Андрей Смирнов
Время чтения: ~29 мин.
Просмотров: 1

Неотложная помощь при коматозных состояниях. Печеночная кома

Содержание

Такое состояние, как печёночная кома прогрессирует на фоне резкой недостаточности самого органа, чему подвержены лица, больные острой атрофией органа, циррозом, гепатитом.

Описание

Печёночная кома – это комплекс психических и неврологических нарушений, возникающих вследствие поражения центральной нервной системы, обусловленного заболеваниями печени.

Вне зависимости от этиологии развитие заболевания провоцируют нарушения электролитного баланса, обмена веществ, накопление тирамина, фенолов, аммиака и прочих токсических продуктов в организме.

Недуг приводит к изменениям личности, у пациента снижается критичность, нарушается поведение, страдают интеллектуальные способности и развивается депрессивное состояние.

Это одно из тяжелейших осложнений печёночной недостаточности. Когда орган прекращает адекватно исполнять функции, требуется немедленное врачебное вмешательство.

Виды и классификация, стадии болезни

Печёночная кома может быть классифицирована следующим образом:

  • Экзогенная (аммиачная, портально-печёночная) – самый распространенный тип заболевания, формирующийся на фоне хронических поражений органа и у лиц с синдромом портальной гипертензии. Провоцирующим фактором выступает асцит-перитонит, алкоголь, грубые нарушения питания.
  • Эндогенная. Недуг развивается на фоне токсической дистрофии органа, при вирусном гепатите, при перерождении тканей печени в опухолевые или рубцовые образования. Болезнь обусловлена резким сокращением количества гепатоцитов, она стремительно прогрессирует и протекает тяжело.
  • Смешанная. Этот тип характеризуется комплексом симптомов, при которых нарушается биохимических состав крови и наблюдается некроз гепатоцитов. Разделение печёночной комы на разновидности достаточно условно и отражает превалирующее значение отдельных нарушений. При смешанном типе наблюдается выраженное участие всех симптомов.

[attention type=yellow]Среди разновидностей заболевания встречается электролитно-печёночная кома. Состояние формируется на фоне гипокалиемии и других сбоев водно-электролитного обмена.[/attention]

Стадии заболевания:

  • Прекома. Пациент испытывает лёгкую симптоматику.
  • Кома угрожающая. Развиваются более серьёзные расстройства ЦНС.
  • Кома – характерно полное отключение сознания.

Причины

Причины развития печёночной комы состоят в следующем:

  • Вирусный гепатит (развитие воспалительного процесса).
  • Гепатит алкогольный – возникает на фоне злоупотребления спиртосодержащими напитками.
  • Рак.
  • Интоксикация фармакологическими препаратами, токсинами, наркотиками.
  • Цирроз, осложнения цирроза.

pechenochnaya-koma-opisanie1.jpgФакторы, провоцирующие развитие болезни:

  • Длительные запоры (при запорах можно использовать “Гутталакс”, предварительно посоветовавшись с вашим врачем).
  • Кровотечения.
  • Избыточное содержание белка в пище даже (необходимо правильно придерживаться белковых диет).
  • Инфекционные поражения.
  • Алкогольная зависимость.
  • Оперативное вмешательство.
  • Передозировка медикаментами (также может развиться аллергия на лекарства).

В детском возрасте причины развития печеночной комы состоят в следующем:

  • Приём мочегонных, седативных препаратов.
  • Синдром Рея – особая разновидность печёночной энцефалопатии, провоцирующая развитие комы у детей. Заболевание возникает на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты при терапии вирусных заболеваний.
  • Гепатиты.
  • Острые отравления.
  • Болезнь Вильсона-Коновалова – врожденный недуг, взаимосвязанный с нарушениями обмена меди в организме.

[attention type=red]В ряде случаев печёночная кома развивается внезапно или поражает пациента на фоне мнимого выздоровления. Эндогенная форма достигает глубоких стадий за несколько часов и отличается высокой летальностью.[/attention]

Симптомы и признаки

Симптоматика печёночной комы раскрывается постепенно, как совокупность психоневрологических нарушений:

  1. Расстройство сознания. Пациент может испытывать начальную симптоматику или тяжёлые коматозные состояния. К лёгким нарушениям принято относить:
  • Устремленный в одну точку взгляд.
  • Перманентная склонность ко сну.
  • Заторможенность.
  • Если недуг прогрессирует, больной прекращает проявлять реакцию на тактильную, речевую стимуляцию. На вопросы отвечает невпопад и с продолжительными паузами.
  1. Инверсия – сонливость в дневные часы, ночное бодрствование.
  2. Поведенческие нарушения – пациент становится неестественно весёлым или, наоборот, раздражительным. Наблюдается потеря заинтересованности в привычных делах, семье, работе. Развивается апатия. Подобные признаки повествуют о поражении лобных долей мозга.
  3. Интеллектуальные расстройства – нарушение письма, рассеянность, забывчивость.
  4. Монотонная, цикличная речь.
  5. Усиление характерного «печеночного» запаха, исходящего изо рта. Амбре напоминает запах сырого мяса.
  6. Симптомом может служить брадикардия, но не всегда.
  7. Тремор (астериксис) – стремительные разгибательно-сгибательные движения пальцев, мелких суставов, суставов рук.
  8. Колебания температуры тела, обусловленные угнетением мозгового центра терморегуляции.
  9. У женщин и половозрелых девочек развивается аменорея (нарушения цикла).
  10. Нарушение ритма, глубины и частоты дыхания.
  11. Развиваются мышечные передергивания с нарастанием гипертонии мышц, впоследствии тонус мышц уменьшается.
  12. Дополнительные признаки: желтушность эпидермиса, слизистых, обесцвеченный стул, тёмный цвет мочи.

[attention type=yellow]Симптоматика экзогенной формы определяется появлением асцита и портальной гипертензией. Больные замкнуты и неохотно идут на контакт. Увеличивается размер печени и селезёнки. Обнаруживается анемия, высокая концентрация фенолов и аммиака в крови.[/attention]

Диагностика

Диагностические мероприятия выстраиваются следующим образом:

  • Сбор анамнеза (жалобы пациента, анамнез жизни).
  • Физикальное исследование (запах изо рта, цвет кожных покровов, тремор, нарушения сознания, наличие реакции на различные раздражители).
  • Пальпация. При обследовании просматривается болезненная, увеличенная печень. В коматозном и прекоматозном состояниях может наблюдаться прогрессивное уменьшение органа.
  • Лабораторная диагностика (анализ крови на наличие анемии, гемоглобин, СОЭ, коагулограмма, биохимия; анализ мочи – при подозрении на присоединение инфекции, плюс посев крови).
  • Инструментальное обследование (МРТ, УЗИ, КТ). Выявляются изменения печени. По показаниям может быть проведена биопсия. Пациент проходит электроэнфцефалограмму.
  • В детском возрасте пациент направляется к детскому гепатологу, педиатру, гастоэнтерологу.

Лечение

Лечение должно быть реализовано немедленно, при первых проявлениях заболевания. В зависимости от причин, вызвавших развитие комы, проводятся следующие мероприятия:

  • Дезинтоксикационная терапия (устранение из организма токсических веществ).
  • Восстановление электролитного баланса.
  • Санация кишечника – для предотвращения усвоения токсических веществ.
  • Подавление патогенной микрофлоры.
  • Очищение крови (гемадсорбция, плазмофорез, гемодиализ).

Реализуются мероприятия, направленные на устранение факторов, спровоцировавших развитие болезни:

  • Устранение кровотечений.
  • Блокировка инфекционного процесса.
  • Недопущение развития патогенной микрофлоры в толстом кишечнике.

prichinyi-komyi-pechenochnoy-740x556.jpg

Медикаментозная терапия

Используемые группы фармакологических средств:

  • Препараты «Глюкозы», «Калия», «Кокарбоксилаза», «Глютамин», «Аргинин», «Витамин С», «Викасол», «Витамин В12». Препараты вводятся пациенту сразу – по показаниям – в/в.
  • «Леводопа» – с учетом патогенетики дефицита медиаторов ЦНС.
  • При развитии ацидоза вводят «Натрия бикарбонат» – необходим контроль рН.
  • Антибиотики. «Тетрациклин», «Канамицин».
  • Гепатопротекторы. «Эссенциале», «Глютаминовая кислота».
  • Гормональные препараты. «Гидрокортизон», «Преднизолон» – блокирует некротические процессы.
  • Слабительные средства. «Лактулоза» – по показаниям вводится через зонд. «Сульфат натрия» в виде клизм.
  • Детям раннего возраста вводят «Гемодез» и «Неокмпенсан», «Преднизолон».

Профилактика

Профилактические меры для взрослых людей заключаются в следующем:

  • Отказ от неумеренного употребления алкоголя, своевременное лечение алкогольной зависимости.
  • Ограничение употребления фармакологических средств, которые могут спровоцировать развитие заболевания. Это могут быть диуретики, седативные препараты.
  • Во взрослом и детском возрасте важно вовремя лечить заболевания печени.

[attention type=green]Основная профилактическая мера состоит в организации корректного режима питания, с умеренным содержанием белков.[/attention]

Заключение и рекомендации врача

Любая разновидность печеночной комы имеет взаимосвязь с функциональной недостаточностью. Прежде всего, наблюдается угнетение её антитоксической функции.

При развитии подобных состояний необходимо срочное врачебное вмешательство.

Родным следует вызвать «Скорую помощь», поместить больного на кровать, приподняв её головной конец примерно на 20 градусов (профилактика отёков мозга) и дожидаться прибытия медиков.

Неотложная помощь

Мероприятия проводятся в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации. Комплекс врачебных манипуляций состоит в следующем:

  • Стабилизация функционального состояния печени.
  • Устранение интоксикации.
  • Стабилизация водно-электролитного баланса и белкового обмена.
  • Немедленное введение растворов «Глюкозы», «Панангина», «Инсулина», «Калия хлорида» в/в.
  • Для приостановки некроза назначают «Преднизолон», реализуется соответствующее медикаментозное лечение.

Более подробней о признаках поражения печени, смотрите в видео представленном ниже:

https://www.youtube.com/watch?v=VeyBrY0N0hU

Спектр медицинских мероприятий зависит от фактического состояния больного. Возможно назначение дополнительных процедур: катетеризации, зондирование желудка и т. д.

Печень – главный фильтр всей внутренней системы человека. Ее важной функцией является задержка и очистка токсических веществ, которые вырабатываются самим организмом и поступают в него извне. Любые сбои в функционировании печени приведут к серьезным последствиям для здоровья человека, одним из которых является печеночная кома. Неотложная помощь в данном случае заключается исключительно в медикаментозном вмешательстве, которое позволит спасти больному жизнь.

Несмотря на то, что патология возникает под воздействием разных провоцирующих факторов, ее всегда сопровождают тяжелые нервно-мозговые нарушения. Поэтому пациенты, имеющие проблемы с печенью, должны знать, как распознать вовремя болезнь и каким образом отличить ее от другой патологии.

pechen-koma2.jpg

Специфические разновидности патологии

Печеночная кома – состояние полного разрушения печени на клеточном уровне, из-за чего орган не может выполнять «возложенные» на него организмом функции. В первую очередь речь идет об утрате печени способности устранять токсины. Лишившись своих антиоксидантных возможностей, орган начинает отравлять системный кровоток продуктами распада жизнедеятельности всего организма. Именно поэтому, независимо от этимологического происхождения недуга, он всегда сопровождается такими нарушениями:

  • Поражение центральной нервной системы;
  • Изменения в электролитном балансе;
  • Нарушение обмена веществ;
  • Скопление в тканях токсинов: тирамина, аммиака, фенола.

Поражения печени приводят к изменениям личности, так как при этом снижаются критичность восприятия действительности и возможности интеллекта, нарушается поведение, что приводит к развитию депрессивных состояний.

Обратите внимание!

Наступление комы обусловлено полным разрушением печени. Наличие в органе даже незначительного по размерам еще функционального участка убережет от наступления смертельного состояния.

Ранее возникновение острой атрофии (дистрофии) печени причисляли к разряду отдельной смертельной болезни, которая практически всегда приводила к коме и летальному исходу. На современном этапе развития медицины считают, что к дистрофии печени чаще всего приводит болезнь Боткина. При этом наступивший кризис является ее осложнением или, как говорят, специалисты, злокачественной формой.

Отличающееся течение развития болезни дает право на ее классификацию, которая базируется на разных формах печеночной недостаточности.

Подобная классификация весьма условна, так как она базируется на проявлении отдельных симптомов.

Причины появления коматозного состояния

Причины развития печеночной комы связаны с приведенной выше классификацией. Перечислим патологические состояния, которые провоцируют коматозное состояние:

  • Гепатиты вирусного характера;
  • Гепатит, вызванный употреблением алкоголя;
  • Злокачественные опухоли;
  • Интоксикация, вызванная медикаментозными средствами, наркотическими или токсическими веществами;
  • Цирроз и его осложнения.

Эндогенная форма развивается стремительно, достигая глубокой стадии за 3-4 часа, заканчиваясь смертью больного. Чаще всего эта форма появляется из-за инфекционного гепатита, болезни Боткина. Последняя патология, приводящая к полному омертвлению тканей, крайне опасна и практически всегда заканчивается смертью. Большие дозы алкогольных и наркотических веществ, отравляющее воздействие ядовитых грибов – распространенные эндогенные факторы, приводящие к коматозному состоянию.

К более редким эндогенным причинам относят следующие патологии:

  • Острые проявления тромбоза в венозной ткани печени;
  • Шистосомозы;
  • Оперативное вмешательство на печеночной артерии;
  • Гепатоз у беременных;
  • Злокачественные образования на печени.

Главными экзогенными причинами возникновения печеночной комы являются цирроз и нарушения тока крови в портальной вене. При этом острое течение цирроза печени прогнозы имеет неблагоприятные, однако вовремя выявленная патология и следования всем медицинским рекомендациям может положительно сказаться на исходе терапии.

Также нужно упомянуть о факторах, которые сами по себе не вызывают кому, однако их длительное воздействие на организм провоцирует ее возникновение:

  • Непрекращающиеся запоры;
  • Кровопотеря;
  • Переизбыток в рационе белковой пищи;
  • Болезни инфекционной природы;
  • Алкоголизм;
  • Наркомания;
  • Хирургическое вмешательство.

Много случаев возникновения печеночной комы зафиксировано после передозировки медикаментозными препаратами.

Характерная симптоматика

Признаки комы видоизменяются в зависимости от стадии ее развития. Общая симптоматика раскрывается чаще всего последовательно в виде совокупных нарушений психоневрологического характера. При этом не все больные «сталкиваются» с первой, подготовительной фазой патологии: в некоторых случаях коматозное состояние проявляет себя сразу в виде тяжелейшего, стремительно развивающегося недуга.

Следовательно, симптомы состояния будут непосредственно влиять на то, какая неотложная помощь должна будет предоставлена больному.

Рассмотрим стадии прогрессирования печеночной комы и их характерные симптомы.

Стадия 1 (прекома).

  • Провалы в памяти;
  • Развивается выраженная сонливость, которая переходит в бессонницу по ночам и неуклонное желание спать днем;
  • Головокружение;
  • Эмоциональная нестабильность, выражающаяся в резкой смене поведения: эйфория, быстро переходящая в депрессию, агрессия, сменяющаяся диким весельем.

Стадия 2 (2 прекома).

  • Человек перестает реагировать на словесное и тактильное обращения к нему;
  • Сознание рассеивается;
  • Постоянные поведенческие нарушения;
  • Больной теряет интерес к привычным для него вещам;
  • Апатия;
  • Нарушены интеллектуальные способности: память, мышление, письмо;
  • Речь монотонна;
  • Изо рта отчетливо слышен запах «тухлого» мяса (печеночный);
  • Кисти рук, пальцы и другие мелкие суставы находятся в постоянном движении (сгибании/разгибании);
  • Колебания температурных показателей;
  • У женщин репродуктивного возраста начинаются задержки менструального цикла, который затем полностью пропадает;
  • Нарушение дыхательной функции.

Стадия 3 (Кома)

  • Полное подавление всех рефлексов;
  • Расширение зрачков, которые не реагируют на свет;
  • Резкое снижение показателей артериального давления;
  • Чуть слышный пульс;
  • Глухое, чуть слышное сердцебиение;
  • Остановка дыхательной функции.

К возможным проявлениям коматозного состояния относят такие признаки:

  • Увеличенная печень, болезненная при пальпации;
  • Желтуха;
  • Тахикардия;
  • Бесцветные каловые массы;
  • Асцит (скапливание жидкости в брюшине);
  • Темная моча.

Особенно ярко проявляется симптоматика при гепатите, имеющем инфекционную природу (болезнь Боткина). Патология начинается с таких проявлений:

  • Отсутствие аппетита;
  • Тошнота, сопровождаемая отрыжкой;
  • Нарушение стула в виде поноса или запора;
  • Тяжесть в области желудка.

Температурные показатели тела могут оставаться в пределах нормы или увеличиваться до 38 градусов. Возможны проявления ноющих болей в суставах.

Через 3-4 суток появляются симптомы поражения печени в виде желтухи и изменения цвета биологических жидкостей. Этот этап болезни является переломным, так как во время него возможен переход к изменениям в печеночной ткани, которые закончатся ее атрофией. Особого внимания требуют больные, у которых развивается такая симптоматика:

  • Апатия и сонливость;
  • Нарушения психики;
  • Желтуха резко нарастает;
  • Температурные показатели тела увеличиваются;
  • Тошнота, сопровождающаяся рвотой;
  • Тахикардия;
  • Сильный запах сырого мяса изо рта.

Обратите внимание!

Самый тревожный сигнал о наступающей печеночной атрофии – уменьшении печени в размерах.

Смертельный исход наступает через 3-5 дней после возникновения первых признаков патологии. Проведение ряда мероприятий, необходимых для восстановления функции печени в самом начале патологии, не позволит атрофии развиться, что позволит добиться благоприятного исхода болезни.

Диагностические мероприятия

Диагностическое исследование начинается с внешнего осмотра пациента и пальпации печени и селезенки. Затем для подтверждения полученных данных назначаются аппаратные и лабораторные исследования.

При печеночной коме неотложная помощь предоставляется после диагностических мероприятий. Среди них могут быть такие исследования:

  • Определение степени нарушений в центральной нервной системе – психометрическое тестирование;
  • Лабораторные исследования крови выявляют превышенные значения аммиака;
  • Для дифференциации печеночной атрофии применяется анализ спинномозговой жидкости;
  • Электроэнцефалография;
  • УЗИ;
  • КТ;
  • Биопсия;
  • МРТ позволяет выделить изменения морфологического характера, происходящие при хроническом течении болезни.

Однако постановка диагноза основывается на 4 главных показателях:

  1. Состояние сознания;
  2. Временной отрезок, понадобившийся для выполнения теста;
  3. Показания электроэнцефалографии;
  4. Концентрация аммиака в кровяном русле.

Специфика неотложной помощи

Перед медикаментозными назначениями нужно найти первопричину, спровоцировавшую развитие печеночной комы, и максимально быстро устранить ее.

Обратите внимание!

Чем быстрее начнется оказание неотложной помощи, тем больше шансов наблюдать благоприятный исход для пациента.

Действия неотложного характера проводятся в условиях реанимации или палаты интенсивной терапии. Комплексные реабилитационные меры состоят в следующих манипуляциях:

  • Стабилизировать функциональные возможности печени;
  • Снизить воздействие интоксикации;
  • Стабилизировать состояние водного и электролитного баланса, белковый обмен.

Для выполнения поставленных задач необходимо использовать глюкозу и раствор натрия хлорида внутривенно. Обязательно проводят инфузионную терапию. Также нужно вводить ежедневно внутримышечно препараты, снижающие концентрацию аммиака в крови. Снизить количество опасного токсического вещества помогают гепатопротекторы, сифонные клизмы, промывание желудка. Антибиотики назначают, чтобы снизить количество продуктов распада белка из органов желудочно-кишечного тракта.

По показаниям назначается гемосорбция и препараты с седативным и противосудорожным действием. Спасти пациентов с тяжелой формой печеночной патологией сможет только пересадка печени.

Прогноз

Начальные стадии печеночной комы хорошо поддаются лечению. При соблюдении соответствующей диеты, пополнения рациона витаминами и выполнении медицинских предписаний прогноз на выздоровление благоприятный.

При наступлении самой комы выжить удается лишь 20 % пациентов. Поэтому очень важно вовремя диагностировать патологию и назначить соответствующее, адекватное ситуации лечение.

Что такое печеночная кома

Печеночная кома — патологическое состояние, развивающееся у пациентов на фоне печеночной недостаточности и сопровождающееся угнетением ЦНС.

Основными симптомами комы являются:

  • отсутствие сознания;
  • сохранение патологических рефлексов;
  • резкое повышение тонуса мышц разгибателей;
  • отсутствие зрачкового рефлекса (наблюдается на терминальной стадии).

Диагностика состояния осуществляется на основании ЭЭГ, МРТ и показаний общих анализов. Первостепенными задачами врачей при наступлении печеночной комы является предотвращение отека мозга, снижения уровня детоксикации организма и поддержание работоспособности печени. Достаточно часто печеночная кома развивается при циррозе печени.

Стадии

Для начала стоит разобраться в природе печеночной комы, понять, что это такое. В зависимости от симптоматики патологию разделяют на 3 формы. Именно от стадии болезни зависят дальнейшие действия специалистов и выбор поддерживающей терапии.

Среди форм патологии выделяются:

  • Прекома — сопровождается нарушениями сна, ухудшением мыслительной деятельности, беспричинными перепадами настроения. В некоторых случаях пациенты испытывают сложности с ориентацией в пространстве. Речь больного становится монотонной, лишенной эмоций, почерк ухудшается, наблюдается тремор конечностей. Время от времени у человека повышается температура и возникает характерный «печеночный» запах изо рта. В редких случаях изменения затрагивают кожу, которая приобретает выраженный желтушный оттенок. Сказать точно, сколько длится данное состояние, невозможно, так как все зависит от особенностей организма пациента. Так, данное состояние может наблюдаться от пары часов до нескольких месяцев.
  • Угрожающая кома — признаки, характерные для прекомы, на данном этапе усиливаются. Если больной вытянет руки, у него начнется сильный тремор, который пациент не в силах контролировать. Память ухудшается, возникают провалы, бредовые состояния. Во время разговора с пациентом можно заметить замедление его речи. Со временем человек начинает испытывать постоянную слабость, сонливость и усталость, чувствует себя угнетенным. Походка человека на стадии угрожающей комы — шаткая и неуверенная. По мере прогрессирования патологии к описанным симптомам присоединяются судороги, повышение тонуса мышц и расходящееся косоглазие. Угрожающая кома длится не более трех дней, в редких случаях состояние удерживается до 10 суток.
  • Развившаяся форма — на данной стадии больной теряет сознание, его лицо приобретает выражение «маски», рефлексы сохраняются только на сильные раздражители. Возможно развитие проблем с дыханием: оно становится шумным и глубоким, а изо рта чувствуется выраженный запах желчи, напоминающий аромат аммиака. У части пациентов возможно развитие патологических рефлексов, например, хватательного или хоботкового. Время от времени пациент может совершать непроизвольные движения. Нередко на этой стадии происходит остановка дыхания и судороги.

Причины развития печеночной комы

Так как на фоне печеночной комы наблюдается отек головного мозга и изменение его функциональности, важно подробно разобраться в причинах данного состояния.

Печеночная кома происходит в результате воздействия на структуры головного мозга таких веществ, как аммиак, фенолы и жирные кислоты. В норме потенциально опасные вещества должны перерабатываться клетками печени (гепатоцитами), однако на фоне патологии этого не происходит.

Токсины без труда попадают в общий кровоток и откладываются в клетках мозга, провоцируя кислородное голодание и отек тканей.

Обычно печеночная кома развивается на фоне имеющихся заболеваний органа. Спровоцировать развитие опасного состояния может цирроз, различные виды гепатитов или раковые опухоли. Кроме того, к распространенным причинам патологии относятся:

  1. Длительное злоупотребление алкоголем;
  2. Желудочно-кишечные кровотечения;
  3. Перитонит;
  4. Заражение крови;
  5. Применение анестезирующих средств на основе фторотана;
  6. Длительный прием некоторых седативных, анальгезирующих, противотуберкулезных лекарств, а также диуретиков;
  7. Хирургические вмешательства.
Читайте также:  Билиарный цирроз: что это, виды, признаки

Гораздо реже патология возникает на фоне следующих осложнений:

  1. Фульминантная гепатоклеточная недостаточность — в этом случае кома может развиться спустя 5-6 недель после появления первых симптомов. Если имеются сопутствующие патологии печени, то кома может наступить гораздо раньше.
  2. Отравление токсическими веществами — сюда можно отнести промышленные и бытовые яды, алкоголь и грибы.
  3. Вирусные гепатиты.
  4. Хирургический шок.
  5. Тяжелая инфекция.
Необходимо отметить, что в 17% случаев патогенез состояния так и остается невыясненным, что крайне осложняет дальнейшее лечение.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основании результатов анализов, а также детального изучения общей клинической картины. Так как в большинстве случаев больной находится в тяжелом состоянии, при сборе анамнеза огромную роль играют показания родственников.

Необходимо сообщить врачу, когда и где именно появились первые симптомы печеночной комы, рассказать о том, как быстро больной получил первую медицинскую помощь.

Кроме того, важное значение играет информация о наличии у пациента сопутствующих патологий и противопоказаний.

После беседы с родственниками врач приступает к осмотру самого пациента. Основное внимание уделяется таким деталям, как:

  • внешний вид кожных покровов, а именно степень выраженности желтушности;
  • интенсивность печеночного запаха;
  • наличие основных рефлексов.

Все это время пациент может находиться без сознания.

Одновременно с внешним осмотром у пациента берут необходимые анализы и направляют их в лабораторию. Для постановки диагноза потребуются следующие данные:

  1. Биохимический анализ крови — показывает изменения, которые провоцируют коматозное состояние. Так, у пациентов наблюдается снижение свертываемости крови и снижение нормального уровня белка. Повышается концентрация таких элементов, как билирубин, азотистые соединения и холестерин. Также внимание обращают на наличие электролитных сдвигов.
  2. Электроэнцефалограмма — указывает на значительное замедление альфа-ритма и снижение мозговой активности по мере усугубления коматозного состояния.

При постановке диагноза важно не спутать печеночную кому с другими коматозными состояниями, например, гипокалиемией, уремией или токсической энцефалопатией. Только исключив другие состояния, можно назначать лечение.

Терапевтические мероприятия

При подозрении на развитие печеночной комы пациента сразу же госпитализируют в отделение реанимации, чтобы в случае необходимости оказать экстренную помощь. Любые изменения в состоянии больного выявляют с помощью мониторов ЭКГ, также врачи наблюдают за уровнем внутричерепного давления и отслеживают частоту сердечных сокращений.

Читайте также:  Холецистит у детей: воспаление желчного пузыря у ребенка

Для назначения максимально эффективного лечения и подбора экстренных терапевтических мероприятий необходимо в минимальные сроки выявить причину патологии. Так как при печеночной коме у пациентов нередко возникают проблемы с дыханием, в любой момент может потребоваться процедура искусственной вентиляции легких.

Схема реанимационных мероприятий больным с данным диагнозом выглядит следующим образом:

  • Проведение чистки кишечника с помощью слабительных препаратов. Если пациент не может самостоятельно принимать лекарства, ему ставят клизму. Цель данной процедуры — вывести из организма скопившиеся токсины.
  • Введение противовирусных средств. Процедура эффективна только в том случае, если патология спровоцирована вирусными инфекциями.
  • Введение раствора глюкозы для нормализации баланса электролитов.
  • Назначение антибиотиков широкого комплекса действия. Антибактериальные препараты позволяют бороться с токсинами.
  • Проведение гемодиализа при почечной недостаточности.
  • Введение специальных медицинских препаратов с выраженным детоксикационным действием.
  • Назначение витаминных и минеральных комплексов. Возможно введение посредством инъекций или капельниц.
  • Подбор индивидуальной схемы питания с минимальным содержанием белка.
  • Использование кислородных масок при наличии выраженной гипоксии.

Помимо перечисленного, некоторым пациентам для поддержания жизнедеятельности требуется ежедневная процедура переливания крови. В тяжелых случаях проводится экстренное хирургическое вмешательство с дальнейшей пересадкой пораженного органа.

Что касается неотложной помощи, то список основных мероприятий при печеночной коме выглядит следующим образом:

  • больному необходимо давать обильное сладкое питье;
  • при неадекватном поведении человека нужно оберегать, чтобы он не нанес себе серьезные травмы;
  • в случае рвоты важно следить за тем, чтобы пациент не захлебнулся рвотными массами.

При печеночной коме необходимо как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение или вызвать медиков. Именно от скорости и правильности оказания первой помощи во многом зависит дальнейший прогноз.

Прогноз

Диагноз печеночная кома характеризуется высоким уровнем смертности, который достигает 80%. Дожить до трансплантации органа удается лишь небольшой группе пациентов при условии быстрого реагирования медиков. Кроме того, на положительный исход оказывает влияние способность печени к регенерации в короткие сроки.

Самый высокий порог смертности наблюдается у пациентов младше 10 лет и людей пожилого возраста.

Среди основных факторов, оказывающих прямое влияние на прогноз, выделяют:

  • Скорость медицинского реагирования — чем раньше будет обнаружена патология, тем выше шансы больного на выздоровление;
  • Наличие донорского органа подходящего для трансплантации — для этого пациент должен находиться в условиях стационара;
  • Общего состояния пациента — чем больше у больного сопутствующих осложнений и патологий, тем выше вероятность летального исхода.

Именно поэтому при первых подозрениях на развитие печеночной комы следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Если лечение было проведено успешно, пациенту обязательно нужно соблюдать все клинические рекомендации врачей, чтобы не допустить развития опасного состояния.

Наталья 09 Июня в 0:00 —> 5341

Этиология и патогенез

Печень выполняет ряд очень важных для жизни функций. Из приносимых кровью углеводов в печени образуется гликоген, который откладывается в печеночных клетках. По мере потребности организма он превращается в глюкозу и расходуется. Следующей очень важной функцией печени является участие   в   расщеплении   белков, поступающих из кишечника, и в образовании новых сложных белковых соединений. Процесс распада белков, поступающих из кишечника, сопровождается образованием различных ядовитых для организма веществ. Печень обладает барьерной функцией, благодаря которой эти ядовитые вещества задерживаются в печени, причем многие из них превращаются в новые безвредные соединения. Кроме того, в печени образуется желчь. Многообразие функций печени определяет ее большую роль для организма. Известно, что удаление этого органа у животных или тяжелое его повреждение быстро приводит к смерти, обусловленной тяжелой интоксикацией организма. Великий русский физиолог И. П. Павлов и М. В. Ненцкий производили опыты, накладывая собаке экковскую фистулу—соустье между воротной веной и нижней полой веной. При этом в печень перестают поступать из кишечника углеводы, белки и другие продукты, и орган как бы выключается. В результате такой операции у собаки развивается поражение центральной нервной системы. Вначале появляются возбуждение, судороги, а позже — угнетение центральной нервной системы, сонливость и, наконец, полная безучастность и смерть. При исключении из пищи мяса (белков) смерть у животного наступает позже. Этой работой И. П. Павлов воспроизвел в эксперименте то, что в клинике известно под названием печеночной комы, или гепатаргии. Печеночной комой, или гепатаргией, называют патологическое состояние организма, которое развивается при нарушении жизненно важных функций печени и прежде всего ее антитоксической функции, в результате чего происходит отравление организма токсическими продуктами распада белков. Печеночная кома наблюдается в случае полного поражения печени. Если при том или ином заболевании остается неповрежденной хотя бы небольшая часть печеночной паренхимы, то кома не наступает. Печеночная кома возникает в результате ряда заболеваний. К ним относятся: болезнь Боткина (инфекционный гепатит), отравление хлороформом, сальварсаном, мышьяком, экстрактом мужского папоротника, атофаном, вероналом и другими медикаментами. Печеночная кома развивается в конечных стадиях хронических гепатитов и цирроза печени, а также при длительно протекающих закупорках желчных путей. Наибольшее число случаев печеночной комы приходится на болезнь Боткина.

Клиника

В прежнее время среди заболеваний печени выделяли как самостоятельную форму острую желтую атрофию печени, которая в огромном числе   случаев   заканчивается   печеночной   комой и смертью. В настоящее время острая атрофия, или, правильнее, острая дистрофия, печени рассматривается как осложнение, вернее, злокачественная форма болезни Боткина. По началу заболевания эта форма инфекционного гепатита (болезни Боткина), приводящая к коме, ничем не отличается от обычных форм болезни Боткина. У больных возникают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: пропадает аппетит, появляется тошнота, отрыжка, тяжесть и давление в подложечной области, запор или понос. Температура повышается, иногда до 38—38,5°, но в некоторых случаях остается нормальной. Нередко больные жалуются на боли в суставах. Через несколько дней появляется желтуха. Кал становится светлым, а моча приобретает цвет темного пива. Установить, в каком случае инфекционного гепатита разовьется острая дистрофия печени, нельзя. Не всегда удается проследить и переход в острую дистрофию печени. Предвестниками этого осложнения являются адинамия, сонливость, апатия. Больной становится неразговорчивым, безразличным к окружающему, иногда, наоборот, беспокойным, раздражительным. Может возникнуть полное отвращение к пище, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. При обследовании больного обнаруживается «печеночный запах» изо рта. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия (частый пульс), тогда как ранее была брадикардия (урежение пульса). Это привлекает к себе внимание, так как является угрожающим признаком. В ближайшие дни, а иногда даже часы развивается выраженная сонливость, которая переходит в глубокое сопорозное состояние с полной потерей сознания — кому. При таком состоянии желтуха резко нарастает, но в редких случаях может быть незначительной. Температура, как правило, остается низкой (гипотермия), но иногда повышается до 39—40°, что связано с распадом печеночной ткани и интоксикацией (Е. М. Тареев). Важным признаком наступающей острой дистрофии является уменьшение печени. Развитие этого симптома в первой половине течения инфекционного гепатита всегда должно вызывать тревогу, особенно при усилении других признаков заболевания. Важным диагностическим признаком острой дистрофии печени являются мозговые расстройства   в виде, большого дыхания Куссмауля, психомоторного возбуждения, которое проявляется вскрикиваниями, подергиваниями в мышцах, судорогами. Развитие острой дистрофии печени сопровождается острой недостаточностью кровообращения, падением артериального давления, малокровием, а также явлениями геморрагического диатеза (кровоизлияния в местах инъекций, носовые кровотечения, петехиальная сыпь на коже). У беременных происходит выкидыш или преждевременные роды. Смерть при острой дистрофии печени (печеночной коме) обычно наступает на 3—5-й день после возникновения первых признаков этого тяжелого осложнения. Иногда заболевание затягивается и смерть может наступить через 1—2 недели. Лечение больных инфекционным гепатитом, своевременно начатое, предотвращает возникновение острой дистрофии печени. Если последняя наступила, то лечение задерживает развитие этого осложнения, которое может ограничиться симптомами легкого психического и моторного возбуждения, расстройством сна. В дальнейшем больной может выздороветь.

Диагноз

Распознавание печеночной комы основывается на наличии желтухи и поражения центральной нервной системы. При искусственном освещении желтуху можно проглядеть. Если печеночная кома развивается в начале инфекционного гепатита, то желтуха, как уже указывалось, может быть выражена слабо и поэтому необходим осмотр мочи и кала. Моча в таких случаях интенсивно окрашена желчными пигментами и имеет цвет пива. Иногда на белье больных можно видеть желтые пятна (следы мочи, содержащей билирубин). Кал обесцвечен. Очень важно своевременно обнаружить предвестники коматозного состояния: слабость, сонливость, апатию и адинамию. Если своевременно не проводятся соответствующие лечебные мероприятия, то развиваются тяжелые нервно-мозговые симптомы, предвещающие близкую глубокую кому и гибель больного. Появление признаков геморрагического диатеза (кровоточивость десен, кровоподтеки на коже)   должно расцениваться как следствие тяжелого заболевания. Особого внимания требуют заболевшие инфекционным гепатитом беременные женщины, у которых болезнь Боткина обычно протекает тяжело. Настороженность должна быть и в отношении больных, у которых инфекционный гепатит принял затяжное течение.

Лечение

Печеночная кома является чрезвычайно тяжелым осложнением и нередко предвещает смертельную опасность. Острая дистрофия печени в подавляющем большинстве случаев осложняет течение инфекционного гепатита, поэтому рациональное лечение предупреждает развитие печеночной комы. Больные, у которых установлен инфекционный гепатит, должны быть обязательно госпитализированы. А. Л. Мясников считает, что поздняя госпитализация таких больных является одной из главных причин перехода доброкачественной формы болезни в злокачественную. Имеется в виду, что при амбулаторном наблюдении больные не соблюдают лечебный, в частности постельный режим. Покой и пребывание в постели важны потому, что физическая нагрузка, а следовательно, и ходьба, увеличивают расход печеночного гликогена и белковых веществ, что неблагоприятно сказывается на больном органе. Кроме того, мышечная работа усиливает приток крови к мышцам и соответственно уменьшает кровоснабжение органов брюшной полости, в том числе и печени. При этом больная печень лишается достаточного количества питательных и иммунных веществ. Важную роль при инфекционном гепатите играет диетотерапия. Общий калораж рациона должен соответствовать физиологическим нормам. Следует отказаться от однообразного углеводного питания, которое рекомендовалось ранее. Больной должен получать достаточное количество белков, но ни в коем случае не жареное мясо. Мясо можно есть только в вареном виде. Полезным продуктом является творог. Жиры необходимо ограничить 40—50 г сливочного масла. Больной должен получать много овощей, фруктов (в протертом виде), фруктовые соки, варенье, мед. Судьба больного, впавшего в коматозное состояние, зависит то того, когда начато лечение: чем раньше, тем больше шансов на благоприятный исход. Грозные симптомы печеночной комы, незаметно развившись, могут усиливаться уже в течение первых суток. Если лечение начато в то время, когда еще не было признаков злокачественного течения, благоприятный исход более вероятен, чем тогда, когда уже развились тяжелые нервно-мозговые явления и больной находится в глубокой коме. При установлении диагноза печеночной комы вопрос о госпитализации должен быть решен без промедления. Перед направлением в стационар больному необходимо ввести внутривенно 20—40 мл 40% раствора глюкозы. Вливание глюкозы обязательно, если транспортировка в больницу по каким-либо причинам задерживается. Если же она совсем исключается, то весь комплекс лечебных мероприятий, необходимых при печеночной коме, должен быть проведен на месте. Мероприятия эти доступны и могут быть выполнены на дому. За сутки больному вводится внутривенно до 100 мл 40% раствора глюкозы. Рекомендуется вливать внутривенно 20—40% раствор глюкозы даже в количестве 300—400 мл (по 50—60 мл 4—5—6 раз в день). Кроме того, глюкоза применяется в виде капельных клизм и подкожно (5%) раствор глюкозы в количестве 500—1000 мл). При введении в прямую кишку глюкозу необходимо предварительно подогреть до температуры тела. А. Л. Мясников рекомендует вводить глюкозу внутривенно в 5—10% растворе в количестве 500—1000 мл в течение нескольких часов. По его мнению, глюкоза, введенная внутривенно капельным способом в указанном растворе, лучше откладывается в печени. Значение глюкозы при лечении больных с печеночной недостаточностью неоспоримо. Физиологи в экспериментах пользуются глюкозой для продления жизни животного, у которого удалена печень, а регенерация печени у собак, отравленных различными ядами, происходит гораздо быстрее при богатой углеводами и белками пище. Известно, что глюкоза обладает способностью снимать интоксикацию, вызванную поражением печени. Кроме того, она обогащает печеночную клетку гликогеном. Лечение глюкозой необходимо сочетать с введением инсулина, который усиливает ее лечебный эффект. Применяется он в малых дозах по 8 единиц (0,2 мл) 2 раза в день. В настоящее время большое значение при острой дистрофии печени (печеночной коме) придается лечению витаминами. На первом месте стоит аскорбиновая кислота (витамин С), затем тиамин (витамин B1) и никотиновая кислота (витамин РР). Кроме того, если появляются геморрагические симптомы, назначается викасол (витамин К). Витамины применяются в следующих дозировках: аскорбиновая кислота по 5—10 мл 5% раствора 2 раза в день внутривенно (можно вместе с глюкозой), тиамин по 0,5—1 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно, никотиновая кислота по 2—4 мл 1% раствора подкожно, викасол по 0,01 г 2—3 раза в день внутрь. В последние годы при лечении больных инфекционным гепатитом широко используется препарат печени камполон. Делаются попытки применить при этом заболевании витамин В12. Эти препараты способствуют восстановительным процессам в печени и повышают ее антитоксическую функцию. Камполон следует назначать по 2—4 мл внутримышечно ежедневно. Рекомендуется также вводить ежедневно внутримышечно по 30 Y1 (мг) витамина В12. В настоящее время большое значение придают лечению больных, впавших в печеночную кому, так называемыми липотропными веществами, которым приписывают предупреждение или уменьшение жировой инфильтрации печени. К липотропным веществам относятся холин, метаонин и липокаин. Экспериментами установлено, что недостаток холина в организме животных приводит к жировой инфильтрации и геморрагической дегенерации печени и почек. применяется в виде холин-хлорида в ампулах по 10 мл 20% раствора и во флаконах по 100 мл 20% раствора. Его назначают по 1 чайной ложке 3—5 раз в день. При тяжелых состояниях холин-хлорид вводится внутривенно капельным методом в виде 1% раствора на физиологическом растворе хлористого натрия или 5% растворе глюкозы. Раствор приготовляют перед употреблением и вводят очень медленно (не более 30—40 капель в 1 минуту). В один прием допустимо введшие 200—300 мл раствора (2—3 г холин-хлорида). Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания и особенностей его (имеется в виду не только печеночная кома, но и другие заболевания печени). Препарат применяется в течение одной и до 3—4 недель. При быстром внутривенном введении может наступить коллапс. Поэтому соблюдение правила медленного введения обязательно. Применение холин-хлорида допустимо только в стационарных условиях. выпускается в порошках и в виде таблеток по 0,25 г. Применяют его внутрь для взрослых в дозах по 0,5—1,5 г 3—4 раза в день. Курс лечения 10—30 дней. Липокаин применяется внутрь в дозах 0,1—0,2 г 2—3 раза в день. Выпускается в таблетках. В связи с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности применяется кофеин в виде натриобензойной соли по 1—2 мл 20% раствора 2—3 раза в день подкожно, камфара по 2 мл 2—3 раза в день подкожно, строфантин по 0,25—0,5 мл 0,05% раствора внутривенно. Больным с тяжелым поражением печени запрещаются препараты морфина, так как при коматозном состоянии они могут вызвать смерть. В случаях, когда больные резко возбуждены, можно применять паральдегид или хлоралгидрат. В последнее время все чаще наблюдается благоприятный исход при острой дистрофии печени, наступивший в результате описанного комплексного лечения. В прежнее время подобные больные были обречены на смерть. Успех лечения при печеночной коме зависит от следующих условий: 1) лечение надо начинать как можно раньше; 2) лечебные мероприятия должны быть комплексными; 3) терапию необходимо проводить энергично в течение всего времени заболевания, пока у больного не исчезнут признаки печеночной недостаточности.

Профилактика

Профилактика печеночной комы связана с профилактическими и лечебными мероприятиями против того заболевания, которое приводит к острой дистрофии печени и печеночной коме. Выше указывалось, что на первом месте среди этих болезней стоит инфекционный гепатит (болезнь Боткина). О ранней госпитализации и постельном режиме мы также говорили. Следует еще раз подчеркнуть, что хорошее состояние больного не служит гарантией благоприятного исхода болезни. Никогда нельзя предугадать, перейдет ли заболевание в злокачественную форму. Поэтому во всех случаях независимо от хорошего состояния больного необходимо с самого начала активно проводить лечение глюкозой, инсулином и витаминами. Особого внимания требуют беременные женщины, заболевшие инфекционным гепатитом, больные с повторной желтухой. При беременности необходимо ставить вопрос о срочном прерывании ее; этим можно предотвратить развитие острой атрофии печени. Прогноз ухудшают такие сопутствующие заболевания, как малярия, тиреотоксикоз, холецистит и др. Кома, развившаяся на почве обтурационной желтухи и особенно в результате цирроза печени, прогностически неблагоприятна. Однако для предупреждения ее и при этих заболеваниях следует проводить лечение глюкозой, инсулином и витаминами при соблюдении соответствующей диеты и режима. Поскольку печеночная кома может явиться результатом поражения печени некоторыми лекарственными средствами, в целях профилактики их следует применять с осторожностью. М. Г. Абрамов

Похожие статьи
  • 09 Июня в 00:00 4313—>
    Первая медицинская помощь при коматозных состояниях. Уремическая кома

    Уремия в буквальном смысле обозначает мочекровие. При ней происходит отравление организма теми продуктами, которые задерживаются в крови и тканях в связи с нарушением функции почек. Уремия развивается в конечных стадиях хронического нефрита, нефросклероза, гидронефроза и при таких редких заболевания…

    Коматозные состояния

  • 09 Июня в 00:00 3995—>
    Оказание первой помощи при коматозных состояниях. Гипогликемическая кома

    Гипогликемической комой или гипогликемическим шоком называют коматозное состояние, развивающееся в результате применения больших доз инсулина. Непосредственной причиной гипогликемического шока (гипогликемии) является резкое снижение содержания сахара в крови. Эта форма комы наблюдается чаще …

    Коматозные состояния

Последние новости
Фотогалерея

—>

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации