Андрей Смирнов
Время чтения: ~28 мин.
Просмотров: 2

Клинические рекомендации по лечению и профилактике болезни Крона

Эпидемиология

Официальной статистики по заболеваемости БК в России не ведётся; в США она составляет 5 на 100 тыс. населения, а распространённость – 50 на 100 тыс, в течение 40 последних лет количество больных увеличилось в 6 раз. Болезнь характерна для стран северных широт, с высоким уровнем жизни. Различия по полу среди больных незначительны, немного преобладают женщины. Пик первичного выявления БК приходится на возраст 15 – 25 и 50 – 80 лет.

Причины и механизм развития

Остаются не до конца понятными. Считается, что заболевание появляется у генетически предрасположенных лиц под воздействием провоцирующих факторов:

  • неправильного питания;
  • изменённого состава кишечной микрофлоры.

При таком сочетании иммунная система слизистой оболочки кишечника оказывается неспособной адекватно реагировать на неблагоприятные условия, в стенке кишечной трубки развивается патологический, гранулёматозный тип воспаления, поражающий её до глубоких слоёв. Кроме того, происходит генерализация воспалительного каскада, и развиваются системные иммунопатологические процессы, т.к. клетки, обеспечивающие защиту кишечника, являются неотъемлемой частью иммунной системы организма.

Классификация

Многообразие проявлений БК послужило основой для разделения пациентов на несколько групп в соответствии с различными критериями. Каждая из групп характеризуется своими особенностями течения, степенью тяжести, эффективностью использования отдельных видов препаратов, поэтому принципиально уточнение классификационной принадлежности пациента.

По возрасту на момент установления диагноза:

  • группа А1 до 16 лет включительно;
  • группа А2 17 – 40 лет;
  • группа А3 старше 40 лет.

По расположению участков воспаления:

  • L1 — терминальный илеит (процесс ограничивается подвздошной кишкой);
  • L2 – поражение толстой кишки;
  • L3 – сочетание первых двух типов;
  • L4 – воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкий кишечник до подвздошной кишки).

Возможны сочетания L1 + L4; L2 + L4; L3 + L4.

По наличию кишечных осложнений:

  • самый благоприятный вариант течения – неосложнённый, В1;
  • в других случаях, вследствие многократных обострений с последующим образованием неэластичных рубцов, формируется сужение просвета кишки, что может приводить к полной или частичной кишечной непроходимости с соответствующими симптомами. Такой вариант называется стенозирующим, В2;
  • фистулизирующий / пенетрирующий вариант, В3. Сопровождается нарушением целостности стенки кишечника с выходом его содержимого в брюшную полость или подкожную клетчатку и развитием инфекционных осложнений: перитонита (гнойного воспаления брюшины), абсцессов (гнойников), свищей, а также вторичных воспалений органов брюшной полости (гепатит, панкреатит).

После оценки осложнений указывают также наличие изменений в области ануса, если они есть, к обозначению варианта добавляют «р», например, В2р.

Учитывая, что при БК стенка кишки поражается на значительную глубину, с вовлечением кровеносных сосудов, в качестве осложнения также встречается кровотечение, но в более или менее выраженном, скрытом, виде оно присутствует у каждого больного, поэтому в отдельную форму его не выделяют.

По степени тяжести:

  • ремиссия;
  • обострение лёгкой, средней, тяжёлой степени.

Критериями служат повышение С-реактивного белка (СРБ) и индекс активности БК (ИАБК) по Бесту.

ИАБК был предложен в 1976 г., но до настоящего времени не утратил своей актуальности. Подсчёт его несложен, но необходима готовность больного к сотрудничеству с врачом, т.к. непосредственно сам пациент собирает всю информацию, записывая свои симптомы в дневник на протяжении недели. Учитывается наличие болей в животе, общее самочувствие, необходимость применения антидиарейных препаратов, изменения массы тела, напряжённость брюшной стенки, другие симптомы.

Клиника

Чаще всего начало болезни постепенное, малоспецифичное, поэтому пациент списывает плохое самочувствие на погрешности в диете или кишечную инфекцию. При отсутствии лечения воспаление прогрессирует и может закончиться опасными для жизни осложнениями. Нужно обращаться к врачу как можно быстрее при изменениях в работе пищеварительной системы.

БК – хроническое рецидивирующее заболевание. В период ремиссии пациент чувствует себя практически здоровым. В активной фазе могут беспокоить следующие проявления различной степени выраженности, в зависимости от тяжести обострения:

  1. Боли в животе. Участок, где боль интенсивнее, зависит от локализации очага воспаления, находится в проекции этого очага. Характерна связь с приёмом пищи, опорожнением кишечника. В неосложнённых случаях боль купируется спазмолитиками или нормокинетиками, в случаях БК типа L4 – антацидами и местными анестетиками.
  2. Изменения частоты и консистенции стула, запоры или поносы. В кале иногда обнаруживается кровь
  3. Тошнота и рвота при поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта; в рвотных массах может присутствовать свежая кровь или кровь, подвергшаяся действию желудочного сока, коричневая (рвота по типу «кофейной гущи»).
  4. Т.к. заболевание воспалительное, достаточно часто повышается температура.
  5. Особая группа клинических проявлений – системные симптомы. Их, в свою очередь, разделяют на: а) внекишечные, б) осложнения и в) побочные действия применяемых для лечения БК лекарств, а также сопутствующие заболевания, не имеющие прямой связи с БК.

Из внекишечных проявлений встречаются поражения глаз (ирит, увеит), печени (аутоиммунный гепатит), кожи и слизистых (гнойничковые поражения, эритема, стоматит), суставов (артрит, боли в суставах без внешних признаков воспаления).

Внекишечными осложнениями могут быть заболевания, связанные с неполноценностью функции кишечника по перевариванию и усвоению пищи: различные авитаминозы, недостаточность белков и жиров, похудание, мочекаменная и желчекаменная болезни.

Сопутствующие заболевания и побочные действия лекарств — чаще всего это амилоидоз и остеопороз.

Выявлены определённые закономерности между расположением воспаления и спектром симптомов. Например, поражение тонкого кишечника обычно проявляется многочисленными стенозами с признаками кишечной непроходимости, а также выраженным нарушением всасывания питательных веществ. При ограниченности процесса толстым кишечником обычно наблюдаются кровотечения из прямой кишки, изменения области ануса и системные реакции с вовлечением кожи и суставов.

Диагностика

Важное значение имеет подробное изложение симптомов пациентом (напомним: тест на определение активности БК основан исключительно на самоконтроле), перед визитом к врачу лучше всего вспомнить и даже записать все беспокоящие детали. Необходимо указать последовательность возникновения, длительность, выраженность признаков, в особенности наличие болей в животе, частоту, консистенцию кала и наличие в нём примеси крови, данные об измерении температуры, динамике массы тела за время заболевания, прочие жалобы, в т.ч. со стороны других органов.

Уточнить, с какими событиями в жизни может быть связано начало болезни: выезды за пределы своего населённого пункта, приём антибиотиков и обезболивающих препаратов, погрешности в диете и вредные привычки, операции на органах брюшной полости. Эти сведения помогут врачу исключить похожие по симптомам патологии, в первую очередь, кишечные инфекции и невоспалительные причины, что повлияет на выбор методов дальнейшего обследования. Если в семье встречались случаи воспалительных заболеваний кишечника (БК, неспецифический язвенный колит), об этом тоже следует сообщить.

При осмотре можно выявить снижение массы тела, бледность, сухость кожных покровов или их воспалительные изменения; характерные черты артрита; болезненность и урчание в животе при прощупывании, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Из лабораторных методов применяют

  • клинический анализ крови. Могут быть повышены лейкоциты и СОЭ, обнаруживаться анемия;
  • биохимический анализ крови: билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, глюкоза, общий белок и альбумин, холестерин, креатинин и мочевина, калий, натрий, кальций, С-реактивный белок. Позволяет оценить повреждение органов пищеварительной системы, активность воспалительного процесса, нарушение всасывания питательных веществ, осложнения и сопутствующие заболевания;
  • сывороточное железо, витамин В12, фолиевую кислоту определяют для установления причины анемии (при её выявлении);
  • группа крови, резус-фактор. Нужно знать, т.к. кровотечение – самое частое осложнение БК;
  • кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ. Исключение сопутствующих инфекций, дающих сходную с БК клинику;
  • общий анализ мочи;
  • кал на копрограмму, микробиологическое исследование на дизентерию, сальмонеллёз, токсин клостридий, иерсиниоз, паразитов, гельминтов; кал на дисбактериоз; фекальный кальпротектин (маркёр воспаления кишечника).

Инструментальные методы

Выбирают с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и состояний (например, беременность), технической возможности проведения и других нюансов. Ведущее положение по информативности, доступности и безопасности занимают эндоскопические методы: ЭГДС, колоноскопия. Они дают возможность оценить протяжённость, выраженность воспаления, наличие осложнений (особенно кровотечения), взять гистологический анализ для подтверждения диагноза. Всем пациентам показано ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, где можно выявить признаки изменений стенки кишечника, камни в желчном пузыре и почках, абсцессы в брюшной полости.

По показаниям назначаются также магнитно-резонансная, компьютерная томография, видеокапсульная эндоскопия, рентген брюшной полости обзорный или рентгенологическое исследование толстого и тонкого кишечника с контрастным веществом (ирригоскопия и пассаж бария по кишечнику).

Лечение

Учитывая генетические основания для развития БК и её хроническое течение, на полное излечение ни одним из существующих методов рассчитывать не приходится. Целью лечения является достижение ремиссии и улучшение качества жизни пациента, долговременное заживление дефектов слизистой оболочки. Эффективность того или иного препарата оценивается через 2 – 4 недели, когда наступает улучшение, а ремиссии удаётся добиться через 12 – 16 недель.

Назначенный врачом препарат необходимо принимать регулярно и без перерывов, даже если поначалу кажется, что сдвигов в состоянии нет, т.к. действие не проявляется мгновенно.

Все способы лечения делят на консервативные и хирургические (показаны при развитии осложнений).

Лекарства влияют на механизм развития БК – воспаление. Применяются следующие группы медикаментов:

  1. Производные салициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин). Их территория – обострения лёгкой степени тяжести.
  2. Глюкокортикостероиды (ГКС), топические (действующие в основном в просвете кишечной трубки – будесонид; применяются при лёгком обострении, обладают наименьшим количеством побочных эффектов) и системные – преднизолон, при обострении средней степени тяжести. Целесообразно параллельно с системными ГКС назначать препараты кальция с витамином Д и регулярно проводить денситометрию, т.к. одним из самых частых осложнений считается остеопороз.
  3. Цитостатики. Азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат – при тяжёлом обострении. Эта группа лекарств характеризуется довольно серьёзными побочными эффектами, поэтому в процессе их использования нужен контроль состояния, в первую очередь, печени. Идеальный вариант для пациентов с изначально изменёнными показателями работы этого органа – биопсия перед началом лечения.
  4. Антибиотики: метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин. С точки зрения теории о существенной роли микрофлоры в формировании воспаления слизистой, их применение оправдано. Но исследований, однозначно подтверждающих эффективность антибиотиков, до настоящего времени неизвестно.
  5. Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол). Препараты резерва, применяются при противопоказаниях к ГКС или неэффективности других средств.

При развитии осложнений (абсцессы, перитонит, участки стеноза и кишечная непроходимость, кровотечения, свищи) или неэффективности медикаментозного лечения возникает необходимость хирургического вмешательства. Лечение проводится по общехирургическим принципам: вскрытие и дренирование абсцессов, санирование брюшной полости, резекция участков кишечника, иссечение свищей и т.д.

Симптоматическое лечение включает в себя:

  • восполнение дефицита питательных веществ, микроэлементов и витаминов (препараты железа, поливитамины, диета);
  • по показаниям применение кровоостанавливающих средств (этамзилат, аминокапроновая кислота, аскорутин, витамин К), переливание крови при выраженной анемии;
  • обезболивающие — спазмолитики (дротаверин) и нормокинетики (домперидон, тримедат – только при отсутствии признаков кровотечения), метамизол натрия при удовлетворительном состоянии печени; при выраженном болевом синдроме могут эпизодически назначаться наркотические анальгетики, но с учётом хронического течения болезни они не должны входить в систему, т.к. возможно привыкание и возникновение зависимости. Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен, нимесулид и др.) применять нежелательно, т.к. они повышают риск кровотечений.

Особое место в лечении БК, так же, как и других заболеваний органов пищеварительной системы, занимает диета. Питание должно быть гипоаллергенным и щадящим, полноценным по составу и калорийности, легко усваиваться, соответствовать типу нарушения стула. Обычно назначается стол №4 по Певзнеру.

Прогноз

Даже самая точная классификация с учётом всех факторов не позволяет однозначно предсказать исход заболевания. Длительность ремиссий, продолжительность жизни, сохранение трудоспособности зависит от своевременности и адекватности лечения, соблюдения пациентом диеты и норм здорового образа жизни, но и внутренние, неконтролируемые факторы оказывают своё влияние. Максимальная летальность среди больных БК наблюдается в первые два года после установления диагноза, а также у пациентов с поражением верхних отделов ЖКТ, поэтому с самого начала заболевания нужно ответственно подходить к выполнению предписаний врача и приходить на контрольные осмотры в назначенный срок.

Профилактика

Заключается в здоровом образе жизни и своевременном обращении за медицинской помощью при симптомах заболевания кишечника. Особенно внимательными к своему самочувствию нужно быть близким кровным родственникам людей с уже известным воспалительным заболеванием кишечника, а также пациентам с признаками других системных патологий – артритов, дерматитов и т.д.

Заключение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — группа из двух близких по патогенезу и, возможно, этиологии заболеваний: болезни Крона (далее – БК) и язвенного колита.

30% — тонкая кишка

20% — только ободочная

5% — гастродуоденальный отдел или только перианальная область

Причина БК неизвестна. Обнаружено много предрасполагающих факторов (генетических, микробиомных, внешних, психосоциальных и прочих), но ни один из них не позволяет смоделировать заболевание в эксперименте.ECCO выделяет следуюшие факторы риска: Курение

Семейный анамнез

Инфекционный гастроэнтерит увеличивает риск БК в следующем за ним году в 4 раза

Частый прием НПВС

Два последних фактора повышают относительный риск, но абсолютный риск остается низким.Патогенез В основе заболевания лежит Т-клеточное воспаление в слизистой ЖКТ, поддерживаемое дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных молекул, прежде всего, цитокинов. О том, как Т-лимфоциты накапливаются в стенке кишки, и к чему это приводит можно прочитать в статьях Анти-интегрин и Анти-TNF: ЖКТ. Формирование воспалительного очага начинается с накопления иммунных клеток вокруг крипт слизистой кишки. Затем в поверхностных слоях слизистой начинается изъязвление, а воспалительные клетки мигрируют в более глубокие слои, образуя гранулемы. Эти гранулемы пронизывают всю слизистую кишки и выходят за ее пределы в брыжейку и регионарные лимфатические узлы. Одновременно, нейтрофилы мигрируют в крипты, в результаты чего в них формируются абсцессы, и крипты, то есть происходит очаговая атрофия слизистой. Эта очаговость вообще характерна для БК – при эндоскопии и гистологическом исследовании можно увидеть, что очаги инфильтрации, язв и атрофии чередуются с участками нормальной слизистой. Процессы эти протекают вяло и хронически с постепенным прогрессированием, и периодами ремиссии и рецидивов на фоне проводимого лечения. Современные стандарты диагностики и лечения позволяют пациентам поддерживать сносное качество жизни и серьезно снижают риски смерти от БК.Прогноз Одним из существенных факторов качества жизни и работоспособности людей с БК является необходимость выполнения хирургических операций, смысл которых заключается в лечении осложнений заболевания или удаления сегментов пищеварительного тракта, рефрактерных к консервативному лечению. Вероятность того, что потребуется операция, составляет: Прогностически самой неприятной формой БК является заболевание проксимальных отделов тонкой кишки, а самой благоприятной – острое заболевание терминального отдела подвздошной, которую часто обнаруживают во время лапаротомической операции по поводу подозрения на аппендицит.Симптомы и диагностика Первые симптомы заболевания, о которых пациент рассказывает врачу, включают боль в животе (80% пациентов), потерю веса (60%) и хроническую диарею (дольше шести недель подряд), кровь и слизь в стуле (40-50%), а также чувство недомогания/дискомфорта, анорексию и небольшую лихорадку. Золотого стандарта диагностики не существует. Сегодня диагноз подтверждают по наличию комбинации клинических признаков и эндоскопических, гистологических, радиологических и биохимических критериев. Генетические и серологические исследования в рутинной практике не используются. В 5% случаев в течение первого года диагноз меняют с БК на язвенный колит, так как клиническая картина этих двух заболеваний может быть идентичной. Клинически оцениваются признаки острого и хронического воспаления, анемии, обезвоживания, мальабсорбции и признаков, свидетельствующих о нехватке питательных веществ в организме.Первичное лабораторное обследование должно включать: С-реактивный белок

Клинический анализ крови с формулой

Фекальный кальпротектин

СОЭ

Микробиологическое исследование стула, особенно с прицелом на Clostridium difficile.

Островковое хроническое воспаление

Иррегулярность крипт

ГранулемыАнатомическими критериями тяжести болезни Крона служат: Глубокие язвы, распространяющиеся на мышечный слой

Неглубокие язвы, занимающие более трети сегмента кишки

Отслоение слизистой оболочки

Неэндоскопические методы исследования После эндоскопии ECCO рекомендует провести дополнительные визуализирующие исследования. Это позволяет обнаружить заболевание в стенке кишки и за ее пределами, а также оценить состояние брыжейки. Рекомендованные методы включают: Компьютерно-томографическая энтерография

МРТ энтерография

Трансабдоминальное УЗИ

ECCO подчеркивает, что все три метода в своей диагностическорй ценности являются комплементарными эндоскопическому исследованию и должны дополнять его, а не заменять. КТ и МРТ позволяют оценить активность заболевания и его распространенность посредством оценки толщины стенки кишки и увеличенного накопления контраста. Выраженность этих изменений плюс наличие отека и язв позволяет установить степень тяжести заболевания. У молодых пациентов лучше использовать МРТ, чтобы снизить радиологическую нагрузку, особенно при серии повторных исследований. При КТ и МРТ исследовании тонкой кишки необходимо использовать пероральный контраст для того, чтобы увеличить ее просвет и растянуть стенки. Контраст лучше вводить через специальную трубку прямо в тонкую кишку. Это упрощает растяжение ее стенок и облегчает диагностику. Процедура называется энтероклизис. Для улучшения специфичности и чувствительности трансабдоминального УЗИ и Допплер УЗИ рекомендовано использовать контраст. Метод позволяет хорошо визуализировать илеоцекальный отдел, сигмоидную кишку, а также восходящий и нисходящий отделы толстой, прежде всего, на предмет толщины стенки кишки. По данным исследований, чувствительость этого метода при диагностике БК в этих отделах составляет 75-94%, а специфичность 67-100%. Капсульная эндоскопия Это хороший метод для оценки состояния слизистой тонкой кишки. Недавний мета-анализ показал, что капсульная эндоскопия тонкой кишки в своей диагностической ценности не уступает push-энтероскопии, илеоколоноскопии, SBFT (это контрастная рентгеноскопия), балонной энтероскопии, CT-энтероклизису и МРТ. Противопоказанием для этого метода служат стриктуры и обструкции в любых отделах ЖКТ, а также нарушение глотания. Капсульные эндоскопы второго поколения набирают диагностическую ценность и при изучении слизистой толстой кишки, но пока они рекомендованы только для тех пациентов, кто не может или не хочет выполнить обычную илеоколоноскопию. Главный побочный эффект капсульной эндоскопии – это застревание капсулы, которое может потребовать хирургического вмешательство. Риск составляет 13% у пациентов с подтвержденным диагнозом БК и только 1.6% у пациентов с подозрением на БК.Классификация и прогностические критерии Результаты проведенных клинических, лабораторных и инструментальных исследований позволяют классифицировать заболевание по типу, тяжести и активности, составить прогноз и выбрать наиболее подходящее лечение. БК классифицируют: По фенотипу (Монреальское обновление Венской классификации)

По активности (по шкале CDAI)

По ответу на стероиды: зависимое или рефрактерное

Необходимость использовать стероиды в качестве первой линии

Наличие перианального заболевания (абсцесс, трещина)

Наличие двух признаков в 84% случаев совпадало с развитием инвалидизирующего заболевания в течение следующих пяти лет. Три признака – 91%. Инвалидизирующее заболевание означало: необходимость назначить более двух курсов стероидных препаратов, госпитализация, необходимость назначить иммуномодуляторы, необходимость выполнить хирургическое вмешательство в течение 5 лет.Лечение Для составления плана лечения нужно знать локализацию, активность и особенности заболевания (стриктуры, язвы, прободения и т.п.). Оценка активности обязательно требует объективных методов диагностики. Это требование аргументировано результатами исследования SONIC, показавшего, что эффект у лечения был выше у тех пациентов, у кого активность заболевания была подтверждена по эндоскопическим признакам, а не только по клиническим. Также важно помнить про плацебо эффект, который у пациентов с легким заболеванием, достигал в исследованиях 18%.Лечебные рекомендации ECCO по анатомическим критериям – лечение болезни Крона С каких препаратов начинать – конвенциональных или биологических? Принимая это решение врач должен учитывать два важных момента: Нужно, как можно скорее, вывести пациента в ремиссию

Когда ремиссия будет достигнута – ее нужно поддерживать

Этой логике соответствует подход Step Up, то есть от «простых» конвенциональных препаратов к более токсичным и более эффективным биологическим. Обратная тактика, Top Down, лучше подходит в качестве первой линии лечения у пациентов с активными, тяжёлыми формами заболевания. Исследование Step Up/Top Down показало на 133 пациентах, что первая линия биологическими препаратами у пациентов с активной БК, которые ранее не получали лечения стероидами, анти-метаболитами и инфликсимабом, более эффективно выводит их в ремиссию, чем конвенциональная терапия – 60% против 36%. Однако, при Top Down есть риск, что конвенциональные препараты не «удержат» ремиссию, а после рецидива – останется не очень много опций биологического лечения, в том числе из-за токсичности. Рекоммендация ECCO – это accelerated Step Up, то есть быстрый переход от конвенциональных препаратов к биологическим, если заболевание не вышло в ремиссию за определенный срок.Как удержать ремиссию? Самая простая интервенция – бросить курить. Эксперты ECCO подчеркивают, что курение увеличивает зависимость пациентов с БК от стероидов, иммуноподавляющих препаратов и повышает риск необходимости оперативного вмешательство. Рекомендованы активные программы для избавления от этой зависимости. При выборе препаратов для профилактики рецидивов учитывается несколько факторов: Как заболевание впервые манифестировало

Как часто случаются обострения и как тяжело они протекают

Какие анатомические структуры вовлечены

Как пациент отвечал на предыдущее лечение

Если развился рецидив локализованного заболевания, можно назначить азацитидин

При распространенном заболевании ремиссию рекомендовано удерживать тиопуринами. Если заболевание до ремиссии протекало тяжело и активно или были плохие прогностические признаки, то для консолидации можно использовать анти-TNF препараты

Консолидацию у стероид-зависимых пациентов можно проводить при помощи тиопуринов или метотрексата или анти-TNF препаратов. В некоторых случаях имеет смысл хирургическое вмешательство

Если при консолидации тиопуринами развился рецидив – нужно проверить комплаентность пациента и, возможно, увеличить дозу. При необходимости можно поменять тиопурины на метотрексат или анти-TNF препараты. Также рекомендовано подумать насчёт операции.

Если пациента в ремиссию вывели анти-TNF препаратами, то их же и рекомендовано использовать для консолидации. Если ведолизумабом – то его же использовать и для поддержания ремиссии.

Если при консолидации анти-TNF препаратом развился рецидив, то сначала нужно попытаться увеличить дозу или сократить интервал между введениями. Если не помогает – нужно заменить анти-TNF препарат на другой из этой же группы. В такой ситуации также рекомендовано проверить сыворотку пациента на наличие нейтрализующих антител против препарата, на которой развился рецидив.

Антибиотики и антимикотические препараты. Эффективность антибиотиков не доказана при БК, и их применяют только при септических осложнениях. Антимикотические препараты не рекомендованы.

Стероиды. Два больших исследования доказали эффективность стероидов в качестве первой линии терапии. Сегодня препарат выбора – будесонид. Следует, однако, учесть, что стероиды эффективны в индукции ремиссии, но не эффективны в ее поддержке. Поэтому, прежде, чем начать первую линию стероидами, нужно сразу запланировать, как вы будете удерживать достигнутую ремиссию.

Тиопурины. Препараты этого класса, азацитилин (AZA) и меркаптопурин (MP) экперты ECCO рекоммендуют применять только в комбинации с основным лечением или для того, чтобы обеспечить «уход» пациентов со стероидов. Их собственный эффект развивается слишком медленно, чтобы рекомендовать их в качестве монотерапии для достижения ремиссии.

Метотрексат. Тот же комментарий, что и к тиопуринам.

Иммуномодуляторы (циклоспорин А и такролимус). На сегодняшний день нет результатов контролируемых клинических исследований (все существующие данные пришли только из неконтролируемых исследований), которые бы доказали эффективность этих препаратов при их самостоятельном применении. Рекомендованы в качестве вспомогательных средств.

Анти-TNF препараты (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб). Эксперты ECCO считают, что эффективность всех анти-TNF препаратов в лечении пациентов с БК примерно одинакова, поэтому выбор зависит от профиля безопасность, удобства применения у конкретного пациента и финансирования.

Анти-адгезины (натализумаб, ведолизумаб). Натализумаб в Европе используется редко из-за его риска прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Ведолизумаб позволял в исследованиях достичь ремиссии в 15% случаев на 6 й неделе и 27% на 10й неделе у пациентов, которым не помогли анти-TNF препараты.

Анти-интерлейкиновые препараты.Устекинумаб (единственный в этом классе, одобренный FDA для лечения пациентов с БК) доказал эффективность в индукции ремиссии у пациентов с активной БК. Перспективные разработки На сегодняшний день есть три наиболее перспективных класса препаратов против болезни Крона: Ингибиторы JANUS-киназы

Антитела против интерлейкина-6

Антитела против молекулы MAdCAM-1.

Антисмысловые олигонуклеотиды против SMAD7

Также, можно ожидать, что помимо устекинумаба появятся новые антитела против интерлейкина-12/23.Комментарии по пищевым добавкам Препараты Омега-3, судя по результатам мета-анализов, не обладают эффективностью против болезни Крона ни для индукции, ни для консолидации ремиссии.

Пробиотики. Не существует качественных данных о том, что хоть какие-нибудь пробиотики эффективны для лечения пациентов с БК.

Тяжелая патология кишечника (чаще на границе терминальной зоны подвздошной и начального отдела толстой кишки) с неизвестной причиной — это болезнь Крона. Лечение сложное, продолжается всю жизнь пациента. Хроническое заболевание выражается в специфическом гранулематозном воспалении, когда в стенке и ближайших лимфоузлах образуются узелки из скоплений лимфоцитов, эозинофилов, эпителиоидных клеток.

Последствия вызывают формирование гнойных абсцессов, грубых рубцов, сужение просвета, разрыв (пенетрацию) кишки, массивные кровотечения. Свищевые ходы соединяют кишечник с мочевым пузырем, другими петлями, у женщин с влагалищем, выходят на кожу живота.

Начало болезни приходится на подростковый период, продолжается во взрослом состоянии. При успешной терапии дает длительные ремиссии. Потеря части поверхности кишечника способствует нарушению всасывания и перистальтики, дефициту необходимых питательных веществ, поэтому страдают органы и системы. Внекишечные формы поражают глаза, кожу, ротовую полость. Пациенты обращаются с первыми симптомами к врачам разных специальностей. Для диагностики необходимо пройти серьезное обследование.

Особенности консервативного лечения болезни Крона

Клиническая картина болезни Крона представляет собой признаки энтерита или колита (воспалительного процесса в тонком и толстом кишечнике). Когда этиология заболевания неизвестна, врачи вынуждены пользоваться в лечении утвержденным стандартным протоколом назначений в качестве методического указания. Он содержит перечень обязательных лекарственных препаратов, симптоматических средств, дозировок для детей и взрослых в острый период и для поддерживающего приема.

Kartinka-1-66.jpg

Специалисты разрабатывают новые медикаменты, но применять их разрешается только после проведения клинических испытаний и получения достоверных положительных результатов.

В задачи лечебного процесса входит:

  • снятие острых явлений воспаления;
  • обезболивание при выраженном болевом синдроме;
  • нормализация стула с помощью диеты и остановки диареи;
  • вывод токсических веществ, накапливающихся в связи с распадом тканей;
  • компенсация дефицита витаминов, белка, микроэлементов;
  • восстановление функции органов;
  • поддержка стадии ремиссии и предупреждение обострений;
  • борьба с осложнениями.

Уровень современных медицинских знаний о патологии не позволяет окончательно вылечить болезнь, но накоплен значительный опыт по противодействию разрушениям с помощью разных групп лекарств. Их назначение зависит от формы заболевания, тяжести течения. При выборе средства специалисты используют схему определения показателя биологической активности процесса в баллах.

Лечить болезнь Крона можно монотерапией (одним препаратом) и комплексным воздействием нескольких средств. Из медикаментозных групп в разные периоды болезни применяются:

  • производные салициловой кислоты;
  • кортикостероидные гормоны;
  • блокаторы гиперактивного иммунного ответа;
  • антибиотики.

Kartinka-9-3.jpg

Разрабатываются альтернативные способы лечения. Среди них:

  • плазмасорбция и плазмаферез;
  • использование метода гипербарической оксигенации (пациент помещается в камеру с высокой концентрацией кислорода);
  • введение своих стволовых клеток или препарата от доноров (Полихром);
  • создание лекарств на основе марихуаны;
  • гомеопатические средства;
  • генномодифицированные бактерии.

Некоторые препараты используются в других областях медицины. Например, Налтрексон применяется в наркологии для устранения зависимости от опиатов и алкоголя, но способен блокировать нервные окончания, участвующие в воспалительном процессе. Поэтому оказывает поддерживающее действие в комплексной терапии.

Лекарства при лёгкой степени заболевания

В легкой степени активности процесса наиболее показано использование салицилатов (Сульфасалазин, Салофальк, Меласазин, Буденофальк, Пентакса, Месакол, Салозинал). Препараты принимаются внутрь, в ректальных суппозиториях, готовятся в виде суспензии. Доказана эффективность при воспалительном процессе в подвздошной и толстой кишке. Таблетки отличаются по дозировке, степени всасывания.

Например, Месалазин производится в растворимой оболочке. Всасывается на 15-30% в подвздошной кишке, остальная часть попадает в толстый кишечник. Салофальк — хорош для поддерживающей терапии в фазе ремиссии. Буденофальком не рекомендуется лечиться пациентам с очагами поражения в желудке, начальных отделах тонкой кишки, глазах, суставах, на коже.

Читайте также  Методы лечения анальной трещины: консервативные, радикальные и домашние способы

Kartinka-3-23.jpg

Из группы кортикостероидов применяется Будесонид. От других гормональных препаратов отличается наименьшими негативными свойствами.

Препараты при болезни Крона в тяжёлой форме

Можно ли вылечить болезнь Крона, протекающую в среднетяжелой и тяжелой форме? Гастроэнтерологи отвечают положительно, но уточняют: «Не излечить навсегда, а добиться урежения обострений». Имеются сильные препараты для комплексного воздействия на патологию.

Кортикостероиды — гормоны коры надпочечников, известны мощным противовоспалительным эффектом. Применяются в таблетках или инъекциях. Суточную дозу контролирует врач, ее снижают постепенно по мере улучшения состояния пациента и переходят на минимальную поддерживающую.

Чаще всего используют Преднизолон, Метилпреднизолон, Будесонид. При поражении нижних региональных отделов кишечника вводят в микроклизмах дважды в день. Препараты входят в стандартные комбинации с салицилатами, противобактериальными средствами. Результат лечения улучшается при назначении Преднизолона с Метронидазолом или Сульфасалазином. Замена на Месалазин в небольших дозах проводится при снижении активности воспаления.

Иммунодепрессанты — подавляют гиперреакцию, в виде монопрепарата не применяются. До настоящего времени доктора расходятся во мнении по поводу целесообразности применения. Обычно используют Азатиоприн, Метотрексат, 6-меркаптопурин. С одной стороны, есть наблюдения по заживлению свищевых ходов в тяжелой стадии болезни Крона, с другой — препараты дают выраженные негативные нарушения (лейкопению, воспаление поджелудочной железы). Установлен повышенный риск трансформации гранулематозных изменений в злокачественную опухоль.

Kartinka-4-24.jpg

Антибиотики — назначают в случаях гнойных осложнений, вторичного инфицирования, выявления болезненных инфильтратов в полости брюшины. Применяются препараты широкого спектра действия (Ципрофлоксацин, Рифаксимин), группа полусинтетических пенициллинов (Ампициллин, Пентрексил). Длительность курса антибиотикотерапии при болезни Крона не должна превышать 10-14 дней в связи с опасностью выраженного дисбактериоза.

Для усиления действия антибиотики сочетаются с противобактериальными средствами: Клотримазолом, Метронидазолом. Эффективны при локализации воспаления в прямой кишке и вокруг ануса.

Группа генно-инженерных средств изготовлена из антител крови человека или животных на фактор альфа-некроза опухоли. Представители: Инфликсимаб, Адалимумаб, Голимумаб, Этанерцепт. Ведолизимаб блокирует рецепторы кишечника, поддерживающие воспаление. Лечебную дозу Инфликсимаба делят на 3 части. Вводится внутривенно в разведении физ. раствором. Второй раз спустя 2 недели, третий — через 4 недели. Ученые считают, что препарат способен моделировать правильную иммунную реакцию.

Средства дополнительной и поддерживающей терапии

В лечении болезни Крона у взрослых и детей невозможно обойтись без симптоматических средств. Для облегчения симптоматики используют:

  1. Обезболивающие — не все препараты, снимающие спастические сокращения кишечника подходят для этой цели. Например, такие популярные средства, как Имодиум и Дифеноксилат на фоне диареи повышают давление внутри кишки, что способствует перфорации. Их применяют при необходимости под контролем врача в стационарных условиях. Алмагель разрешен, если отсутствуют признаки непроходимости.
  2. Энтеросорбенты — помогают вывести из кишечника продукты распада тканей, шлаки. Назначают Полисорб, Смекту, Энтеросгель.
  3. Ферменты — компенсирующие раздражение поджелудочной железы, нормализуют пищеварение, показаны Панзинорм, Мексазе, Фестал. При обширных поражениях (удалении подвздошной кишки) применяют Холестирамин, связывающий жирные кислоты.
  4. Поливитамины — пациент с нарушенным всасыванием в кишечнике испытывает витаминный дефицит. Важны все жирорастворимые витамины (А, D, Е), В12 и фолиевая кислота.
  5. Недостаток микроэлементов покрывают препаратами кальция, цинка, магния.
  6. Пробиотики рекомендуются с целью поддержки кишечной флоры, отвечающей за переработку пищи, усвоение, региональный иммунитет.
  7. При падении гемоглобина и эритроцитов, признаках железодефицитной анемии показаны препараты железа.
  8. Судорожный синдром и выраженную диарею убирает прием 4 раза в день до еды Лоперамида.

Kartinka-5-18.jpg

Отмена лекарств проводится постепенно, медленным темпом. Больной остается на минимальной поддерживающей дозировке несколько месяцев или годы. Это зависит от остаточных регионарных изменений, степени нарушения пищеварения. Гастроэнтерологи выяснили, что полная отмена препаратов приводит к возникновению обострения спустя 6-12 месяцев.

В качестве межрецидивной терапии возможно использование 5-АСК, Метронидазола (если он не вызывает извращения вкуса и нейропатии), Инфликсимаба (раз в 2 месяца), Азатиоприна. Чтобы избежать негативного действия препаратов, проводится ежемесячный мониторинг по анализу крови.

Рекомендации по питанию

Пациенты с болезнью Крона нуждаются в постоянном диетическом питании. В периоды обострения и ремиссии оно отличается. Отказ от ограничений вызывает новое обострение с более тяжелой симптоматикой. По классификации Певзнера выбор в разные стадии болезни колеблется в пределах вариантов стола № 4 (а, б, в, г).

Читайте также  Как делать массаж при наличии геморроидальных узлов: подготовка и техника выполнения

Цели питания:

  • обеспечение организма достаточным количеством белков, жиров и углеводов, калорийностью, витаминным составом с учетом постоянных потерь;
  • максимальное щажение воспаленных участков кишечника;
  • устранение продуктов, содержащих раздражающие вещества, способствующих брожению и вздутию.

Для этого правилами питания следует считать:

  • частое кормление с небольшими порциями и интервалами в 3 часа;
  • недопущение переедания или длительного голода;
  • создание условий для приема пищи в теплом виде, горячие и холодные блюда одинаково вредны;
  • обильное питье от 2,5 л в межрецидивный период, до 3,5 л при частых поносах;
  • запрет острых и жирных блюд, соусов, цельного молока, свежих овощей и фруктов (разрешены только отварные компоты), жареного мяса и рыбы.

Kartinka-6-10.jpg

При тяжелом состоянии больного применяется парентеральное питание внутривенным введением специальных препаратов, составляющих необходимую потребность в калораже. Питательную смесь при нарушенном глотании вводят через назогастральный зонд. Бесшлаковая диета показана при подготовке к операции, пациентам с кишечными свищами, непроходимостью, в детском возрасте.

Когда снизится температура, боли, реже станет понос, потребуется постепенный переход на диету № 4в.

Народные методы

У врачей крайне отрицательное отношение к народным советам в лечении болезни Крона. Необычность воспаления кишечника должна настраивать пациента на осторожное применение растительных средств, целебных трав при своем заболевании. Травяные отвары, показанные при обычных хронических колитах и энтеритах, категорически запрещены в случае поражения кишечника гранулематозным воспалением.

Среди рекомендаций народной медицины встречаются отвары корня алтея, чистотела, ромашки, тысячелистника для приема внутрь и клизм. Растительный состав еще больше аллергизирует пищеварительный тракт, не поддерживает, а разрушает достигнутые результаты лечения. Поэтому врачи категорически против дополнительной нагрузки, усложняющей терапию.

ЛФК в помощь терапии

На некоторых сайтах утверждают о безопасном занятии спортом при болезни Крона. Видимо, авторы выдают желаемое за правило, а сами далеки от терапии. Напомним, что любой спорт требует не просто шевелиться, а достигать повышенных результатов. Стрессы при соревнованиях выдерживают только здоровые люди. Даже шахматисты доходят до нервных срывов.

Любое напряжение (не обязательно физическое) способствует срыву достигнутого результата лечения и влечет обострение болезни Крона с болями и диареей. Поэтому мы остановимся на упражнениях из практики лечебной физкультуры и рассмотрим варианты ЛФК, возможные в домашних условиях.

Не оспаривается факт улучшения состояния иммунной системы при неинтенсивных нагрузках. Такими могут быть длительная ходьба на свежем воздухе, занятия в бассейне.

Kartinka-7-9.jpg

Особенностью гимнастических приемов для кишечника является обязательное положение лежа.

Важно! Замером показателя внутрибрюшного давления у лежащего человека установлено, что органы из полости живота перемещаются вверх, кишечник освобождается от сдавливания и все части толстой кишки оказываются на одном уровне. Это улучшает микроциркуляцию крови, нормализует стул.

Для пациентов с болезнью Крона во время острого состояния категорически противопоказаны любые нагрузки, рекомендуется строгий постельный режим.

Во время ремиссии врачи предлагают заняться йогой. Она подразумевает овладение дыхательными практиками, возможностью психического расслабления, выполнение упражнений в медленном темпе.

Начинать занятия следует под контролем специалиста. Выучив основные асаны, пациент сможет заниматься дома. Больному нужны упражнения, позволяющие устранить газообразование, снять напряжение в брюшной полости. Их регулярное выполнение дает оздоровительный эффект.

Читайте также  Острый гнойный парапроктит: причины, симптомы и методы лечения

Длительность и действенность лечения

Лечение острой стадии противовоспалительным комплексом препаратов продолжается 2-3 месяца, затем следует поддерживающая терапия. Конкретный срок зависит от выбора препарата, состояния больного. Например, длительно использовать кортикостероиды нельзя, негативное действие заключается в появлении остеопороза, сахарного диабета, гипертензии, кишечного кровотечения.

Антибиотикотерапия разрешена не дольше двух недель. В тяжелых случаях назначают 2 препарата разнонаправленного действия для усиления эффекта. Другие лекарства применяют в минимальной дозе несколько месяцев и лет. Производится замена на препараты одной группы.

Kartinka-8-4.jpg

Лучшим положительным итогом лечения считается достижение длительной ремиссии, когда обострения случаются 1-2 раза в 20 лет. Врачи отмечают, что, к сожалению, рецидивы повторяются чаще в 50-78% случаев. Проведение оперативного удаления необратимо измененного участка кишечника — способ продлить межрецидивный период. В повторном вмешательстве нуждаются 65% больных в ближайшие 5 лет.

Как долго лечится болезнь Крона?

Пациентам приходится лечиться всю жизнь. Дозы и препараты изменяются, но угроза обострения не снимается. Основная причина летального исхода заболевания — неотложные состояния, возникшие при прорыве язв в брюшную полость, перитонит, кровотечение. Резко растет риск перерождения в злокачественную опухоль.

Можно ли полностью вылечить заболевание?

Вылечить заболевание пока не удается. Врачи настаивают на соблюдении больным здорового режима, прекращении курения, полном отказе от алкоголя. При отсутствии желания пациентов следить за здоровьем частота рецидивов повышается почти в 3 раза. А летальные исходы — в 3,5-4,8 раза.

Волнообразное течение болезни сменяет обострения и ремиссии. При легкой и среднетяжелой формах пациенты не испытывают признаков патологии несколько месяцев и лет.

В каких ситуациях необходимо стационарное или оперативное лечение?

С консервативного лечения начинают терапию пациента в стационаре, если выражены общие симптомы интоксикации, высокая лихорадка, озноб, рвота, теряется жидкость с частой диареей. Госпитализация необходима при симптоматике раздражения брюшной стенки (перитонит), остром кровотечении, пальпаторном выявлении участков уплотнения.

Больным назначается парентеральное питание, внутривенное введение лекарственных препаратов. Если за 5-7 дней не удается ликвидировать тяжесть состояния, то предлагается хирургическое вмешательство. Подсчитано, что в операциях нуждаются до 60% больных. При отказе пациента приходится оперировать позже по жизненным показаниям. Но результат будет хуже из-за более тяжелого поражения иммунитета.

Kartinka-10-1.jpg

Различают показания абсолютные (без операции человек погибнет) и относительные, когда можно подготовить пациента и прооперировать в плановом порядке. К абсолютным относят:

  • разрыв стенки кишки с выходом содержимого в брюшную полость, каловым перитонитом;
  • кишечную непроходимость, вызванную рубцами;
  • острое кровотечение из вовлеченных в воспалительный процесс сосудов;
  • формирование свищевых ходов в мочевыводящие пути, влагалище, матку.

Под общим наркозом хирург после вскрытия брюшной полости (лапаротомии) перевязывает кровоточащий сосуд, удаляет (резецирует) нежизнеспособный участок кишечника с соединением выше- и нижележащих петель, свищевые ходы. Полость брюшины промывают антисептиком, оставляют в ней дренажные трубки для выведения жидкости, рану ушивают.

Относительными показаниями считаются:

  • неэффективный курс полноценной консервативной терапии;
  • частичная непроходимость кишечника;
  • признаки поражения суставов, глаз, кожи без возможности пролечить терапевтическими методами.

В плановом порядке хирурги проводят:

  • вскрытие и дренирование абсцессов;
  • резекцию отдельных сегментов кишки;
  • пластику сужений;
  • наложение обводных анастомозов, выведение стомы на кожу живота.

После операции кроме ухода за раной пациент получает весь комплекс консервативной терапии. Необходимо обратить внимание, что при болезни Крови с помощью хирургии не удается окончательно вылечить пациента. Причины заболевания остаются, поэтому возможно лишь задержать осложнения и устранить опасные для жизни ситуации.

Применяемые методы в лечении болезни Крона дают пациенту надежду на возможное избавление от мучительных симптомов на длительное время. Большое значение имеет правильное выполнение рекомендаций врача, соучастие в лечебных мероприятиях.

Используемые источники:

  • https://ustamivrachey.ru/gastroenterologiya/bolezn-krona
  • https://ovzk.blog/2017/12/25/болезнь-крона-рекомендации-european-crohn-and-colitis-organization-ec/
  • https://mojgemorroj.ru/lechenie-bolezni-krona.html

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации