Андрей Смирнов
Время чтения: ~29 мин.
Просмотров: 1

Ритуал-сервис — кто поможет в трудную минуту…

Амилоидоз — это сосудистостромальная дистрофия, характеризующаяся внеклеточным накоплением сложного гликопротсида — амилоида.

Классификация.

Различают следующие формы амилоидоза:

  1. AL (immunoglobulin I ight chaines derived) первичный.
  2. AA (acquired) — вторичный или приобретенный. В него входит также ASC (s ystemic с ardiovascular) — старческий кардиоваскулярный амилоидоз.
  3. AF (familial) — семейный.
  4. АН (hemodialisis-related) — связанный с хроническим гемодиализом.

Большинство форм амилоидоза составляет общий амилоидоз, но встречается и местный, например, в некоторых опухолях.

Встречаемость.

Формы со 2 по 4 составляют около 90% всех форм амилоидоза. Вторичный (приобретенный) амилоидоз явление, к счастью, редкое. Еще реже встречаются другие формы амилоидоза.

Условии возникновения.

Непременным условием развития вторичного амилоидоза является длительное (около года) существование в организме очага хронического (главным образом, гнойного) воспаления, сопровождающегося длительной антигенной стимуляцией иммунной системы. Вторичный амилоидоз развивается как осложнение хронических абсцессов, хронического гнойного остеомиелита, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза с гнойными свищами, бронхоэктатической болезни.

Первичный амилоидоз и входящий в эту же группу амилоидоз. ассоциированный с парапротеинемическими лимфолейкозами, связан с наличием в крови патологических иммуноглобулинов с легкими цепями, являющимися белковой основой амилоида.

Семейный амилоидоз при так называемой периодической болезни (средиземноморской перемежающейся лихорадке) связан с наследуемыми генетическими аномалиями, приводящими к появлению в крови у этих лиц патологических иммуноглобулинов.

Механизмы возникновения.

В основе вторичного амилоидоза лежит извращенный синтез. При длительной антигенной стимуляции иммунной системы развиваются генетические нарушения, в результате которых плазматические клетки начинают вырабатывать патологические иммуноглобулины, составляющие белковую часть амилоида. Эти иммуноглобулины, откладываясь в соединительной ткани, образуют амилоид соединяясь с г ликопротеидами сематрикса, которые являются углеводным компонентом амилоида. Не исключается также, что появляющиеся в крови патологические иммуноглобулины приобретают свойства аутоантител к неким компонентам соединительнотканного матрикса и, реагируя с ним, образуют амилоид.

Механизмы возникновения первичного и местного амилоидоза неизвестны.

Макроскопическая картина.

При вторичном амилоидозе амилоид может откладываться практически везде, однако наиболее часто поражаются почки, печень, селезенка, надпочечник, реже слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, кожа.

Характерны:

  1.  “большая сальная почка” — резкое увеличение почек в размерах преимущественно за счет утолщения коркового вещества, имеющего на разрезе светло-желтый цвет и сальным блеск. В некоторых случаях при длительном течении заболевания развивается амилоидный нефросклероз, при котором почки уменьшаются в размерах;
  2.  “большая сальная печень” — увеличение печени до 2,5 — 3 кг, приобретающей на разрезе сальный вид и светло-желтый цвет;
  3.  “большая сальная (или “ветчинная”) селезенка” — увеличение органа в 2-3 раза, приобретающего на разрезе сальный блеск и бурую или серовато-красную окраску при равномерном отложении амилоида;

В случае, когда амилоид откладывается только в белой пульпе, измененный орган называют “саговой селезенкой” — он увеличен в меньшей степени, а на разрезе сероватые лимфоидные фолликулы напоминают распаренные зерна саго — крупы, изготавливаемой из зерен кукурузы.

При амилоидозе органы становятся плотными, менее эластичными. Для макроскопического подтверждения амилоидоза ставится реакция Вирхова: после обработки среза люголевским раствором, а за тем 10° о серной кислотой его поверхность приобретает сине-зеленый цвет.

Микроскопическая картина.

При вторичном амилоидозе амилоид откладывается:

  1. в стенках сосудов под эндотелием;
  2. под эпителием вдоль базальных мембран;
  3. диффузно в соединительнотканном матриксе.

Специфическими для амилоида являются окраски конгорот и гепциаивиолстом. Они, однако, нередко дают и ложноположительное окрашивание, поэтому обязательно дополнительное исследование микропрепарата в поляризованном свете — амилоид обладает анизотропией и при скрещивании осей поляроидов на общем темном фоне препарата “светится”.

Клиническое значение.

Амилоидоз практически необратим, поэтому для его предотвращения необходима своевременная хирургическая санация хронических гнойных очагов. Замещение почечных клубочков амилоидом ведет к хронической почечной недостаточности, смерть от которой наиболее типична при вторичном амилоидозе. Отложение амилоида в печени в пространствах Диссе ведет к нарушению ее детоксицирующей функции, а также сопровождается повышением давления в системе воротной вены, нарушением оттока крови от непарных органов и скоплением жидкости в полости брюшины — асцитом. Амилоидное поражение сосудов сердца сопровождается гипоксией и нарушением его деятельности.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

   

Amiloidoz-pochek-1-300x288.jpg
Амилоидоз почек

 Амилоидоз почек местное проявление общего амилоидоза. Амилоидоз чаще всего находят вторично, он является осложнением ревматоидного артрита, туберкулеза легких, бронхоэктазов. Патологическая анатомия. Выделяют несколько стадий течения амилоидоза: латентную, протеинурическую, нефротическую, азотемическую (уремическую). Латентная стадия характеризуется незначительными изменениями почек, можно найти лишь склероз и амилоидоз прямых сосудов и собирательных трубок пирамид почки. В клубочках определяется утолщение и двуконтурность мембран расширенных капилляров. Цитоплазма эпителия и сами проксимальные канальцы заполнены белковыми гранулами. Строма пирамид и интермедиарной зоны пропитана белками плазмы крови.Амилоидоз почек в протеинурической стадии характеризуется появлением амилоида не только в пирамидах, но и в клубочках в мезангии и капиллярных петлях. Находят выраженный амилоидоз и склероз пирамид и пограничного слоя, что приводит к выключению и атрофии глубоких нефронов и повреждению юкстамедуллярного кровотока и лимфотических путей из мозгового вещества почки. Эпителий канальцев в состоянии гиалиново-капельной и гидропической дистрофии. В просвете канальцев цилиндры. Почки бледно-серые, плотные, увеличенного размера. Корковый слой на разрезе широкий, матовый, мозговое вещество серо-розового цвета, сального вида — большая сальная почка. Нефротическая стадия проявляется еще большим колличеством амилоидоза в почках. Он находится в большинстве капиллярных петель большинства клубочков. При этом склероз коркового вещества не наблюдается. В пирамидах склероз и амилоидоз имеет диффузный характер. Канальцы почек расширены, в просвете цилиндры. Почки большие, плотные, восковидные — большая белая амилоидная почка. В азотемической стадии происходят гибель большинства клубочков их атрофия и склероз. Почки обычного размера, плотные, с множеством рубцов (склероз клубочков) — амилоидно сморщенная почка. Осложнением амилоидоза почек являются инфекции (снижение иммуной защиты), нефрогенная артериальная гипертензия и ее осложнения (кровоизлияния и инфаркты), двусторонний тромбоз почечных сосудов, острая почечная недотаточность. Смерть больных амилоидозом почек наступает от хронической почечной недостаточности и уремии.

Патологическая анатомия Конспект лекций. Минск: Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, 2009.

Предыдущая Оглавление Следующая

2.1. Стромально-сосудистые белковые дистрофии (диспротеинозы)

2.1.4. Амилоидоз

Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал) — это стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена и появлением аномального фибриллярного ультраструктурно, но гомогенного светооптически белка с отложением его в межуточной ткани и стенках сосудов.

Этот диспротеиноз был впервые описан венским патологом К.Рокитанским в 1844 под названием “сальная болезнь”, поскольку своеобразные изменения паренхиматозных органов при этой патологии, помимо резкого уплотнения, сопровождались приобретением восковидного, сального вида. Спустя несколько лет, выдающийся немецкий патолог Р.Вирхов обратил внимание на то, что вещество, которое откладывается в органах, подобно крахмалу, под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет. Это вещество он назвал амилоидом, а “сальную болезнь” — амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена Кюне в 1865 году.

Амилоид в гистологических препаратах очень похож на гиалин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный, розового цвета белок.

Термином “амилоид” обозначают разнообразные фибриллярные белки, которые могут депонироваться в соединительной ткани при определенных патологических состояниях. Все типы амилоида имеют следующие физико-химические характеристики:

Химический состав

Химическая структура белка амилоида весьма разнообразна (таблица 2). Однако, для практики их можно разделить на две группы:

A. Амилоид из иммуноглобулинов: В AL амилоиде белок составлен из фрагментов легких цепей молекул иммуноглобулинов. AL синтезируются неопластическими плазматическими клетками (миелома) и В-лимфоцитами (B-клеточные лимфомы). Легкие цепи амилоида похожи на свободные легкие цепи (белки Бенс-Джонса) или на фрагменты легких цепей, которые синтезируются неопластическими плазматическими клетками или B-лимфоцитами.

B. Амилоид другого происхождения: фибрилы которого составлены из:

Кроме того, все амилоиды содержат небольшие количества P-белка амилоида и, обычно, гепарансульфат.

Таблица 2

Амилоидоз

Тип белка амилоида

Основной источник

Связанные заболевания

Локализация

AL

Легкие цепи иммуноглобулинов

Язык, сердце, ЖКТ, печень, селезенка, почки

AA

Сывороточный А протеин (a1-глобулин)

Ревматоидный артрит

Язык, сердце, ЖКТ

AA

Сывороточный А протеин (a1-глобулин)

Печень, почки, селезенка

AA

Сывороточный А протеин (a1-глобулин)

Семейная средиземноморская лихорадка

Печень, почки, селезенка

AF

Преальбумин

Семейный амилоидоз (португальский, шведский и др.)

Периферические нервы, почки

AS

Преальбумин

AE

Предшественники пептидных гормонов (например, кальцитонина)

Местно в опухолях

AD

Неизвестен

Лихеноидный амилоидоз

Кожа (дерма)

Alzheimer

А4 пептид* или белок-предшественник бета амилоида

Болезнь Альцгеймера

Синдром Дауна

Нейрофибриллярные сплетения, бляшки и сосуды мозга (ангиопатия)

* А4 пептид- пептид, определяемый при болезни Альцгеймера (МВ 4000), возникающий из предшественника с МВ 40000, который определяется в крови и цереброспинальной жидкости (кодируется в 21 хромосоме)

Классификация

Клиническая классификация амилоидоза основана на типе белка и типе ткани, в которой он накапливается, распространенности и возможной причине его возникновения.

A. Системный амилоидоз:

1. Первичный системный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке, коже и нервах. Эта локализация отмечается при первичном амилоидозе и при новообразованиях из B-лимфоцитов (плазмоклеточная миелома и B-клеточные злокачественные лимфомы). Более чем у 90% пациентов с первичным амилоидозом (в этих случаях накапливается амилоид AL) в качестве основного заболевания обнаруживается плазмоклеточный неопластический процесс с продукцией моноклональных иммуноглобулинов. В вышеперечисленных органах амилоид накапливается и при ревматоидном артрите, однако он имеет не иммуноглобулиновое происхождение (АА амилоид).

2. Вторичный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в печени, селезенке, почках, кишечнике, надпочечниках. Он возникает при хронических воспалительных заболеваниях, таких как туберкулез, сифилис, лепра, хронические нагноительные процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический пиелонефрит). Белок амилоида (АА) возникает из a1-глобулина плазмы крови.

B. Ограниченный (местный) амилоидоз: ограниченный амилоидоз может иметь узловую, опухолеподобную форму. Он встречается редко и наблюдается в языке, мочевом пузыре, легких и коже. Накопление амилоида обычно связано с небольшими новообразованиями из плазматических клеток. При болезни Альцгеймера, скопления амилоида особого типа определяются во внеклеточном веществе мозга (в виде бляшек).

C. Амилоид в новообразованиях: амилоид накапливается в строме большого количества эндокринных новообразований, например, медуллярного рака щитовидной железы. При этом тип белка амилоида — AE, который обычно образуется из молекул предшественников определенных пептидных гормонов (например, кальцитонина).

D. Семейный врожденный амилоидоз: семейный амилоидоз был описан в небольшом количестве семей. Тип амилоида — AF или АА. Семейный амилоидоз классифицируется на нейропатический, нефропатический и сердечный, в зависимости от преобладания поражения той или иной системы.

E. Сенильный амилоидоз: небольшие количества амилоида (АS) часто обнаруживаются в сердце, поджелудочной железе и селезенке у пожилых людей. В последних стадиях сахарного диабета амилоидоз возникает в пораженных панкреатических островках. Предполагается, что это особый тип амилоида, составленного из полипептидов, синтезируемых островковыми клетками, которые имеют гормональную активность, воздействуя на утилизацию глюкозы в мышцах.

Амилоид продуцируется специальными клетками, называемыми амилоидобластами.

При различных формах амилоидоза роль амилоидобластов выполняют разные клетки. Предполагают, что мутации и появление клонов амилоидобластов связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генерализованных формах амилоидоза — это главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки (возможно, фибробласты, ретикулярные клетки и эндотелиоциты). При локализованных формах амилоидоза в этой роли выступают кератиноциты и клетки APUD-системы.

Амилоид накапливается:

Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени развития процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз диагностируется лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с сальным блеском (гепатоспленомегалия, кардиомегалия, утолщение периферических нервов, макроглоссия). Поврежденные ткани имеют более плотную консистенцию и сниженную эластичность по сравнению с нормальными тканями. Поэтому кровеносные сосуды, пораженные амилоидозом, не могут достаточно сокращаться и имеют тенденцию кровоточить при повреждении; вследствие этого диагностическая биопсия может сопровождаться кровотечением и/или кровоизлиянием. Признаками наиболее выраженного поражения ткани являются бледно-серый оттенок и своеобразный восковидный, или сальный, вид ее на разрезе.

В селезенкеамилоид может откладываться как изолированно в лимфатических фолликулах, так и равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно-измененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.

В почках амилоид откладывается в стенках приносящих и выносящих артериол, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

В печениотложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».

В кишечникеамилоид выпадает в строме ворсин слизистой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.

Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в волокнах и сосудах стромы, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Периваскулярно и периневрально нередко образуются массивные отложения амилоидного вещества. Мышцы становятся плотными, полупрозрачными.

В легкихотложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений легочных артерии и вены, а также в перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.

В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.

Амилоидоз кожихарактеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и базальных мембранах сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических волокон, резкой атрофией эпидермиса и придатков кожи.

Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо поражения артерий железы, встречается и амилоидоз островков, что наблюдается в глубокой старости.

Исход. Неблагоприятный, практически необратимый.

Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к дистрофии и атрофии паренхимы и склерозу стромы органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе чаще всего наблюдается хроническая почечная, реже — печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания) недостаточность.

Предыдущая Оглавление Следующая

03 Сентября в 11:19 —> 4787Представления о морфологии амилоидогенеза претерпели значительные изменения в связи с новыми данными о природе и структуре амилоидного вещества. Руководствуясь имеющимися в настоящее время данными, прежде всего экспериментальными, можно считать [Серов В, В., Тихонова Г. Н., 1976], что морфогенез амилоидоза складывается из следующих звеньев: 1) клеточные трансформации ретикулоэндотелиальной системы, предшествующие появлению клона клеток-амилоидобластов; 2) синтез амилоидобластами основного компонента амилоида — фибриллярного белка (фибрилл), 3) агрегация фибрилл амилоида; 4) соединение агрегированных фибрилл с белками и гликопротеинами плазмы, а также с кислыми гликозаминогликанами ткани и образование сложного гликопротеина-амилоида.  Клеточные трансформации ретикулоэндотелиальной системы, предшествующие появлению амилоидобластов, составляют сущность предамилоидной стадии, которая хорошо изучена лишь при вторичном амилоидозе человека и экспериментальном амилоидозе. Предамилоидная стадия — пиронинофильная стадия [Teilum G., 1956, 1964], характеризующаяся плазматизацией органов ретикулоэндотелиальной системы, прежде всего селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, печени. Однако скопления пиронинофильных клеток в этой стадии можно встретить и в других органах (клубочки почек, перибронхиальная соединительная ткань, строма миокарда и пр.).На основании электронно-микроскопического исследования селезенки, печени и почек при экспериментальном амилоидозе можно считать, что клеточные трансформации ретикулоэндотелиальной системы в предамилоидной стадии обусловлены двумя классами клеток — плазматическими и лимфоцитоподобными, гематогенная природа которых не вызывает сомнений [Баранов В. Н., 1973; Грицман А. Ю., 1974]. В селезенке в конце предамилоидной фазы наряду с гиперплазией ретикулоэндотелиальных элементов наблюдается уменьшение лимфоидных элементов в фолликулах; то же отмечается и в других лимфатических органах. Это уменьшение связывают с избирательной элиминацией тимусзависимых лимфоцитов [Hardt F., Claesson М., 1972; Scheinberg М. et al., 1975]. Опыты, в которых при экспериментальном амилоидозе использовали цитостатики и рентгеновское облучение, свидетельствуют, что из разрушающихся пиронинофильных клеток (возможно, Т-лимфоцитов) выделяется фактор, «настраивающий» элементы ретикулоэндотелия (макрофаги) на синтез амилоидного белка [Hardt F., Claesson М., 1972]. Синтез фибриллярного белка амилоида клетками мезенхимального происхождения [Баранов В. Н., 1973; Zucker-Franklin D., Franklin E., 1970] можно считать доказанным, но единого мнения о том, какие клетки продуцируют фибриллярный белок амилоида, нет. Ведущим звеном амилоидогенеза М. Scheinberg (1978) считает активацию макрофагальной системы и поликлональную (или моноклональную) стимуляцию В-клеток, вызванные амилоидогенными стимуляторами. Однако четких данных о принадлежности макрофагов или В-клеток к синтезу фибрилл амилоида нет [Benson М. et al., 1977]. Одни авторы считают макрофаги источником фактора, индуцирующего амилоидогенез [Scheinberg М., 1978], другие — отводят макрофагам роль амилоидпродуцирующих [Hardt F., Claesson М., 1972] или фибриллообразующих клеток [Cohen А., 1976]. В последнем случае предполагается, что макрофаги поглощают растворимый предшественник амилоида, который в процессе гидролиза преформируется в фибриллы, экскретируемые из клеток как непереваренные остатки [Ruinen L., 1976].Считается, что существует явный параллелизм между уменьшением фагоцитирующей активности клеток и формированием амилоида [Zschiesche W., 1972; Hardt F., Ranlov P. 1976]. Ряд авторов предполагают, что ответственными за синтез фибрилл амилоида являются фибробласты [Shibolet S., 1967]. U. Runne и С. Orfanos (1977), изучая первичный амилоидоз кожи и симптоматические его формы, пришли к выводу, что амилоид в этих случаях продуцируется «неправильно программированными» фибробластами. По мнению этих авторов, фибробласты кожи способны синтезировать в физиологических условиях коллаген, эластин, гликозамингликаны, а при патологических состояниях — фибриллярные компоненты амилоида, гиалин и другие вещества. Помимо фибробластов, синтез фибрилл амилоида связывают и с эндотелиальными клетками [Cohen А., 1965]. Показан, например, синтез амилоидных фибрилл в культуре эндотелиальных клеток синусоидов амилоидного животного [Iwata Т., 1972]. В последнее время появляется все больше фактов в пользу того, что при некоторых формах амилоидоза фибриллы амилоидного вещества строятся плазматическими клетками, синтезирующими иммуноглобулины. С. Kjeldsberg и соавт. (1977) наблюдали внутриклеточное образование амилоида в миеломных клетках при миеломе легких цепей типа χ. Большая часть клеток миеломы при иммунофлюоресцентном исследовании давала свечение только в случае применения антисыворотки к легким цепям типа χ. Электронно-микроскопические данные позволили считать причастными к образованию амилоидных фибрилл пластинчатый комплекс и лизосомы. Вопрос о причастности того или иного вида клеток к синтезу фибрилл амилоида при различных формах и типах амилоидоза не решен. Есть все основания считать, что фибриллы амилоида продуцируются камбиальными элементами мезенхимального происхождения, которые названы амилоидобластами [Серов В. В. и др., 1974]. Источником амилоидобластов могут стать клетки-предшественники разных специализированных мезенхимальных структур органов и тканей. Структурно-функциональные особенности их в значительной мере определяют «происхождение» амилоидобластов. В роли амилоидобластов селезенки чаще всего выступают дифференцированные ретикулярные клетки, к цитоплазматической мембране которой тесно прилежат, а местами и сливаются с ней фибриллы амилоидной субстанции [Баранов В. Н., 1973; Серов В. В., Тихонова Г. Н., 1976]. По мнению большинства авторов [Iwata Т., 1972; Eguchi Т., 1977], фибриллярный белок амилоида в печени синтезируют в основном звездчатые ретикулоэндотелиоциты, они же способны фагоцитировать экстрацеллюлярные фибриллы. В почечных клубочках отложения фибрилл амилоида чаще всего обнаруживаются в мезангии; в роли амилоидобласта выступает мезангиальная клетка. Исследования В. В. Серова и соавт. (1976, 1977), Т. Schiragama и A. Cohen (1967) показали, что при экспериментальном амилоидозе амилоидобласты почечных клубочков больше всего напоминают активные мезангиальные клетки. В инвагинатах цитоплазмы этих клеток, где плазматическая мембрана не прослеживается, происходит сборка фибрилл амилоида. Некоторые авторы [Клембовский А. И., Игнатова М. С., 1970; Schirahama Т., Cohen А., 1967] связывают продукцию амилоидных фибрилл в почечных клубочках с эндотелиальными клетками. F. Uohino (1967) предполагает следующую модель образования фибрилл в клетке: амилоидный белок синтезируется в гранулярной эндоплазм этической сети, транспортируется в пластинчатый комплекс, где связывается с полисахаридами; образующиеся здесь везикулы сливаются с лизосомами, в которых под действием ряда факторов происходят полимеризация белка и образование фибрилл, экскретируемых в межклеточное пространство. Другие авторы считают, что фибриллы амилоида формируются из поступающего в клетку растворимого белка-предшественника [Shirahama Т., Соnеn А., 1973] или фагоцитируемых фрагментов разрушенных клеток, вероятно, синтезирующих растворимый амилоидный белок [Kazimierczak J., 1972]. В связи с этим важно отметить возможность образования амилоидных фибрилл под действием лизосомных энзимов [Glenner G. et al., 1971].Полагают, что именно в фаголизосомах происходит образование фибрилл при участии гидролитических ферментов, показана тесная связь между лизосомами и инвагинатами цитоплазмы с фибриллами амилоида [Shirahama Т., Cohen А., 1975]. Считают, что цитоплазматические инвагинаты, наполненные фибриллами, являются результатом экскреторного процесса. Агрегация фибрилл амилоида зависит от ряда гуморальных и тканевых (клеточных) факторов. Среди гуморальных факторов большое значение придают дисульфидным связям и сульфгидрильным группам. При этом исходят из известного факта, что амилоид содержит большое количество дисульфидных связей и активных сульфгидрильных групп [Kozlowski Н., Hrabowska W., 1970], которым отводится важная роль в механизме агрегации белков в стабильные макроструктуры. Показано, что введение тиоловых препаратов, блокирующих свободные SH-группы белковых молекул, препятствует их агрегации в фибриллы и, таким образом, задерживает образование амилоида [Тареев Е. М., Корнеева Т. С., 1970]. При агрегации фибрилл амилоида, которые являются аномальным белком, закономерны клеточные реакции резорбции этого белка — реакции фибриллоклазии (амилоидофибриллоклазии). Возникает как бы единоборство синтеза фибриллярного белка амилоида и его резорбции (единоборство амилоидобластов и амилоидокластов). Оно заканчивается в пользу синтеза фибриллярного белка амилоида, что объясняется развитием толерантности к амилоидному белку [Cathart Е. et al., 1971; Cathart Е. et al., 1972; Matsumoto V., 1972]. Эти положения подтверждаются в экспериментах при трансплантации амилоидной селезенки под капсулу почки интактным и амилоидным мышам [Серов В. А. и др., 1974; Серов В. В., Тихонова Г. Н., 1976], а также при имплантации крысам подкожно кусочков амилоидной почки быка [Gryes Е., Castano М., 1977], в которых прослежены тонкие механизмы резорбции амилоида. Показано, что основным механизмом резорбции амилоида является фагоцитоз его макрофагами. Динамика амилоидоклазии документирована появлением в цитоплазме макрофагов (амилоидокластов) включений различных типов, отражающих этапы «переваривания» фибриллярного белка амилоида. Образование амилоидного вещества, т. е. соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеинами плазмы и кислыми гликозамингликанами ткани, представляет значительный этап амилоидогенеза и происходит вне клеток, в тесной связи с волокнами соединительной ткани — ретикулярными либо коллагеновыми (Missmahl Н., Garni I., 1964; Sohar Е. et al., 1967]. Это объясняют качественными различиями предамилоидных гуморальных субстанций и разной долей непосредственного участия различных волокон в формировании амилоида. Не исключено, что отношение амилоидной субстанции к разным волокнам связано с участием различных клеток (плазматическая, ретикулярная клетка или фибробласт) в построении фибриллярного белка амилоида. Эти данные послужили основанием для выделения двух видов амилоида (амилоидоза) в зависимости от отношения его к фибриллярным структурам соединительной ткани — периретикулярного и периколлагенового [Heller Н. et al., 1964; Missmahl Н, Gafni I., 1964]. На заключительном этапе амилоидогенеза исключительное значение приобретает повышение сосудисто-тканевой проницаемости, что облегчает соединение фибриллярного белка амилоида и гликозаминогликанов ткани с белками и гликопротеинами плазмы крови и определяет присутствие в амилоиде гематогенных «добавок». Об этом свидетельствуют данные экспериментов. У мышей обнаружены задержка амилоидоза на фоне гепарина и прогрессирование его при введении гиалуронидазы; введение гистамина стимулирует, а антигистаминного препарата (пипольфен), наоборот, тормозит развитие амилоидоза [Грицман А. Ю., 1974]. Повышение сосудисто-тканевой проницаемости при амилоидозе косвенно подтверждает частое обнаружение в амилоиде фибриногена — фибрина и содержащих комплемент иммунных комплексов [Еганян Г. А., 1978; Schulz R., Mildrom F., 1973], фиксация которых сама по себе способствует развитию плазматического пропитывания ткани. Таким образом, морфогенез амилоидоза достаточно сложен, причем не все его этапы изучены одинаково.Клиническая нефрология под ред. Е.М. ТарееваПохожие статьи

  • 08 Августа в 13:36 22822—> Этиология и патогенез мочекаменной болезни

    Мочекаменная болезнь — это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственный характер, и характеризующееся наличием камня(ей) в почках и мочевых путях.

    Урологические заболевания

  • 06 Августа в 12:38 15067—> Бактериемический (эндотоксический) шок

    Бактериемический (эндотоксический) шок у урологических больных является одним из наиболее тяжелых осложнений воспалительных заболеваний и сопровождается высокой летальностью (30—70%). Вызывается он эндотоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при втором виде…

    Урологические заболевания

КатегорииВидеоматериалы —> Новостиfact-checked.pngх

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Медицинский эксперт статьи

trust-source.jpg[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

E85 АмилоидозL99.0* Амилоидоз кожи Е85.-

Причины и патогенез амилоидоза кожи

Причины и патогенез амилоидоза до конца не изучены. По данным некоторых авторов, в основе заболевания лежит мутация, которая приводит к образованию клона клеток мезенхимального происхождения — амилоидобластов, синтезирующих фибриллярный белок амилоид.

Амилоидоз — мезенхимальный диспротеиноз, сопровождающийся появлением в тканях аномального фибриллярного белка с образованием в межуточной ткани сложного вещества — амилоида.

В.В.Серов и Г.Н.Тихонова (1976), Л.Н. Капинус (1978) показали, что амилоидное вещество представляет собой глюкопротеид, основным компонентом которого является фибриллярный белок (F-компонент). При электронной микроскопии установлено, что фибриллы амилоида имеют диаметр 7,5 нм и длину 800 нм, лишены поперечной исчерченности. Фибриллярный белок синтезируется мезенхимальными клетками — амилоидобластами (фибробластами, ретикулярными клетками). В ткани он соединяется с белками и полисахаридами плазмы крови, которые являются его вторым обязательным компонентом (Р-компонент), в электронном микроскопе он выглядит в виде палочковидных структур диаметром 10 нм и длиной 400 нм, состоящих из пентагональных образований. Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения с гликозаминогликанами ткани, и к образующемуся комплексу присоединяются фибрин и иммунные комплексы. Фибриллярный и плазменный компоненты обладают антигенными свойствами. G.G. Glenner (1972) считает, что амилоид может возникать из моноклональных легких цепей и иммуноглобулинов, которые входят в состав амилоидных фибрилл независимо от клинической классификации амилоида как при первичном, так и вторичном амилоидозе. G. Husby и соавт. (1974) наряду с этим описывают возникновение амилоидных масс из неиммуногло-булинового белка (амилоид А). Оба вида амилоида, как правило, встречаются вместе.

Морфогенез амилоидоза, по данным В.В. Серова и Г.Н. Тихоновой (1976), В.В. Серова и И.А. Шамова (1977), складывается из следующих звеньев:

  1. трансформации элементов макрофагально-гистиоцитарной системы с появлением клона клеток, способных синтезировать фибриллярный компонент амилоида;
  2. синтеза фибриллярного белка этими клетками;
  3. агрегации фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции и
  4. соединения фибриллярного компонента с белками и глюкопротеидами плазмы, а также гликозаминогликанами ткани.

Образование амилоида происходит вне клеток в тесной связи с волокнами соединительной ткани (ретикулиновыми и коллагеновыми), что дает основание выделить два типа амилоида — периретикулярного и периколлагенового. Периретикулярный амилоидоз встречается преимущественно при поражениях селезенки, печени и почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов, а периколлагеновый характерен для амилоидоза адвентиции сосудов, миокарда, поперечнополосатой и гладкой мышечной ткани, нервов и кожи.

Амилоидные массы при окраске гематоксилином и эозином окрашиваются в бледно-розовый, по методу Ван-Гизона — в желтый цвет. Специфический краситель — конго красный окрашивает его в красный цвет. Специальным методом выявления амилоида являются также реакции с тиофлавином Т с последующей иммунофлюоресцентной микроскопией.

В зависимости от причинною фактора, согласно классификации В.В. Серова и И.А. Шамова (1977). амилоидоз подразделяется на следующие формы: идиопатический (первичный), наследственный, приобретенный (вторичный), старческий, локальный (опухолевый).

Кожа наиболее часто поражается при первичном локализованном, затем при первичном системном амилоидозе. При семейных формах амилоидоза кожные изменения менее часты, чем при системном. Изменения кожи при системном амилоидом полиморфны. Чаще встречаются геморрагические высыпания, но более характерными являются асимптомные, желтоватые узелково-нодулярные элементы, располагающиеся преимущественно на лице, шее, груди, а также в полости рта, нередко сопровождающиеся макроглоссией. Могут быть пятнистые, склеродермоподобные, бляшечные очаги, изменения. сходные с кеантоматозными и микседематозными поражениями, в редких случаях — буллезные реакции, алопеция. Вторичный системный амилоидов протекает, как правило, без кожных изменений. Вторичный местный амилоидоз кожи развивается на фоне разнообразных кожных заболеваний, преимущественно в очагах красного плоского лишая и нейродермита.

trust-source.jpg[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Патоморфология амилоидоза кожи

При локализованном папулезном амилоидозе в очагах поражения выявляют амилоидные массы, как правило, в сосочковом слое дермы. В свежих очагах поражения отмечаются мелкие агрегаты в редуцированных сосочках кожи или непосредственно под эпидермисом. Эти отложения часто локализуются перикапиллярно, а вокруг них располагаются мгогочисленные ретикулиновые волокна, умеренное число фибробдастов, в некоторых же случаях — хронические воспалительные инфильтраты.

В крупных амилоидных массах видны меланинсодержпшие макрофаги, фибробласты, гистиоциты, иногда лимфоциты. Изредка в утолщенном эпидермисе могут наблюдаться незначительные отложения амилоида. Придатки кожи большей частью интактны.

Гистогенез амилоидного лихена окончательно не выяснен. Имеются данные об эпидермальном происхождении амилоида за счет очагового повреждения эпителиоцитов с превращением их в фибриллярные массы, а затем в амилоид. Об участии кератина в образовании амилоида свидетельствуют реакция амилоидных фибрилл с антителами против человеческого кератина, наличие дисульфидных связей в амилоиде, а также косвенно положительный эффект от применения производных ретиноидной кислоты.

Первичный пятнистый кожный амилоидоз

Первичный пятнистый кожный амилоидоз характеризуется появлением значительно зудящих пятен 2-3 см в диаметре, коричневого или бурого цвета, которые локализуются на туловище, но наиболее часто — в верхней части спины, межлопаточной области. Описан случай появления пигментного амилоидоза вокруг глаз. Пятна склонны к слиянию и образовывают гиперпигментные участки. Сетчатая гиперпигментация является характерной особенностью пятнистого амилоидоза. Одновременно с гиперпигментацией могут встречаться гипопигментированные очаги, что напоминает пойкилодермию. Больные жалуются на зуд различной интенсивности. В 18 % случаев зуд может отсутствовать. Одновременно с пятнистыми высыпаниями появляются мелкие узелки (узелковый амилоидоз).

При патоморфологическом исследовании амилоид обнаруживается в сосочковом слое дермы. Описано развитие пятнисто-папулезного амилоидоза у больного, имеющего вирус Эпштейна Барра. После лечения ацикловиром и интерфероном пятнисто-папулезные высыпания значительно рассасались, что подтверждает роль вирусов в отложении амилоида в тканях. Пятнистая форма амилоидоза встречается у взрослых, мужчины и женщины болеют одинаково. Заболевание встречается часто в Азии и на Ближнем Востоке, редко — в Европе и Северной Америке.

Узловато-бляшечная форма амилоидоза кожи

Узловато-бляшечная форма является редким вариантом первичного кожного амилоидоза. В основном болеют женщины. Одиночные или множественные узелки и бляшки чаще локализуются на голенях, иногда на туловище и конечностях. На передней поверхности обеих голеней строго симметрично располагаются многочисленные, величиной от булавочной головки до горошины, шаровидные, блестящие узелки, тесно прилегающие друг к другу, но не сливающиеся, и разделенные узкими бороздками здоровой кожи. Некоторые очаги поражения носят характер бородавчатых образований с роговыми наслоениями и чешуйками на поверхности. Высыпания сопровождаются мучительным зудом, визуализируются очаги расчесов и лихенификации кожи. У большинства больных уровень а- и у-глобулинов в сыворотке крови повышен. Описаны сочетания узелково-бляшечного амилоидоза с диабетом, синдромом Шегрена и переход данной формы амилоидоза в системный с вовлечением внутренних органов в патологический процесс.

Обнаруживают значительное отложение амилоида в дерме, подкожном жировом слое, в стенках кровеносных сосудов, базальной мембране потовых желез и вокруг жировых клеток. Массы амилоида могут находиться среди клеток хронического воспалительного инфильтрата, в котором выявляются плазмоциты, а также гигантские клетки инородных тел. При биохимическом анализе в амилоидных фибриллах обнаружены пептиды с молекулярной массой 29 000; 20 000 и 17 000. Иммуноблоттинг выявил окрашивание пептида с молекулярной массой 29 000 антителами к а-цепи иммуноглобулина. Имеются данные о комбинации отложений легких χ- и λ-цепей иммуноглобулинов. Эти материалы свидетельствуют об иммуноглобулиновой природе амилоида при этой форме амилоидоза. Предполагается, что в очагах происходит накопление плазматических клеток, секретирующих легкие L-цепи иммуноглобулинов, которые фагоцитируются макрофагами и превращаются в амилоидные фибриллы Как и в случае нолулярного амилоидоза, при буллезном амилоидозе требуется исключить системный амилоидоз. Своеобразную форму буллезного амилоидоза описали T. Ruzieka и соавт. (1985) Клинически она имеет сходство с атипичным герпетиформным дерматитом за счет зудящей эритемато уртикарной и буллезной сыпи, пятнистой гипер- и депигментации. Имеются также очаги лихенификации и ихтиозиформного гиперкератоза. При гистологическом исследовании отложение амилоида обнаруживают в верхних слоях дермы. По данным электронной микроскопии, пузыри располагаются в зоне светлой пластинки базальной мембраны. Иммуногистохимнческое изучение с использованием антисывороток против различных протеинов фибрилл амилоида и моноклоналышх антител против IgA дало отрицательный результат.

Вторичный системный амилоидоз

Вторичный системный амилоидоз в коже может развиваться большей частью при различных хронических нагноительных процессах у больных миеломой и плазмоцитомой. Клинические изменения на коже бывают редко, но гистологически при окраске щелочным конго красным в ней можно выявить амилоидные массы, которые в поляризационном микроскопе выглядят зелеными. В этих случаях они могут быть видны вокруг потовых желез, иногда вокруг мешочков волос и жировых клеток.

Вторичный локализованный амилоидоз

Вторичный локализованный амилоидоз может развиваться на фоне разнообразных хронических дерматозов, таких как красный плоский лишай, нейродермит, а также некоторых опухолей кожи: себорейная бородавка, болезнь Боуэна и базалиома. При пятнистом амилоидозе, амилоидном лихене, в окружности кератом или эпителиом, при хронической экземе нередко наблюдаются так называемые амилоидные тельца (амилоидные глыбки, амилоидные сгустки). Они чаще локализуются в сосочковом слое дермы, располагаясь при этом в виде больших групп. Иногда отдельные сосочки целиком заполнены гомогенными массами, однако они могут наблюдаться и в более глубоких отделах дермы чаще в виде глыбок. Они эозинофильные, ШИК-положительные, специфично окрашиваются конго красным, в поляризационном микроскопе желтовато-зеленого цвета, флюоресцируют с тиофлавином Т и дают иммунную реакцию со специфическими антисыворотками. Амилоидные тельца часто окружены многочисленными соединительнотканными клетками, отростки которых связаны с ними, в связи с чем некоторые авторы считают, что эти массы продуцируются фибробластами.

Семейный (наследственный) амилоидоз

Семейный (наследственный) амилоидоз описан как при семейном, так и при локализованном кожном амилоидозе. Описана семья, пораженные члены которой имели гиперпигментацию и сильный зуд. Считают, что заболевание наследуется аутосомно-доминантным путем. Первичный! кожный амилоидоз встречался у однояйцевый близнецов, которые помимо амилоидоза страдали разнообразными врожденными аномалиями. В литературе описаны случаи сочетания кожного амилоидоза с врожденной пахионихией, врожденным дискератозом, ладонно-подошвенной кератодермией, множественными эндокринными дисплазиями и др.

trust-source.jpg[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Гистопатология

При патоморфологическом исследовании выявляется диффузное отложение амилоида в коже и подкожно-жировой клетчатке в стенках сосудов, мембранах потовых желез и жировых клеток.

Симптомы амилоидоза кожи

В настоящее время амилоидоз классифицируется на следующие формы:

  1. Системный амилоидоз
    • первичный (миелома-ассоциированный) системный амилоидоз
    • вторичный системный амилоидоз
  2. Кожный амилоидоз
    • первичный кожный амилоидоз
    • первичный узелковый амилоидоз
    • пятнистый амилоидоз
    • узелковый амилоидоз
    • узловато-бляшечный амилоидоз
    • вторичный (опухоль-ассоциированный) кожный амилоидоз
  3. Семейный (наследственный) амилоидоз или сочетание амилоидоза с семейными синдромами.

Первичный системный амилоидоз

Первичный системный амилоидоз возникает без предшествующего заболевания. При этом поражаются органы мезенхимального происхождения: язык, сердце, ЖКТ и кожа. Миеломосвязанный амилоидоз также включен в первичный системный амилоидоз. При первичном системном амилоидозе в 40 % случаев отмечаются кожные высыпания, которые полиморфны и проявляются в виде петехий, пурпур, узелков, бляшек, узлов, опухолей, пойкилодермии, пузырей, склеродермоподобных изменений. Элементы склонны к слиянию. Наиболее часто встречаются пурпуры (у 15-20 % больных). Пурпуры появляются вокруг глаз.. на конечностях, в полости рта после травм, перенапряжения, физической нагрузки, рвоты, сильного кашля, так как происходит повышение давления в сосудах, которые окружены амилоидом.

Глоссит и макроглоссия встречаются в 20 % случаев, часто являются ранними симптомами первичного системного амилоидоза и могут привести к дисфагии. Язык увеличивается в размере и становится бороздчатым, видны вдавления от зубов. Иногда на языке встречаются папулы или узлы с геморрагиями. Описаны пузырные высыпания, встречающиеся очень редко. Пузыри с геморрагическим содержимым появляются в местах наибольшей травматизации (руки, ноги) и клинически очень схожи с пузырями при врожденном буллезном эпидермолизе и поздней кожной порфирии.

При первичном системном амилоидозе также описаны диффузная и очаговая алопеция, склеродермоподобные и склеромикседемоподобные высыпания.

Амилоидный зластоз

Своеобразной формой системного амилоидоза является амилоидный зластоз, клинически проявляющийся узелково-нодулярными высыпаниями, а гистологически — отложением амилоида вокруг эластических волокон кожи и подкожной клетчатки, серозных ободочек, стенок кровеносных сосудов мышечного типа. Ранее было показано, что амилоидный компонент Р, ассоциированный с микрофибриллами нормальных эластических волокон, может участвовать в отложении амилоидных фибрилл.

При пятнистом амилоидозе кожи обнаруживают незначительные отложения амилоида в сосочках дермы. Они могут быть выявлены, хотя и не всегда, только специальным окрашиванием. Амилоидные массы при этой разновидности амилоидоза могут быть в виде глобулей или гомогенных масс, располагающихся непосредственно под эпидермисом и частично в его базальных клетках. В результате этого может быть недержание пигмента, который часто оказывается в меланофагах сосочкового слоя дермы, что обычно сопровождается воспалительной реакцией. Клинически пятнистый амилоидоз проявляется гиперпигментированными пятнами различной величины, располагающимися преимущественно на коже спины, или сетчатыми очагами. Наряду с пятнами можно обнаружить и узелковые высыпания, сходные с наблюдаемыми при амилоидном лихене. Показано, что в случаях пятнистого амилоидоза, обусловленного контактом с нейлоном, основным компонентом амилоида является измененный кератин.

trust-source.jpg[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Вторичный системный амилоидоз

Вторичный системный амилоидоз развивается, у лиц, страдающих хроническими заболеваниями, такими, как туберкулез, лепроматозный тип лепры, болезнь Ходжкина, ревматоидный артрит, болезнь Бехчста, язвенный колит. При этом поражаются паренхиматозные органы, а кожа не страдает.

Первичный локализованный амилоидоз кожи

Первичный локализованный амилоидоз в коже чаще всего проявляется в виде папулезного амилоидоза. реже — узловато-бляшечного, пятнистого и буллезного.

Папулезный амилоидоз чаше развивается на коже голеней, но может возникать и в других местах. Наблюдаются семейные случаи. Очаги поражения представлены зудящими плотными полушаровиднымк плоскими или коническими папулами, тесно прилежащими друг к другу. Сливаясь, они образуют крупные бляшки с веррукозной поверхностью.

Что нужно обследовать?

Кожа: строение, сосуды и нервы

Дифференциальный диагноз

Амилоидоз следует отличить от микседематозного лихена, красного плоского лишая, узловатой почесухи.

trust-source.jpg[36], [37], [38], [39], [40]

К кому обратиться?

Дерматовенеролог

Лечение амилоидоза кожи

При легком течении первичного локализованного кожного амилоидоза эффективны местные глюкокортикостероиды сильного действия. В Эквадоре, где много случаев первичного кожного амилоидоза, хороший эффект наблюдали от местного применения 10%-ного диметилсульфоксида (ДМСО). При узелковой форме достаточно эффективен отретинат, однако после прекращения приема препарата заболевание часто рецидивирует. Циклофосфамид (50 мг в день) значительно уменьшает зуд и рассасывает папулы при узелковой форме кожного амилоидоза.

Некоторые авторы рекомендуют лечить амилоидоз кожи резорхином (делагилом), длительно, по 0,5 г в день, лазеротерапией, 5%-ный унитиолом — внутримышечно.

Важно знать!

Амилоидоз следует подозревать при нефропатии, стойкой тяжёлой сердечной недостаточности, синдроме мальабсорбции или полиневропатии неясной этиологии. При нефротическом синдроме или хронической почечной недостаточности необходимо, помимо гломеруло-нефрита, исключить и амилоидоз. Вероятность амилоидоза увеличивается при гепато- и спленомегалии. Читать далее…Понравилась ли Вам эта статья? Понравилась ли Вам эта статья?—> Используемые источники:

  • https://auno.kz/lekcii-po-obshhej-patologicheskoj-anatomii/219-amiloidoz.html
  • https://pathanatom.ru/patologicheskaya-anatomiya/zabolevaniya-mochepolovoy-sistemyi/amiloidoz-pochek-patologicheskaya-anatomiya
  • http://www.ritual-service.ru/books/b1/3_1_4.php
  • https://medbe.ru/materials/urologicheskie-zabolevaniya/morfogenez-amiloidoza/
  • https://m.ilive.com.ua/health/amiloidoz-kozhi_107811i15941.html

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации