Андрей Смирнов
Время чтения: ~24 мин.
Просмотров: 2

Клинические рекомендации при амилоидозе почек

Главная » Терапия » 
amiloidoz.png

Накопления амилоида могут быть локализованы в ткани или быть частью системного процесса. Прогрессивное накопление амилоида подрывает функции тканей и органов и проявляется клиническими осложнениями, дисфункцией тех органов, в которых он откладывается.

Этиология

Первичный амилоидоз (также называемый амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов или AL-амилоидоз):

Не семейный вторичный амилоидоз (АА):

  • Воспалительные полиартропатии составляют 60% случаев. Состояния включают ревматоидный артрит, ювенильный артрит, псориатический артрит и анкилозирующий спондилоартрит

Вторичный амилоидоз (AA) (синдром семейной перемежающей лихорадки):

Вероятность развития вторичного амилоидоза в отсутствие одного из этих семейных или не семейных воспалительных заболеваний крайне мала. Риск развития его от хронических воспалительных артритов снижается в течение последних 2 десятилетий, по-видимому, из-за более эффективной терапии, которая подавляет основной хронический воспалительный артрит.

Наследственные формы амилоидоза (AF):

Необходимо проявлять осторожность, чтобы ошибочно не определить AF как AL из-за случайной моноклональной гаммопатии.

Патофизиология

1. Первичный амилоидоз (AL)

2. Вторичный амилоидоз (AA)

3. Наследственный амилоидоз (AF)

4. Старческий амилоидоз (SSA)

Классификация

Типы амилоидоза

Диагностика

У пациентов с амилоидозом часто присутствуют клинический синдром пораженного органа, такие как нефротический синдром, кардиомиопатия, вегетативная дисфункция или атипичная множественная миелома.

Важно дифференцировать первичный от вторичного и семейного амилоидоза. Только первичный амилоидоз (AL) имеет моноклональный иммуноглобулин в сыворотке или моче и ненормальное соотношение свободных легких цепей, хотя аналогичную картину можно наблюдать у пациентов со вторичным или семейным амилоидозом, у которых имеется совпадающая моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS).

Вторичный амилоидоз (АА) следует подозревать у пациента с хроническим воспалительным синдромом, таким как воспалительная полиартропатия, бронхоэктазы, остеомиелит или рецидивирующая лихорадочная болезнь (особенно, если присутствует семейная история).

Симптомы

Потеря веса, парэстезии, одышка и усталость — наиболее распространенные симптомы, связанные с амилоидозом, и являются общими для всех системных форм. Однако, эти жалобы неспецифичны.

Потеря веса более чем на 9 кг — частое явление и указывает на амилоидоз, если он связан с отеком или невропатией.

amiloidoz-rot-lico-palci-ruk.png

Усталость и одышка при нагрузке, которая обычно вызвана ранней сердечной недостаточностью, обычно не связаны с открытой сердечной недостаточностью и могут быть неправильно диагностированы как связанные со стрессом или функциональные. Обследование сердца на коронарный атеросклероз — нормальная практика.

Головокружение может быть следствием нефротического синдрома (гипоальбуминемия и внутрисосудистое сокращение объема) или сердечного амилоидоза (низкий сердечный выброс, несмотря на нормальную фракцию выброса на эхо). Ортостатическая гипотензия с обмороком может возникнуть, если присутствует вегетативная нейропатия.

Пациенты могут иметь хромоту челюсти, хромоту икр и конечностей, и, реже, стенокардию, если есть вовлечение коронарных артериол.

Симметричная дистальная дизестезия указывает на периферическую нейропатию и характерна для AL. У половины пациентов с периферической нейропатией будет связанный синдром кистевого туннеля, который характеризуется покалыванием, затрагивающим от первых до четвертых пальцев обеих рук.

Стеаторея типична для поражения кишечника. Может присутствовать сильное фекальное недержание, чередующееся с 3-4 днями запоров. Когда задействован верхний отдел желудочно-кишечного тракта, возникают тошнота, рвота и постпрандиальные судороги (так называемые псевдообструктивные симптомы).

Физикальное обследование

Обычно находки в ходе осмотра включают отек нижних конечностей и повышенное яремное венозное давление.

Многие результаты физикального осмотра при амилоидозе являются специфическими и диагностическими, но присутствуют только у 15% пациентов:

Основные анализы для выполнения

Если клинически подозревается амилоидоз, следует провести иммунофиксацию сыворотки и мочи и анализ свободного иммуноглобулина легкой цепи, которые должны быть начальными.

Моноклональная сыворотка или белок мочи, или аномалия иммуноглобулина легкой цепи проявляются у большинства пациентов с AL и, если они положительны, нужно провести биопсию, чтобы гистологически подтвердить диагноз. Электрофорез сыворотки неадекватен, так как высокая распространенность протеинемии Bence-Jones не приводит к моноклональному всплеску при сывороточном электрофорезе.

Если результаты исследований по выявлению белка моноклонального иммуноглобулина либо иммуноглобулина свободной легкой цепи неоднозначны, необходимо провести генное тестирование для исключения семейного фибриногенового и транстиретинового (TTР) амилоидоза и тщательный осмотр для исключения причин, приводящих к возникновению вторичного амилоидоза. Прямое секвенирование амилоидных отложений методом массспектрометрии является наиболее прямым методом идентификации типа амилоидоза.

Важное значение имеет верификация амилоидных отложений с помощью биопсии. Рекомендуется использовать как подкожный жировой аспират, так и биопсию костного мозга, которые покажут накопление амилоида у 85% пациентов. Другие ткани, которые могут быть легко биопсированы, включают губы, прямую кишку, теменную артерию или кожу. Если эти исследования являются отрицательными, следует провести биопсию пораженного органа (сердца, печени, почек или нервов).

Для диагностики требуется зеленое двойное лучепреломление при окрашивании образца красным Конго. Наличие зеленого двойного лучепреломления после окрашивания красным Конго присутствует при всех формах амилоидоза, системных и локализованных. Для дифференциальной диагностике различных форм системного амилоидоза можно применять иммуногистохимические исследования амилоидных отложений. Обычно применяют коммерчески доступные антисыворотки к иммуноглобулину легких цепей, АА и ТТР, но они могут иметь как недостаточную специфичность, так и чувствительность. Во многих случаях для определения основного типа амилоида необходимо проведение масс-спектрометрии, а также иммуно-электронной микроскопии. Электронная микроскопия ограничена образцами биопсии почек для выяснения фибриллярной природы амилоида, но не используется как часть рутинной клинической практики для другого биопсийного материала. Масс-спектрометрия сейчас является золотым стандартом для типирования амилоида.

Вспомогательные исследования

Все пациенты должны иметь общий анализ крови, уровень щелочной фосфатазы в сыворотке, сывороточный альбумин, креатинин сыворотки и количественную оценку уровня белка в моче в 24-часовом образце.

Для всех пациентов требуется ЭКГ для выявления нарушений проводимости.

Изображения неспецифичны и обычно не помогают в диагностике. Однако важно оценить повреждение конечных органов, и определить прогноз. Сцинтиграфическое исследование сывороточного амилоида Р (SAP), когда оно доступно, полезно для контроля эффекта и результатов после терапии.

Эхо является необходимой частью оценки всех пациентов с доказанным амилоидозом для выявления 50% пациентов с сердечной патологией. Было доказано, что тканевой допплер и визуализация растяжения миокарда очень чувствительны для оценки дисфункции миокарда при рестриктивной кардиомиопатии.

МРТ сердца может быть полезно, если эхо неспособно дифференцировать амилоидоз от гипертрофической кардиомиопатии.

Анализы на сывороточный тропонин, натрийуретический пептид B-типа и бета-2-микроглобулин должны выполняться у всех пациентов, поскольку они обеспечивают прогностическую информацию.

Рекомендации по диагностике и обследованию, необходимые для первичного амилоидоза (AL), подчеркивают, что множественные биопсии не требуются. Оценка степени участия и дисфункции органов должна проводиться по неинвазивным критериям.

Резюме

Факторы риска

Дифференциальная диагностика

Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
Биопсия нерва не окрашивается Конго красным .

Лечение

Лечение амилоидоза зависит от его типа.

Лечение первичного амилоидоза (AL)

Целью лечения AL является подавление клона плазматических клеток, ответственного за синтез легких цепей иммуноглобулина. Прерывание отложения легких цепей позволяет организму растворять и устранять амилоидное накопление. Это предотвращает дальнейшее осаждение амилоида, которое приводит к прогрессирующей органной недостаточности.

Все пациенты с амилоидозом, подтвержденным биопсией, у которых развился висцеральный синдром (вовлечены сердце, печень, почки, нервы, легкие или кишечник), являются кандидатами на проведение терапии с трансплантацией стволовых клеток или химиотерапии. Это необходимо проводить в специализированном центре по лечению амилоидоза.

Трансплантация стволовых клеток (SCT) при AL

Пациенты, которые считаются кандидатами на SCT, обычно

Миелоаблятивная химиотерапия с использованием мелфалана с восстановлением стволовых клеток предназначена для пациентов с низким риском осложнений, связанных с лечением. Приблизительно 20% пациентов пригодны для лечения. Однако преимущества трансплантации для амилоидоза не были полностью доказаны.

SCT — это однократная терапия. Смертность от лечения, связанная с SCT, составляет 2%. Риски включают внезапную сердечную смерть, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и почечную недостаточность.

Рандомизированное исследование индукционной терапии с помощью бортезомиба и дексаметазона, за которым следовала SCT против изолированной SCT, выявили более высокие показатели гематологических ответов, более высокие уровни ответа и превосходную выживаемость в течение 24 месяцев.

Химиотерапия пост-SCT с мелфаланом и дексаметазоном или циклофосфамидом, дексаметазоном и талидомидом (CDT) нужна отдельным пациентам для достижения полного ответа у тех, у кого нет нормализации уровня легких цепей иммуноглобулина.

Для пациентов, которые не могут достичь гематологического ответа, исследуемые методы лечения включают использование мелфалана и дексаметазона после SCT или бортезомиба в сочетании с дексаметазоном или бортезомиба в качестве монотерапии.

Химиотерапия AL

Пациентов, которые не подходят как кандидаты на SCT, следует рассматривать как кандидатов для химиотерапии.

Комбинации химиотерапии включают мелфалан и дексаметазон, или CDT. Анализ легких цепей иммуноглобулина используется для оценки реакции на лечение и определения продолжительности терапии (обычно от 6 до 12 месяцев).

1. Пациенты с недавно установленным диагнозом

2. Отсутствие ответа

3. Рецидив

Лечение вторичного амилоидоза (АА)

Лечение обычно предполагает контроль над системным воспалительным процессом. Когда амилоид обусловлен локализованной болезнью Каслмана, резекция опухоли дает эффект.

Доказано, что колхицин является эффективным в снижении частоты и продолжительности обострений заболевания (в том числе боли в брюшной полости, отека суставов, лихорадки) и предотвращает развитие АА у пациентов с семейным анамнезом средиземноморской лихорадки.

Лечение наследственного амилоидоза (AF)

Пересадка печени является наиболее признанным методом лечения наследственного транстиретинового (ТТР) амилоидоза. Среди пациентов с TTР-амилоидозом и полинейропатией после пересадки печени наблюдалась длительная регрессия в отложении амилоидов.

Лекарственными средствами, доступными для лечения пациентов с TTР-амилоидозом, являются:

  • Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis, Tours, France, 18-22 April 2004. Am J Hematol. 2005 Aug;79(4):319-28.
  • International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003 Jun;121(5):749-57.
  • Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Amyloidosis: diagnosis and management. Clin Lymphoma Myeloma. 2005 Nov;6(3):208-19.
  • Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):564-9.
  • Palladini G, Russo P, Nuvolone M, et al. Treatment with oral melphalan plus dexamethasone produces long-term remissions in AL amyloidosis. Blood. 2007 Jul 15;110(2):787-8.
  • Wechalekar AD, Goodman HJ, Lachmann HJ, et al. Safety and efficacy of risk-adapted cyclophosphamide, thalidomide, and dexamethasone in systemic AL amyloidosis. Blood. 2007 Jan 15;109(2):457-64.
  • Dispenzieri A, Lacy MQ, Zeldenrust SR, et al. The activity of lenalidomide with or without dexamethasone in patients with primary systemic amyloidosis. Blood. 2007 Jan 15;109(2):465-70.
  • Quock TP, Yan T, Chang E, et al. Epidemiology of AL amyloidosis: a real-world study using US claims data. Blood Adv. 2018 May 22;2(10):1046-53.
  • Gillmore JD, Wechalekar A, Bird J, et al. Guidelines on the diagnosis and investigation of AL amyloidosis. Br J Haematol. 2015 Jan;168(2):207-18
  • Huang X, Wang Q, Chen W, et al. Induction therapy with bortezomib and dexamethasone followed by autologous stem cell transplantation versus autologous stem cell transplantation alone in the treatment of renal AL amyloidosis: a randomized controlled trial. BMC Med. 2014 Jan 6;12:2.
  • BMJ
Просмотров: 1933
Импакт фактор — 0,731*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
сердечная недостаточностьAL-амилоидозмножественная миеломапоражение сердца при амилоидозе
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ — Русский медицинский журнал

logo-youtube_67x27.png

В статье представлено клиническое наблюдение амилоидоза, ассоциированного с множественной миеломой. Особенностями данного клинического случая являются не верифицированная изначально нозологическая форма поражения сердца с ведущим синдромом сердечной недостаточности, рецидивирующее течение плеврита и отсутствие поражения почек в условиях доказанного амилоидоза.

    Амилоидоз — группа заболеваний, для которых общим признаком является отложение в органах и тканях отсутствующего в норме особого белка фибриллярной структуры, названного амилоидом. Клиническая картина первичного амилоидоза многообразна и определяется преимущественным вовлечением в патологический процесс тех или иных органов — сердца, почек, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др. Первыми симптомами являются слабость и потеря веса, но на этой стадии, до появления органных симптомов, диагноз устанавливается крайне редко.     Среди системных амилоидозов выделяют: АА, AL, ATTR, Ab2M-диализный амилоидоз. Одной из возможных причин развития AL-амилоидоза является множественная миелома, при которой аномальные клоны плазматических клеток костного мозга продуцируют амилоидогенные иммуноглобулины.     У больных с первичным амилоидозом содержание плазматических клеток в костном мозге повышено до 5–10% (в норме их менее 4%, при миеломной болезни — более 12%).     Плазматические клетки продуцируют определенный изотип легких цепей иммуноглобулинов, преобладающий при иммуногистохимическом окрашивании. Свободные моноклональные легкие цепи преобладающего лямбда- или (реже) каппа-изотипа определяются в крови и в моче, но содержание их ниже, чем при миеломной болезни.     Рассматриваемый клинический случай сопряжен с трудностью верификации как миеломной болезни (основной нозологии), так и сопряженного с ней амилоидоза.     Больная М., 50 лет, поступила с жалобами на общую слабость, резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам, снижение веса на 10 кг за последний год. Кроме этого, отмечала резкое снижение диуреза, одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей.    Из анамнеза: считает себя больной с 2011 г., когда перенесла ОРВИ, которая сопровождалась осиплостью голоса, вплоть до афонии. По данным обследования у оториноларингологов, а также при диагностической ларинго- и бронхоскопии патологии не выявлено. С конца декабря 2014 г. у пациентки появились отеки нижних конечностей, снижение толерантности к физическим нагрузкам (ранее вела активный образ жизни — посещение бассейна, еженедельные лыжные марафоны по 20 км в зимнее время).     В январе 2015 г. дебютировала одышка при минимальной физической нагрузке. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ) заподозрена кардиомиопатия (обсуждалась гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) без обструкции выносящего тракта). В это же время при рентгенографии органов грудной клетки выявлена внутригрудная лимфаденопатия. Выполнена торакотомия с биопсией средней доли легкого, лимфатических узлов средостения и плевры. Первичное морфологическое заключение: саркоидоз лимфатических узлов средостения. Проводилась терапия глюкокортикостероидами (ГКС) (триамцинолон 12 мг/сут). На фоне терапии в течение 1 мес. отмечалась отрицательная динамика: прогрессирование одышки, нарастание слабости, правостороннего гидроторакса до уровня IV ребра, выполнено дренирование плевральной полости ввиду его рецидивирующего течения. Увеличение дозы триамцинолона до 32 мг/сут оказалось неэффективным: сохранялся рецидивирующий плеврит справа, отмечалось усиление отеков нижних конечностей, одышки. ГКС были постепенно отменены.     Через год пациентке выполнена повторная торакоскопия с биопсией париетальной плевры, получено заключение: гранулематозное поражение плевры (очаговое скопление гранулематозных клеток в легких, продуктивный плеврит с гранулемами в плевре и атипией мезотелия). В дифференциальном ряду обсуждались саркоидоз и туберкулез. Атипичных клеток не выявлено. Результаты биопсии пересмотрены в НИИ пульмонологии, и убедительных данных за саркоидоз не получено. Туберкулез исключен фтизиатрами.     В связи с прогрессированием признаков и симптомов сердечной недостаточности и определением уровня NT-pro-BNP 380 пг/мл у пациентки с подозрением на ГКМП (по данным ранее проведенной Эхо-КГ), для верификации окончательного диагноза, выполнены коронароангиография (КАГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием. По результатам КАГ исключен коронарный атеросклероз. Характер накопления контрастного препарата в области межжелудочковой перегородки, по данным МРТ сердца, мог соответствовать как воспалительным изменениям, так и гипертрофической кардиомио- патии. Обращал на себя внимание тот факт, что по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной и брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием было выявлено образование правой почки 19×14×24 мм с накоплением контрастного препарата. Не исключался злокачественный генез данного образования.     Характер изменений в сердце как по данным Эхо-КГ, так и по данным МРТ не исключал поражения сердца в рамках амилоидоза. Выполнена биопсия десны. Окраска на амилоид положительная.     Параллельно пациентке проводилась симптоматическая терапия (неоднократные плевральные пункции и дренирование плевральной полости) с кратковременным положительным эффектом. По данным цитологического исследования плевральной жидкости был выявлен реактивно-геморрагический выпот с выраженной лимфоидной инфильтрацией и присутствием клеток мезотелия. Микобактерий туберкулеза не найдено.     Основной диагноз: Амилоидоз с преимущественным поражением сердца. ГКМП без обструкции выносящего тракта левого желудочка.     Осложнения: хроническая сердечная недостаточность II Б, III ФК. Гидроперикард. Рецидивирующий правосторонний гидроторакс. Пункция и дренирование правой плевральной полости.     Сопутствующий диагноз: Объемное образование правой почки.     Для окончательной верификации диагноза пациентка госпитализирована в ревматологическое отделение ГКБ № 52. При поступлении состояние больной средней тяжести, кожный покров обычной окраски и влажности, повышенной плотности (не собирается в складку). Высыпаний нет. В правой половине грудной клетки на уровне пятого межреберья по заднеподмышечной линии гранулирующая рана, заживающая вторичным натяжением. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность голеней. Температура тела в норме. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ослабление дыхания над нижними отделами справа. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Короткий систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений 96 уд./мин. Артериальное давление сидя 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги (ординаты Курлова 7×9×10 см), селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Патологии суставов не выявлено.     В лабораторных данных: общий анализ крови без патологии, в биохимическом анализе крови обращали на себя внимание гипопротеинемия 62,0–62,9–55,5 г/л, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 276 Ед/л (норма до 248), С-реактивного белка в 2 раза. Протеинурия 0,2–0,7–0,1 г/л. Ревматоидный фактор, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антинуклеарный фактор, антитела к н-ДНК, криоглобулин, компоненты комплемента С3, С4 в норме. Отмечалось снижение уровня иммуноглобулинов А и М. Электрофорез белковых фракций сыворотки крови: М-градиент не выявлен. Гормоны щитовидной железы в норме.     Кровь на онкомаркеры: Са 125 42,2 (норма до 35),  СА 15–3, СА 19–9, раковоэмбриональный, альфа-фетопротеин, антиген СА 72–4 — норма. Диаскин-тест отрицательный.

    Инструментальные данные:

    Эхо-КГ: симметричная гипертрофия левого желудочка с рестриктивным типом диастолического наполнения, умеренная дилатация предсердий, умеренная легочная гипертензия, следы жидкости в полости перикарда. Фракция выброса 65%.     Рентгенография органов грудной клетки: признаки двустороннего гидроторакса, справа частично осумкованного на фоне двусторонней нижнедолевой плевропневмонии. Признаки перициссурита.     КТ органов грудной клетки с контрастированием: частично осумкованный выпот справа с правосторонним перициссуритом, признаки эмпиемы плевры загрудинной локализации. Выраженные ретикулярные изменения в нижней доле правого легкого — в дифференциальном ряду — канцероматоз, менее вероятно — лимфангит. Малый левосторонний плевральный выпот.     МРТ почек с контрастированием: картина экстрапаренхиматозного гиперваскулярного объемного образования правой почки (паранефрального пространства?).     Сцинтиграфия с Тс 99m: картина амилоидоза сердца. Диагностический поиск и проведение дифференциальной диагностики амилоидоза как первичного, так и вторичного в рамках паранеопластического процесса (образование почки), системного и гематологического заболевания предопределили выполнение биопсии образования почки, биопсии кожи и трепанобиопсии.     По данным биопсии кожи: дерма с очаговой скудной лимфогистиоцитарной инфильтрацией с единичными эозинофилами, окраска на амилоид отрицательная.     При биопсии почек: трудность верификации окончательного диагноза заключалась в том, что на одном и том же гистологическом материале при пересмотре специалистами интерпретация была неоднозначной. Дифференциальный диагноз необходимо было проводить между гломусангиомой, параганглиомой и ангиомиолипомой. В ткани почки реакция на амилоид отрицательная, а в опухолевой ткани окраска на амилоид — положительная.     Иммуногистохимия биоптата почки в 62 ГКБ: ангиомиолипома почки. Выполнен пересмотр готовых гистологических препаратов и блоков биопсии лимфатических узлов, плевры, легкого в Гематологическом научном центре, по заключению которого морфологическую картину трудно дифференцировать между гранулематозным воспалением и саркоидоподобной реакцией, рекомендовано исключить туберкулезную этиологию. Пересмотр готовых гистологических препаратов и блоков биопсии почки в ГНЦ РАН: в ткани почки данных в пользу амилоидоза не обнаружено. При гистохимическом исследовании с визуализацией в поляризованном свете в стенках сосудов ангиомиолипомы выявлены признаки первичного амилоидоза, ассоциированного с множественной миеломой.     Принципиально важно отметить, что при трепанобиопсии заболевание крови не выявлено, однако при выполнении иммунохимического анализа белков крови и мочи выявлена следовая моноклональная М λ, секреция белка Бенс-Джонса λ (в сыворотке по данным количественного определения свободных легких цепей — 645 мг/л, в моче — следовое количество). Кроме того, на фоне воспалительной диспротеинемии выявлена следовая олигоклональная гаммапатия G-класса. Иммунодефицита нет. Повышено содержание β2-микроглобулина. Изменения трактовались гематологом как моноклональная гаммапатия неясного значения, что не являлось окончательным диагнозом и не позволяло инициировать химиотерапию.     Только иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата позволило сформулировать окончательный диагноз: Иммунофенотип соответствует субстрату множественной миеломы lambda +, с реанжировкой гена ССND1. Отложение амилоида не обнаружено.     Особенность данного клинического наблюдения в том, что у пациентки с ведущим синдромом сердечной недостаточности и не верифицированной изначально нозологической формой поражения сердца окончательный диагноз возможен был только после иммуногистохимического исследования трепанобиоптата. Присутствовали синдромы, присущие как амилоидозу, так и паранеопластическому синдрому.

    Обсуждение

    Пациентка госпитализирована с клинической картиной сердечной недостаточности и ранее выявленным амилоидозом по гистологии десны, что при исключении других причин хронической сердечной недостаточности делало наиболее вероятным диагнозом системный амилоидоз, однако отсутствовали клинические признаки поражения почек, периферической нервной системы, не проводилось типирование амилоидоза. В то же время имел место рецидивирующий плеврит, дебютировавший после назначения средних доз ГКС, гистологически квалифицированный как гранулематозный с клетками Лангханса. Исключались саркоидоз, туберкулез, системное заболевание соединительной ткани. Во время госпитализации течение заболевания осложнилось эмпиемой плевры, что потребовало массивной антибактериальной терапии и отсрочило морфологическую верификацию новообразования правой почки. Кроме того, по первичному заключению гистологии трепанобиопсии данных за заболевание крови не получено, однако иммунохимический анализ крови и мочи выявил моно- и олигоклональную секрецию легких цепей, что рассматривалось как косвенное подтверждение AL-амилоидоза и трактовалось гематологом как IgM MLDUS — моноклональное лимфопролиферативное заболевание неясного значения.     Трудность представляла морфологическая верификация новообразования правой почки — нефрэктомия или резекция правой почки носила крайне высокий анестезиологический риск. Биопсия под контролем КТ и ультразвукового исследования образования правой почки потребовала повторных пересмотров с последующей диагностикой доброкачественного характера опухоли.      Таким образом, диагноз множественной миеломы, ассоциированной с амилоидозом,   установлен на основании гистологического и иммуногистохимического исследований, секреции белка Бенс-Джонса λ.     Учитывая возраст пациентки, наличие системного AL-амилоидоза с преимущественным поражением сердца, в качестве терапии выбора должны рассматриваться протоколы терапии множественной миеломы (курсы VCD) для больных — кандидатов на аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) с ее последующим выполнением.     Начат курс химиотерапии. Продолжена синдромная терапия сердечной недостаточности. Пациентка консультирована в НИИ трансплантологии и включена в лист ожидания для пересадки сердца.

Читать статью в PDF

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

<form>

Предыдущая статья
Следующая статья
Наши партнеры

Амилоидоз почек – это редкое заболевание, характеризующееся определенными проблемами белково-углеводного обмена, при которых в тканях органа фильтрации происходит отложение белково-сахаридного соединения. В современной медицине основная цель терапевтической практики заключается в проведении мероприятий, которые не позволяют прогрессировать патологии, уменьшают или останавливают процесс отложения вещества.

В большинстве случаев, когда заболевание протекает естественно, прогноз на выздоровление неблагоприятный. Это является оправданием для использования агрессивных подходов к терапии. Если диагностировали амилоидоз почек, клинические рекомендации направлены на разработку такой схемы терапии, которая нормализует общее состояние пациента, восстановит функционирование внутренних органов, продлит жизнь человека.

АА-амилоидоз

Оценка эффективности проведенного лечения выполняется с учетом того, насколько снизилось количество отложений амилоида в тканях органа. Контроль проводится посредством радиоизотопной сцинтиграфии с сывороточным амилоидным P компонентом, имеющем маркировку J131.

Помимо этого в терапевтический комплекс могут быть включены симптоматические мероприятия, которые способствуют снижению степени выраженности нарушенного процесса кровообращения. Совместно с этим они помогают пациенту избавиться от аритмии, устранить отеки, нормализовать артериальное давление.

Вид почки при прогрессирующем АА-амилоидозе. Источник: urologia.msk.ru

Главной задачей при лечении пациента, у которого диагностирован АА-амилоидоз, является устранение истинной причины, под влиянием которой в органе фильтрации развивается воспалительный процесс. При этом терапевтические мероприятия проводятся вне зависимости от того, в какой стадии имеется заболевание, вплоть до нормализации показателей уровня C-реактивного белка. В последующем целью является поддержание нормального уровня данного маркера.

Если амилоидоз почки развился на фоне ревматоидного артрита или серонегативного полиартрита, после стабилизации состояния пациенту показан пожизненный прием препаратов из базового комплекса, чаще их комбинация. Особое предпочтение отдается Метотрексату в незначительных дозах (7,5 мг в неделю). Некоторые врачи практикуют назначение глюкокортикоидов, что нежелательно, но и не противопоказано.

При хорошей эффективности, а также нормальной переносимости организмом пациента базового лечения, в его комплекс вводится Колхицин, которого необходимо принимать по 2 мг в сутки. Этот же медикамент используется в периодической терапии, а также при рецидивирующей подагре тяжелой степени. Стартовой дозой считается 0,5 миллиграмм в сутки, которые постепенно повышают до нужной нормы. Обязательно это выполняется под динамическим контролем анализов крови и сывороточного уровня креатинина.

Поскольку при поступлении в организм Колхицина у больного повышается риск развития осмотической диареи, то временно ему показан прием ферментных лекарственных средств из категории Мезим-форте или Фестал. Они будут в последующем отмененные, после того, как организм больного привыкнет к Колхицину.

Колхицин является препаратом первой терапевтической линии. Источник: nazdor.ru

Рекомендуется снижать суточную дозировку Колхицина до одного миллиграмма у людей, которые страдают от хронической почечной недостаточности четвертой и пятой стадии. В случае присутствия у пациента криопирин-ассоциированного периодического синдрома, выбор базовой терапии основан на использовании ингибиторов интерлейкина 1. В последующем присоединяется Колхицин.

В тех ситуациях, когда присутствуют нагноения хронического типа, рассматривается вариант оперативного вмешательства, в ходе которого удаляется их очаги. Такие мероприятия оправданы даже в ситуации, когда активные воспалительный процесс отсутствует. Далее назначается терапия Димексидом, который принимают в дозе 5-10 грамм суточно, предварительно разводя с гранатовым или томатным соком. Это средство предпочтительно в случае присутствия гнойников в легких.

AL-амилоидоз

При борьбе с данным типом амилоидоза главным терапевтическим принципом выступает устранение клона амилоидогена плазматических клеток костного мозга. После достижения стадии ремиссии выполняется лечение, направленное на предупреждение рецидива. Продолжительность такого воздействия составляет не менее одного года.

Если у пациента отсутствуют противопоказания, тогда возможно проведение химиотерапии. При этом используются высокие дозы, поддерживающие аутологичные стволовые клетки. Все это в совокупности позволяет добиться устойчивой и продолжительной ремиссии. Контроль эффективности проведенного лечения выполняется посредством иммунофиксации крови и суточной мочи.

Изменения структуры органа при AL-амилоидозе. Источник: sovdok.ru

Также для динамического контроля прибегают к изучению кардиологических и ренальных показателей. Поскольку во время лечения существует возможность получить быстрый гематологический ответ при использовании препаратов первой линии, что особенно актуально для пациентов, у которых высокий риск активного прогрессирования патологии, предпочтение отдается комбинированным тактикам лечения.

Основным лекарственным средством является Бортезомиб. Его в вводят подкожно или внутривенно на 1, 5, 8 и 11 день лечения, в дозировке 1,3 мг/м2. Также используют Мелфалан с 1 по 4 сутки перорально (дозировка составляет 20 мг/сут.). Дексаметазон показан в 1, 5, 8 и 11 день лечения по 20 мг. В последующем пациентам подкожно вводят Бортезомиб.

Если в дальнейшем планируется проведение химиотерапевтического лечения, в котором используются аутологичные стволовые клетки Мелфалан, при проведении схемы в комбинации с препаратом Бортезомиб, их заменяют на Циклофосфан. Внутривенное введение капельным путем в дозировке 400 мг выполняется на 1, 8, 12 день.

Благодаря этому удается избежать истощения пул стволовых клеток костного мозга. Лечение по схеме, в которой используется Бортезомиб необходимо выполнять каждый месяц. Всего рекомендуется пройти 8 таких курсов. В дополнение используется Омепразол, антибиотики, Ацикловир и противогрибковые средства, если имеются показания.

Ботрезомиб используют при лечении AL-амилоидоза. Источник: laboratoriochile.cl

Возможно использование и другой, достаточно эффективной, схемы лечения. При ней выполняется с первого по четвертый день терапии прием Мелфалана по 0,15 мг/кг, а также Дексаметазона, назначаемого перорально в этот же период по 20 мг сутки, в идентичной дозировке с 9 по 12, и с 17 по 21 день лечения. Проводить подобный прием препаратов необходимо каждые 4-6 недель.

Главным недостатком такой терапевтической схемы является длительное ожидание гематологического ответа. В качестве дополнительных медикаментов показан прием Омепразола, низкомолекулярных гепаринов, антибиотиков, Ацикловира и противогрибковых средств, если имеются показания. Данный метод лечения не подходит пациентам, у которых высокий риск быстрого прогрессирования заболевания.

Если пациент находится в тяжелом состоянии, при этом у него имеется сердечная недостаточность декомпенсированного типа, назначается препарат Мелфалан с 1 по 4 сутки терапии в дозировке 0,15 мг/кг. Совместно с этим необходимо принимать Преднизолон, который постепенно отменяется (с 1 по 7 сутки, в дозе 0,8 мг/кг). Эффективность данного подхода в терапии считается достаточно ограниченной.

Мелфалан назначают в комплексе с Бортезомибом. Источник: gidmed.com

Что касается симптоматического лечения, то оно связано с определенными трудностями. Назначать людям высокие дозы салуретиков можно ограниченно, поскольку вырастает вероятность развития ортостатической гипотензии, а также прогрессирование нефротического синдрома. Совместно с этим увеличившийся объем циркулирующей крови может привести к декомпенсированной сердечной недостаточности.

Поскольку существует риск накопления высокой концентрации токсических веществ, вырабатываемых амилоидом, пациентам не могут назначаться сердечные гликозиды, а также антагонисты кальциевых каналов. С особой осторожностью в терапию вводятся бета-блокаторы и ингибиторы АПФ.

Если больные склонны к развитию аритмии или тахикардии, то им рекомендуется устанавливать искусственные кардиовертеры-дифибрилляторы. При развитии состояния ортостатической гипотензии назначается минимальная эффективная доза минералокортикоидов или глюкокортикоидов, которое пациент принимает постоянно.

Заместительное лечение

Пациенты, страдающие от системного амилоидоза, протекающего на фоне хронической почечной недостаточности, подвержены летальному исходу. С целью улучшения прогноза необходимо проведение гемодиализа, либо же выполнение амбулаторного перитонеального диализа. При таком подходе количество выживших больных идентично иным системным патологиям и сахарному диабету.

Хорошая и удовлетворительная реабилитация наблюдается у 60% пациентов с AA и AL видом амилоидоза почек. Главной причиной смертности больных при проведении гемодиализа является наличие сопутствующих заболеваний сердца и сосудов. Именно поэтому диализ является преимущественным вариантом.

Принцип трансплантации почки. Источник: kidney.propto.ru

Это обусловлено тем, что нет необходимости к постоянному сосудистому доступу. В результате снижается риск развития артериальной гипотензии во время проведения процедуры. Если у пациента имеется AL-амилоидоз, тогда диализ также позволяет удалить легкие цепи иммуноглобулинов.

Вне зависимости от типа диагностированного амилоидоза, после проведения операции по трансплантации почки пятилетний рубеж выживаемости составляет 65%.Такое же вмешательство показано людям, у которых амилоидоз прогрессирует медленно, без поражения сердца и желудочно-кишечного тракта. В пересаженном органе идентичное заболевание возникает не более чем у 30% пациентов.

О патологии (видео)

Редактор

Дьяченко Елена Владимировна

Дата обновления: 14.10.2018, дата следующего обновления: 14.10.2021

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации