Андрей Смирнов
Время чтения: ~26 мин.
Просмотров: 11

Рубцовые стриктуры пищевода. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

17 Августа в 22:10 —> 9302

Рубцовые сужения пищевода и непроходимость пищевода являются, в основном, результатом нелеченных или неправильно леченных химических ожогов пищевода третьей степени.

Преимущественное поражение пищевода в средней трети объясняется наличием физиологического сужения на уровне бифуркации трахеи.

У детей преобладают сужения протяженностью более 2 – 3 см, которые относятся к трубчатым. Кольцевидные сужения имеют меньшую протяженность. Степень сужения просвета пищевода различна, чаще сужения располагаются эксцентрично. При трубчатых стенозах просвет может быть извитым. Выше уровня стеноза пищевод, как правило, расширен. Наличие супрастенотического расширения объясняется механическими факторами – задержкой пищевых масс, усиленными сокращениями. При длительном существовании стеноза развивается атония, способствующая значительной дилатации. В некоторых случаях мышечная ткань пищевода в области ожога полностью замещается рубцом. При этом рубцовые сращения развиваются и в периэзофагеальной клетчатке, что приводит к усилению деформации пищевода.

При микроскопическом исследовании картина зависит от сроков, прошедших с момента ожога. Через 1 – 2 мес. обнаруживается соединительная ткань с иножеством сосудов, инфильтрированная клеточными элементами, среди которых преобладают лимфоидные клетки и фибробласты, отмечается значительное количество коллагеновых волокон. В более поздние сроки (6 мес и более) соединительная ткань становится грубоволокнистой, местами гиалинизированной, видны лишь остатки грануляционной ткани.

Клиника и диагностика

При изучении анамнеза удается установить, что первые признаки стеноза появляются через 1 – 2 мес после ожога. Вначале ухудшается прохождение твердой пищи, периодически во время еды возникает рвота. Дети в этот период едят медленно, запивают пищу водой. По мере нарастания стеноза явления дисфагии усиливаются, ухудшается проходимость пищевода для менее плотной пищи, рвота учащается. В результате хронического недоедания ребенок худеет.

Одним из частых симптомов нарастающего стеноза пищевода является периодически наступающая полная непроходимость пищевода, вследствие обтурации просвета в области сужения кусками твердой пищи.

Постоянным симптомом полной непроходимости пищевода является выделение большого количества слюны, которую дети сплевывают. Застой пищевых масс, слюны и слизи в расширенном пищеводе приводит к развитию аспирационной пневмонии.

Особенности клинической картины отмечаются у больных с высокими рубцовыми сужениями пищевода и вовлечением в процесс глотки. Нередко уже в остром периоде ожога возникает необходимость в трахеостомии. В последующем показания к трахеостомии обусловлены заращением глотки и гортани выше голосовой щели. Глотание в этих случаях невозможно, отмечается обильная саливация, выраженные явления трахеобронхита.

В диагностике имеет значение указание родителей или ребенка на факт приема едкого вещества. Важно выяснить, как питается ребенок, проходит ли твердая или только жидкая пища, как часто возникает рвота и в какие сроки после приема пищи. Все это позволяет ориентировочно судить о степени сужения.

Для установления уровня и степени сужения необходимо рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом. Консистенцию бариевой взвеси подбирают в соответствии с характером пищи, которая проходит по пищеводу. При подозрении на пищеводно–бронхиальный свищ лучше пользоваться йодлиполом или водорастворимым контрастным веществами. Больного исследуют в горизонтальном положении в различных проекциях.

Помимо уровня сужения и его выраженности, обращают внимание на степень супрастенотического расширения, скорость прохождения контрастного вещества по пищеводу, деформацию контуров пищевода, как в дистальном, так и в проксимальном отделах. Если возможно заполнение желудка барием, целесообразно исследование в положении Тренделенбурга для исключения желудочно–пищеводного рефлюкса.

Необходимым диагностическим исследованием, имеющим определенное значение в лечебной тактике, является эзофагоскопия. При эзофагоскопии уточняют состояние слизистой оболочки на всем протяжении выше уровня сужения, размеры суженного отвертстия и его расположение, а также определяют примерный диаметр бужа, соответствующий размерам сужения. Для уточнения протяженности сужения при наличии гастростомы выполняется и ретроградная эзофагоскопия.

При подозрении на пищеводно–бронхиальный свищ, наряду с рентгенологическим исследованием, производят бронхоскопию. Наличие свища устанавливается визуально и по косвенным признакам: гнойному отделяемому, выделению слизи с пузырьками воздуха. Выявлению свища помогает цветная проба – в пищевод через катетер вводят раствор метиленовой сини, выделение которой из свища определяется при бронхоскопии.

Рубцовое поражение пищевода может сочетаться с рубцовым сужением антрального отдела желудка. В этих случаях отмечается рвота желудочным содержимым через некоторый период после кормления, прогрессирует похудание. Эти симптомы появляются чаще после 4 – 6 нед с момента ожога. Рентгенологически определяется задержка эвакуации из желудка.

Лечение

Через 2-3 нед после наложения гастростомы повторяют эндоскопическое исследование — прямую и ретроградную (через гастростому) эзофагоскопию. С помощью эндоскопических щипцов, проведенных через канал эндоскопа, ретроградно проводят через стеноз нить для бужирования. Используя проведенную нить, выполняют второе рентгенологическое исследование. На основании перечисленных методов можно получить полное представление о протяженности стеноза, что во многом определяет прогноз.

Натощак дают ребенку проглотить катушечную нитку, запивая ее водой. Из гастростомы удаляют трубку, нитка с водой вымывается наружу. К ротовому концу нитки привязывают прочную шелковую нить и проводят ее вместо катушечной нитки. С помощью катетера, введенного через нос в ротовую полость, конец нитки выводят через носовой ход и концы нити связывают.

При бужировании проводят дополнительную нить через рот следующим образом: металическим крючком, введенным через рот, захватывают нить, проходящую по задней стенке глотки, и в виде петли выводят наружу. К ней привязывают шелковую нить (№ 4, 5). Путем потягивания нити, выходящей из гастростомы, выводят наружу узел, фиксирующий дополнительную нить, которую пересекают над узлом. Дополнительную нить, проведенную через рот, используют для бужирования. К ее оральному концу привязывают буж, который проводят через пищевод путем тракции за конец нити, выходящей из гастростомы. Нить, проведенную через нос, оставляют или меняют на новую.

Для бужирования применяют пластмассовые бужи диаметром от 2 до 13,3 мм. Бужи стерилизуют и перед введением опускают в горячую воду на 3 – 5 мин. Бужирование за нить через рот начинают с бужа минимального диаметра, который проходит через сужение, что устанавливают с помощью эзофагоскопии или пробного бужирования. Бужирование проводят два раза в неделю, постепенно размер бужей увеличивают до тех пор, пока он не будет соответствовать возрасту. В некоторых случаях целесообразно перерастяжение бужом, превышающим возростной диаметр на один – два номера. За один сеанс можно провести 2 – 3 бужа возрастающего диаметра, если они проходят очень легко.

Нижний отдел толстокишечного трансплантата соединяют с желудком. При благоприятном завершении пластики наступает практически полное выздоровление. Существует ряд других способов устранения стенозов пищевода. К ним относятся: эндоскопическая электрорезекция или криодеструкция, эндоскопическая балонная дилатация, форсированное бужирование пищевода, резекция стеноза с эзофагоэзофагоанастамозом и др. Однако пока эти методы находят ограниченное применение.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

Похожие статьи
  • 11 Августа в 09:40 11712—>
    Инородные тела. Инородные тела кожи и мягких тканей

    Самые разнообразные инородные тела внедряются самостоятельно или вводятся детьми в кожу и мягкие ткани обычно во время ползания или игр. Эти предметы чаще веет загрязнены, а потому колотые раны должны в большинстве случаев рассматриваться как инфицированные. Следовательно, необходимо назначать антиб…

    Инородные тела, укусы, ожоги

  • 17 Августа в 22:10 9308—>
    Рубцовые сужения пищевода

    Рубцовые сужения пищевода и непроходимость пищевода являются, в основном, результатом нелеченных или неправильно леченных химических ожогов пищевода третьей степени. Преимущественное поражение пищевода в средней трети объясняется наличием физиологического сужения на уровне бифуркации трахеи.

    Инородные тела, укусы, ожоги

Категории
Видеоматериалы

—>

Новости

Пищевод – полая трубка, служащая для соединения глоточного отверстия и желудка. Несмотря на простое строение, роль организм в физиологии пищеварения велика. Анатомическое строение пищевода таково, что диаметр его просвета не везде одинаков. Естественные сужения не препятствуют проходимости.

Причины, вызывающие патологическое сужение пищевода могут быть самыми разнообразными от невротического спазма при стрессовой ситуации до стриктур при раке пищевода.

Симптомы сужения пищевода человека связаны с нарушением передвижения пищи по эзофагусу: дисфагии, отрыжка, боли, пищеводная рвота. Сужение может возникать как при заболеваниях самого органа, так и при патологии органов, расположенных рядом. Для диагностики сужений пищеводного отверстия пользуются рентгенологическим исследованием с контрастированием и эндоскопическими методами. В зависимости от этиологии, лечение может быть консервативным (диетотерапия, медикаментозное лечение, физиотерапия, лечение народными методами) и хирургическим (бужирование, эндоскопические операции, полостные операции).

Оглавление

Что такое сужение пищевода

Сужения пищевода анатомические и физиологические

Анатомические сужения

Сколько физиологических сужений у человека

Классификация

Клинические признаки сужения пищевода

С помощью каких методов исследования можно увидеть сужение пищевода

Рубцовые сужения пищевода

Хиатальное сужение

Коническое сужение

Циркулярное сужение

Куда обращаться при сужении пищевода

Сужение пищевода: лечение

Операции на пищеводе при сужении

Диета

Лечение методами нетрадиционной медицины

Диаметр внутреннего отверстия пищеводной трубки не везде одинаков. Сужение пищевода – это уменьшение диаметра внутреннего отверстия органа. Различают анатомические, физиологические и патологические сужения.

В верхнем отделе мышечная оболочка пищевода представлена поперечно полосатыми мышечными волокнами, а остальная часть гладкой мускулатурой. Мышечные волокна располагаются в два слоя. Продольный мышечный слой составлен внешними волокнами, а внутренние мышечные волокна образуют циркулярный слой. Сокращение и небольшие утолщения внутреннего слоя создают пять естественных сужений: три анатомических и два функциональных.

suzhenie-pishhevoda-simptomy-i-lechenie-2.jpg

Эти сужения на функцию пищевода не влияют. Их клиническое значение и особенность состоит в том, что именно в этих местах обнаруживаются проглоченные инородные тела. Кроме того, анатомические и физиологические сужения пищевода – это излюбленная локализация многих патологических процессов.

Анатомия человека такова, что в тех местах, где пищевод проходит вблизи других органов, внутренний циркулярный слой мышц образует небольшие утолщения – это анатомические сужения пищевода, которые обладают постоянством, обнаруживаются как при жизни человека, так и при патанатомическом исследовании это:

  1. фарингеальное сужение – место начального отрезка органа;
  2. бронхиальное сужение – место соприкосновения пищевода с левым бронхиальным стволом;
  3. диафрагмальное – место прохождения через диафрагму.

Физиологические сужения пищевода непостоянны. Причина их возникновения – спазм мышечного слоя. Обнаружить эти сужения можно только при жизни. У человека существуют два физиологических сужения:

  1. аортальное – место соприкосновения с дугой аорты;
  2. кардиальное – переход органа в желудок.

Таблица 1. Классификация по этиологическим признакам

Этиология Причины возникновения Характеристика патологических сужений
Врожденные Нарушения эмбриогенеза Гипертрофия мышечного слоя;

появление в структуре пищевода фиброзных и хрящевых колец;

появление серозных пленок, облитерирующих просвет.

Приобретенные Функциональные Психоэмоциональные и неврологические нарушения (эзофагоспазм) Органических изменений нет.
Органические Тяжелые инфекции, травмы, лучевое поражение, ГЭРБ, хиатальные грыжи, опухолевые процессы Нарушение целостности всех слоев стенки пищевода, приводящее к рубцовым изменениям и сужению органа.

Таблица 2. По локализации сужения

Вид сужения Анатомическая локализация Орган мишень
Высокие Фарингеальные (шейные) Пищевод
Средние Место бифуркации трахеи и прилежания дуги аорты
Низкие Эпифренальные (кардиальные)
Комбинированные Эзофагально-гастральный переход с распространением на оба органа. Пищевод и желудок

Таблица 3. По степени сужения пищеводного отверстия:

Степени сужения пищеводного отверстия Диаметр сужения Проходимость для пищи Проходимость для диагностической аппаратуры
Стадия избирательной пищеводной проходимости До 1,1 см Проходит практически любая пища кроме грубых, больших кусков. Возможно введение эндоскопа среднего калибра
Компенсированная стадия 0,4-0,6 см Проходит полужидкая и жидкая пища. Через сужение возможно проведение фибробронхоскопа
Субкомпенсированная стадия Меньше 0,4 см Проходит только жидкая пища. Ввести можно только ультратонкий фиброэндоскоп
Облитерация пищевода 0,1-и меньше или полностью облитерирован Полное нарушение прохождение пищи по пищеводу – невозможность проглатывания воды и слюны. Невозможно введение даже для самого тонкого фиброскопа

Клиническая картина сужения пищевода в основном определяется нарушением акта глотания.

suzhenie-pishhevoda-simptomy-i-lechenie-1.jpg

Наиболее характерными признаками этого состояния являются симптомы:

  1. Дисфагия (по латыни dysphagia) – расстройство акта глотания. Различают четыре степени дисфагии:
    1. периодические затруднения в проглатывании жесткой пищи;
    2. возможность проглотить только полужидкую пищу;
    3. больные могут глотать только жидкую пищу;
    4. невозможно проглотить даже слюну или воду.

Дисфагия бывает постоянной и ремиттирующей. Считается, что при раке пищевода дисфагия постоянная и нарастающая. Однако, в случае распада или изъязвления опухоли, степень дисфагии может ненадолго уменьшаться. У детей при врожденной форме стеноза пищевода, признаки дисфагии могут появиться уже при первом кормлении.

Парадоксальной называют дисфагию, когда твердая пища проглатывается легче, чем твердая, такой симптом характерен для ахалазии кардии.

  1. Торакалгия. Боли чаще локализуются в ретростернальной области, чаще они сопровождают акт глотания, но могут быть, и не связаны с ним.
  2. Ощущение распирания и давления. Такие ощущения возникают, когда пища скапливается над местом сужения.
  3. Повышенная саливация (слюноотделение).
  4. Пищеводная рвота.

Если есть клинические признаки стеноза пищевода, то для подтверждения диагноза больному проводят эндоскопическое и рентгенологическое обследования, при помощи этих обследований можно увидеть сужения пищевода:

  1. Эзофагоскопия подтверждает факт стеноза пищевода и его уровень. С помощью эндоскопа осматривается слизистая. Устанавливается причина стеноза. При необходимости делается эндоскопическая биопсия.
  2. Рентгенография с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, увидеть места сужения пищевода, исследовать контуры органа, его рельеф и моторику.

РСП или рубцовые сужения пищевода – это разрастания соединительной ткани в стенке, приводящие к его деформации. Процесс может затрагивать различные уровни органа и иметь различную протяженность.

РСП возникают как результат острых и хронических эзофагитов, когда в процесс воспаления вовлекается мышечная оболочка.

МКБ 10: К 22.2 Непроходимость пищевода; Т 28.6 Химический ожог пищевода

Основные причины развития рубцовых сужений:

  1. Острые коррозивные эзофагиты, возникающие в результате поражения эзофагуса едкими химическими веществами. Просвет пищевода в области рубцовой ткани равномерно сужен. Над областью стеноза определяется расширение.
  2. Пептические стриктуры – это результат ГЭРБ, что может быть исходом многих патологий нижнего пищеводного сфинктера. При длительном течении эзофагита процесс может распространяться на мышечный слой и даже на околопищеводную клетчатку. Обычно это процесс длительный, но иногда он развивается очень быстро. На рентгенограмме определяется протяженная стриктура цилиндрической формы (может превышать 5 см), складки слизистой утолщены, извиты.
  3. Послеоперационные стриктуры развиваются не в самом пищеводе, а в местах анастомозов, накладываемых при резекции желудка, между пищеводом и кишечником, либо культей желудка.

Самым частым осложнением хиатальной грыжи является эрозивно-язвенный эзофагит, как результат постоянного воздействия на слизистую эзофагуса содержимого желудка. Поражение стенки органа бывает очень глубоким, нередко в процесс вовлекается и мышечный слой. Исходом такого воспаления является формирование рубцов. Хиатальное сужение пищевода – это стеноз органа на фоне длительно существующей ГПОД – грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

Коническое сужение – это характерный рентгенологический симптом кардиоспазма, когда мышечные слои кардии рубцуются, препятствуя прохождению пищи. Скопившиеся пищевые массы растягивают, лежащие выше от сужения отделы пищеводной трубки.

ЦСП – это рентгенологический симптом, характеризующийся ограниченным сужением органа с ровными четкими контурами, выше и ниже сужения определяются расширенные участки пищевода. При обнаружении подобной рентгенологической картины, необходимо исключить эндофитный рак пищевода. Эта форма опухоли рано приводит к ЦСП.

suzhenie-pishhevoda-simptomy-i-lechenie-3.jpg

Контуры сужения ровные и четкие за счет соединительной ткани в массе опухоли. Если на месте перехода суженной части в расширенную определяется «подрытость» – диагноз становится весьма вероятным.

Если имеются клинические симптомы сужения пищевода, то необходимо обращаться к гастроэнтерологу. После осмотра и обследования гастроэнтеролог либо назначит вам лечение, либо направит на консультацию к профильному специалисту. В зависимости от этиологии, сужение пищевода лечат:

  • хирурги;
  • онкологи;
  • гастроэнтерологи.

Методы лечения зависят от причины, вызвавшей сужение пищевода. Различают консервативное и оперативное лечение

Консервативная терапия включает диетотерапию (жидкая и полужидкая пища), в случае пептического генеза сужения пищевода назначат антацидные и вяжущие средства. Но чаще требуется оперативное вмешательство.

Лечение проходят либо у торакального хирурга, либо у специалиста по эндоскопической хирургии. Вопрос о том, как лечить конкретного больного обычно решается коллегиально.

Хирургическое лечение, в случае доброкачественного характера стеноза, включает бужирование и баллонную дилатацию.

Если рубцы очень плотные, их иссекают, используя различные эндоскопические методики.

При лечении неоперабельных больных при злокачественных опухолях пищевода, согласно последним клиническим рекомендациям, проводят эндоскопическое стентирование пищевода.

В случаях протяженных и рецидивирующих стенозов, производят резекцию суженного участка пищевода с последующей эзофагопластикой.

Если состояния больного тяжелое, и нет возможности проведения полостной операции выполняется гастростомия, как вынужденная мера для питания больного.

Питание при стенозе пищевода максимально щадящее. Больным назначают диету № 1 по Певзнеру, с ограничением углеводов. Пища не должна ни химически, ни термически, ни механически раздражать слизистую пищевода, она должна быть теплой, мягкой, вареной. Питание должно быть многоразовым, небольшими порциями. Переедание недопустимо.

Вылечить стеноз пищевода народными средствами и полностью убрать симптомы болезни нельзя. Эти методы могут быть использованы лишь как средство уменьшения сопутствующих воспалительных явлений пищевода. Такие вещества как аптечная ромашка, прополис, облепиховое масло благотворно влияют на процесс эпитэлизации эрозий.

Рекомендуемые материалы

Метаплазия пищевода: что это такое, симптомы и лечение

Лигирование вен пищевода

Ощущение кома в пищеводе: лечение

Спазм пищевода: симптомы и лечения

Симптомы язвы пищевода

Симптомы кардиоспазма и отличия от ахалазии

Эрозивный рефлюкс-эзофагит

Указанная патология представляет собой дефект, который сказывается на продвижении пищевого комка к желудку для дальнейшей переработки пищи. Стриктуры пищевода могут иметь врожденный либо приобретенный характер, но все они требуют инвазивных мероприятий.

Медикаментозная терапия, а также диета – лишь вспомогательные меры, которые не способны восстановить нормальную работу пищеводной трубки.

Содержание статьи:

Причины возникновения стриктур пищевода – бывает ли патология врожденной?

Рассматриваемый орган представляет собой мышечную трубку, что выступает связующим звеном между глоткой и желудком. Основная его задача – продвижение пищи к желудку.

В силу различных факторов, просвет пищевода может сужаться, нарушая, тем самым, процесс пищеварения. Указанное состояние именуют стриктурой, или сужением пищевода.

Человеку становится трудно проглатывать пищу. Это также негативно сказывается на работе близлежащих органов: сердца, бронхов, блуждающего нерва и пр.

При отсутствии своевременного лечения, указанная болезнь может привести к инвалидизации.

Причин у рассматриваемого патологического состояния может быть несколько:
  • Осложненное течение беременности на ранних сроках. В этом случае говорят о врожденном сужении пищевода. На практике он встречается крайне редко: 1 случай на 25 000. У плода зачастую наблюдается множество пороков, среди которых – неспособность пищевода растягиваться.
  • Воздействие агрессивных жидкостей либо высоких температур на глубокие слои пищевода – послеожоговая стриктура пищевода. Вследствие указанного явления заживление пострадавших тканей происходит с образованием рубцов. Нередко химические ожоги – результат суицидальных попыток. Человек пытается себя отравить, выпив уксусную кислоту, бензин либо хлорированную воду. Однако перед тем как это делать следует хорошенько подумать, ведь подобные действия приводят к сильным болям и невозможности на протяжении долгого периода нормально употреблять пищу. Указанный тип ожога может также быть результатом неосторожности в быту. Чем опасны ожоги пищевода?
  • Повреждение пищевода острыми предметами – рубцовая стриктура пищевода. Это больше актуально для маленьких деток, которые любят тянуть в рот все, что видят. Пуговицы, иглы, заостренные мелкие детали от игрушек могут сослужить плохую службу.
  • Проникающие ранения в шею либо грудину.
  • Последствие неудачных хирургических манипуляций на пищеводе.
  • Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, при которой желудочный сок забрасывается в глотку и пищевод. Указанный недуг является следствием слабого нижнего сфинктера, а также частых непроизвольных сокращений мышечной структуры желудка. На начальном этапе отмечаются язвенные поражения нижних отделов пищевода. В последующем эпителиальные клетки вытесняются соединительной тканью. При данной ситуации диагностируют пептическую стриктуру пищевода.
  • Злокачественные и доброкачественные новообразования пищевода. Нередко стриктура пищевода может быть спровоцирована опухолевидными процессами в органах средостения: патологическое образование разрастается до крупных размеров и сдавливает стенки пищевода.Некоторые инфекционные недуги: сифилис, туберкулез, скарлатина и т.п. На фоне негативного влияния вредоносных микроорганизмов стенки пищевода начинают непроизвольно сокращаться. Это вызывает у больного серьезные сложности с глотанием.

Классификация стриктур пищевода – виды сужений и стенозов, степень патологии

Рассматриваемый недуг классифицируют по нескольким признакам:

1. Исходя из места локализации патологического участка:

  • Высокие стриктуры. Находятся в области шеи, в зоне глотки.
  • Средние сужения пищевода. Сосредотачиваются в области перекрещивания аорты с бронхами.
  • Низкие стриктуры. Центром дегенеративных процессов выступает зона возле отверстия диафрагмы.

2. В зависимости от протяженности сужения:

  • Короткий. Размеры дефекта ограничиваются 5 см.
  • Протяженный. Длина стриктуры не более 10 см.
  • Субтотальный. Большая половина пищевода сужена.
  • Тотальный. Стриктура занимает всю площадь пищевода.

3. Исходя из количества сужений в пищеводе, рассматриваемый недуг бывает:

  • Множественным, когда аномалии диагностируются в разных секциях пищевода.
  • Одиночным, при котором порок присутствует лишь в одной области.

В зависимости от симптоматической картины, а также степени проходимости пищеводной трубки, рассматриваемый недуг делится на 4 стадии:

  • I стадия. Больной жалуется на сложности в проглатывании пищи, что сопровождается умеренными болевыми ощущениями. Диаметр отверстия при этом составляет 10 мм.
  • II стадия. Пациенту удается нормально проглатывать только измельченную еду. Но на это уходит немало времени. Параметры просвета не превышают 8 мм, а изучить аномальный участок можно посредством фибробронхоскопа.
  • III стадия. В силу мизерных размеров просвета (5 мм) больной вынужден употреблять только жидкую пищу. В ходе инструментальной диагностики доктор делает выбор в пользу ультратонкого фиброскопа.
  • IV стадия. Даже самой мелкой по диаметру оптической трубкой невозможно выполнить диагностику – параметры просвета не превышают 2-х мм. На указанной стадии пациент не способен проглотить даже жидкость.

Симптомы и диагностика стриктур пищевода – как определить патологию у грудничков при рождении, у детей старше и взрослых?

Симптоматическая картина указанного патологического состояния характеризуется следующими явлениями:

  1. Глотательная дисфункция. В медицинских источниках указанное нарушение именуют дисфагией. Степень выраженности такого дефекта будет определяться стадией стриктуры пищевода. На начальных стадиях больной с некоторыми усилиями может проглатывать мягкую и полутвердую еду. На более запущенных стадиях сужения пищеводной трубки имеются трудности с проглатыванием жидкой пищи. Однако, независимо от параметров дефекта, всегда существуют сложность с проглатыванием пищи.
  2. Усиленное слюновыделение.
  3. Тошнота и отрыжка. Из-за того, что пищевод сужен, еда не может нормально продвигаться от глотки к желудку. Она попросту «застревает» в одной точке, и в дальнейшем выталкивается обратно к глотке, за счет сокращения мышечной массы пищевода. Это отражается приступами тошноты.
  4. Рвота. Зачастую имеет место быть на более запущенных стадиях, когда диаметр просвета очень мал. В некоторых случаях, непереваренная пища повреждают слизистую оболочку пищевода. Этим объяснятся наличие крови в рвотных массах.
  5. Болезненность в ходе глотания. Центром локализации боли могут служить самые разнообразные участки: глотка, нижняя челюсть, правая секция груди, область под правой/левой лопаткой. Подобное явление объясняется близким расположением нервных корешков.

Неспособность полноценно проглатывать пищу, а также проблемы с усваиванием поступившей в организм еды, сказываются на общем состоянии человека. Он чувствует себя уставшим, постоянно хочет спать, теряет в весе.

У совсем маленьких пациентов рассматриваемый недуг на начальной стадии выявить достаточно сложно. Это связано с употреблением ими жидкой пищи, что не вызывает проблем с глотанием.

Симптоматика дает о себе знать с переходом на нормальный рацион питания, включающий твердую и полутвердую пищу.

Подтвердить, либо опровергнуть стриктуру пищевода может гастроэнтеролог.

С целью сбора необходимых сведений могут назначаться следующие диагностические мероприятия:

  • Эзофагоскопия. Является ведущим методом диагностики данного заболевания. Основным инструментом выступает гибкий тонкий зонд, который внедряют в полость пищевода для изучения его структуры изнутри. Помимо всего прочего посредством указанной методики можно выявить рубцовые изменения, патологические новообразования, а также язвенные изменения. В ходе исследования можно также провести биопсию дефекта с целью дифференцирования злокачественного новообразования от незлокачественного. Недостатком указанной методики является то, что с ее помощью можно получить информацию о состоянии пищевода только до места его сужения: протяженность стриктуры, а также то, что происходит дистальнее места сужения увидеть, как правило, не удается. 
  • Рентген с применением бария. Помогает изучить рельефность и контуры пищевода, его сократительную способность.
  • Тестирование мочи и кала.
  • Изучение крови на предмет ее сгущения.
  • Исследование желудочного сока на уровень кислотности.
  • Компьютерная томография дает возможность получить сведения о состоянии внутренних органов грудной клетки. Подобная диагностическая процедура актуальна, когда нужно визуализировать качество распространения ракового процесса.

Принципы лечения патологических сужений пищевода, показания к операции и виды вмешательств

При наличии рассматриваемого недуга консервативная терапия как отдельная методика не применяется: с ее помощью невозможно устранить последствия сужения пищевода и повлиять на качество жизни больного.

На сегодняшний день, существует несколько инвазивных методик, применяемых для лечения стриктур пищевода:

Бужирование

Актуально после ожогового, либо язвенного поражения.

Проводить подобную манипуляцию стоит, как можно быстрее, — до появления рубцов, способных сильно стянуть ткань, что в последующем негативно повлияет на диаметр просвета.

Различают ранее (проводят со 2-й недели после дефекта) и позднее (с 7-й недели после получения ожога) бужирование:

  • В первом случае, указанная процедура является профилактическим мероприятием в отношении появления рубцовых сужений.
  • Позднее бужирование проводят на этапах, когда рубцовое кольцо уже сформировалось.

Для рассматриваемой процедуры могут использовать пустой балончик, который в последующем раздувают воздухом (баллонная дилатация) либо эластичные пластмассовые бужи разных диаметров. Точкой доступа служит просвет пищеводной трубки.

Эндоскопическое рассечение патологического участка

Практикуют при ярко-выраженном рубцевании и/или при абсолютном сужении просвета пищеводной трубки.

Главный атрибут операции – электрохирургическое оборудование. После рассечения тканей осуществляют бужирование.

Установка саморасширяющего стента в зоне сужения

Данная операция проводится под общим наркозом под постоянным контролем эзофагоскопа.

После установки стента происходит его самостоятельное расправление, что благоприятствует улучшению качества питания и возобновлению природного процесса потребления пищи.

Главный недостаток данной методики – недолговременный эффект.

Эзофагопластика

Фрагмент дефектного полого органа ликвидируют, а пораженный участок замещают трансплантатами кишечника либо желудка.

Указанные манипуляции могут осуществлять одномоментно, либо с перерывом, в несколько этапов. Вся процедура может затянуться от 6 до 12 месяцев.

Пластику пищевода применяют, когда стриктуры протяженные, ярко выраженные, либо когда предыдущие методики не оказали нужного эффекта.

Гастростомия

Необходима, когда диагностируется анатомическая непроходимость пищеводной трубки. Подобная операция поможет восстановить питание истощенным больным.

Суть методики — в создании искусственного канала, который будет соединять желудок со внешней средой. Пищу в данной ситуации вводят энтерально.

Лечение сужения пищевода при опухолях:

  • Если виновником указанного заболевания стала доброкачественная опухоль, ее удаляют посредством гастроскопа.
  • Раковое новообразование требует удаления всего пищевода, который, в дальнейшем, замещают тканями кишечника.
  • Если злокачественная опухоль неоперабельна, лечебные мероприятия сводятся к применению химиотерапии и лучевой терапии. Кроме того, указанные мероприятия могут использоваться, как дополнительная мера лечения рака, при наличии метастазирования.

Рефлюкс желудочного сока и патологии кишечника требуют медикаментозного лечения, нацеленного на нормализацию кислотности и восстановление нормального функционирования нижнего сфинктера.

Немаловажным аспектом в лечении рассматриваемой патологии является соблюдение диеты. Пациентам следует питаться небольшими порциями и часто. Пища не должна быть твердой, холодной или горячей.

В рацион питания должно входить достаточное количество витаминов и микроэлементов. Если с этим существуют сложности, доктор назначает специальный комплекс препаратов.

Оцените

Стриктура пищевода —  сужение пищевода, возникающее за счет образования рубцовой ткани. Стриктура может возникать  в любой части пищевода, на любой протяженности, так же стриктур может быть несколько у одного животного.

И так, какова же природа возникновения данного заболевания?  Предшествующим фактором является воспаление пищевода — эзофагит или повреждения слизистой пищевода.  Воспаление переходит в подслизистый и мышечный слои, далее происходит формирование грануляционной фиброзной ткани, которая в свою очередь и вызывает сужение просвета пищевода.

Основными предрасполагающими факторами возникновения стриктуры пищевода являются:  длительно протекающая рвота, инфекционные заболевания,   инородные тела пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс  при проведении анестезии, прием некоторых лекарственных препаратов.

Что касается гастроэзофагеального рефлюкса во время анестезии, то он возникает за счет снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, на фоне препаратов для анестезии. Нахождение желудочного содержимого в пищеводе, даже в течение 20 минут,  вызывает его ожог.  Такой рефлюкс называют «молчаливым рефлюксом» так как его  почти невозможно выявить визуально, только измеряя PH во время анестезии. Чаще всего рефлюкс наблюдается при проведении абдоминальных операций, таких как овариогистерэктомия ( стерилизация), диагностическая лапаротомия, энтеротомия, гастротомия и т.д.

Так же эзофагиты у животных отмечают при применении — тетрациклинов и клиндамицина.  Считается, что эзофагиты возникают за счет погрешностей в даче препаратов животным. Выпаивание   воды после дачи таблеток значительно снижает риск возникновения эзофагита после приема данных лекарств.

Симптомы стриктуры пищевода: нарушение приема пищи (дисфагия),  срыгивание после приема пищи, обильное слюнотечение, потеря массы тела, так же может отмечаться кашель.

Стриктуры пищевода необходимо дифференцировать от врожденных аномалий сосудистого кольца и сужений пищевода за счет злокачественных образований пищевода. При аномалиях сосудистого кольца сужение части пищевода происходит не за счет изменения стенки пищевода (как при рубцовой стриктуре), а за счет сдавления  персистирующей дугой аорты извне.  Дифференциацию от новообразований проводят с помощью взятия биопсии при проведении эзофагоскопии.

Диагностика стриктур пищевода включает в себя проведение: рентгенографии, эзофагоскопии, рентгеноскопии.

Обзорные рентгенограммы обычно не дают никакого ответа. Проведение контрастного исследования, с применением жидкого бария и его пасты, позволяет выявить сужение просвета, его локализацию и диаметр.

Эзофагоскопия – осмотр пищевода с помощью  эндоскопа. Этот метод дает возможность выявить новообразования пищевода, которые так же могут вызывать его сужение. Так же при проведении эзофагоскопии есть возможность тщательно осмотреть слизистую пищевода и выполнить взятие биопсии.

Необходимо применять не только эзофагоскопию, но и обязательно контрастную рентгенографию, так как только в совокупности эти исследования  дают информацию о диаметре, протяженности и количестве стриктур у пациента.

Лечение стриктур пищевода: терапевтическое, проведение бужирования, баллонная дилатация под эндоскопическим контролем, стентирование или  резекция стенозированного участка пищевода.

Терапевтическое лечение обычно не приводит к необходимому результату или приводит к временному улучшению.

Бужирование проводят специальными силиконовыми бужами. Бужи имеют разный диаметр, которые вводят поочередно, начиная с наименьшего для расширения просвета.

Минусом данной  технологии является слепое его проведение, без контроля, при котором можно пропустить травмы и перфорации стенки пищевода.

Наиболее оптимальным является проведение серии баллонной дилатации под эндоскопическим контролем. Процедура проводится специальными баллонными катетерами, имеющими разный диаметр расширяющей части.  Катетер подбирают исходя из диаметра стриктуры и желаемого диаметра просвета пищевода.  Обычно дилатации проводят от 2 до 10 процедур, с  интервалом 3-5 дней.  После проведения серии дилатаций  таким пациентам рекомендовано постуральное кормление жидкими кормами.

При отсутствии динамики на проведение баллонной дилатации или при рецидивах стенозирования просвета пищевода — проводят стентирование пищевода. Стентирование обычно проводят специальными  саморасширяющимися пищеводными стентами. Минусом данной технологии является, в первую очередь, дороговизна самого стента и возможная его миграция.

Желаем здоровья Вам и вашим питомцам!

По локализации:

— высокие (глоточные, шейные, бифуркационные).

По протяженности:

Короткие (до 3-х см.).

Протяженные (более 3-х см.).

А) субтотальные до 2/3 пищевода.

Б) тотальные

Выделяют также:

Одиночные и множественные

Полные и неполные

Пленчатые и трубчатые

Располагаются чаще в местах физиологических сужений, часто имеется супрастенотическое расширение.

Необходимо учитывать 5 степеней непроходимости пищевода:

1 степень — избирательная, возникает в ответ на прием некоторых видов грубой пищи, рентгенологически диаметр просвета стриктуры 1 -1,5 см, функция пищевода не нарушена.

2 степень — компенсированая, пищевод проходим только для полужидкой и тщательно механически обработанной пищи, рентгенологически диаметр просвета стриктуры 0,3-0,5 см, прохождение контрастной взвеси замеденно.

3 степень — субкомпенсированная, по пищеводу проходят только жидкости, диаметр стриктуры менее 0,3 см. Выражено нарушение проходимости пищевода, супрастенотическое расширение, контраст задержиаетя в месте наибоьшего сужения пищевода.

4 степень — обратимая полное нарушение проходимости пищевода для жидкости и слюны, рентгенологически ищевод непроходим для контраста, однако под действием противовоспалительной теапии, а также после наложения больному гастростомы проходимость пищевода частично восстанавливается.

5 степень — полная необратимая облитерация пищевода.

Клиника:

Дисфагия, неприятные ощущения за грудиной, боль, срыгивание, ларингоспазм, кашель, гиперсаливация, отрыжка, изжога, истощение. При R-графии с барием — сужение, супрастенотическое расширение, усиление перистальтики.

Лечение.

Питание — механически, химически, термически щадящая диета, частое дробное питание. Стол — индивидуальный.

Бужирование пищевода (в 90-95% положительный результат)

Противопоказания: медиастенит, пищеводно-бронхиальные свищи.

Существует несколько методик бужирования пищевода:

Самым опасным является слепое бужирование через рот, применяемое при небольших кольцевидных стриктурах верхнего и среднего отделов с отсутствием выраженного супрастенотического расширения и центральным расположением входа в стриктуру.

Самым прогрессивным в настоящее время является бужирование рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику под контролем РТВ. Оно показано всем больным, когда через стриктуру в желудок удается провести струну.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентричном расположении входа в стриктуру, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, при затруднении проведения струны-проводника. Бужирование «без конца» на нити при наличии гастростомы, при протяженных трубчатых, извитых или множественных стриктурах.

Ретроградное бужирование через гастростому при ее наличии и невозможности провести буж антеградно, при высоких, четкообразных и тотальных стриктурах.

В последнее время используют так же вибрационный метод бужирования, выполняемый двумя способами — вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрически вращающимся вокруг своей оси металлическим цилиндром.

Как метод бужирования применяется и балонная гидростатическая дилятация. Два способа введения — по направляющей струне и под контролем эзофагоскопа.

Наиболее частыми и опасными осложнениями бужирования являются перфорация пищевода, медиастенит, кровотечение.

Показанием к хирургическому лечению являются:

Полная облитерация просвета пищевода.

Неоднократные неудачные попытки проведения бужа из-за плотных рубцов.

Быстрое рецидивирование стриктуры (через 3-6 мес.).

Наличие свищей с трахеей и бронхом, средостением

Выраженные распространенные стриктуры.

Повторные перфорации при бужировании.

Укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита.

Выбор метода эзофагопластики зависит от степени, локализации и протяженности стриктуры, наличия осложнений, сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка, предыдущих операций. Эзофагопластика в силу разных причин может быть одномоментной и многоэтапной. Первым подготовительным этапом является создание питательной гастростомы, а при ожоговом стенозе выходного отдела желудка — пилоропластика, гастродуаденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией. Предпочтительными безусловно являются одномоментные операции. В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментарную, суб- и тотальную пластику пищевода.

Применяют следующие операции:

Иссечение стриктуры с наложением эзофаго-эзофагоанастамоза.

Рассечение стенки пищевода в продольном направлении и сшивание в поперечном.

Обходной эзофаго-эзофагоанастамоз при нависшей стенке растянутого пищевода над стиктурой.

Шунтирование пищевода. При этом вшивается сегмент тонкой или толстой кишки выше и ниже стриктуры.

Наложение обходного эзофаго-гастроанастамоза.

Резекция пищевода с замещением трубкой из большой кривизны желудка, сегментом тонкой или толстой кишки.

Тотальная пластика пищевода с предгрудинным, загрудинным или внутриплевральным расположением трансплантата спустя 2 года после ожога, но не менее 6 месяцев.

Питательная гастростома или еюностома как 1-й этап лечения.

При сочетанных рубцовых поражениях пищевода и глотки — шунтирующая пластика толстой кишкой с одномоментной реконструкцией глотки (тотальная фарингоэзофагопластика).

При доброкачественных стриктурах пищевода, а так же в лечении рака пищевода — экстирпация пищевода с одномоментной пластикой.

Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участка кашки на микрососудистых анастомозах, при этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащими сосудами.

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации