсульт;
  • обширные ожоги;
  • хронические патологии желудочно-кишечного тракта;
  • инвазии паразитами;
  • питание фастфудом, снеками, жирной пищей;
  • хронический алкоголизм;
  • курение.

Типология прободных язв

По клиническим формам различают:

  • типичную, при которой желудочные соки и остатки пищи попадают сразу в брюшную полость;
  • атипичную, при которой отверстие прикрывается другими органами.

По локализации повреждения перфорация может быть сочетанной, пилородуоденальной или в разных отделах желудка (передней или задней стенки).

Перфорация может происходить с кровотечением, в том числе из дефектов слизистой. При таком сочетании симптоматика размыта, картина атипичная. Болезненные ощущения смазаны или отсутствуют. Зачастую таким пациентам диагноз ставят поздно, что повышает риск смертельных последствий.

При прикрытой форме перфорации симптоматика менее яркая и пациент может отказаться от госпитализации и оперативного вмешательства, а врач не сможет поставить верный диагноз. Зарегистрированы редкие случаи рубцевания дефекта. В основном происходит абсцесс сальника, что ведет к повреждению стенок желудка, образуется свищ и развивается молниеносный перитонит. Пациент может находиться в состоянии острого токсического шока.

Клиническая картина и фазы

По типичной симптоматике выделяют три периода течения перфорированной язвы. Каждая фаза кардинально отличается от других и может быть диагностирована как другое заболевание. Диагноз дифференцируется с другими патологиями.

Фазы развития перфорации язвы желудка:

  1. Шоковый период или фаза химического воспаления. Остатки пищи вытекают из пробоины в брюшную полость Пациент испытывает сильные кинжалообразные боли в верхней части живота, которые отдают в область лопатки и спины. Мышечный каркас в области живота находится в сильном тонусе, пульс повышен, наблюдается бледность кожи, больной покрывается холодным потом. В фазе шока при прободной язве желудка характерно специфическое положение больного (свернувшись калачиком с подогнутыми к животу коленями), спутанность сознания. Встречаются беспричинная рвота и сухость во рту. В состоянии шока больной может терять сознание. Стадия длится около шести часов. Очень важно именно на этом этапе вызвать бригаду скорой помощи и согласиться на госпитализацию.
  2. Фаза мнимого благополучия. На этом этапе исчезают болевые ощущения, брюшные мышцы расслабляются, увеличивается вздутие живота. Кожные покровы перестают быть бледными, может появиться аритмия, тахикардия нарастает. При пальпации живота пациент может жаловаться на незначительные болевые ощущения. Перистальтика ослабевает из-за паралича кишечной мускулатуры. Период проходит от шести до двенадцати часов.
  3. Стадия перитонита. Формируется межкишечный абсцесс. Клиническая картина резко меняется, самочувствие ухудшается, начинается постоянная рвота, сильно учащается пульс, падает давление. Пациент находится в заторможенном состоянии, по всему телу выступает липкий пот, на языке образуется налет. Кожа становится землистого или серого цвета. Диагностируют интоксикацию, начинается сепсис. Характерно появление сухости во рту, газообразования.

Характер локализации болей при перфоративной язве желудка разный в каждой фазе и зависит от сопутствующих заболеваний.

Диагностика

Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез. Симптоматика схожа с приступом острого аппендицита, холецистита, острого панкреатита, инфаркта, пневмоторакса. Поэтому важно дифференцировать диагноз от других, менее опасных дисфункций.

Сначала врач-гастроэнтеролог проводит общий осмотр, пальпацию, изучает жалобы.

В программу исследования входят:

  • рентген. Для определения места свободных газов в брюшной полости и выпота;
  • общий анализ крови. Выявляет повышенные лейкоциты и является обязательным этапом для подготовки к операции (лейкоциты обнаруживают только на стадии перитонита);
  • электрогастроэнтерография. Для оценки эвакуаторной функции;
  • компьютерная томография брюшных органов, с помощью которой устанавливают место скопления газов,жидкость и прободение. Обладает очень высокой информативностью;
  • гастроскопия. Осмотр стенок желудка для определения местоположения перфорации;
  • лапароскопия. Проводится в случаях затрудненной диагностики. Запрещено проводить при нарушениях свертываемости, избыточном весе, при наличии спаек;
  • эхография. Позволяет осмотреть свободные газы, жидкость и гипертрофию стенок желудка;
  • эндоскопическое исследование. Данный метод используют, если после рентгена и УЗИ не удалось выявить прободение;
  • ультразвуковое обследование органов брюшной области. Исследование позволяет увидеть абсцесс, жидкость, выпот, является самым эффективным способом определение перфорации и для выявления сопутствующих заболеваний;
  • ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии анамнеза можно поставить диагноз по типичным отличительным особенностям и симптомам, предшествующим перфорации язвы желудка: сильные боли в области желудка, тошнота, рвота, высокая температура и озноб.

Если диагностирована перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, врачи принимают решение об обязательной госпитализации и хирургическом вмешательстве.

Способы лечения перфорации язвы

Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.

Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.

В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка. Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней. На живот кладут холодный компресс. Далее в течение семи дней проводят антибиотикотерапию, прием обезболивающих, спазмолитиков, терапию против хеликобактер бактерий и детоксикацию. Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.

Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Методики оперативного лечения:

  • простое ушивание;
  • иссечение с дренацией желудка;
  • резекция;
  • ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
  • иссечение со стволовой ваготомией;
  • стволовую ваготомию с пилоропластикой;
  • стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.

Ушивание

Метод простого ушивания используют:

  • если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
  • при сопутствующих патологиях;
  • если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
  • временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.

В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.

Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.

В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.

Обязательные условия:

  • после перфорации прошло менее 8 часов;
  • размер отверстия менее одного сантиметра;
  • отсутствие осложнений и кровотечения;
  • высокая квалификация хирурга;
  • наличие необходимого оборудования.

В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:

  • уменьшение послеоперационных болей;
  • более короткий период реабилитации;
  • меньшее количество повреждений и швов.

Резекция перфорированной язвы желудка

Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.

Иссечение прободной язвы

Метод применяют при больших кровоточащих площадях, каллезных язвах (долго незаживающие с четкими контурами), тяжелом состоянии больного, перед ушиванием. Также необходимость возникает при подозрении на опухоль или на возможность перерождения в нее (малигнизации). Вероятность определяют взятием на изучение участков язвенной ткани. При больших отверстиях удаляют часть желудка, ставится группа инвалидности.

Ваготомия – это рассечение ствола или блуждающего нерва. Смысл операции в понижении кислотности для ускорения заживления швов. Ваготомия может быть селективной, стволовой и проксимальной селективной. Наиболее безопасной является последняя по причине иссечения только ветви нерва, ответственного за выделение секрета. Если не проводить ваготомию, в послеоперационном периоде необходимо длительное медикаментозное лечение для снижения кислотности.

Ваготомию проводят механическим или химическим способом.

Применение пилоропастики

Данная операция применяется для увеличения входа в двенадцатиперстную кишку при прободении в нижней части желудка. Метод необходим для сохранения проходимости привратника. Обязательным дополнительным вмешательством выступает ваготомия.

Послеоперационное лечение

После хирургических манипуляций важно проведение реабилитационных мер, направленных на восстановление перистальтики, заживление рубцов, предотвращение осложнений:

  • при необходимости желудок периодически дренируют для восстановления перистальтики;
  • обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе против H.pylori (Сумамед, Азитрокс, Юнидокс солютаб, Вильпрафен, Клацид);
  • уменьшение секреции желудка (Омез, Париет, Пантопрозол, Разо, Санпраз);
  • введение инфузий;
  • спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
  • соблюдение диеты.

Комплекс мер зависит от возраста пациента, тяжести перитонита, характера дефекта язвы.

После операции двое суток запрещено принимать пищи, только воду. На второй день разрешено пить некрепкий чай. На третий день вводится легкое, протертое питание с проваренными или тушеными овощами, нежирные бульоны. Запрещено принимать острую, жареную, горячую, жирную пищу, консервы, пряности, копчености, макароны, выпечку, продукты с высокой кислотностью. Пищу в гомогенизированном виде рекомендуют употреблять от трех месяцев до года, в зависимости от состояния пациента. Питаться необходимо маленькими порциями, 5-6 раз в сутки. Еду готовят на пару или отваривают. Назначением диеты занимается лечащий врач исходя из состояния пациента.

В период реабилитации после операции следует избегать физических нагрузок, чтобы не разошлись швы и ситуации прободения не повторилась.

Правильное питание является залогом быстрого рубцевания швов, быстрого выздоровления и исключения рецидивов в будущем.

Осложнения после оперативного вмешательства перфорации язвы

После операции перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возможны следующие последствия:

  • перитонит;
  • нарушение перистальтики и других функций желудочно-кишечного тракта;
  • послеоперационная пневмония;
  • нарушение целостности швов, при которой возникает опасность рецидива перфорации;
  • внутрибрюшные кровотечения;
  • рак в месте зашивания;
  • деформация желудка с последующим нарушением эвакуаторной функции;
  • перигастрит;
  • перидуоденит;
  • полипоз желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • перивисцерит;
  • гнойные осложнения;
  • дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Самым тяжелым осложнением после операции может быть смертельный исход. Риск повышается, если потеряно много времени после прободения язвы и с возрастом пациента. Шанс благоприятного исхода выше у молодых пациентов до 50 лет.

Жизнь после операции и профилактика рецидивов язвы и ее перфорации

После окончания диеты стоит придерживаться здорового правильного питания, исключив вредные привычки (алкоголь, курение). В пищу употреблять преимущественно натуральные растительные продукты, нежирное мясо.

Обязательно исключить прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств. Регулярное наблюдение у врача для своевременного выявления и лечения заболеваний поможет исключить развитие тяжелых и необратимых последствий.

Используемые источники:

  • https://gastrotract.ru/bolezn/yazva/probodnaya-yazva-dvenadtsatiperstnoj-kishki.html
  • https://med88.ru/jazva-dvenadcatiperstnoj-kishki/probodnaja/
  • https://okgastro.ru/dvenadtsatiperstnaya/403-probodnaya-yazva
  • https://yazvnet.ru/yazva-zheludka/perforatsiya-yazvy-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoj-kishki.html

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации